REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ REHABILITATION AND PHYSICAL MEDICINE CISLO 3/1995, ROCNIK 2 VEDOUCÍ REDAKTOR Prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc. Klinika rehabilitačního lékařství IPVZ, Šrobárova 50,100 34 Praha 10 ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc. Klinika geriatrie LFKU, Ďumbierska 3, 831 01 Bratislava TAJEMNÍK REDAKCE MUDr. Jan Vacek Katedra rehabilitačního lékařství IPVZ Šrobárova 50,100 34 Praha 10 REDAKČNÍ RADA MUDr. Jan Calta VZP ČR, Hybernská 8 110 00 Praha 1 MUDr. Alois Krobot Rehabilitační odd. Baťovy nemocnice Havlíčkovo nábř. 600,765 75 Zlín MUDr. Vladimír Křížek, DrSc. Ruská 28 353 01 Mariánské Lázně PhDř. Alena Herbenová Katedra rehabilitačního lékařství IPVZ Šrobárova 50,100 34 Praha 10 MUDr. Jiří Ježek, CSc. Lázně Teplice, Vrchlického 23 415 38 Teplice Prof. MUDr. Karel Lewit, DrSc. Jiráskova 360 252 29 Dobřichovice Lucie Navrátilová Katedra rehabilitace IPVZ Vinařská 6, 602 00 Brno REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ, č. 3. 1995 OBSAH CONTENTS Úvod do elektroterapie, část 1, J. Poděbradský.............................99 Introduction into electrotherapy 1, J. Poděbradsky...................99 Úvod do elektroterapie, část 2, J. Poděbradský..........................119 Introduction into electrotherapy 2, J. Poděbradský................119 Úvod do magnetoterapie, V. Kříž, J. Poděbradský.....................135 Introduction into magnetotherapy, V. Kříž, J. Poděbradský 135 © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 1995 REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc. Odpovědná redaktorka PhDr. Hana Košťálová. Tiskne MŤT; Ostrovní 30,110 00 Praha 1. Rozšiřuje ADLEX systém, Pravoúhlá 26, 150 00 Praha 5.Vychází 4krát ročně. Předplatné na rok l60- Kč (184,- Sk), jednotlivé číslo 40,- Kč (46,- Sk). Finanční Částka je ■ pro předplatitele ze Slovenské republiky splatná ve slovenských korunách na účet České lékařské společnosti u Komerční banky Praha - město. Informace o předplatném podá a objednávky českých a slovenských předplatitelů přijímá Nakladatelské a tiskové středisko ČLSJEP, Sokolská31,120 26Praha-2. Objednávky do zahraničí jsou přijímány na adrese ARTIA Pegas Press, s.r.o., Palác Metro, Národní 25, P.O.Box825,111 21 Praha 1. CzechRepublic, tel.: 00422/2620 81,2665 68, fax: 00422/2422 7872.Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá ALFA, Varšavská 12,120 00 Praha 2. Podávání novinových zásilek povoleno Ředitelstvím post Praha č.j. NP 1558/1994 ze dne 28. 9. 1994. Registrační značka MK ČR 68 69. Rukopisy zasílejte na adresu: prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc, Klinika rahabilitačního lékařství IPVZ Šrobárova 50,100 34 Praha 10. Rukopisy ze SR na adresu prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc. Klinika geriatrie LFKU, Ďumbierska 3,831 01 Bratislava. Rukopis byl dán do výroby dne 11. 7.1995. Vydávání Časopisu je dotováno státem. Časopis, jakožto nevýdělečný, neposkytuje honoráře za otištěné příspěvky. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů odpovídá výhradně inzerent. REHABILITACE A FYZIKÁLNI LÉKAŘSTVÍ, č. S. 1995, str. 99- 118. UVOD DO ELEKTROTERAPIE Část I J. Poděbradský Rehabilitační oddělení Nemocnice Hodonín, vedoucí prím. MUDr. J. Poděbradský Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc Katedra fyzioterapie, vedoucí doc. MUDr. J. Opavský, CSc. SOUHRN Článek shrnuje současné poznatky v elektroterapii, a to v oblasti aplikace galvanických, nízkofrekvenčních a středofrekvenčních proudů, včetně izoplanárního a dipólového vektorového pole. Jsou zde uvedeny předpisy lege artis, způsob provedení procedur a příklady terapeutických úvah u nejběžnějších procedur s komentářem. Indikace jsou uvedeny poukazem na základní fyziologické účinky fyzikální terapie. Klíčová slova; elektroterapie; galvanické, nízkofrekvenční, středofrekvenční proudy; izoplanární a dipólové vektorové pole. SUMMARY Introductionintoelectrotherapy The article summaries contemporary knowledge on electrotherapy, especially of application of voltaic, low frequency and middle frequency.currents including isoplanar and dipóle vector field. Prescription lege artis, ways of applications of procedures and examples of therapeutic deliberation within the most common procedures are presented together.with the commentary. With the notice of the basic physiological effects of the physical therapy the indications are presented. Ke y words: elektrotherapy; voltaic, low and middle frequency currents; isoplanar and dipole vector field. S výjimkou ojedinělých případů použití výbojů rejnoka elektrického při léčbě paréz (!) ve starém Egyptě (kolem roku 2000 př. Kr.) je za začátek elektroterapie považován konec 18. a začátek 19- století, kdy Galvani (v r. 1789) i Volta (v r. 1810) popsali dráždění nervo svalového preparátu galvanickým proudem. Od té doby prodělala elektroterapie (i elektrodi-agnostika) bouřlivý rozvoj a v současné době, díky rozvoji elektrotechniky a elektroniky, je tento rozvoj ještě dále urychlován. Přestože každé dělení fyzikální terapie je neobyčejně liěpíesné a svízelné, z čistě didaktických, důvodů se přidržíme následujícího dělení: Proudy - stejnosměrné (galvanizace klidová, přerušovaná, elektroléčebná vana, Čtyřkomorová lázeň, iontoforéza) - nízkofrekvenční (diadynamik, TENS, speciální proudy) - aplikované prostřednictvím středofrekvenčních proudů (klasická interference, amplitu- dová modulace, izoplanární a dipólové vektorové pole) - vysokofrekvenční (diatermie krátkovlnná, ul-trakrátkovlnná, mikrovlnná - kontinuální, pulz- ' ___.____......_———-- 1. STEJNOSMĚRNÝ (GALVANICKY) _PROUD_ Jak vyplývá z názvu, jde o proud protékající s nastavenou intenzitou od záporné elektrody - katody ke kladné elektrodě - anodě (dohodou ale bylo stanoveno, že protéká obráceně!), tedy stále stejným směrem (obr. 1). PjrocMzXjP^gjmě snadno tkáněmi s velkým galvanického proudu klaffekuže (hlavně povrchní vrstvy), kost, chrupavka a šlachiľfjňcáné s malým obsahem vody)"PrTapÍikaci galvaničleeho proudu musíme splnit řadu specifických podmínek (které nejsou již tak 99 striktní při aplikaci proudů jiných). Protože při použití kovových elektrod přímo na kůži by se setkal vodič I. řádu s vodičem II. řádu až nevodičem (pokožkou) a při rozdílu v elektrickém odporu by došlo k poškození (popálení) pokožky, musíme používat rjorézní, dobře nasáklivoupodložku (vodič II. řádu) mezT^pô^ozKÔu" ä"vTästaieIektrodou (obr. 2). Protože však následkem elektrolytické disociace a iontoforetického vpravování katlontů na anodě a aniontů na katodě by mohlo při běžně používaných časech dojít k poleptání vznikajícími kyselinami a alkáliemi, musíme používat tzv. ochranné roztoky. Obr. 1. Průtok galvanického proudu. A - anoda, K - katoda, P - proudová dráha a - směr pohybu aniontů, e - směr pohybu elektronů, k - směr pohybu kationtů C d Obr. 2. Elektroda s elektrodovou porézní podložkou. a - kryt elektrody b - porézní podložka nasáklá roztokem c - vlastní kovová elektroda d - přívodní kabel Terminologie: MI? 6<- jAnoda - kladná elektroda, jsou k ní přitahovány záporné ionty (anionty), následkem elektrolýzy a iontoforézy se roztok pod ní „pkyseluje, proto anodový ochramrýroztok musí býtjaĽcaHck^ ÍKatoda - záporná eíektro3ä7jšou k ní přitahovány ne ionty (kationty), následkem elektrolýz a iontoforézy se roztok pod nLalkalizujf:, proto katodový ochranný roztok musí bf^š^j |Elek^p^pvépodJožky - minim. 