Ústavněprávní principy zdravotnictví Základní ústavněprávní a lidskoprávní principy v zdravotnictví nPrávo na přístup ke zdravotní péče je jedním ze základních lidských práv a naopak zajištění tohoto práva je jednou ze základních povinností moderního státu nToto právo je zakotveno v celé řade úmluv, které jsou součástí našeho právního řádu. Zde budou zmíněny, jen ty nejdůležitější z nich. Úmluva o lidských právech a biomedicíně npravděpodobně nejdůležitější úmluva v oblasti zdravotnictví nbyla sepsána členskými státy Rady Evropy v roce 1997 ndoplněna o Dodatkové protokoly o zákazu klonování lidských bytostí a o transplantacích nčl. 2: „Zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy.“ nvěnuje se právu na rovnocenný přístup k ke kvalitní zdravotní péči, zdůrazňuje nutnost informovaného souhlasu a ochrany soukromí pacienta nVěnuje se také stavům nouze, tedy situacím, kdy nelze informovaný souhlas získat a také stanovuje že je nezbytné brát zřetel na dříve projevená přání pacientů nzabývá se otázkami ochrany lidského genomu, odebírání orgánů a tkání a podobně Úmluva o právech dítěte npodepsána v roce 1989 v New Yorku nza účelem zakotvit a jednotit právní ochranu dětí a mládeže do 18 let njejím hlavní cílem je oblast odlišná, otázce zdravotnictví s věnuje v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb nezletilým, kdy zdůrazňuje, že s ohledem na rozumovou vyspělost dítěte je nutné jej o prováděných úkonech informovat a umožnit mu se k nim vyjádřit. Evropská Úmluva o ochraně lidských práv a svobod npodepsána členy Rady Evropy v Říme roku 1950 nvěnuje se všeobecné ochraně lidských práv nNa úpravu těchto základních lidských práv pak navazuje Úmluva o lidských právech a biomedicíně Listina základních práv a svobod (LZPS) nUsnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb. ze dne 16. prosince 1992 nsoučástí ústavního pořádku České Republiky nv čl. 31 zakotvuje právo na ochranu zdraví (každý) a právo na bezplatnou zdravotní péči (občan) za podmínek, které stanoví zákon. npatří mezi tzv. sociální práva - povinnost státu konat (pozitivní, komisivní povinnost), především zajistit v případě potřeby nositeli základního práva určitá plnění či služby Lékařské tajemství nMlčenlivost lékaře je základním stavebním prvkem ve vztahu pacient-lékař nPacient si vyhledá lékaře, kterému důvěřuje a sděluje mu intimní informace o své osobě, které mohou být nejen povahy fyzické, ale také duševní či sociální nTuto důležitost si uvědomovali již autoři starých lékařských kodexů, slib mlčenlivosti nalezneme také v Hippokratově přísaze. nNa významu nabývá lékařské tajemství převážně v posledních desetiletích, kdy se medicína přesouvá z jednoduchého vztahu pacient-lékař mezi další odborné lékaře specialisty a lékařské i nelékařské pracovníky (laboranti, farmaceuti, fyzioterapeuti atd.) Informovaný souhlas nV rámci principu autonomie nemocného by měl být pacient „partnerem“ lékaře, který spolurozhoduje o dalším průběhu léčby nProjevem toho „partnerství“ je institut tzv. informovaného souhlasu nzakotven v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, která stanoví pravidlo, že jakýkoliv zákrok smí být proveden pouze se souhlasem pacienta, který byl o jeho účelu a povaze předem řádně informován nPři poskytování informací pacientovi je nutné zvážit rozsah v jakém mu informace budou poskytovány npotřeba zohlednit skutečnost že pacientem je zpravidla laik a údaje mu musí být sděleny takovým způsobem aby podstatu svého onemocnění a nabízeného zákroku ale aby nebyl zahlcen odbornostmi nPacient má právo tento svůj souhlas dle svého uvážení odvolat nProblémové může být převážně v oblasti výzkumu Právo odmítnout léčbu nneboli tzv. reverz núzce souvisí s informovaným souhlasem nJe projevem principu svobodného rozhodování v oblasti práva na tělesnou integritu nV případě že pacient nesouhlasí s léčbou, má právo tuto léčbu odmítnout nTaké v tomto případě je