Patologie kosterního svalu Neuromuskulární choroby jsou vysoce závažná onemocnění představující nejen problém medicínský, ale i společenský a etický. Odhaduje se, že každý třítisící člověk je postižen některou z těchto nemocí, která ve svých důsledcích vede většinou k invalidizaci postiženého jedince a předčasnému úmrtí. Do osmdesátých let nebylo známo téměř nic o jejich patogenezi. Postupně byly identifikovány jednotlivé geny, jejichž abnormální exprese je v důsledku mutace v příslušném genu zodpovědná za rozvoj onemocnění. Jako první byl v roce 1987 objeven a popsán dosud největší identifikovaný gen lidského genomu, gen kódující protein dystrofin, odpovědný za klinicky široké spektrum tzv. dystrofinopatií. Poznání tohoto genu, jeho genového produktu a následně celé řady dalších, umožnilo rychlý rozvoj diagnostických metod jak na úrovni proteinu, tak na úrovni genomu. Histopatologické vyšetření doplněné molekulárně patologickým vyšetřením exprese proteinů svalové tkáně zůstává v současné době nezastupitelné v komplexní diagnostice svalových dystrofií. Obecné indikace pro provedení svalové biopsie: n n příznaky svalového onemocnění: n svalová slabost n svalové symptomy: křeče, bolest, únavnost… n zvýšená hladina sérové kreatinkinázy (CK) n myogenní nález na EMG npřítomnost neuropatie (současně může být indikována i biopsie nervu) nsystémové onemocnění, které může být manifestováno i ve svalech (vaskulitida, sarkoidóza) nsvalová biopsie obvykle nebývá indikována u onemocnění, kde účinnějším nástrojem je EMG (myastenia gravis, myotonie) Vyšetření svalové biopsie: nFN Brno nFN Motol Výběr svalu pro bioptické vyšetření: nchronická onemocnění: svaly s mírně vyjádřenou svalovou slabostí, ne nejvýrazněji postižené nakutní onemocnění: svaly s těžkou až středně těžkou slabostí nm. deltoideus, m. quadriceps femoris, m. biceps brachii nEMG a MRI může být účinným nástrojem pro výběr svalu vhodného k biopsii nnevhodným místem k odběru je místo vpichu EMG jehly, injekce či traumatu Technika odběru svalové tkáně k bioptickému vyšetření: nMetodou volby je otevřená svalová biopsie prováděná na chirurgických pracovištích, zajišťující dostatek materiálu pro vyšetření morfologické, molekulárně patologické i genetické. n (prevence zhmoždění tkáně) nAlternativou je jehlová svalová biopsie, která minimalizuje invazivnost zákroku pro pacienta (nevýhodou je možnost nezachycení ložiskových změn např. u inflamatorních myopatií). Transport a zpracování svalové tkáně: nOkamžitý transport svalové tkáně na gáze navlhčené ve fyziologickém roztoku na pracoviště patologie nHluboké zmrazení tkáně pro histopatologické a molekulárně patologické vyšetření svalové tkáně (naše pracoviště: ve směsi propan-butanu vychlazené tekutým dusíkem) nFixace části tkáně 3% glutaraldehydem pro vyšetření ultrastrukturální elektronovým mikroskopem (spolupráce s histologickým ústavem) nUložení části svalové tkáně v mRNA stabilizačním roztoku pro vyšetření molekulárně genetické 01-a01 02-a02 Barvící techniky používané pro zpracování svalových biopsií: nHodnocení morfologie: nHematoxylin-eosin (morfologie svalových vláken, jaderná morfologie – viz. obrázek) nvan Gieson (přítomnost vazivové tkáně, struktura cév) nmodifikovaný trichrom (nemaline rods, RRF vlákna) n 22-b05b H&E nTypizace svalových vláken: nmATPáza (základní typy svalových vláken 1 a 2, posouzení tvorby typových a velikostních skupin) npH 9,4; pH 4,6; pH4,3 (umožňuje rozčlenění na typy 