10 vrstev prošitého mulu (10 yrstev~niTrac*niho papíru či vrstva buničiny silná 1 cm) musejí přesahovat okraje kovové elektrody minim, o 1 cm na všech stranách a upevněním musí být zajištěno posunutí elektrod na podložkách (obr. 3). Tyto podložky musí být dostatečně navlhčené ochrannými roztoky a vhodnou izolací (igelitová plena) je nutné zabránit odpaření roztoku. Obr. 3. Klasická elektrodová podložka. a-přívodní kabel b - pružná upevňovací páska c - elektroda d - standardní elektrodová podložka. Anodový ochranný roztok - Hp. Natrii chlorati Natrii hydroxydati Aq. dest. ad 5,0 1,0 1000,0 Katodový ochranný roztok - Rp. Natrii chlorati Acidi hydrochlor. diluti Aq. dest. ad 5,0 6,5 1000,0 Oba roztoky, odměrné válce, misky pro namáčení podložek, elektrody i kabely musí být označeny symboly + nebo nápisem anoda, a symbolem - nebo nápisem katoda tak, aby nemohlo, dojít k záměně. I Zatímco bez použití ochranných roztoků je polep-Itání pacienta pravděpodobné, při záměně roztoků je Sjisté (kyselý roztok je pod anodou, kde vznikají kyseli-iny, a naopak). Proudová hustota - intenzita (v mA) procházející určitým průřezem (elektrody) v cm* Pro aplikaci stejnosměrných proudů platí (v České republice) tzv.: i^ajr^rná^^roudová hustota VUJmA/čm7!'; V řadě"zápaáoěvropských- státu jé^m^ímaíní proudová hustota stanovena na 0,2 mA/cm*, v některých státech USA dokonce na 0,33 mA/cm'. 2 toho vyplývá i maximální proudové zatížení elektrody Iro„: InBlx(mA) = plocha elektrody (cm3) x 0,1 mA/cnr Např. pro elektrodu 10 x 10 cm (plocha 100 cm2) Je In«;< 10 m A (100 x 0,1) a pro elektrodu 5 x 7 cm (plocha 35 cm2) 35 x 0,1 = 3,5 mA. 100 Při používání nestejnč velkých elektrod je pro výpočet Im„ nutné použít velikost menší elektrody (má při dané intenzitě proudu větší proudovou hustotu). U velmi malých elektrod je nutné při výpočtu l„m vzít do úvahy plochu elektrodové podložky, což je vlastní účinná plocha pro vstup elekj^ckéhc^roudu. Anelektrotonus jé|ľnížemdráždivosti ^nervu pod ■ anodou jako násíeHek 2rv7serFmem^řln^veho potenciálu. . ----------........-k Katel^trotonu^je^výšenídj-áždivostinervupod. katodou jako následek snltenf memBránóvého potenciálu. ■ ■ '1.1. Klidová galvanizace f Hlayjiím účinkem klidové galvanizace je polarizace všech tkání a buněk v proudové dráze. Polarizace (zdanlivé natočení všech~molckul nesoucích elektrický náboj - diapólú - ve směru proudových siločar tak, aby klajlné_riábojeJ^f^^ ve skutečnosti narušení běžných dějů na buněčných membránách) vyžaduje^určitý_čas - pro_rjroudav»u %?í0Í1i2iÍJ2^i^,^^ ordinace kli- dové galvanizace na 10 minut je předpis non lege artis). Polarizace tkání je organismem vnímána jako hrubé narušení dynamické rovnováhy vnitfnjho"ř)rostředí a tímv^olár^^tXanqu,m^kci. Tou je (jako ve většině podobných poruch) mohutná kapilární hyperémie vcderjoJaxizovún^obJasti^ Následkem této hyperémie, ícterá nezatěžuje kardiovaskulární aparát, je: - lokální zlepgenjjrofjiky všech tkáni. - lokální zvýšení buněčné imunity (zvýšená per-mcabilila kapilár, zvýšená diapedéza leukocytu, lymfocytú i monocytů), - urychlení regeneračních dějů (zvýšený přívod kyslíku, aktivace přeměňýTKBrinogenu, zvýšená syntéza kolagenu), - zjQfcWení y^^báván^ (zvýšená perměabilita kapilár, urychlení krevního proudu), - zmenšení bolestí z^lokální ischernie (pokud stupeň tepěňrié oBliterace nebrání vzniku kapilární hyperémie), - snížení svalové spasticity (odstraněním hypoxie), - čutoliizi^pc^^^ítíjmho, kapilárního i postka-pilarn^o cévního recisíF(íčonstrikce" pátólogic- , ky diktovaných, dilatacc patologicky konstriho-vaných cév). - využUrfe^IkřiotMu nebo Éíeíeltrotonu, - účinek není provázen žádnou svalovou.kontrakcí, proto je vhodná i u perakutních posttraúmatic-kých stavů; kde jsou ostatní formy elektroterapie kontraindikovány pro negativní vliv na novotvo-ření kapilár. Způsoby aplikace flSiTransregionální f příčná^ klidová galvanizace -V-Vobr. 4a, b. Elektrody jsou připevněny po stranách nebo anteroposteriorně přímo na postižené oblasti. Pokud chceme využít analgetické-ho efektu anelektrotonu (hyperalgetickézóny), musíme již v předpisu vyloučit záměnu elektrod. Indikace: 4 Posttraumatické stavy (po distorzích, kontuzích apod.) v perakutním stadiu (dó 24 - 36 hodin po úrazu). Obr. 4. Příčná ítransregionální) galvanizace. ■ a - obou kyčelních kloubů b - lateromediální kolenního kloubu ® Rekanalizace po tromboflebitidách - využívá fixace trombu na straně katody, rekanalizace na straně anody. Více než v jiných případech záleží na správném uložení a polaritě elektrod (při záměně elektrod můžeme vyvolat embolii). ^tS^^^^f^O^toda^je uIožena"1listáIně, anoda proximálně) - obr. 5a. Obr. 5. Podélná galvanizace. a - seslupná obou DK b - vzestupná PDK Indikace: $ Entezopatie - malá anoda v místě bolesti, větší katoda nad spas tickými vlákny. V současné době máme Ifdispozicimnohem účinnější prostředky FT pro léčbu těchto stavů. ©Funkční poruchy prokrvení (m. Raynaud, akrocy-anóza) - katoda na.prsty, anoda homolatetálnč para-vcrtcbrálnč v oblasti C5 - Thl. Možno využiti dělenou katodu na obě končetiny a velkou anodu na páteř v oblastí C5 - Thl pro horní končetiny a L3 - SI pro končetiny dolní. 101 #Néuŕalgie, neuritidy, neuropatie v oblasti končetin. Uložení elektrod obdobné jako při funkčních poruchách prokrvení (pjroatóotľj^estézie využffiájne dráždivý účinek katelektrotonu) nebo ve vzestupném usp^ádälu^ro"^roparestéžie a akrodysestézie (katoda paravertebrálně, anoda akrálně - využíváme tlumivý účinek aneíektrotonu). íiJ; Paravertebrální aplikace - obr. 6a. W Indikace: postherpetická či interkostální neuralgie, intolerance segmentální aplikace (časná ■ stadia), anoda jena straně postižené, katoda na kontralaterSniľ^^ säHujéme při této aplikaci u sjpazmujpjirjxex-tebrálních svaluj kde je výhodnejší použítníz-KolíekvT|B^^ ^ haHu]tr£Zvj^^ ( 4)1 Radikulární (segmentální) aplikace (obr. 6b) Indikace: zejména poruchy trofiky, kde je kontraindikována lokální aplikace, zvi. neuroalgo-dystrofický (Sudeckův) sy., m. Bürger apod. Obr. 6. Paravertebrální (a) a segmentální (b) galvanizace. { 5) jGangliotropní aplikace V-^Méně častý způsob aplikace (vhodnější je aplikace nízkofrekvenčních proudů s frekvencí kolem 100 Hz konst). Doporučujeme tento způsob vyhradit pro klinická pracoviště (viz ^..^ obecné kontraindikace), C 6) VNeu,r,álnĽap.Ukac,£ (obr. 7) -kô&j.tjis-.. V^_^indikace: mononeuritidy, lokalizované neuralgie, fantómové bolesti a dysestezie. Možno též „. aplikovat při neuralgii n. ischiadici nebo radi-w kulárních bolestech v jeho průběhu. 3 Při předpisu je nutné důsledně dbát na to, aby katoda byla distálně. Délka aplikace Optimální rovnováhy mezi polarizací a kapilární hyperémií je při proudové hustotě 0,1 mA/crn2 dosaženo za_30 minut. Proto u všech sub chronických Obr. 7. Neurální (sestupná) galvanizace na n. ischladicus I. sin. a chronických stavů začínáme s touto délkou aplikace a formou pozitivního stepu zvyšujeme na 40 až 60 minut. U perakutních posttraumatických"STävuTkdy galvmTzälľii^g^ín^^ denne7je indikováno zkrácení času u první aplikace na 2Í5^minl5 pozltivním^tějpem (5 minut) v dalších sezeních. Frekvence procedur V perakutních posttraumatických indikacích až 3x denně, negativní step až na 2x týdně, pro udržovací terapii vyslovených chroniků je možné jít až na frekvenci Ix týdně. Počet procedur U perakutních posttraumatických procedur 4 - 5 (prvních 48 hodin po úrazu), běžně 6 (3x týdně po dva týdny nebo 2x týdně po 3 týdny podle stadia choroby), v indikovaných případech i 12 až 20 (hrazení VZP v těchto případech musí schválit revizní lékař, běžně spíš hrazeno pacientem). Intenzita Je limitována dvěma hledisky, pro provádění je směrodatné to, které nastane dříve: 1) Maximální proudová hustota je 0,1 mA/cm2, maximální intenzita proudu (vaM), tedy plocha jedné (menší) elektrody (v cm2) : 10. 2) Subjektivně procedura asymptomatická, max. prahověsen^th/ní (pacient cítí jemné brnění). Předpis procedury Musí obsahovat následující údaje: ' Jméno, příjmení, rodné Číslo a příslušnou zdravotní pojišťovnu. Diagnózu slovem, číslem. Stadium zkratkou (PA - perakutní, A - akutní, SA -subakutní, SCH - subchronické, CH - chronické). Název procedury - klidová galvanizace. Elektrody - velikost, místo uložení (lépe zakreslit do schématu lidské postavy), polarita. 