lékař povinen pacienta informovat jaké možné důsledky může odmítnutí léčby mít nPrávem lékaře je vyžádat si toto odmítnutí péče od pacienta písemně Rozhodování o zdravotní péči poskytnuté nezletilým nU dětí je otázka souhlasu lehce komplikovanější, neboť je nutné brát na zřetel též názor dětského pacienta a to s ohledem na závažnost zdravotnického úkonu a duševní vyspělost dítěte. nI v situacích, kdy rozhoduje o poskytnutí zdravotní péče výhradně rodič dítěte, může nastat situace, kdy se lékař podle našeho právního řádu nemusí (dokonce ani nesmí) tímto pokynem řídit. nJedná se o situace, kdy názor rodiče je v rozporu se zájmem dítěte, tedy kdy výrazně ztěžuje, nebo znemožňuje léčbu, například odmítnutí určitého léčebného přípravku, transfuze a podobně. Jehovisté a transfúze krve nJehovisté jsou známí tím, že odmítají i v případech ohrožení svého života transfúzi krve, nebo některé z jejich složek. Pokud se jedná o odmítnutí krve při vlastní léčbě, zákon toho umožňuje v rámci tzv. negativního reversu. Složitější je ale otázka, zda mohou rodiče rozhodovat o transfúzi krve u jejich dítěte v situacích kdy toto odmítnutí ohrozí dítě na životě. nTuto situaci řešil Ústavní soud v roce 2004 kdy rodiče 7letého onkologicky nemocného chlapce odmítali jeho léčbu, jejíž součástí byly pravidelné transfúze krve. Okresní soudu proto předal dítě do péče Onkologické kliniky FN Brno a ustanovil mu opatrovníka. Rodiče proti tomuto postupu podali ústavní stížnost, kde namítali, že soud tímto postupem porušil jejich právo na rodičovskou péči zakotvené v č. 32 LZPS a v čl. 8 Evropské úmluvy. Ústavní soud stížnost zamítl a konstatoval, že právo dítěte na život, zdraví a poskytnutí lékařské péče je relevantním důvodem pro omezení rodičovských práv, nebo ochrana života a zdraví je prioritou v systému základních práv člověka nPodobný případ v Austrálii (r. 2013) – „nezletilý australský jehovista trpící agresivní formou rakoviny musí přijmout krevní transfuzi, přestože mu to zakazuje jeho víra“ (Precedentní rozsudek vydal nejvyšší soud v Novém Jižním Walesu) n n Očkování nV našem právním řádu je zakotvena povinnost podrobit děti preventivnímu očkování ve stanoveném schématu. nTrendem poslední doby ale je, že řada rodičů očkování svých dětí odmítá a následně nesouhlasí s pokutami, které jim ukládají příslušné krajské hygienické stanice z důvodu porušení povinnosti. nOtázka byla opakovaně řešena před Ústavním soudem, který posuzoval situaci, kdy na jednu stanu zde stojí právo na rodičovskou péči a tedy i právo rodičů na to, poskytovat tuto péči dle svého uvážení, a na druhé straně je zde zájem na ochraně veřejného zdraví, spočívající v dostatečné proočkovanosti populace. n n n Náboženské přesvědčení rok 2011 nÚstavní soud dospěl k závěru, že v obecné rovině povinné očkování nezasahuje nepřiměřeně do základních práv, garantovaných Listinou základních práv a svobod, tedy veřejný zájem převažuje nad případným omezením do subjektivních práv pana PV. nTéž tato povinnost není v rozporu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně. Ústavní soud dále připomněl, že autonomie rodičů při rozhodování o zdravotnických zákrocích vůči jejich dětem není absolutní, ale naopak může být omezena, a to i tehdy, pokud rodiče nesouhlasí se zdravotnickým zákrokem z náboženských důvodů. nPřesto se ale zabýval otázkou, zda je v souladu s Ústavou rodiče sankcionovat v případech, kdy odmítli očkování svých dětí ze závažných důvodů. nK tomu pak uzavřel, že při rozhodování o udělení sankce za odmítnutí povinného očkování je třeba brát v úvahu všechny relevantní okolnosti případu, zejména naléhavost danou osobou tvrzených důvodů, jejich ústavní relevanci, jakož i nebezpečí pro společnost, které může jednání dané osoby vyvolat. nPři odmítnutí povinného očkování z takovýchto závažných důvodů (těmito důvody může být například náboženské přesvědčení) je pak na místě od jeho vynucení (tedy od