2A, 2B a 2C) n 07-e09 Enzymová histochemie n NADH-TR (vnitřní architektura svalových vláken, tubulární agregáty, „cores“) n SDH (mitochondriální patologie) n COX (mitochondriální patologie) n Fosforyláza (glykogenózy) n Fosfofruktokináza (glykogenózy) n Kyselá fosfatáza (aktivita v makrofázích, lysosomálně) n Nespecifická esteráza („nuclear clumps“, nervosvalové junkce) n ACHE (nervosvalové junkce) 50-b21c NADH-TR mATPáza Typizace svalových vláken Reakce 1 (SO) červená pomalá 2A (FOG) bílá rychlá 2B (FG) bílá rychlá mATPáza (pH 9,4) - + + mATPáza (pH 4,6) + - + mATPáza (pH 4,3) + +/- - NADH-TR a SDH + +/- - Diagnostika metabolických vad provázených střádáním nPAS (glykogen) nOlejová červeň (tuk) nKongo červeň (amyloid) 52-b22b PAS nPORUCHY INERVACE (neurogenní léze) nPORUCHY NERVOSVALOVÉHO PŘENOSU (myastenia gravis) nPORUCHY VLASTNÍHO SVALU (myogenní léze) n a) svalové dystrofie (DMD/BMD, CMD, FSH, ED, LGMD, ...) n b) strukturální kongenitální myopatie n c) myositidy: dermatomyositis n polymyositis n inclusion body myositis nPOSTIŽENÍ SVALU PŘI JINÝCH CHOROBÁCH (mitochondriální myopatie,meta-bolické vady) Poruchy nervosvalového přenosu nMyastenia gravis -Autoimunní, protilátky proti acetylcholinovému receptoru -Dochází ke ztrátě receptoru a tím je blokován nervosvalový přenos -Únavnost, ochablost svalů -Začíná na okohybných svalech ptózou a diplopií -Hyperplazie či nádory thymu, současně další autoimunitní onemocnění – SLE, Sjogrenův syndrom, revmatoidní artritida -Svalová biopsie prokáže normální nebo atrofická svalová vlákna 2 typu jako důsledek inaktivity, lymfocytární infiltráty v důsledku reakce imunitního systému -Podél postsynaptické membrány depozita imunitních komplexů n Poruchy nervosvalového přenosu nMyastenické syndromy -Komplikace maligních tumorů (Eaton-Lambert sy) -Paraneoplastická onemocnění -Typicky při malobuněčném karcinomu plic -Pravděpodobně autoimunitní alterace kalciových kanálů na synapsi Poruchy nervosvalového přenosu nSpinální svalová atrofie n- AR typ dědičnosti, alterace genu SMN1 na 3 chromozomu -onemocnění motoneuronu, počátek v dětství či u adolescentů -Svalová biopsie prokáže velké skupiny silně atrofických vláken, mezi nimiž jsou vlákna eu- či hypertrofická -Nejčastější forma typ I – m. Werdnig – Hofmann -Začíná po porodu nebo během prvních 4měsíců a končí respirační insuficiencí do 3 let života pacienta Poruchy nervosvalového přenosu nSpinální svalová atrofie nAR typ dědičnosti, alterace genu SMN1 na 3 chromozomu nonemocnění motoneuronu nPočátek v dětství či u adolescentů Glykogenózy nTyp IIa ; AR, Pompeho choroba; deficit kyselé maltázy nTyp IIb; XR, X vázaná vakuolární kardiomyopatie a myopatie; Danonova choroba, deficit LAMP 2 (lysosome associated membrane protein) nTyp IV; AR, Andersenova choroba; deficit větvícího enzymu – brancheru nTyp V; AR, McArdleova choroba; deficit svalové fosforylázy nTyp III (deficit debrancheru), Typ VII (FFK) Poruchy metabolismu tuků (oxidace mastných kyselin) a mitochondriální myopatie nDeficit karnitin palmitoyl-transferázy nDeficit karnitinu n n nPoruchy oxidativní fosforylace n(nukleární DNA, mtDNA) n n n 53-b23a 54-b23b 55-b26 06-04-27-1-3 n 06-04-27-1-3 06-04-27-1 57-b25 n -myopatie u endokrinopatií (tyreotoxická myopatie, hypotyreoidní myopatií, steroidní myopatií,… ) -„drug induced“ myopatie (steroidní myopatie, vakuolarní myopatie u pacientů léčených na malarii chlorochinem,…) -etanolová myopatie - n 11-e01 09-f02 1.nukleární (ALS, SMA) 2.nemoci motorického kořene (diskopatie, extramedulární nádory, polyradikuloneuritis) 3.postižení perifeního nervu (HSMN, polyneuritidy, ...) 