Onkologická onemocnění Aplikovaná patofyziologie a epidemiologie neinfekčních nemocí Apkin Hanáková Jaro 2017 Martincová Základní charakteristika ❑ Postupná změna genotypu buňky s následnými několikanásobnými mutacemi dceřiných buněk ❑ Existuje mnoho typů onkologických onemocnění, jejich společným znakem je nekontrolovatelná proliferace geneticky změněných buněk a možnost jejich šíření lymfatickou a krevní cestou do vzdálených lokalit (metastázy) ❑ Akumulace buněk vytváří nádor neboli neoplasma ❑ Metastáze do životně důležitých orgánů jako jsou plíce, mozek, játra - smrt Příznaky- liší se dle typu, umístění nádoru a stádia nemoci - lokální (kašel při plicním karcinomu) - systémové Mohou být způsobeny nejen progresí onemocnění ale i vedlejšími účinky léčby (operace, ozáření, chemoterapie, imunoterapie) Ozáření a chemoterapie: • Akutní- bolest, únava, nevolnost, kožní dráždění, dušnost, zánět, anémie, poškození nervů • Chronické- tvorba trvalých jizev v kloubech, plicích, srdečních tkáních, ↓ kostní hmoty a flexibility, leukémie, kardiomyopatie Imunoterapie: • Akutně – kolísání hmotnosti, únava, nervové poruchy, chřipkové příznaky • Chronicky – myopatie, neuropatie Klasifikace nádorů Pravé – Benigní (nezhoubné – roste omezeně, může utlačovat okolní tkáně) – Maligní (zhoubné – tvoří metastázy, ničí okolní tkáně) – Intermediární – rozhraní mezi zhoubným a nezhoubným nádorem, někdy tvoří metastázy) Nepravé Hypertrofie , Hyperplazie, Cysta, Choristie, Zánětlivý pseudotumor, Uloženina patologického materiálu Hofmanová 2013 Rizikové faktory • Dědičnost • Kouření • Výživa • Požití látek působících na vznik nádorového bujení • Přejídání se • Pohybová aktivita • Alkohol • UV záření • Ionizující záření • Elektromagnetické záření • Infekce MOÚ, 2016 Hofmanová, 2013 preventivní screeningové programy: - mamografický screening od roku 2002 - cervikální screening od roku 2008 - kolorektální screeningod roku 2009 Evropský kodex proti rakovině Evropský kodex proti rakovině je iniciativou Evropské komise, která má informovat občany o krocích, jež mohou podniknout za účelem snížení rizika výskytu rakoviny u sebe nebo své rodiny. • MOÚ jich udává 10 MOÚ, 2016 International agency for research on cancer, 2016 Nádorový registr • Populační registry sledují základní charakteristiky nemoci, rámcové léčebné údaje a identifikaci pacientů – Od roku 1966 jsou mezinárodně koordinovány (IACR) se sídlem v Lyonu, jež je sídlem i pro IARC – Od roku 1977 jsou dispozici validovaná epidemiologická data národního onkologického registru – Evropské registry mají další sdružení tzn. ENCR Registry mimo jiné vydávají odborné publikace s cílem vzdělávat veřejnost • Díky nim se plánují mezinárodní studie pro stálé zjišťování problematiky rizikových faktorů, změn ve vývoji, možnostech primární a sekundární prevence • Nejde jen o shromažďování statistických dat, ale hledají se případné chyby a následně se posílají zpět k úpravě či doplnění. • Validní jsou teprve data zpracované registrem jež byly přijaty do publikace IARC (Incidence in Five Continents) – Zpracování trvá cca 2 roky u národního registru a cca 5 let u celosvětového měřítka – Důležitá je věková standardizace na světový nebo evropský věkový standart. Až poté porovnávat výskyt nádorů v jednotlivých částech světa • Zkreslení výsledků výskytu onemocnění (různé státy