102 ; Intenzita - prahově senzitivní, max, proudová hustota 0,1 mA/cm2, Im« (plocha menší elektrody/10). Limitování intenzity lze řešit na konkrétním pracovišti tzv. vnitřním předpisem. Délka procedury, event. step (změna v každé další proceduře) a horní hranice stepem dosažitelná. Frekvence procedur, event. její změny během léčby. Celkový počet procedur. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum vystavení předpisu, jmenovka, podpis lékaře. Doba platnosti předpisu by měla být dohodnuta na nejpozději následující pracovní den po předpisu (tj. zahájení kúry). Objednávání na fyzikální terapii např. za týden nebo i později vede k neúčinnosti nebo dokonce protichůdnému působení a nemělo by k němu docházet. Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou a vysvětlení spolupráce. 2) Orientační vyloučení nově vzniklé kontraindi-kace (nejčastěji horečka nebo kardiorespirační selhávání). 3) Upravení pacienta do požadované polohy. 4) Omytí nebo odmaštění pokožky v místě přiložení elektrod, je-li to potřeba (mastná kůže). 5) Nasáknutí porézní podložky ochranným roztokem a připevnění příslušné elektrody. Teprve potom nasáknutí a připevnění druhé podložky a elektrody. 6) Zapnutí proudu a postupné zvyšování intenzity do hodnoty ímax nebo do údaje pacienta, že bylo dosaženo prahově senzitivní intenzity. 7) Nastavení doby aplikace. 8) Během aplikace opakované verbální ujištění o pocitech pacienta. 9) Po uplynutí ordinované doby pomalé stažení intenzity, vypnutí proudu, odstranění elektrod a porézních podložek. 10) Omytí pokožky pod elektrodami mýdlem a vodou, osušení. 1.2. Čtyřkomorová galvanizace í Jedná se o zvláštní případ pod^nég^W^i^e^dy přenos galvanického proudu do organismu je zjpro^-^íL^Y^ZoáSy' takže kromě účinku galvanického proudu zde musíme počítat s účinkemJtepjo ty vody, hydrostaticky Poíocha elektrod při této proceduře není důležitá, protože skutečnou "plochou elektrody" je povrch ponořené končetiny. Elektrický proud vstupuje rovnoměrně celým ponořeným povrchem, a proto zde neordinujeme maximální proudovou hustotu. Teplota vody je nejčastěji izotermní (35 - 36 °C), pokud chceme aícra současně prohřívat, volíme teplotu hypertermní (37 - 43 °C), u úrazů hypotermní (20-25 "Q. """""":'/'" Hydrostatický tlak, který závisí ná hloubce ponoření a nikoliv na velikosti ponořené plochy, je při této proceduře minimální, stejně jako hydrostatický vztlak. Směr průtoku proudu (ve smyslu ascendentní a descendentní^čjyřkomorové lázně) je stanoven dOT mluvou - ke fcaťodě (ve skutečnosti teče galvanický proud opačně). Při předpisu nejsme vázáni jen klasickým dělením proudu, ale volíme polaritu elektrod zcela individuálně. Mechanismus účinku Je stejný jako u podélné klidové galvanizace - při dostatečně dlouhém působení dochází v celé proudové dráze k polarizaci tkání. Tato polarizace je vnímána jako hrubé narušení vnitřního prostředí, kterou organismus řeší výraznou kapilární hyperémií. Kromě této oběh nezatěžující hyperémie docházíjdjy^m katelek-tronu ke zvýšení nervové dráždivosti v končetinách připojených ke katodě a snížení dráždi%'OSti v končeti- . nách připojených' k anodě. Dále je, spíše z tradice, , popisován cělKo^seaaířvní účinek při sestupné a vegetativně tonízační při vzestupné galvanizaci. Způsob aplikace Mnohotvárnost zapojení nejlépe vyniká z obr. 8. Při popisu indikací budou jednotlivá zapojení popisována podle tohoto schématu.. Indikace Neuritidy, neuralgie, neuropatie - zapojení volíme podle požadovaného účinku - pokud v subj. potížích dominují např. akro-hypestezie na horních končeti-nách^rdinujeme^vžěstupnou^čtyfkomorovóu lázeň (zv^eriTdrlždivosti nervů "pod katodou3 - oboustranně zap. 2, jednostranně např. 3 - 6, 8, 10, 13 atd.). Při akroj^restejndiAJ^ naopak lázeň se- stupnou, např. zapojení 1, 7,9 atd. (vyuTrvamě snížení dráždivosti "pod anodou"), © Poruchy prokrvení (m. Raynaud, akrocyanózá) -optimální je dvoukomorová aplikace, kdy končetiny jsou ve vaničkách (katoda) a velká nebo dělená anoda je uložena paravertebrálně C6 - Thl (pro horní končetiny) nebo L4 - SI (pro dolní končetiny). 0 Poruchy inervace, parézy, plegie, spasticita - zapojení se řídí podle rozsahu postižení a cíle léčby. Např. spastická monoparéza WK - zapojení 10 (anelektrotonus), chabá monoparéza PDK-zapojení 7 (katelektrotonus), chabá hemiparéza vlevo - zap. 3 (katelektro.tonus) atd. O Akutní (perakutní) posttraumatické stavy (kontu-ze, distorze, distenze) v akrální lokalizaci - např. zapojení 18 při distorzi levého hlezenního kloubu (teplota vody v dolní vaničce v tomto případě hypotermní #So -20<,C). 1 Délka aplikace ftgnjln^žlng 20 minut (frm akutní stavy\ vhodnější jeffifminutk formou stepu (5 minut) až 45 - 60 minut. Frekvence procedur V širokém rozmezí od 2x denně ú perakutních posttraumatických stavů až po 2 - lx týdně u chronic- ' kýchpolyneuritid a poruch prokrvení. Počet procedur v jedné kúře Zcela individuální od 2 procedur při perakutním posttrau matickém stavu (dál se přechází na jinou formu elektroterapie) až po např. dlouhodobou udržovací léčbu Raynaudovy choroby (lx týdně po několik měsíců - nutné schválení revizním lékařem příslušné pojišťovny). Intenzita Prahově senzftjvní n_eho Erávžjtpjnjalioyájenzi-tivřii, u čtyřkomorpvé lázně nepřekračujeme 40 mA, u dvoukomorové 20 mA. 104 Teplota vody Hypotermní (od 20 °C) u perakutních posttrauma-tických stavů, přes izotermní (35 - 36 °C) u neuritid až po hypertermní u některých poruch cirkulace (max. 42 °C). Při aplikaci nad 20 minut je nutné udržovaní tep-i loty kontrolovat a doplňovat teplou vodu (proud je při 1 tom vypnutý). Předpis procedury . Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna., Diagnóza slovy, číslem, stadium (zkratkou - viz výše). Název procedury - čtyřkomorová (dvou-, tříko-morová lázeň). Polarita jednotlivých vaniček (končetin), při pravolevé asymetrii je nutné jednoznačně vyznačit i strany těla - obr. 9. Teplota vody (pokud není ve všech vaničkách stejná, tak u každé vaničky). Intenzita - prahově (podprahově) senzitivní, max. 40 mA u čtyřkomorové, max 20 mA u dvoukomorové galvanizace. Délka procedury, event. step a horní hranice stepem dosažitelná. Frekvence procedury, event. její změny během kúry- Celkový počet procedur v kúře. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum vystavení předpisu, jmenovka, podpis lékaře. Obr. 9. Příklad označení levé strany pacienta při pravostranné čtyřkomorové galvanické lázni. Lze též použít zkratky dx. sin. Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou, poučení, že za žádných okolností nesmí vyndat končetinu z lázně, pokud je zapojený proud (hrozí úraz elektrickým proudem). 2) Orientační vyloučení nově vzniklé kontraindi-kace (viz výše). 3) Napuštění vody do vaniček, upravení její teploty, ponoření končetin pacienta do jednotlivých vaniček, nastavení polarity elektrod podle předpisu. 4) Postupné zvyšování intenzity do předepsané výše nebo do prvních pocitů pacienta. 5) Nastavení doby aplikace. 6) Opakované verbální ujištění o pocitech pacienta během procedury. 7) Po uplynutí ordinované doby pomalé stažení intenzity a vypnutí proudu, vytažení končetin, osušení. Příklad terapeutické rozvahy A) - Sportovní trauma - distorze ťalokrurálního kloubu u mladého (20 let) sportovce, před hodinou, RTG negativní: ' Jan Novák, 740611/1111, VZP, Distorsio art. taiocruralis i. dx. peracuta, S 93.0. Čtyřkomorová lázeň dle zap. č. 8 (» anoda PDK, ostatní tři katody). Teplota vody PDK 20 "C, ostatní 36 "C. Intenzita prahově senzitivní. I„,„ = 20 mA, 25 - 35 minut, step 5 minut, 2x denně, počet procedur 4 (3- den přecházíme na vhodnější fyzik, terapii), předepsal Dr. X. Y. dne 1. 