4.poruchy supraspinální regulace svalového tonu (DMO) NEUROGENNÍ LÉZE 12-e12 13-b07b 14-b07c 15-e04 16-b08 17-b09 18-e10 Spinální svalová atrofie nAR nSMN1 (survival motor neuron gene) – 95% SMA n1/6000-10000 n2-3% přenašeči n2. nejčastější po CF Amyotrofická laterální skleróza n90 % sporadická ALS nF:M – 1,7:1 nStarší, přežití 3-4 roky, nástup 56-63 let, postižení horních končetin výraznější, bulbární symtomatologie n10 % hereditární ALS (4. decenium, juvenilní formy, F:M – 1:1) nSvalová biposie prokáže atrofii svalových vláken všech typů, na příčném přúřezu často polygonální tvar 19-f04 46-e08 47-b18 48-b19 49-b20 50-b21c Svalové dystrofie – geneticky podmíněné myopatie vyznačující se progredující svalovou slabostí. nKlasifikace: n(v praxi využití racionální kombinované klasifikace) nKlinický obraz nDefektní genový produkt (membránový, jaderný protein či enzym) nIdentifikace mutovaného genu nIdentifikace typu mutace či posttranskripčního zpracování Diagnostika svalových dystrofií – syntéza 3 úrovní vyšetření: nKlinické (věk nástupu onemocnění, distribuce postižení, charakter progrese, znaky dědičnosti, EMG, CK) nHistopatologické vyšetření svalové biopsie (orientace směrem k dg. progresivní svalové dystrofie, vyšetření exprese proteinů svalové tkáně imunohistochemicky, imunofluorescenčně či Western blottingem za účelem nasměrování racionální mutační analýzy) nMolekulárně genetické vyšetření (potvrzení dg. specifické formy svalové dystrofie demonstrací mutace v zodpovědném genu) 26-g04 Imunohistochemické resp. imunofluorescenční metody a Western blotting: nPrůkaz exprese proteinů svalové tkáně, které se uplatňují v etiopatogenezi svalových dystrofií, pomocí specifických protilátek v řezu (imunohistochemicky či imunofluorescenčně) a na homogenátu svalové tkáně (Western blotting) nImunofenotypizace zánětlivého infiltrátu účinná v diferenciální diagnostice inflamatorních myopatií nCD4, CD20, CD8, CD68 Označení protilátky Detegovaný protein Onemocnění asociovaná s abnormální expresí proteinu NCL-CALP-11B3 Calpain 3 Primární deficit: LGMD2A Sekundární deficit: LGMD2B, LGMD2J NCL-CALP-12A2 Calpain 3 „ „ „ NCL-DYS1 Centrální doména dystrofinu DMD, BMD, přenašečky DMD/BMD NCL-DYS2 C – doména dystrofinu „ „ „ NCL-DYS3 N – doména dystrofinu „ „ „ NCL-SPEC1 Beta řetězec spektrinu Vnitřní kontrola integrity sarkolematické membrány NCL-DRP1 C – doména utrofinu Overexprese utrofinu u dystrofinopatií NCL-DRP2 N – doména utrofinu „ „ „ NCL-a-DG Alfa-dystroglykan Sekundární deficit exprese u alfa-dystroglykanopatií: LGMD2I, MDC1C, MDC1D, FCMD, MEB, WWS NCL-b-DG Beta-dystroglykan Sekundární deficit u MDC1B NCL-a-SARC Alfa-sarkoglykan LGMD2D NCL-b-SARC Beta- sarkoglykan LGMD2E NCL-c-SARC Gama- sarkoglykan LGMD2C NCL-g-SARC Delta- sarkoglykan LGMD2F NCL-emerin Emerin EDMD NCL-merosin a2řetězec merosinu Primárni deficit: MDC1A Sekundární deficit:LGMD2I, MDC1C, MEB, WWS NCL-Hamlet Dysferlin Primární deficit: LGMD2B Sekundární deficit: LGMD2A, LGMD1C, u dystrofinopatií a sarkoglykanopatií NCL-Hamlet-2 Dysferlin „ „ „ 36-b16a 28-b10b Imunohistochemický (IHC) a imunofluorescenční (IF) průkaz exprese dystrofinu v sarkolematické lokalizaci. IHC IF 11-b11a Imunofluorescenční průkaz absence dystrofinu v sarkolematické lokalizaci u Duchenneovy svalové dystrofie