uložení sankce) upustit Obava z nepříznivých účinků rok 2014 nRozdíl byl oproti předchozímu případu v argumentaci manželů Z. nTito s úřady původně nijak nekomunikovali, před soudy pak uváděli, že očkování má nežádoucí účinky, se kterými oni nesouhlasí a nechtějí, aby jejich děti podstupovaly riziko zdravotních následků s nimi spojených. nÚstavní soud v tomto případě zkonstatoval, že vzhledem k nekonzistentnímu postoji manželů Z. je zřejmé, že jejich postoj k povinnému očkování není naléhavým a závažným důvodem, pro který by bylo možné upustit od sankce. nUvedl, že otázku zdravotních rizik očkování pro dané dítě je oprávněn posoudit pouze jeho lékař, který má v takovémto případě možnost navrhnout udělení zákonné výjimky z povinnosti očkování. Samotné obavy rodičů nejsou důvodem, pro který by povinné očkování zasahovalo do jejich základních lidských práv Umístění neočkovaných dětí v mateřské školce rok 2015 nNáš právní řád umožňuje mateřským školám odmítnout přijmout nenaočkované dítě nPodán návrh k Ústavnímu soudu na zrušení tohoto ustanovení, ÚS návrh zamítl nDovodil, že požadavek na očkování dětí pro přijetí do mateřské školky není protiústavní nNelze někoho zprostit povinnosti postoupit očkování jen proto, že ostatní děti jsou očkovány, tedy že by i neočkované dítě čerpalo výhody plynoucí z očkování – v rozporu s principem solidarity nhttp://www.ceskatelevize.cz/ct24/regiony/1808822-otevrela-skolka-pro-neockovane-deti-do-beznych-ne smi n n Právní rámec zdravotnictví nVýše uvedené úmluvy stanovují principy, kterými by se mělo zdravotnictví řídit, samotný rámec zdravotnictví pak stanovuje řada zákonů a dalších právních předpisů nKlíčovým je zákon č. 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který je doplněn řadou dalších zákonů a vyhlášek nÚzce s právním rámcem zdravotnictví souvisí také Nový občanský zákoník, účinný od 1.1.2014, který zavádí nový smluvní typ tzv. péče o zdraví nTím dochází k posunu chápání z mocenského základu poskytování na základ soukromoprávní. nÚprava v novém občanském zákoníku je však širšího charakteru, než jen poskytování zdravotní péče za podmínek zákona o zdravotních službách, zahrnuje totiž také např. léčitele a jiné poskytovatele tzv. alternativní medicíny Veřejné zdravotní pojištění nPoskytnutá zdravotní služba může být uhrazena buď prostřednictvím přímé platby pacienta, který si službu zaplatí ze svých prostředků a nebo prostřednictvím prostředků z účelového zdravotního pojištění nZ veřejného zdravotního pojištění může být lékařská péče hrazena dvěma způsoby qPrvní variantou, která je aplikována na území České Republiky je tzv. platba třetí stranou, kdy poskytnutou zdravotní péči hradí zdravotní pojišťovna přímo poskytovateli. qDruhou možností je tzv. odškodnění pacienta, který si poskytnutou zdravotní péči uhradil Principy ZP nV České republice je veřejné zdravotní pojištění povinné a je vybudováno na principu sociální solidarity pojištěnců, která se skládá ze dvou složek nPrvním projevem solidarity je, že lidé s vyššími příjmy přispívají na zdravotní péči vyšším pojistným, než lidé s nižšími příjmy nA dále se jedná o solidaritu „zdravých s nemocnými“ kdy každý občan čerpá nižší či vyšší prostředky v závislosti na svém zdravotním stavu nDalším základním principem veřejného zdravotního pojištění je sdílení rizika, díky kterému se lze prostřednictvím pravidelných a relativně malých plateb vyhnout velkým výdajům, které by způsobila nepředvídaná událost Zdravotní pojišťovny njsou nositeli veřejného zdravotního pojištění nJsou povinny zajistit svým pojištěncům místně a časově dostupnou zdravotní péči nTuto povinnost plní prostřednictvím uzavírání smluv s poskytovateli zdravotní péče nZvláštní postavení má Všeobecná pojišťovna, která je jako jediná zdravotní pojišťovna zřízena zákonem a to zákonem č. 