1. 94, kontr. 3.1. 94. (Rozumí se samo sebou, že pacient má podpažní berle a na /DK nenašlapuje. V opačném případě ho cesta na proceduru poškodí více, než mu procedura může prospět.) B) - Chronické parestézie u posttnenopauzální ženy (55 let), mravenčení zvi. v noci, bez výraznějšího neurol. nálezu. Využijeme snížení dráždivosti nervů pod anodou - anelektrotonu: Jana Nováková, 395101/111, VZP. Akroparestézie HK, chron. Čtyřkomorová lázeň descendentní (zap. č. 1, HK anody - DK katody), teplota vody 37 °C, intenzita nad-prahově senzitivní, Jn,„ = 40 mA, 30 - 60 minut, step 5 minut, první týden 3x týdne, dále 2x týdně, celkem 7x. Předepsal MUDr. X. Y. dne 1. 2. 94, kontrola 15. 2. 94 (chronické st.). Méně časté formy kombinace galvanizace | s hydroterapií ř.lektroléčebná vana 'to zařízení, umožňující aplikaci galvanického (ale i impulzního) proudu na celé tělo během celkové koupele. Směr průtoku galvanického proudu můžeme v poměrně značném rozsahu možností měnit - obr. 10. Před aplikací je nutno pacienta důrazně poučit, že se nesmí během procedury hýbat a zvi. vynořovat nebo opouštět vanu při zapnutém proudu (nebezpečí úrazu). Protože vodivost koupele je mnohem větší než kůže (ikdyž.ponq.řeného), nelze množstvíproudu skutečně protékajícího tělem pacienta ani odhadnout. Intenzita se proto nastavuje podle pocitů pacienta, maximálně 300inAje£loiaj£dy3á^ 30j^Quj;3r^Eěěnjce-2>=3x-týdně,,celkem 6 - 9x. Jedná se o proceduru nadstandardní, pacienty oblíbenou pro svou pasivnost, s nepříliš prokazatelným pozitivním účinkem. Proto je její používání rozšířené řpouze ve specializovaných ústavech. (RJIontová lázeň obličeje Buď originální zařízení (vzácně), častěji modifiko-1* vaná podélná galvanizace, kdy jedna elektroda (anoda) je na dně nevodivé nádoby, krytá bezpečnostní mřížkou, druhá ná předloktí pacienta. Do nádoby ponoří pacient obličej (vtom případě dýchá potápěčskou dýchací trubicí) nebo častěji postiženou polovinu obličeje, vždy má však zavřené oči. Intenzita max. 2 mA (podprahově senzitivní), délka procedury 2-5 min, 105 a M/J I í r j t i r/ irtrMiui I I \ i f i\i M * r i r 'V 1 ' 1 V poslední době se v literatuře množí zprávy o po-tenciaci účinku některých antirevmatických látek (např. Voltaren Emulgeí, Mobilat apod.), případně o zvětšení hloubky průniku těxhto substancí při elek-troforetickém vp rayování (z kafódy). Protože tyto látky pronikají do podkoží vcelku snadno a při těchto pokusech nelze odstranit pozitivní účinek klidové galvanizace, pokládám tuto kombinaci za nadstandardní. Při této formě aplikace je nutné použít tzv. vrstvenou elektrodu (obr, 11). Na kůži se nanese léčivo.ve formě gelu nebo masti, pokryje se celofánovou fólií, na ni teprve porézní podložka nasákla příslušným ochranným roztokem a dále vlastní elektroda. [ Mechanismus účinky • "jfcät© - G>>^' • (Í)JUčmck galvanického proudu - polarizace tká-;... ní, kapilární hyperémie, eutonizace kapilár. wí\ Lokální účinek vpravovaného iontu v povrch-' nich vrstvách kůže. 3)3 Reflexní ovlivnění příslušného segmentu např. ovlivněním HAZ (i zde spíše účinek anelektro-tonu - proto výraznější při vpravování katíon-tů). 4% Celkový účinek vpravované látky - po resorbci j kapilární sítí v podkoží je výsledná koncentrace I zpravidla velmi nízká, než aby mohla vyvolat ů' celkový účinek. Obr. 10. Elektroléčebná vana - některé možnosti zapojení, a - levostraníiá b - pravostranná c - sestupná (desceridentní) d - vzestupná (ascendentní) teplota vody 36 °C, frekvence - denně, počet procedur 5-7. Indikace: úporné neuralgietrigeminu. .3. Iontoforéza ] Ô2ŕcf. Vpravování iontů nebo elektricky nabitých částic (elektroforéza) do kůže. Využívá jednoho ze základních elektrických jevů - odjpji^zování_ste^ě_nablt^^ částic-proto se kaáíenty aplikují ž adäoy a aniohtý^ ž kätfeay. Příslušná elektroda s podIožkoujias.áknutou účinným roztokem se označuje jak<*'aklivn.p Pokusy s izotopově značkovanými ionty ipreteá^aly logicky předpoklad, že zdrayá_jie^rušená kůže je účinnou b ariérou i^íotxjéX3S^3^^B^^^mMsti^ii. Tyto látky jsou vpraveny pouze do povrchní vrstvy pokožky, daíejsou ale odplavovány bohatou kapilární sítí koria a^'tuto"Barieru se dojtáyj.jíjen výjimečně (např. hya-luronidáza, která má příliš velkou molekulu na to, aby prošla do kapilár při normální permeabilitě). Proto v posledních letech ztrácí iontoforéza na významu, i když mnohými pacienty je tvrdošíjně vyžadována. Nesporný klinický efekt iontoforézy je způsoben převážně účinkem příčné klidové galvanizace (viz tam) a je nutné ponechat jenom laikům představu, že např. prokain se ve významné koncentraci dostane např. do kolenního (nebo dokonce kyčelního) kloubu a tam "léčí" např. artprózu. Vzhledem k možné alergizaci na látky iontoforeticky vpravované do pokožky bude na místě provést renesanci klidové galvanizace a iontoforézu ordinovat jen zcela výjimečně. a Obr. 11. Vrstvená elektroda pro aplikaci masti a gelů. a • viastnf elektroda b - standardní elektrodová podložka s příslušným roztoč kem . č - celofánová fólie d - účinná 'mast'nebo gel e - pokožka Délka aplikace Podle zásad klasické Ipserovy kvantifikované iontoforézy můžeme dávkovat množství vpravené látky použitím zvláštní jednotky - miliampérminuty (mA.min). V.předpisech jednotlivých roztoků je uvedeno množství látky v mg, které se vpraví dávkou 300 mA.min. Při ploše elektrody 100 cm2 je Imra 10 mA a pokud pacient takový proud toleruje, musí procedura trvat 30 minut, abychom dosáhli 300 mA.min. Pokud však pacient toleruje jenom 5 mA, musí být délka procedury 60 minut (60 x 5 = 300). Vzhledem k tomu, že nám jde hlavně o aplikaci klidové galvani- 106 zace, řídíme se při ordinaci délky procedury pravidly uvedenými tam. Výjimkou je elektrofoxetické ypravo-vání vysoce ú&nixýxhiitek (prakt. hlavně histaminu) pro diagnostické nebo terapeutické účely, kde se délka aplikace pohybuje od 30 s do 5 minut Frekvence procedur Histaminový test je procedura jednorázová, jinak se většinou iontoforéza používá pro chronické stavy, proto je frekvence 2 - 3x týdně. Počet procedur Zcela individuální (viz klidová galvanizace), pro většinu chronických stavů 9x za 3 týdny. Intenzita Prahově senzitivní, pro maximální proudovou husťólu pľätí šte|há hranice jako'p'fô ZA^^~^^mÁ/c^lI„äsé"^polSií podle plochy elektrod, při asymetrických elektrodách podle plochy " menší elektrody. Při kvantifikované iontoforéze dle Ipsera můžeme použít i intenzitu nadprahově senzitivní. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy, číslem, stadium (zkratkou). Název procedury (např. prokainová iontoforéza). Velikost elektrod, označení "aktivní" elektrody včetně její polarity, uložení elektrod (nejlépe zakreslením do schématu lidské postavy). Intenzita - prahově senzitivní, 'Iňu* podlé plochy (menší) elektrody, max. proudová hustota 0,1 mA/cm . Délka procedury - perakutni stavy 20 minut, běžně 30 min. Výjimečně ordinovat délku procedury proudovou dávkou. Frekvence event, její změny během kúry. Celkový počet procedur. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Speciální upozorněni pro fyzioterapeuta - její přídavek adrenalinu (viz dále). Datum vystavení předpisu, jmenovka, podpis lékaře. Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou, vysvětlení spolupráce, dotaz na event. reakci po předchozí aplikaci. 2) Orientační vyloučení nově vzniklé kontraindi-kace. 3) Upravení pacienta do požadované polohy (nejčastěji vleže). 4) Omytí nebo domaštění pokožky v místě přiložení elektrod, je-li to nutné. 5) Nasáknutí porézní podložky pod aktivní elektrodou roztokem pro iontoforézu (viz dále), přiložení elektrody. 6) Nasáknutí porézní podložky druhé elektrody příslušným ochranným roztokem, přiložení elektrody. 