sdfg 13-g08 Western blotting: A. Průkaz exprese centrální, karboxyterminální a aminoterminální domény dystrofinu: Sloupce 1,2,4,6 – normální kontroly Sloupce 3,5,7 – zkrácený protein, nález vysoce susp. z Beckerovy svalové dystrofie B. Průkaz exprese calpainu 3 nespecifickou protilátkou NCL-CALP-11B3: Sloupce 1,2 – absence calpainu 3 na 94kD, nález vysoce susp. z LGMD2A Sloupec 3 – normální exprese calpainu 3 na 94 kD 1 2 3 4 5 6 7 Svalové dystrofie: nDystrofinopatie nPletencové svalové dystrofie (limb-girdle muscular dystrophies; LGMDs) nEmery-Dreifussova svalová dystrofie nFacioskapulohumerální svalové dystrofie nKongenitální svalové dystrofie nOkulofaryngeální svalová dystrofie nDistální myopatie nBethlemova myopatie nBarthův syndrom Známky myogenní léze ve svalové biopsii nRegresivní změny svalových vláken až po nekrózu nRegenerace (bazofilní cytoplazma, vezikulární jádra s prominujícími jadérky) nFlokulace (regresivně změněná svalová vlákna atakována invadujícími fagocytujícími histiocyty) nŠtěpení svalových vláken (svalové dystrofie, chronicky probíhající neurogenní léze) nVnitřní jádra (chronická myotonická dystrofie (ve více než 60 % svalových vláken), centronukleární myopatie, chronické neurogenní i myogenní procesy) nShluky pyknotických jader – tzv. nuclear clumps: myotonická dystrofie, typ II (DMII, PROMM), chronická denervace bez reinervace, chronická neléčená myastenia gravis nMyopatické seskupování (v.s. v důsledku neadekvátní regenerace a štěpení – imituje neurogenní lézi) Dystrofinopatie: soubor klinických syndromů podmíněných mutacemi v genu pro dystrofin, který je lokalizován na chromozomu X (Xp21.2). nDuchenneova svalová dystrofie (DMD) nMutace v dystrofinovém genu narušující integritu čtecího rámce nManifestace ve 3-5 letech, ztráta samostatné lokomoce v 9-11 letech, smrt v důsledku respiračního selhání nejpozději ve 3. dekádě života nSvalová biopsie: obraz myogenní léze, absence dystrofinu sarkolematicky při imunohistochemickém či imunofluorescečním průkazu 29-b11a IF, dystrofin nBeckerova svalová dystrofie (BMD) nMutace v dystrofinovém genu nenarušující integritu čtecího rámce (zkrácený protein) – BMD je mírnější alelickou variantou DMD nSvalová biopsie: kvantitativně i kvalitativně méně vyjádřené známky myogenní léze ve srovnání s DMD, dystrofin sarkolematicky na většině svalových vláken, diagnostický je průkaz zkráceného proteinu Western blottingem n nPřenašečky DMD/BMD nSymptomatické (velmi často klinicky simulující LGMD) nAsymptomatické nSvalová biopsie: normální nález až výrazná myogenní léze, normální exprese dystrofinu nevylučuje dg. přenašečství DMD/BMD nX-vázaná dilatační kardiomyopatie (XRDKMP) nProgresivní dilatační kardiomyopatie podmíněná mutacemi v promotoru pro svalovou izoformu dystrofinu nebo v 1. exonu a intronu; v kosterním svalu se exprimují 2 izoformy o velikosti 427 kDa normálně exprimované v CNS, tyto však nejsou exprimované v kardiomyocytech nSyndrom myalgií, krampů a myoglobinurie (hraniční, nejmírnější případy BMD) nMolekulárně genetická verifikace výše uvedených nozologických jednotek. 