I. Základní údaje A. Fyzioterapeut: ................................................................................................. B. Datum terapie: od .......................................... do ......................................... C. Iniciály, pohlaví a věk pacienta: ............................................................... D. Aktuální řešený problém (diagnóza): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. II. Anamnéza: A. Subjektivní potíže: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. B. Osobní anamnéza ve vztahu k řešenému problému: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. C. Pracovní a sportovní anamnéza: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. D. Rodinná anamnéza vč. vývoje v dětství a dospívání: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ...................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ... ................................................................................................... ................................................................................................... .............................................................................................. E. Rehabilitační anamnéza vč. užívání pomůcek: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ...................................................... ................................................................................................... ................................................... F. Farmakologická anamnéza: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. G. Fyziologické funkce: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. III. Vyšetření senzitivních funkcí: A. Vyšetření taktilního a termického čití: ................................................................................................... ................................................. B. Vyšetření bolesti (druh bolesti, intenzita bolesti, faktory podílející se na jejím vyvolání): ................................................................................................... ................................................. C. Vyšetření poloho a pohybocitu: ................................................................................................... ................................................. D. Vyšetření topognozie a grafestezie: ................................................................................................... ................................................. E. Vyšetření stereognozie: ................................................................................................... ................................................. IV. Vyšetření svalové síly / tonu / schopnosti relaxace / spasticity / rigidity / trofiky / konzistence / kontraktur aj.: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ............... V. Vyšetření kloubů: A. Vyšetření aktivních rozsahů hybnosti: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. B. Vyšetření pasivních rozsahů hybnosti: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. C. Vyšetření kloubní hry: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. VI. Vyšetření reflexních změn (kůže, podkoží, fascie, svaly, vnitřní orgány): ................................................................................................... ........................................ ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ......................................................... VII. Další vyšetření: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................ VIII. Definování příčiny funkčních potíží pacienta: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................................................... IX. Kontraindikace a rizikové faktory a) ve fyzikální terapii, b) v terapii: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................................................... X. Stanovení cílů fyzikální terapie a ke každému z nich přiřadit vhodnou proceduru (včetně parametrů) dle možností pracoviště: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .......................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................ XI. Terapie: A. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. B. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. C. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. D. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. E. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. F. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. G. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. H. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ................................................................................................... ................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... .................................................................................................. XII. Zhodnocení změn mezi vstupním a výstupním vyšetřením před aplikací procedur fyzikální terapie: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................................................... XIII. Zhodnocení dosažení jednotlivých cílů: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .............