Datum
Datum narození
Jméno a příjmení Rodné číslo
Pohlaví
muž / žena
Bydliště								
Telefon				Email				
Sport				Oddíl				
Píše	P LI	Dominantní HK	P L°	Dominantní DK		P Li	Pojišťovna	
MßMM
Sportovní a
Kompenzační pomůcky
				Ml
Výška             cm i		Hmotnost	00 kg ?	*Dvě váhy P    kg / L      kg / 0 1 21
*Délka PDK	SM          cm / TM          cm i		*Délka LDK SM          cm / TM          cm l	
¥iT©JJ[
Stoj, držení těla Thomayer/Adams Úklon trupu Rovnováha 1 DK [+zavřené oči] Fce nohy [+Véle test, chůze] Osa DK [+dřep, výskok] Relaxace dominantní HK
0	1	2	
0	1	2/012	
0	1	2	
PO 1 2/LO 1 2
PO 1 2 / LO 1 2
PO 1 2/LO 1 2
0 1 2
			WiEDl
Úklon a rot. hlavy	0 1	2	
*Rotace trupu	0 1	2	
*Test flexe v kyčli	PO	1 2 / LO	1 2 S
Test hraničního dýchání		0 1 2	
Izolovaný pohyb HK [+diadochokineze]			PO 1 2 / LO 1 2 S
*Somatognózie - šíře ramen			0 12 s
Hlavní autoři: Mgr. Šárka Hanušova, PhD., Mgr. Martina Ježková, Bc. Martin Janoušek, PhDr. Andrea Pávová, PhD. Design (C) Česká společnost tělovýchovného lékařství 2014-2015, verze 1.2, více na www.cstl.cz/odborne
(2015-01-12)
WLEŽE MA IŘBEm
*Břišní reflexy	0	1	2				
Flekční test	0	1	2				
Test vzpažení	0	1	2	co o CM	*Test břišního lisu	0 1 2	
Rotace (VR, ZR) v kyčli
*Stereognózie stehna (1K4R6) Izolovaný pohyb DK
*Koleno (vazy, menisky)
/
PO 1 2 / LO 1 2
PO 1 2 / LO 1 2
PO 1 2 / LO 1 2
¥U
*Stereognózie zad Test extenze trupu
PO 1 2 / LO 1 2
0 1 2
©STATNÍ
Test na čtyřech Palpační nález
*Ostatní
Stabilizační fce trupu
Stabilizační fce pletence ramenního
Stabilizační fce DK a nohy
Gnostické a koordinační funkce
*Jiné
0 1 2
"Beighton score
©yiHIRKl
Závěr
Doporučení
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
Fyzioterapeut Pracoviště
Podpis
Design (C) Česká společnost tělovýchovného lékařství 2014-2015, verze 1.2, více na www.cstl.cz/odborne
(2015-01-12)