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně (upravuje např. hospodaření a organizační strukturu VZP) Pojistné na zdravotním pojištění nupravuje zákon č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění v kombinaci s zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. nPlátci pojistného mohou být pojištěnec, zaměstnavatel a stát. n nPojištěnec je plátcem pojistného za předpokladu že je zaměstnancem nebo osobou samostatně výdělečně činnou a také v případech kdy není ani jedním z výše uvedených, ale neplatí za něj pojištění stát nZaměstnavatel je plátcem části pojistného za své zaměstnance nstát platí pojištění za osoby, které se nacházejí v neproduktivním období. Těmito osobami mohou být studenti a nezaopatřené děti, důchodci, osoby na mateřské nebo rodičovské dovolené a uchazeči o zaměstnání hlášení na úřadu práce nVýše pojistného je v souladu s výše uvedeným principem solidarity stanovena na jednotné procentní sazbě na to 13,5% z přijmu osoby za daný měsíc nOsoba samostatně výdělečně činná si hradí celou částku sama nza zaměstnance platí 4.5% zaměstnavatel a 9% si hradí sám zaměstnanec nPojistné se odvádí přímo pojišťovně u které je pojištěnec pojištěn přerozdělování nKaždá zdravotní pojišťovna má různé složení pojištěnců, tedy na jedné straně různě vysoké příchozí platby pojistného a na straně různě vysoké náklady na pacienty nTyto ekonomické rozdíly kompenzuje tzv. přerozdělování pojistného nPro účely přerozdělování pojistného vede Všeobecná zdravotní pojišťovna zvláštní účet přerozdělování nV současnosti je přerozdělováno 100% vybraného pojistného nhlavním kriteriem je počet všech pojištěnců a jejich nákladovost qrozděleno podle věku a pohlaví do 36 nákladových indexů qzvláštní postavení mají tzv. nákladní pacienti qNákladový index se stanoví jako podíl průměrných nákladů na pojištěnce v dané skupině nPojišťovny vždy na konci měsíce sdělí VZP počty pojištěnců rozdělených dle nákladových indexů nVZP na základě těchto informací vypočítá, kolik peněz na pojišťovnu připadá nV případě že pojišťovna vybrala na pojistném částku vyšší, přeplatek převede na zvláštní účet nNaopak pokud vybrala částku nižší, ze zvláštního účtu obdrží finanční dorovnání Úhrada zdravotní péče nZdravotní péče, kterou poskytovatele zdravotních služeb pacientům poskytnou je hrazena na základě Smlouvy o úhradě a poskytování zdravotní péče, kterou mají uzavřenou s pojišťovnami nTato smlouva vychází z rámcové smlouvy, která je výsledkem tzv. Dohodovacího řízení, které probíhá každý rok mezi zástupci svazu pojišťoven, poskytovatelů zdravotních služeb a dalších nSoučástí smlouvy mezi poskytovatelem a pojišťovnou bývá dohoda o způsobu úhrady péče, zda paušálně s následným vyúčtováním, nebo zda na základě měsíčního vyúčtování apod. nPlatba za jednotlivé úkony je pak oceněna na základě bodového systému. nVe smlouvě mají pojišťovna a poskytovatel dohodnutou výši bodu a každý lékařský úkon je v tabulkách ohodnocen určitým množstvím bodů nNa základě výše uvedeného se pak dopočítá výše úhrady za daný úkon. nNa úhradě zdravotní péče se pacienti podílejí prostřednictvím tzv. regulačních poplatků. nOd 1.1.2015 zrušen 30,-Kč poplatek za ambulantní ošetření a recept nPouze 90,- Kč za pohotovost nNezapočítává se do tzv. ochranného limitu nOchranný limit – pokud pacient zaplatí na doplatcích za léky a ošetření více než 5.000,- Kč za rok (2 500 Kč pro děti do 18 let a pojištěnce nad 65 let), zdravotní pojišťovna mu překročenou částku vrátí zpět Zdravotní pojišťovny v ČR nNejvětší zdravotní pojišťovnou je 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR) nOstatní tzv. zaměstnanecké pojišťovny jsou: •201 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP ČR) •205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) •207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) •209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) •211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZPMV ČR) •213 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP) n