mají odlišný průměrný věk populace) IACR- International Association of Cancer Registries IARC- International Agency for Research on Cancer ENCR- European Network of Cancer Registries Kudlová, 2009 Výživa “Tvá výživa bude tvým lékem” hlásal Hippokrates již před 2500lety • Přibližně 1/3 všech onkologických on. má souvislost s tím co jíme, přičemž v mnoha případech se může jednat o ↑ příjem stravy, zejména tuku a masa a nedostatečný příjem zeleniny a ovoce • Pokud nádorové onemocnění již vzniklo, dochází často už na začátku onemocnění k poklesu příjmu a nedostatečnému využití stravy. • Téměř u poloviny nemocných je již při zjištění nádorového onemocnění přítomna ztráta hmotnosti a je zhoršený nutriční stav • U onkologických pacientů zásadně nedoporučujeme změnu životních návyků, měli by jíst, co jim chutná. • Při hormonální léčbě, např. u rakoviny prostaty, hrozí ↑ hmotnosti, rozvoj DM a KVO se doporučuje více PA, zařadit více zeleniny, cereálií a omezit příjem tuků a jednoduchých cukrů • Správná výživa: – zkvalitňuje život nemocných a přispívá ke zvládnutí onkologické léčby jak chirurgické, biologické, tak i léčbu zářením a chemoterapií. – pomáhá dodržet dávky a intervaly léčby, snižuje počet akutních hospitalizací i počet přidružených infekcí Knihy: • Onkologie v klinické praxi - Standardní přístupy v diagnostice a léčbě vybraných zhoubných nádorů (2016, Novotný, Vítek, Kleibl) • Jídlem proti rakovině (2015, Clare Shaw ) • Průvodce pacienta onkologickou léčbou (2009, Heidi Móciková; Kateřina Dědečková; Eva Chocenská) • Úvod do stravování při nádorovém onemocnění (2008) • Výživa při nádorovém onemocnění (2007, Tamara Starnovská; Jaroslava Pavlíčková; Danuše Hrbková • Výživa v onkologii (2004, Zdeněk Wilhelm, Zdeňka Dvořáková) • Nádorová onemocnění a výživa (2004, Milana Šachlová; Danuše Hrbková) • Doporučení nutriční skupiny České onkologické společnosti: http://www.linkos.cz/files/stranky/pro-odborniky/o-spolecnosti/odborne-sekce- cos/PSNPO/Vyzivna-dieta-pro-onko-pac.pdf Linkos Epidemiologie • 1. zájem epidemiologie neinfekčních onemocnění- KVO 40.léta 20. stol • Po 2. SV vzrostl i zájem o onkologická onemocnění • V současnosti - 2. nejčastější příčina celkové mortality v rozvinutých zemích včetně ČR Epidemiologie ŽENY: 1) nádory prsu 2) nádory tlustého střeva a rekta 3) nádory těla děložního MUŽI: 1) nádory průdušnice, průdušek a plic 2) nádory tlustého střeva a rekta 3) nádory prostaty Prevence •Screening: •Pozorování,palpace,rtg,laboratorní testy •Edukace lékařů a pacientů,vzájemná komunikace •Anamnézy •Důkladné fyzikální vyšetření asymptomatických jedinců v pravidelných intervalech (zde je bezpodmínečně nutná celoplošná edukace pacienta k využití možnosti dvouletých preventivních prohlídek dle zdravotního řádu). •Vytipovat a oslovit skupinu asymptomatických jedinců •Screeningové testy-pozitivní pouze vykazují podezření, kdy je nutno pacienta odeslat na vyšetření pomocí přesných diagnostických metod •Přesné vyšetření-histologie,biopsie,odebrání tkáně http://www.solen.cz/pdfs/xon/2009/06/10.pdf Zhoubné nádory prsu u žen Zhoubné nádory prsu u žen Zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic u mužů Zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic u mužů Přehled studií krásný název, obsáhlá studie, rok 2017, ale málo specifická studie 1 • 8-week, individualized aerobic exercise intervention 3x per week with 40-minutes of treadmill walking at 80-90% of VT (was used to prescribe a HR-range (within ± 5 bpm)) with a cancer exercise specialist supervising each session. • 5- min warm-up and 5-min cool down of gentle/easy walking, 30 minutes within a HR-range (80-90% VT), intensity relates to approximately 66 ± 11% HRmax and 43 ± 8% VO2peak • Capillary blood was sampled at rest, the last minute of each stage, immediate post exercise, 5-min of recovery, and 10-min of recovery with approximately 20-25 µL of blood • Salivary cortisol (SC) was collected in volumes of about 0.05 to 2 mL in 15 mL plastic tubes, then immediately frozen at -20 ºC for later analysis Rocky Mountain Cancer Rehabilitation Institute in Greeley, CO at the University of Northern Colorado • CA survivors (lidé s rakovinou) (n = 14) and NC participants (bez onemocnění) (n = 23) převážně Ž- CA: 12 females/2 males; NC: 19 females/4 males) • na začátku programu se výrazně nelišili: ve věku (54 ± 2.2 vs 48 ± 2.1 years) tělesné výšce (1.65 ± 2.80 vs 1.66 ± 1.95 m) hmotnosti (85.1 ± 2.9 vs 81.2 ± 3.2 kg) BMI (BMI, 31.5 ± 1.2 vs 29.5 ± 1.3 kg·m-2) • nikdo z obou skupin netrpěl kardiovaskulárním či metabolickým onemocnění • participanti obou skupin měli sedavý životní styl (méně než 2 dny/ týden 20 min aerobního cvičení) • 4 ± 1 měsíců po dokončené léčbě rakoviny (operace, radiační zážení, chemoterapie) • zahrnuty různé typy nádorových onemocnění (rakovinu prsou, ovaria, plic, moč. měchýře, ledvin, kolorektum, cervikum) • získané proměnné byly VO2peak, SF, RPE, LT, VT, SC (sekrece kortizolu), VO2peak/při únavě, SFmax *Significantly different (p < 0.05) versus the NC group. “d” indicates Cohen’s d as a measure of effect size studie 1 • přestože CA začínali pohybový program s nižší zdatností oproti NC, systematicky zlepšili svoji zdatnost v průběhu 8 týdnů s větší % změnou úrovně než NC, ačkoliv trénovali stejnou relativní intenzitou • % porovnání CA versus NC: HR (-5.5% vs. -4.7%) RPE (-43% vs. -16%) LT (13% vs. 5%) SC 30-minPost (165% vs. 66%) VT (14% vs. 9%) VO2peak (12% vs. 7%) HRmax (9% vs. 2%) TOF (31% vs. 19%) studie 1 závěr • obě skupiny zlepšení aerobní zdatnosti • snížení SF a RPE při stejné absolutní zátěži a zvýšení laktátového prahu v průběhu intervence • na začátku intervence nevelké rozdíly skupin co se týká SF, LT, VT a SC, ale byly rozdíly v RPE • VO2peak, HRmax a TOF měli signifikantně odlišný efekt mezi skupinami na začátku, ale NE po 8mi týdnech • CA dosáhli nižších hodnot VO2peak, HRmax a TOF ve všech třech kontrolních měření Protože CA měli nižší VO2peak, HRmax a TOF po 6ti, ale ne po 8mi týdnech, může to klinickým pracovníkům a fyzioterapeutům pomoci pochopit důležitost zavedení 8mi týdenní periody o intenzitě ~ 80-90% VT či ~ 66% HRmax a doby trvání 40 min před zvýšením této intenzity a objemu. studie 2 Persoon et al. (2010 - současnost) EXIST = Exercise Intervention after Stem cell Transplantation Cíle: 1) stanovit účinnost individuálního intenzivního a interního tréninkového program s ohledem na fyziologický a psychologický zdravotní stav u pacientů s mnohočetným myelomem nebo (non) Hodgkinovým lymfomem, kteří nedávno podstoupili vysokou dávku chemoterapie následovanou autologní transplantací kmenových buněk 2) vyhodnotit efektivnost tohoto programu - jednorázově randomizovaná kontrolovaná studie - cíl je nasbírat 120 pacientů v období 2 let v 7 nemocnicích v Nizozemsku - intervence se skládá z 18-ti týdenního individuálního cvičení s vysokou intenzitou a poradenstvím Studijní vzorek: • kritéria způsobilosti - pacient léčen transplantací před 6 až 12 týdny, ve věku 18 až 65 let, schopen jízdy na ergometru se zátěží nejméně 25 W, schopen chodit nejméně 100 metrů nezávisle bez berlí, schopen dát písemný souhlas • kritéria pro vyloučení - přítomnost těžké kognitivní poruchy, těžká emoční nestabilita, rozsáhlé osteolytické léze s rizikem zlomeniny, závažné kardiorespirační nebo kardiovaskulární stavy, závažné infekce, progres onemocnění, další komorbidita, nedostatečné zvládnutí nizozemského jazyka studie 2 Persoon et al. (2010 - současnost) EXIST = Exercise Intervention after Stem cell Transplantation studie 2 Persoon et al. (2010 - současnost) EXIST = Exercise Intervention after Stem cell Transplantation Odporový trénink: • v prvních 12 týdnech - 2 x 10 opakování 65 - 80% 1-RM • od 12. týdne - více opakování 1 x 20 při nižším odporu 35-40% Intervalový trénink: • během prvních 8 týdnů blok 30 sekund při 65% zátěže střídán s blokem 60 sekund při 30% zátěže • od 9. týdne se doba trvání posledního bloku sníží na 30 sekund Primární výsledky měření: • kardiorespirační kondice - test na ergometru pod dohledem lékaře - monitoring EKG, TK, průměry srdeční frekvence, výměny plynů, maximální spotřebu kyslíku, maximální srdeční frekvence, vnímání související s cvičením pomocí Borgovy stupnice • síla svalů - dynamometr • hodnocení únavy - hodnocení 0 - 5, 1. dotazník (obecná únava, fyzická únava, snížená aktivita, snížená motivace a psychická únava), 2.dotazník (frustrující, vyčerpávající, příjemné a děsivé) studie 2 Persoon et al. (2010 - současnost) EXIST = Exercise Intervention after Stem cell Transplantation Sekundární výsledky měření: • tělesná kompozice, kostní minerální hustota, HRQoL, neuropatie, objektivní a sebepozorovaná úroveň fyzické aktivity, narušení nálady, fungování v každodenním životě, návrat do práce a náklady ze sociálního hlediska, klinické údaje, stav a léčba onemocnění, sociodemografické charakteristiky, nežádoucí účinky, spokojenosti s cvičebním programem V USA v r. 2009 diagnostikováno 1.5 milionu osob s rakovinou. V 1. dekádě 21.st. Se ↑ počet z 50% na 70% •Přehled cvičební onkologické literatury podporující použití cvičení jako účinného zásahu při léčbě únavy související s rakovinou a dalších vedlejších účinků při současném zlepšení kvality života u pacientů s nádorovým onemocněním. Ve výzkumu byl zařazen každý, kdo byl diagnostikován s rakovinou, především s rakovinou prsu,ale s kolorektálním karcinomem a karcinomem prostaty.Průzkumy probíhaly u pacientů během radiační terapie a po terapii. Nebyla určena věková hranice.Zkoumány byly tyto nežádoucí účinky a jejich snížení pomocí cvičení: únava, psychosociální symptomy,poruchy spánku,svalová síla, kardiotoxicita, ztráta kostní hmoty. •Přibližně 60% až 100% pacientů s nádorovým onemocněním podstupujících léčbu hlásili známky únavy, přičemž nejméně 41% indikovalo závažné známky únavy . Až 81% pacientů s nádorovým onemocněním hlásilo přetrvávající CRF po ukončení léčby, přičemž 17% až 38% indikovalo přetrvávající, závažné z.