34-h01 35-h02 FISH-přenašečka FISH-norma Emery-Dreifussova svalová dystrofie nSvalové kontraktury nLehká progresivní myopatie predilekčně v humeroperoneální lokalizaci nZávažné poruchy srdečního rytmu nZnámky mírné myogenní léze ve svalové biopsii nX-EDMD (Xq28): mutace v genu kódujícím jaderný membránový protein emerin (dg. přínosný imunohistochemický či imunofluorescenční průkaz deficientní exprese emerinu) nAD (resp. AR)-EDMD (11q11-23): mutace v LMNA genu kódujícím lamin A a C (imunohistochemie není pro dg. přínosná, nutná mutační analýza) 42-b14a IHC, normální exprese emerinu na jaderné membráně Kongenitální svalové dystrofie nGenotypicky i fenotypicky heterogenní AR dědičná onemocnění klinicky se manifestující v době narození či v prvních 6 měsících života svalovou hypotonií, slabostí a výskytem svalových kontraktur; u některých typů asociace se strukturálními lézemi CNS a retiny nDosud popsáno a definováno 12 forem AR dědičných CMD nAsi 40 % CMD představuje merosin deficientní forma (MDC1A) podmíněná mutacemi v LAMA2 genu, který kóduje a2 řetězec merosinu. nDo skupiny a-dystroglykanopatií patří CMD podmíněné mutacemi v genech které kódují glykosyltransferázy a-dystroglykanu (FCMD, MDC1C, MEB, WWS, MDC1D) nImunohistochemické resp. imunofluorescenční vyšetření exprese merosinu a a-dystroglykanu zásadní v dif. dg. CMD nSvalová biopsie: obraz myogenní léze, často degenerace, regenerace i rysy imitující inflamatorní myopatii fucikova02 fucikova05 H&E: CMD – myogenní léze s rozsáhlou regenerací svalových vláken IHC: CMD - sekundární deficit exprese merosinu sarkolematicky na membránách některých svalových vláken CMD definované molekulárně geneticky Označení typu CMD Označení genu Genový lokus Alterovaný protein MDC1A LAMA2 6q22-23 a2 řetězec lamininu-2 CMD s mutací ITGA7 ITGA7 12q13 a7integrin UCMD COL6A1/2** 21q22.3 a1 a a2 řetězec kolagenuVI UCMD COL6A3** 2q37 a3 řetězec kolagenu VI FCMD FCMD 9q31-33 Fukutin MDC1C FKRP 19q13.3 FKRP MEB POMGnT1 1p32-34 O-mannoside N-acetylglucosaminyl-transferáza WWS POMT1 9q34.1 O-manosyltransferáza 1 RSMD1 SEPN1 1p35-36 Selenoprotein N MDC1B ? 1q42 ? MDC1D LARGE 22q12.3-q13.1 Glykosyltransferáza a-dystroglykanu CMD* PLECTIN 8q24.3 Plectin *kongenitální svalová dystrofie s familiární epidermolysis bullosa **recesivně i dominantně dědičné Facioskapulohumerální svalová dystrofie nAD dědičné onemocnění podmíněné delecí v tandemovém repeatu telomerické oblasti 4q35 nDNA oblasti 4q35 obsahuje u zdravého člověka 10-100 3,5 kb tandemových repeatů KpnI DNA (D4Z4) nFSH – počet repeatů <10, vždy >0; mechanismus vzniku FSH nejasný, předpokládá se transkripční dysregulace a alterace sousedních genů nPomalá kraniokaudální progrese, postižení mimického svalstva, asymetrické postižení s primárními příznaky na dominantní končetině, nástup klinických příznaků v pozdním dětství či adolescenci nPotvrzení dg. molekulárně genetické, svalová biopsie s nespecifickým nálezem myogenní léze i průkazem angulárně atrofických svalových vláken nOkulofaryngeální svalová dystrofie nAD i AR dědičné onemocnění podmíněné expanzí trinukleotidů GCG v genech PABN1 a PABN2 (14q11.2-q13; polyadenylát vážící protein) nPostižení extraokulárních a faryngeálních svalů (ptóza, dysfagie, dysartrie), resp. dalších obličejových svalů, pletencových a vzácně i distálních svalů; manifestace ve 4.