7) Zapnutí proudu a pomalé zvyšování intenzity do ordinované výše. 8) Nastavení doby aplikace, 9) Během procedury opakované verbální ujištění o pocitech pacienta. 10) Po uplynutí naordinované doby nebo při potížích pacienta pomalé stažení intenzity a vypnutí proudu. 11) Odstranění elektrod a porézních podložek. 12) Omytí pokožky pod elektrodami mýdlem a vodou, osušení. Složení a indikace některých roztoků pro iontoforézu: galium fKrj! Podává se z anody, proudovou dávkou 300 mOíInse vpraví 2,9 mg kalia. Rp.: Kalii chlorati (anhydrici) 6,0 Kalii hydroxydati in subst. 1,2 Aquae dest. ad 1000,0 ÚčineJcsidm^yjdx^ íajcjum (Qŕj^Podává se z anody, proudovou dávkou 3 00 mÁ'min se vpraví 1,5 mg. Rp.: Calcii chlorati 5,5 Aquae calcis ad 1000,0 Účinek antialergický (antihistaminový) - prurigo, pruritus (ne generalizované), lokalizovaná urtica. ŕ^rokaln)ŕprokainová báze). Podává se z anody, prôu*ŕíôvou dávkou 300 Am.min se vpraví 15 mg pro-kainové báze. Roztok I: Rp.: Procainii chlorati 33,0 Aquae dest. aď 1000,0 Roztok II: Rp.: Natrii hydroxydati 0,4 Aquae dest. ad 100,0 Těsně před aplikací se smíchají oba roztoky v poměru 10:1. Je-li ordinována prokainová iontoforéza s adrenalinem, přidá se na každých 30 ml roztoku 1 amp;u]jiaAdrenalinSpofa'(l mí). ("His tam i q. "Podává se z anody, proudovou dávkou 30Ô~mÄTíHin se vpraví 0,5 mg histaminu. Rp.: Histamini chlorati 0,1 Aquae dest. ad 250,0 Případně 1 amp. Histamin Spofa 1% ad iontopho-resim se zředí 25 ml destilované vody a roztokem se nasákne porézní podložka. Při první aplikaci se použije proudová hustota maximálně 0,05 mA/cm2, délka aplikace 3 minuty, při potížích se procedura ukončí 1 dříve. Podle reakce (urtikariformní exantém) se řídí event. step v proudové hustotě (po 0,01 mA/cm2) nebo délce procedury (po 1 minutě). Indikace - jakj^_exiYlárjlJéj&a d e ge nera tivní ch klou b n ich pro cesech^ neuralgií ch. "Jp3l3^T.'Podává se z katody, proudovoxTdavkou 300 mA.min še vpraví 8,5 mg jódu. Rp.: • Kalii iodati 14,0 Acidi hydrochlorici diluti 5,6 Aquae dest. ad ■ 1000,0 Indikace - skjerolytidfý^rjescj'bční účinek na tuhé a keloidní jizvy a chronické kožní infiltráty, event. Úporné HAZ.__ ■' ť^^^HlŽSiáázaíPodává se z anody, vpravené množ-stvTríem^nlrníer" Roztok I: Rp.: Natrii acetici. 3 H20 : 11,5 Acidi acetici glacialis 0,95 : Aquae dest. ad 1000,0 Roztok II - Hyasa Sevac 1 ampulka hyázy se rozpustí v 1 ampuli redestilo-vané vody. Před použitím se oha roztoky smíchají - na 1 amp. hyázy 25 ml roztoku L <■• Indikace - chronické podkožní infiltráty, srůsty, Dupuytrenova kontraktura. 107 Příklad terapeutické rozvahy: Změkčení vytvářející se D upuy třenový kontraktury před ihdiv. LTV; Jan Novák, 340202/111, VZP. Dupuytrenova kontraktura dig. IV. et V. manus 1. dx., M 72.0, chron. Hyaluronidázová iontoforéza. Aktivní anoda 3 x 5 cm na hypothenar pravé ruky, katoda 5x5 cm na hřbet pravé ruky, intenzita prahově senzitivní, W, = 1,5 mA, délka aplikace 25 -33 minut, step 2 minuty, 5x týdně, počet procedur 5. . . Předepsal MUDr.X. Y. dne 1.2, 94, kontr. 8.2. 94. (Denní aplikací iontoforézy u chronického onemocněnívolímeproto, že cílem je uvolnění a změkčení šlach v rámci krátkodobého rehabilitačního programu - následuje protahování formou LTV a polohová-ní. Pokud by tato iontoforéza byla ordinována jako monoterapie, byla by na místě frekvence 2x týdně, efekt ale minimální.) Přehled látek (iontů) podávaných z jednotlivých elektrod Z ANODY Z KATODY kalium kalcium prokain mesokaln histamin hyaluronidáza jodid acelát salícyi kys. askorbová Ichtyol Thiamin Phersacetin Indomelhacin Mobiiat Voltaren emulgel 2. NÍZKOFREKVENČNÍ PROUDY Jsou to pulzní nebo střídavé proudy s frekvencí 0-lQOOHz (0-1 kHz). Toto kritérium platí pro fyzikální terapii, v elektrotechnice jsou hranice ve většině zemí odlišné. Nízkofrekvenční proudy se vytvářejí přerušováním galvanického proudu, modifikací střídavého síťového proudu nebo elektronickým generováním. V názvosloví těchto proudů panuje nesmírný chaos a autoři nechtějí vydávat nížeuvedené dělení a názvosloví za dogma. Terminologie: Proud monofázický - na jedné elektrodě dosahuje jen kladných hodnot (anoda), na. druhé jen záporných hodnot (katoda). Proud bifážický - na každé elektrodě dosahuje jak kladných, tak záporných hodnot. Impulzy mohou být symetricky blfázické (obr. 13e), asymetricky bifá-zické (obr. 130 nebo jde o proud bifážický, alternující (obr. 13h). Proud střídavý - na každé elektrodě přechází plynule z kladného maxima přes nulovou intenzitu do záporného maxima (obr. 12). Podle tvaru I/t křivky může být sinusový, pravoúhlý (= rectangulární) nebo jiný. Všechny střídavě proudy jsou též bifázické. Proud pulzní - mezi jednotlivými impulzy je různě dlouhá izoelektrická pauza. Tvar impulzu může být - pravoúhlý (rectangulární) - obr. 13 a, - trojúhelníkový (triangulární, šikmý, tvaru žraloci ploutve apod.) - obr. 13 b, Obr. 12. Příklady střídavých proudů. a - sinusový b - pravoúhlý (= rectangulární) c - trojúhelníkový (= triangulární), symetrický d - trojúhelníkový, asymetrický Obr. 13. Názvosloví pulzních proudů. a - impulz monofázický, pravoúhlý b - impulz monofázický, trojúhelníkový c - impulz monofázický, sinusový d - impulz monofázický, exponenciální (lichoběžníkový) e - impulz symetricky bifážický f - impulz asymetricky, bifážický g - proud bífazický, střídavý, pravoúhlý h - proud bifážický, pulzní, pravoúhlý, alternující i - proud monofázický, pulzní, sinusový 108 - sinusový (tvar celé nebo poloviční sinusoidy) -obr. 13c, - jiný (exponenciální, lichoběžníkový atd.) - obr. 13d. Pravoúhlé impulzy mají výraznější, "silnější" účinek. Nejsou vhodné u akutních stavů a pro delší aplikace. Sinusové impulzy jsou lépe tolerovány, lze je použít i u akutních stavů a doporučujeme s nimi léčbu zahajovat. \ Účinky nízkofrekvenčních proudů \ Liší se-podí^-tvar-u-4mpulzu^ale především podle frekvence. izolovaný impulz, má-li dostatečnou intenzitu, délku trvání a vhodný tvar, vyvolá při působení na kosterní sval kontrakci - zaškub. Pokud se tyto impulzy opakují a zkracuje se pauza mezi nimi (zvyšuje se frekvence), dochá^přLfrekvenci cca. 30 Hz k tetanické kontraKc^^ vlákna mohla plně relaxovat. Dochází k motorickému projevu - teťánickčrhu stahu, jehož síla záleží na intenzitě proudu a doba trvání je shodná s dobou průtoku elektrického proudu. Při dajším z^šování ftekvencese kolem 80 Hz zmenšuje kontraktilita a vzhledem k frekvenčnímu optimu dráždění sunýchAalfaviáiceňnastu-puje účinek ánalgetičký (do 150 - 180 Hz). V oblasti frekvence 180^-22"0^ ní a spasm^IytiČlčý^vnitřní inkoordinace kosterních svalů). Při frekvenci nad 250 Hz dochází velmi rychle k vyčerpání energetických zásob svalových buněk, únavě a ztrátě účinku. Současně s motorickým drážděním se zvyšuje prokrvení (účinkem svalové mikro-puŕopý - óbŕľT3). " Obr. 14. Svalová mikropumpa. a - svalová vlákna (S) relaxovaná b - kontrakce vláken, díky chlopním ve venule (V) dochází k vytlačení krve směrem k srdci (šipka) - aktivní zvýšení žilního odtoku Proto lze do určité míry zjednodušit: Frekvence: kolem 50 Hz kolem 100 Hz kolem 180 Hz Účinek převážně: motorické .dráždění, hyperémie analgetický {dráždění A alfa vláken) lokálně myorelaxační (triggery, myogelózy) AdapJa_ceJtkáně - reakce na dráždění nízkofrekvenčním proudem s konstantní frekvencí a intenzitou. Po zhruba 1 minutě dochází k výraznému snížení a po 2 minutách prakticky ke ztrátě fyziologických účinků. Konstrukční opatření proti adaptaci Jšbu zejména frekvenční ^ ^rXrnplitudová modulacp - intenzita, jednqtliyýih impuJzů sc postupně_n£bo skokc^ zvyšuje a^nižuje (obr. 15a). Zkratka je AM. # Frekvenční modulace - frekvei^e_praudi|^sej^Iy-milé nebo skokem mění (obr. 15b). Zkratka je ÉML~. Kombinovaná modulace. - (obr. 15c) je nejúčln-nější prevencí vzniku adaptace