ú.nejméně šest měsíců po ukončení léčby. Téměř 10% až 25% pacientů s nádorovým onemocněním hlásí depresi a 30% až 50% pacientů trpících rakovinou hlásí poruchy spánku. Dysfunkce spánku se zhoršuje u pozůstalých, kteří tráví v posteli značné množství času, protože denní aktivity mohou být přerušeny napínáním / odpočinkem a noční spánek může být narušován obdobím aktivity . Bolest je hlášena u 45 až 59% pacientů s nádorovým onemocněním. Téměř polovina pacientů s nádorovým onemocněním hlásí úzkost. Kognitivní potíže, včetně poruchy paměti a neschopnosti koncentrace, se vyskytují u přibližně 25% až 80% pacientů s nádorovým onemocněním. •Cvičení je slibná terapie, která může pomoci zmírnit výše uvedené časté nežádoucí účinky u pacientů s nádorovým onemocněním. Bylo zjištěno, že řada cvičení, včetně aerobního cvičení, odporového cvičení a cvičení založeného na koncentraci, snižuje některé vedlejší účinky, které pacienty s rakovinou obvykle trápí. studie 3 Aerobní cvičení Domácí vycházkové programy s mírnou intenzitou 40-70% SF max. 4-6 dní/týden,10-45 min,1.5- 6 měsíců. Odporová cvičení 2 dny v týdnu, 6-12 měsíců Kombinovaná cvičení Účastníci ve skupině s běžnou péčí bez cvičení měli pouze možnost získat 84,1% předepsané relativní intenzity dávky (nejpříznivější výsledky jsou zaznamenány s 85% relativní intenzity dávky nebo vyšší), zatímco účastníci aerobních skupin a skupin odporového výcviku byli schopni tolerovat 87,4% a 89,8% relativní intenzity dávky při cvičení. Cvičení body and mind komunitní 12-týdenní krátká forma Tai Chi Chuan cvičení, prováděné třikrát týdně po dobu 60 minut, zlepšilo aerobní kapacitu, sílu, flexibilitu, složení těla, sebeúctu a kvalitu života u pacientů, kteří přežili rakovinu prsu po léčbě. Zlepšila se kvalita spánku,chuť k jídlu. Riziko recidivy: riziko se snížilo o 26-40% při cvičení 1h 3-5x týdně studie 3 závěr • Pokyny jsou zaměřeny na přijetí aktivního životního stylu a doporučují, aby se dospělí účastnili alespoň 30 minut fyzické aktivity, v ideálním případě 45 až 60 minut, nejméně 5 dní v týdnu, s mírnou až intenzivní intenzitou. • Důkazy ze současného výzkumu také naznačují, že předepsané cvičení pro vyléčené pacienty by mělo být individualizováno a přizpůsobeno vzhledem k místu a fázi onemocnění, plánovaným léčebným postupům, aktuální fyzické úrovni jednotlivce spolu s minulou a současnou účastí a preferencí cvičení. • Výzkum naznačuje, že cvičení zahrnující mírně intenzivní [55% až 75% maximální srdeční frekvence odpovídá vnímané námaze mezi 11 a 14 aerobní cvičení v délce od 10 do 90 minut, 3 až 7 dní / týden jsou důsledně účinné při zvládání vedlejších účinků a zlepšení kvality života u pacientů s rakovinou, kteří mají diagnostiku v rané fázi (tj. nemetastatické onemocnění). • Předběžný výzkum naznačuje, že postupné zvyšování odporu (např. Terapeutické odporové pásy, činky, systémy s pevnou hmotností) se provádí 3krát týdně při mírné až intenzivní intenzitě (60% až 90% maxima 1 opakování) postupně stoupající až na 2 až 4 sety v rozmezí od 8 do 15 opakování jsou účinné při snižování nežádoucích účinků a zlepšení kvality života u pacientů s nádorovým onemocněním. • Výzkum rovněž naznačuje, že způsoby cvičení, jako je jóga a taichi- Chuan, se provádějí 1 až 3 krát týdně po dobu 60 až 90 minut, při mírné intenzitě může snížit vedlejší účinky a zlepšit kvalitu života.Tento typ cvičení