-6. dekádě nVe svalové biopsii známky myogenní léze a často lemované vakuoly nBethlemova myopatie nAD dědičná, mutace v genech kódujících jednotlivé podjednotky kolagenu VI (21q22.3 (COL6A1, COL6A2) a 2q37 (COL6A3)) nMyopatie mírného stupně, pletencová slabost počínající v dětství, následuje období dlouhé stabilizace klinického obrazu a výraznější progrese v dospělosti, flekční kontraktury prstů, loktů a kotníků (dif. dg. EDMD – postižení srdce u Bethlemovy myopatie velmi vzácné) nSvalová biopsie s nespecifickými známkami myogenní léze n nBarthův syndrom (X-vázaná dilatační kardiomyopatie; Xq28) nMutace postihují tzv. G4.5 gen obsahující 11 exonů, diferentními sestřihy vzniká 10 izoforem proteinů taffazinů (acyltransferázy uplatňující se v syntéze fosfolipidů) nMírná myopatie kosterního svalstva, kardiomyopatie, malý vzrůst a neutropenie, projevy již v kojeneckém věku (smrt v důsledku sepse a srdečního selhání) nPřenašečky asymptomatické (X chromosom nesoucí mutaci obvykle selektivně inaktivován) nSvalová biopsie se známkami minimální myogenní léze (predominance vláken typu I) n nDistální myopatie nGeneticky heterogenní skupina primárních svalových onemocnění postihujících ruce a chodidla nVýskyt sporadický či familiární s typickým geografickým výskytem nVe svalové biopsii nespecifické známky myogenní léze, zánětlivá celulizace a často lemované vakuoly n Pletencové svalové dystrofie (limb-girdle muscular dystrophies; LGMDs) nLGMD: geneticky heterogenní progresivní svalové dystrofie postihující převážně pletencové svaly nvysoce variabilní klinický průběh nt.č. popsáno a definováno 11 autozomálně recesivně a 7 autozomálně dominantně dědičných forem LGMD nv evropské populaci nejčastěji se vyskytující AR dědičná LGMD2A nAD dědičné formy představují pouze asi 10 % všech forem LGMD Typ dědičnosti Typ LGMD Genový lokus Genový produkt AD 1A 5q22.3-31.3 Myotilin 1B 1q11-21 LaminA/C 1C 3p25 Caveolin 3 1D 7q ? 1E 6q23 ? 1F 7q32.1-32.2 ? 1G 4p21 ? AR 2A 15q15.1-21.1 Calpain 3 2B 2p12-14 Dysferlin 2C 3q12 g-sarkoglykan 2D 17q21 a-sarkoglykan 2E 4q12 b-sarkoglykan 2F 5q33-34 d-sarkoglykan 2G 17q11-12 Telethonin 2H 9q31-33 TRIM32 2I 19q13.3 FKRP* 2J 2q31 Titin 2K 9q34.1 POMT1** * fukutin related protein (FKRP) ** O-mannosyltansferáza 1 (POMT1) Hodnocení svalové biopsie (1): nPřítomnost atrofie, hypertrofie a typizace svalových vláken za účelem hodnocení přítomnosti tvorby velikostních a typových skupin (přehledná barvení, mATPáza) nAtrofie: vlákna subnormálních průměrů: - oválná: myopatie n - angulární: neuropatie nSkupinová atrofie: neuropatie s denervací: n - mnohočetné drobné skupinky či izolovaná angulárně atrofická vlákna: ALS n - tvorba velkých velikostních a typových skupin: SMA, onemocnění motorického kořene, postižení periferního nervu n - myopatické seskupování (imituje neurogenní lézi, vlákna nemají charakter angulárně atrofických vláken) n - perifascikulární atrofie (dermatomyositidy, u 90 % juvenilních DM) nHypertrofie: n - vláken typu I: SMA, postižení periferního nervu (často se skupinovou atrofií a typovým seskupováním) n - hypertrofie vláken typu II: svalová práce (analogicky atrofie vláken typu II z inaktivity), kompenzačně u chronických myogenních i neurogenních lézí n - hypertrofie vláken I. i II. typu: denervace, ale i chronické myopatie charakteru svalových dystrofií 14-b07c 19-f04 63-b28 NADH-TR mATPáza H&E Hodnocení svalové biopsie (2): nStrukturální změny svalových vláken typické pro myogenní léze: nRegresivní změny svalových vláken až po nekrózu nRegenerace (bazofilní cytoplazma, vezikulární jádra s prominujícími jadérky) nFlokulace (regresivně změněná svalová vlákna atakována invadujícími fagocytujícími histiocyty) nŠtěpení svalových vláken (svalové dystrofie, chronicky probíhající neurogenní léze) nVnitřní jádra (chronická myotonická dystrofie (ve více než 60 % svalových vláken), centronukleární myopatie, chronické neurogenní i myogenní