tkáně. Využíváme lepší subjektivní tolerance proudů s vyšší frekvencí, '/fp/^ Obr. 15. Amplitudová, frekvenční a kombinovaná modulace. a - amplitudová modulace (AM) monofázická a bifázická b - frekvenční modulace (FM) c - kombinovaná monofázická modulace (AFM) Vztah mezi délkou periody a frekvencí Frekvence (v Hz) je počet dějů (period) za 1 sekundu. U nízkofrekvenčních proudů většina dějů probíhá řádově v milisekundách, proto je praktičtější pří výpočtu periody vycházet z 1000 ms. Délka periody (v milisekundách) je potom rovna 1000 : frekvence. Perioda je časový úsek do okamžiku, kdy se děj začíná opakovat (obr. 16), tedy u střídavých proudů součet kladné a záporné půlvlny, u impulzních proudů součet délky impulzu a pauzy. Jednocestné, dvoucestné usměrnění Při lednocestném usměrněni síťového střídavého proudu (f = 50 Hz, obr. 17a), dochází elektrickou cestou k "o^záruljriggaiiyní (na anodě) a pozitivní (na katodě) s původní frekvencí 50 Hz (obr. 17c). Délka periody je tedy 1000 : 50 = 20 ms, a protože impulz a pauza jsou stejně dlouhé, je délka impulzu 10 ms a délka pauzy také 10 ms. na 109 f = 1 /Té (HZ) f = 1000/T, ms 2.1. Klasické ("analgetické") proudy \ Obr. 16. Vztah mezi délkou impulzu, periody a frekvencí. Imp - délka (doba) impulzu P - délka (doba) pauzy T - délka periody v sekundách nebo milisekundách. při^V9JU£fiatněrn usměrnění je negativní (pozitivní - viz výše) půlvlna"elektricjry *otó^na^o"bpačné po-larity (obr. 17d). Frekvence vzniklého monofázického sinusového proudu je 2 x 50 = 100 Hz, délka periody 1000 : 100 = 10 ms, pauza = 0, délka impulzu tedy rovněž 10 ms. Obr. 17. Jednocestné a dvoucestné usměrnění síťového střídavého sinusového proudu (f = 50 Hz). a - sinusový střídavý proud, f = 50 Hz, T = 20 ms) b - usměrnění se lýka negativní půlvlny (čárkovaně) c - jednocestné usměrnění, negalivni púlvlna odstraněna, f = 50 Hz, T = 20 ms, Imp = 10 ms, P = 10 ms d - dvoucestné usměrnění, negativní púlvlna má nyní opačnou polaritu; f = 100 Hz, T = Imp = 10 ms, P = 0. # A) T.educúv proud - monofázick^, pmyoúhlý, délka mip^^iijjiis, délka pauzy 9 ms, perioda 10 ms, frekvence JOQjfe Indikace: subakutní až chronické bolesti v pohy-b°y_éjn.sv^témujzname^^ íéŽky. #> B) Trabertův proud (ultrareiz, proud 2/5), mono-, fázický, pravoúhlý, délka impulzu 2 ms, délka .pauzy 5 ms. perioda 7 mš. frekvence přibližně Í45Tlz. ' "~ ' Výrazné analeeťickýjčinek, tzv.f časný učínekV-při spravnťľmä^^ již během apli- Káče~jnr>Ezpros tředne po-nl~(včetně první aplikace). I ntenzita"muiT KýT£a_hra^ algická). Kromě ^nsr^.or^nis^íS^c~ r^t^^T proud1 v&aaié^aa^ v tey^Tjräberípvgch lokalizacích uložení elektrod. Tyto lokalizace jsou tradičně označovány ELi-.f - obr. 18. Obr. 18. Uložení elektrod dle Traberta. EL 1 - pro oblast C-Th a horních končetin EL 2 - pro horní Th páteř EL 3 - pro oblast Th-L a bolesti v kříži EL 4 - pro L páteř a dolní končetiny # C) Faradickv proud - monofázický, pravoúhlý, impulz 2 ms, pauza 20 ms, perioda 22 ms, frekvence přibližně 45 Hz. yýjgrač_ motorický- účinek - elektrogymnastika oslabených svalů (ne u ůg^aejníer^čer='^ r-—** ©• D) Néofarad - monofázjclýľtrojúhelníkový, im-pulz 2 ms, pauza 25" ms. perioda 22 ms. frekvence přibližně 45JJz"(obr. 19). Eletoos^muiace denervo-vanýchsyalů - obsojejxtní (vyhoďngjSí jěpoužívatŠikmé Jmpjiizyj^od^^ Obr. 19. Neofarad, 110 |2;2; ..P lady narnik (DD) \ Velice rozšířená a populářnTaizkofrekvenční tera-pie. Objevil ji náhodně (díky pořusTpnstrojěJlfarl17 côuzský stomatolog Bernard v roce 1929 (proto také "Bernardovy proudy"). Principem této metody je apii-kj^e_n^ofrekv^ proudúunaM^a|ících_na galvanickou složku (obr. 20). Použití těchto dvou složek (galvanické a pulzní) dalo této metodě i název, a je chybou řady výrobců fyziote-rapeutičkých přístrojů vydávat pulzní proudy, shodné s pulzní složkou, diadynamických proudů, ale bez galvanické složky, za proudy diádyhamické. Již Bernard a po něm řada autorů prokázali kiunujajjvní účinek současnéapjikacestejnosměrného ä pulzníhoproudu á tentoucinef: nelze naffiuvýhr^n^ulzníčh proudů. TíSTnetvrdíme, že impulzní proudy bez galv¥nícké složky nemají žádný účinek, dále popisované účinky se však týkají právě dvousložkového DD. Stejně tak odmítáme nazývat diadynamické proudyš jinou frekvencí či modulací než mají klasické DD proudy (viz níže). I SOK! 1 t Obr. 20. Dvě složky diadynamických proudů, 1 - galvanická složka (BASIS) 2 - pulzní složka (DOSIS) Druhy pulzní složky diadynamických proudů Základní jsou dva: # MF - monophasé fixe - jednocestně usměrněný síťový proud, f = 50 Hz, délka impulzu 10 ms, délka pauzy 10 ms (obr. 21b). 0 DF - diphasé fixe - dvoucestně usměrněný síťový proud f = 100 Hz, délka impulzu 10 ms, délka pauzy 0 (obr. 21a). -Kombinací těchto základních proudů vznikají: 0> CP - courant module en courtes périodes - frekvenční modulace: 1 sekunda MF (50 Hz), 1 sekunda DF (100Hz)-obr.21d. HlLP - courant module en longues périodes . frekvenční + amplitudová modulace:. Na konstantní proud MF nasedá (interferuje) druhá, fáze s postupně se zvyšující amplitudou (undulují-cí), klgrá^r^uddop 2Íc). Několik sekund probíháaopět pjynuÍe-r^cMzjna_MF. '~qTRS - rythmé syncopé Rytmicky přerušovaný proud MF - 1 sekunda MF, 1 sekunda pauza. MM - monophasé module amplitudově modulovaný proud MF ČCFO - courant continu faiblement ondulé konstantní DF s vysokou galvanickou a nízkou pulzní složkou Oba poslední typy jsou již obsolentní a novější přístroje jejích aplikaci již neumožňují, ô CP-ISO (= CPid) - proud_CP. intenzita DF slpggr yyšäjLía.cca ,1 § °Á_- obrJ_2le).Tľäto konstrukční úprava využívá tolerance organismu pro proud s frekvencí 100 -, ' . . . t* dtYYYYin n n nrmw aa wtm\ t* Obr. 21. Pulzní složky diadynamických proudů, a - DF b - MF c-LP d-CP e - CP-ISO Hz a účinky tohoto proudu jsou kombinací účinků proudů CP a LP. | Všechny kombinace základních proudů nasedají lna galvanickou složku (bázi) a byly vytvořeny s cílem [ zabránit adaptaci tkání. Účinky diadynamických proudů Jak vyplývá z charakteristiky základních proudů, proud MF má účinky převážně motorickéj^ypjeremi-zační, pT13uirDF~preya^ vzniká do dvou minut velmi výrazná adaptace, spojená se snížením až ztrátou účinku. Proud MF navíc způsobuje nepříjemné senzitivní pocity (jako všechny proudy s frekvencí äO^-^Ô^z), a proto se samostatně prakticky nepoužívá. v V dalších odstavcích se bude u jednotlivých proudů hovořit o ^převáž^iýcb^účincích - prakt. všechny proudy mají účinky jak analgetíck^tak hyper-emickč, vazodiiatační, motorické i eutonizační. To, co bude u jednotlivých typů proudu zdůrazněno, je účinek dominantní, pro který volíme právě tento proud. Proud DF má "účinek převážněi^jinalgétický (povrchně). Vzhledem k velmi rychle nastupující adaptaci tkání je optimální doba aplikace ^^jrmnuty (s výjimkou aplikace gangliotropní - viz dále) a používá se hlavně jako "p^emedjk^ce^^^ s nízkým kožním odporem a sníženou tolerancí vnímání průchodu elektrického proudu. Intenzitu předepisujeme prahově aŽ naďprahově senzitivní. Proud CP má^čir^^ a eutonizační. Může se používat izolovaně (např. ICHDK - viz dále), častěji v kombinaci si JJnýjniproudy (DF, LP). Zvláště výhodný je tento účinek při aplikaci ria_syaly_ve spazmu, kde je vždy přítomno také omezení cirkulace. Vhóďňy je u subakutních posttraumatických 111 „líäYÍL(zvýJteníJyW ne rtrvriřcjť48hodinpoúi'^.u. j? Zvýraznčjyjjr^ž^^ kr^Wdélko^ nak frekver^čníjrncia^ Intenzita praJbí).v£jižjiaáprjfiově jgotorická. Účinek je ^fevážntämlg^liský, je pacienty dobře tolerován a ta^éseniůže používat izolovaně ňebp v kombinacích (viz dále). Uplatnění aachaží hlavně pří terapnjí^^ A^ajgetjc^j^nekje^zy^š^n delšími časy průběhu jednotlivých proudů, plynulou frekvenční modulací a celkově delší aplikací proudu DF. " "~ " Intenzita nadprahově