proběhl u všech pacientů po radiační terapii. studie 3 Seznam literatury •ABRAHÁMOVÁ, Jitka, 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha: Grada. Doktor radí. ISBN 978-80- 247-3063-9. •DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2017-3-19]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861. •HOFMANOVÁ, Jiřina, 2013. Genotoxicita a karcinogeneze [online]. Masarykova univerzita, Brno [cit. 2017- 04-17]. ISSN 1802-128X. Dostupné z: https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/prif/ps13/genotox/web/pages/01_nador.html •International agency for research on cancer, World health organization: Evropská kodex proti rakovině [online], [cit. 2017-04-17]. Dostupné z: http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/cs/ •KUDLOVÁ, Eva, 2009. Hygiena výživy a nutriční epidemiologie. pp 272-275. Praha: Karolinum. ISBN 978- 80-246-1735-0. •Linkos: Výživná dieta pro onkologického pacienta [online], Česká onkologická společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [cit. 2017-04-17]. ISSN 1801-9951. Dostupné z: http://www.linkos.cz/vyziva/doporuceni-nutricni-skupiny-cos/ •MASARYKŮV ONKOLOGICKÝ ÚSTAV a Masarykův onkologický ústav, 2016. Rizikové faktory nádorových onemocnění: Evropský kodex proti rakovině [online]. In: JOUKALOVÁ, Zuzana. Brno [cit. 2017- 03-21]. Dostupné z: https://www.mou.cz/rizikove-faktory-nadorovych-onemocneni/t3019 •SEER Cancer Statistics Review, 1975-2014, 2017. National cancer institute: Surveillance, Epidemiology, and End Eesults Program [online]. Bethesda, Maryland [cit. 2017-04-17]. Dostupné z: https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/sections.html •SKÁLA, B. Problematika základní prevence a screeningu nádorových onemocnění v praxi praktického lékaře. Onkologie, 2009, 3.6: 365-368.Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/xon/2009/06/10.pdf •STEJSKAL, Pavel, Aplikovaná patofyziologie a epidemiologie neinfekčních nemocí: Pohybová aktivita u karcinomu. Přednášky, Brno. Studie •DRUM, Scott N., Riggs J. KLIKA, Susan D. CARTER, Lisa K. SPROD a Lars DONATH, 2016. A Feasibility Study Related To Inactive Cancer Survivors Compared with Non-Cancer Controls during Aerobic Exercise Training. Journal of Sports Science & Medicine [online]. 15(4), 592-600 [cit. 2017-04- 22]. •Mustian, K. M., Sprod, L. K., Palesh, O. G., Peppone, L. J., Janelsins, M. C., Mohile, S. G., & Carroll, J. (2009). Exercise for the Management of Side Effects and Quality of Life among Cancer Survivors. Current Sports Medicine Reports, 8(6), 325–330. Dostupné z: http://doi.org/10.1249/JSR.0b013e3181c22324 •PERSOON, Saskia, Marie José KERSTEN, Mai JM CHINAPAW, Laurien M BUFFART, Heleen BURGHOUT, Goof SCHEP, Johannes BRUG a Frans NOLLET, 2010. Design of the EXercise Intervention after Stem cell Transplantation (EXIST) study: a randomized controlled trial to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of an individualized high intensity physical exercise program on fitness and fatigue in patients with multiple myeloma or (non-) Hodgkin's lymphoma treated with high dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation. BMC Cancer [online]. 10(1), - [cit. 2017- 04-20]. DOI: 10.1186/1471-2407-10-671. ISSN 1471-2407. Dostupné z: http://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2407-10-671 Seznam literatury