procesy) nShluky pyknotických jader – tzv. nuclear clumps: myotonická dystrofie, typ II (DMII, PROMM), chronická denervace bez reinervace, chronická neléčená myastenia gravis nMyopatické seskupování (v.s. v důsledku neadekvátní regenerace a štěpení – imituje neurogenní lézi) Hodnocení svalové biopsie (3): nPřítomnost zánětlivého infiltrátu ( s možnou imunofenotypizací buněk zánětlivého infiltrátu) nInflamatorní myopatie: dermatomyositida, polymyositida, inclusion body myositida nSvalové dystrofie imitující inflamatorní myopatii v histologickém obraze ( přenašečky DMD/BMD, BMD, CMD, LGMD, FSH) nPredominance makrofágů (makrofagická myofasciitida, Jo-1 myositida, fasciitida, granulomatózní myositidy) nEndomysiální a perimysiální fibróza (myogenní léze; obecně u chronických myopatií) fucikova01 fucikova09 Interstitiální zánětlivý infiltrát v přehledném barvení a při imunohistochemickém průkazu exprese CD8 u kongenitální svalové dystrofie v histologickém obraze imitující polymyositidu. H&E IHC, CD8+ lymfocyty Hodnocení svalové biopsie (4) nZměny vnitřní architektoniky svalových vláken: nTerčovitá vlákna u chronických denervací s reinervací nCores - central, mini – CCD, maligní hypertermie nTyčinky – rods (nemaline myopathy) nTesaurace u metabolických poruch (glykogenózy, poruchy lipidového metabolismu) nMoth-eaten fibers (chronické svalové dystrofie, systémová onemocnění pojiva) nLobulizovaná vlákna (LGMD2A, FSH, Bethlem myopathy, Ullrich CMD) nPrsténčitá vlákna (ring fibers) – DM1 nLemované vakuoly (IBM, OPMD, distální myopatie, LGMD 1A, 2G nZměny aktivity mitochondriálních enzymů u mitochondriálních myopatií nDeficientní aktivita COX nRRF nTubulární agregáty n 47-b18 targetoid fibres-05-12-08-1-1 Modifikovaný trichrom NADH-TR Idiopatické zánětlivé myopatie -myositidy nPolymyositida -více u žen, často v asociaci s jinými autoimunními onemocněními (anti-Jo-1 protilátky) -Endomysiální zánětlivý infiltrát (CD8+, CD4+, CD68+) nDermatomyositida -juvenil.ní i adultní, více u žen, kožní projevy a myopatie -Perivaskulární zánětlivý infiltrát, MAC+ -Perifascikulární atrofie nMyositida s inkluzními tělísky -Sporadická i hereditární -Rezistentní na imunosupresivní terapii n 58-b27 59-d09 60-f07 62-b29b 63-b28 Myotonie – geneticky podmíněná heterogenní skupina onemocnění vyznačující se zvýšenou excitabilitou svalového vlákna n1. Myotonia congenita (snížená vodivost chloridových iontů v důsledku nredukce funkčních chloridových kanálů) -Beckerův typ (AR) -Thomsenův typ (AD) n2. Myotonická dystrofie -DM1 (AD; 19q13.3; expanze trinukleotidových repeticí CTG – myotonin proteinkináza) n kongenitální (retardace psychomotorického vývoje, hypotonie), klasický (myotonie, svalová slabost, atrofie, katarakta, endokrinopatie), mírná forma (katarakta, mírná myopatie) -DM2 (AD; 3q21; zinc finger protein) -PROMM (AD; 3q21) – proximální myotonická dystrofie Maligní hypertermie (hyperpyrexie) nAD; mutace v genu pro ryanodinový receptor (kanál uvolňující vápník) a jiných genech npo celkové anestézii s halotanem nebo sukcinylcholinem – hypertermie, hypertonie, svalová nekróza-rhabdomyolýza, myoglobinurie, acidóza, oběhové selhání, DIK, renální selhání – dříve mortalita až 70 % (10 %) nzvýšená hladina Ca v sarkoplazmě – svalový spasmus – aktivace glykogenolýzy a buněčného metabolismu nterapie dantrolenem, který snižuje uvolňování kalcia ze SR ndg. in vitro kontrakčním testem nasociace s CCD a jinými myopatiemi nDěkuji za pozornost.