senzitivní. Proud RS má především dráždivé, motorické účinky, pro elektrogymnastiku ale není příliš vhodný, protože je špatně tolerován, kontrakce jsou bolestivé a v dnešní době existuje mnoho výhodnějších způsobů myosti-mulace. Intenzita nadprahově motorická. //Proud CP_-^SQj£PJcj),- isodynamický T" ^"Obdobně jako při proudu CP se střídá ljeloinda MF a 1 sekunda DF. Protože proud DF je výrazně lépe tolerován než MFfvyšší frekvence) a má převážně anaí-getické účinky, je konstrukčně zvýšena intenzita složky DF (proti MF) oJ.2jzJ3%. Tento proud má protojak, analaetické. tak iyazodílatační, antiedemantózní a eu-tonizačtií účinky, takže může být aplikován místo kom-binaccCP + LP. " \ / ~" IritejiZjta_r^dj)rahově motoňckájjro DF, nadprahově' motorická pro MET " ~ ™ Ostatní proudy jsou obsolentní a prakticky se nepoužívají. Kombinace proudů, přepojování Přestože se DD proudy řadí mezi proudy nízkofrekvenční, mají nezanedbatelnou ^ložkjj galvanickou a při předpisu i vlastníTplíHcrmusíme mít potencio-^&LÍJEÍMÝJÍčjnekjia zřeteli. Vět^na_auU)rů.so0AÁij^bczpgčaou_ délkuapli-kace*'aó"*6" minu t. Ďo této hranice Jedy můžeme ordinovat a kombinovat bez obav. Pokud však pri předpisu "žjlstíme'^é u konkrétního pacienta bude celková doba aplikace 6-12 minut, musíme předepsat tzv. přepojováni, t}. změnu polarW elektrod. Účinkem galvanické . složky dochází k okysclováuí roztoku pod anodou a al-kalizaci roztoku pod katodou. Tím se nám vlastně vytvářejí ochranné roztok}', které začnou plnit svou úlohu hned po přepólování. Protože jak ke změně druhu proudu, tak k přepólování je nutné nejprve stáhnout intenzitu a vypnout jak pulzní, tak galvanickou složku, je vhodné ordinovat přepólování běhán zmeny proudu. "" *~ Pokud je změnapolarity kontraindikována a/nebo délka aplikace je delší než 12 minut, musíme použít ochranné roztoky (viz galvanizace). V tom případě je třeba mít dobře označené elektrody, abychom nezpůsobili poleptání pacienta. Použití ochranných roztoku musí být vyznačeno v předp isu, protože jde o opatření v nízkofrekvenční terapii neobvyklé/Naopak, použití standardních elektrodových podložek vždy při aplikaci ochranných roztoků je standardním postupem a není nutné to uvádět do předpisu FT. Způsoby vyznačení přepólování se mohou místně lišit, za optimální je pokládán způsob předpisu ten, kde proudy navazující bez přepólování spojujeme znaménkem +, proudy navazující po přepólování znaménkem x, např.: 1 mÍn.Dfľ+ 4 min.CP x 5 min.LP - znamená, že po aplikaci proudu DF a CP dojde ke změně polarity a proud LP bude již aplikován se změněnou polaritou. Druh proudu volíme podle požadovaného účinku. Kombinace jednotlivých proudů jsou časté a oblíbené, často se vsaku nich chybuje. . Proud DF_še v kombinacích ("koktejlech") užívá výhradne"~7äko úvodní. Ordinovat tento druh proudu riaa"^mn^§JejgösWp non lege artis (viz adaptace tfcíní) s výjimkou aplikace na ortosympatická vlákna či sympatická ganglia. Pr^dCP^ hypprémiejevhodné dosáhnou t ještě před analgetickým účinkem LP. Při opačném řazení (LP+CP) je ánalgetický účinek LP poněkud snižován dráždivým proudem CP, proto při použití všech uvedených proudů je správné pořadí DF + CP + LP, příp. DF + CP x LP. Proud CP - ISO spojuje vlastnosti CP i LP,_ proto S e nekombinuje, pouze lze použít 1 minutu ĎF jako 'pre-rnečincací".jp^ než 6 minut je nutné přepólování, např. 1 min DF + 5 min CP-ISO x 6 min CP-ISO. Způsoby aplikace / lViTransregionálnf - používá se na klouby, místa —-úrazů (distenze, kontuze, distorze - po 2 dnech -..^ po úrazu), při působení do hloubky. f 2T)Radikulární - aplikace parav«t£brájnějv,sgg-■ v~-^meritu,.kde odstupují nervy pro postiženou oblast, zvi. tam, kde je přímá aplikace, kontraindikovaná (Sudeckova algodystrofie, m. Bürger —„.apod.). í T> Segmentálnf - ovlivnění Haedových zón i vnitřních orgánů, jejichž porucha tyto zóny vyvolala. Jedna elektroda sejíjrikládá naJHAZ, druhá paravcrtebrálně homolateráínč v pří-síušném segmentu. Í^VlLongitudinální - zvi. účinná přHs^hejmické —chpjrj^ěDK- Vzhledem k délce (20 - 25 minut) a nemožnosti změny polarity nutné^ použití ocJuanných_rozt.oJgů. Při této aplikaci se přikládá velká katoda na lýtko, anoda, paravcrtebrálně homolaterálně v oblasti L3-SI. ( S^Gangliotropnt - ovlivnění především sympa-tickeaktivity (končetiny), je nutná značná opa-. . trnost. Používá se proud DF (adaptace sympatických pletení je pomalejší než u okolních tkání). Uložení elektrod při způsobu aplikace 1 - 5 viz též str. 5, kapitola Galvanizace, odst. Způsoby aplikace. 6y Cílená na jednotlivé svaly - buď adjuvantní terapie lokáLních-Spazmů (triggery, myogelózy) s použitím výrazně asymetrických elektrod (malá.přÁmo na spoušťový bod, velká na úpon), nebo bolestivý spazmus tonických svalů - obě elektrody na svalové bříško, kombinace CP +JĽP nebo CP-ISO samostatně. Délka aplikace Stejně jako druh proudu nebo kombinace přísně individuální, závisí nejen na potížích, stadiu a účelu, ale 112 i na osobnosti pacienta, jeho postoji k potížím., úrovni řízení svalového tonu atd. Obecně lze říci, žefímje^rocesakutnější, tím kratší bude proreduja^fcrJLfflinu^, maxima dosahuje léčba ICH DK $25 minuty Délka aplikace se zvětšuje při aplikacťňävelEoTrobläšt (svalovou skupinu) a na procesy, ležící ve větší hlubce. Intenzita U proudů .pX-^-í^-S^áB^^0-^—^S^-ÍSOÍi příp. podprahově motorická, u proudů CP a CP-ISO minimálně prahově až nadprahove motorická. Vzhledem k časové náročnosti předpisu intenzity DD procedur lze řešit tento problém vydáním tzv. vnitřního předpisu (směrnice), např.: Intenzita proudu DF a IP je nadprahove senzitivní, intenzita proudů CP a CP-lSOje nadprahove motorická, není-li v předpisu uvedeno jinak. Frekvence procedur Rovněž záleží na mnoha faktorech; od 5x týdně u akutních stavů až po lx týdně při udržovací terapii chroniků. Instrukce pacientovi Při správně indikované, předepsané a provedené proceduře může dojít po^prvnLapli^acyce jhoršení obtíží. Tentojev je (podobně jako u ultrazvuku) známkou správné indikace co do druhu proudu a lokalizace elektrod. Je ale důležité, aby na to byl pacient upozorněn předepisujícím lékařem předem (při vysvětlování ex post to bývá většinou pokládáno za výmluvu). Toto zhoršeni[_sejnůže objevit jen po první aplikaci a při třetím sez«iíjiž^ úlevu. Pokud tomu tak ne ní, nelze očekávat zlepšení ani po desáté proceduře a_rjokračoyat dále v této léčbě je postup non lege artis. I toto je třeba pacientovi předem vysvětlit, jinak pacienti lpí na vybrání všech procedur, byť s účinkem sporným. Stejně tak doporučujeme instruovat pacienta ohledně intenzity procedury (nastavuje se podle pocitů pacienta), zvi. u proudů CP a CP-ISO, kde pacient musí cítit 1 sekundu mravenčení a 1 sekundu kontrakci ("sevření", tlak). Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy, číslem, stadium zkratkou. Název procedury - diadynamik. Druhy proudů včetně délky aplikace, event. pře-pólování. Uložení elektrod (zakreslit), jejich rozměry, event. polarita. Intenzita. Frekvence procedur, celkový počet. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum vystavení, jmenovka, podpis předepisující-^ ho lékaře. Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou, vysvětlení senzitivních pocitů při aplikaci, dotaz na event. reakci po předchozí léčbě. 2) Orientační vyloučení event. nově vzniklých kontraindikací. 3) Upravení pacienta do požadované polohy. 4) Omytí místa přiložení elektrod mýdlem a vodou nebo odmaštění alkoholem (je-li to třeba). 5) Nasáknutí podložek (froté návleků na elektrody) vodou nebo fyziologickým roztokem, přiložení elektrod. 6) Volba předepsaného, v případě koktejlu prvního z předepsaných) druhů proudu. 7) Nastavení intenzity^dy^nické_složkv^(BASIS). není-IijO£djnxiy^^ 'Po^u^TuTo^avEľpacIent vnímá jako nepříjemnou, jé třeba to sdělit předepisujícímu lékaři a nastavit dávku podprahově senzitivní. 8) Zvolna zvyšovat pulzní složku zvoleného proudu na úroveň předepsanou lékařem. Pokud se během aplikace sníží pocit průchodu elektrického proudu, měl byt to pacient ohlásit a intenzitu je nutné pomalu zvýšit na požadovanou úroveň. 9) Při přepínání na jiný druh proudu, přepólování nebo ukončování procedury je nezbytné nejprve pomalu stáhnout intenzitu pulzní složky, pulzní složku vypnout, potom stáhnout intenzitu galvanické složky a i tu vypnout a teprve potomzměnit druh proudu, přepólovat aznovu zapínat ve stejném pořadí jako při zahájení. 10) Odstranit elektrody, omýt pokožku pod elektrodami, osušit. Příklady terapeutické úvahy: A) - Bolesti hlavy v týle, triggery v obou horních trapézách, anamnestický špatná tolerance elektroterapie. Jana Nováková, 545515/1111, VZP. Tenzní cefalea v rámci CC vert. sy., akutní, dg.: M 53.0 DD 1 min. DF + 3.min.CPx 3 min.LP. Elektrody 3 x 5 cm na horní trapézy, 3 cm nad spina scapulae. Intenzita nadprahove senzitivní pro DF a LP, prahově motorická pro CP, počet procedur 6, 3x denně, . 3x ob den. Předepsal MUDr. X. Y. dne 1. 3., kontr. 8. 3-, při nelepšení 4.3. B) - Klaudikační obtíže při obliterující ateroskle-róze DK. Jan Novák, 301111/111, VZP. Isch. choroba DK IIP, chron., dg.: I 73- Diadynamik (DD) 25 minut CP. Katoda 7 X 20 cm pravé lýtko, anoda 10 x 15 cm paravertebrálně L3~S1 vpravo - ochranné roztoky!! igelitový zábal (brání vysychání ochranných roztoků), teplota ochran, roztoků 36 "C. Intenzita prahově senzitivní, během procedury udržovat (pacient postupně přestává průchod proudu vnímat - intenzita není prahově senzitivní)- . 2x týdně, celkem 6x (optimální by bylo pokračovat lx týdně dlouhodobě - za předpokladu snížení medi-kace a subj. zlepšení konzultovat revizního lékaře). Předepsal MUDr. X. Y. dne 1.3.94, kontr. 22.3.94, 2.3- Aplikované prostřednictvím středofrekvenční ch p r ou dů_________ Zatímco nízkofrekvenční proudy jspjjjikjdvm hlav-2 ně pjíynzhOTČjQ^ což je limitující faktor"zvyšováni intenzity, procházejí středof rekvenční proudy - v elektroterapii s frekvencí 1000 - 100 000 Hz (1 - i"Ó0 kHz) snadno do hloubky Hffiu (kapacitnímu) odporu kůže Jm- 113 j.ulžyjsbu velmi krátké (0,5 ms při 2000 Hz, 0,2 ras při 50ÓÔ Hz),konfigurace^kupjnjm^lzůJe často bifázic-ká, apřoto.ňč^jTgalvinické (leptavé) účinky. Vážným, nedostatkem je to, že proudy s frekvencí nad 250 Hz nemají téměř žádné fyziologické účinky. Proto bylo nutno konstrukčně vyřešit ple|^nu_jf_rjrMjůujia proudy nízkofrekvenční. V podstatě jsou dvě cesty jak toho dosáhnout: Obr. 22. Klasická interference. Proudový okruh A je přiváděn elektrodami A1 a A2, proudový okruh B elektrodami B1 a B2. V místě překřížení vznikne oblast interference (O). Obr. 23. Interference dvou střídavých proudů. F1 - střídavý sinusový proud s frekvenci 8 Hz ' F2 - střídavý sinusový proud s frekvencí 10 Hz Během 1 sekundy dojde 2x k setkání kladných fází (A) a vektorovým součtem vznikne impulz s dvojnásobnou intenzitou. Rovněž 2x se setkají impulzy s opačnou polaritou (B), které se navzájem vyruší. Frekvence obalové-křivky (O) nově vzniklého proudu FV je rovna rozdílu frekvencí obou proudů (F2 - F1). y " - V^-Masíčka interference. d_T ampUttiďová modulace.___> Při klasické interferenci vstupují do těla .dva středofrekvenčjií proudové okruhy, které se v cílové tkáni kříží (obrTTŽ). V místě překřížení vzniká proud, jehož frekvence je rovna vektorovému součtu (fakticky rozdílu - obr. 23) frekvencí v obou okruzích. Je-li např. frekvence v okruhu A 4000 Hz a v okruhu B 4100 Hz, bude výsledná frekvence v oblasti překřížení 100 Hz. ' Klasickájnterferenc^ na . Přesně uložení elektrod, má však výhodu v tom, že-účinná frekver^ejvznikájyJrilOT nezatěžuje kůži á podkoží. Maximální (100% - obr. 24) interference vytváří v homogenní tkáni typický obrazec (kříž). jejtěTRiňná (^5%j"tžý. čtyřlístek: jejich osy jsou pootočeny proti osám proudových okruhů o 45° (obr. 25).~" "~~ Obr. 24. Procentuální vyjádření amplitudové modulace (AM). a - 0% AM (amplituda se nemění, žádný účinek sf proudů) b -100% AM (amplituda klesá k nule, maximální účinek) c - 50% AM (amplituda klesá jen na 50 % maxima, střední účinek) Anir^tudc^ž^odulacé využívá frekvence tzy. obalovekriv^Jkterajě vělsTňou dále modulována ještě fřeJk^š^né^AMF. ~" Amplitudová modulace (AM) je postupné zvyšování intenzityjednotlivých impulzů do maxima a následné postiipné klesání k nule nebo do záporného maxima (viz obr. 15a). Frekvenční modulace (FM) je postupná nebo náhlá změna frekvence (viz obr. 15b). Oba způsoby se mohou kombinovat (AMF) - viz obr. 15c. -—«-T ■' Nízkofrekvenční proudy vznikající v cílových tkáních mají stejné účinky, jeStč důsledněji fe vlak nutné zamezit adaptaci tkání. "Frekvence"kolem 50 Hz (FM 30 - 60 Hz) vyvolává motórlčTče" drazggTu^náBednou hyperémií (svalová rnlkrojSurnpšT-viz str. 26). 114 24711249 A Obr. 25. Rozložení amplitudové modulace při klasické interferenci. Mezi eleklrodami 0% AM - žádný účinek, oblast 100% AM (kfíž) pootočena o 45", oblast 50% AM vytváří "čtyřlístek". Frekvence kolem 100 Hz působí převážně analge-ticky (FM 50 -" 100 silnouliiiiTg^ amd^gézii). Frekvence 150 - 200 Hz působí deťonizačně na spasticjsé^mly (myorelaxačně, triggcrlyticky). ■'\2.3.1. Klasickáinterferejicje ' Dvouokruhová aplikace čtyřmi elektrodami (tet-rapolární). Elektrody musí být uložené .tak, aby se okruhy křížily právě v cílové tkáni. Mechanismus účinku V místě zkřížení dvou středofrekvenčních proudů yznijä^ okruhu se použij (podle výrobce 4000 - 8000 Hz, tzv. nosná frekvence), ve druhém ic fKĚrčačě^podÓBia^V&íci se jéíTó_násta-venQjy jhóďnotu (konstantní a/ňebo frekvenčně moHu-lovanou). Např. nosná frekvence v okruhu A je 5000 Hz, frekvence v okruhu B je konstaině 5100 Hz, v tom případě ve tkáni vzniká proud 100 Hz konstant. Nebo v okruhu B kolísá frekvence od 5050 do 5100 (frekvenční modulace) a v cílové tkáni vzniká frekvenčně modulovaný proud s frekvencí 50-100 Hz. Způsoby aplikace /AV/Tran s regionální - nejčastčjší, £ŮjoMjS££-do hl^Biy (při správném uložení elektrod), větší intenzitou, proto je indikována v obdobných situacích jako diadynamik, většinou^^ stavy. Pro nejro^u^enejsTpřístroj INTERDÝN platí: FM ' účinky 90-100 Hz 50-100 Hz 0-100 Hz 0- 10 Hz " 20 - 40 Hz 1- 50 Hz 100 Hz konst. středně silná analgezle, delší aplikace (10-15 minut) výrazná analgezie, hyperémie, myorelaxace (6-10 minut) eutonizace tkaní (edémy, hematomy, atrofie) (8-12 minut) zvýšení tonu sympatiku (atonická obstipace) (10-15 minut) vagotonizace (10-15 minut) motorické dráždění (myostimuiace, elektrogyrhnastika), 3 -10 minut . sympatikolýtický (spastická obstipace), 10 --. 15 minut - sympatické plexy nevykazují účinnou adaptaci na konstantní nízkofrekvenční proud ŕň)i ISegm e n tál n í - léčba reflexních poruch (např. Sucteelcova algodystrofie, m. Raymoud apod.), kde je konírajridikována lokální terapie. Cc) Reflexní - ovlivněním Haedových zón můžeme ovlivnit vnitrní orgán, který reflexní změnu vyvolal. Délka aplikace Řídí se podle předpokládaného účinku, stadia (subakutní kratší, chronické delší) a typu proudu. Obecně se délka aplikace pohybuje od 3 do 20 minut. Frekvence procedur U subakutních stavů denně, u chroniků 2 - 3x týdně, často se frekvence mění současně s přechodem onemocnění subakutního na chronické (např. první tři aplikace denně, dál 3 x týdně). Počet procedur Obvykle 9 - 12 procedur během 3 týdnů. Po první proceduře může nastat zhoršení, po třetí musí pacient udávat zlepšení, jinak není další pokračování indikováno. Intenzita Kidí se pocity pacienta a opět podle stadia a cíle volímejK^er^íjnrjL^uJa^ nlmaíhí je prahově senzitivní (pro proudy s frekvencí kÔlenTTOO'FTz - äňäígetičky účinek), projproudy s frekvenci kolem 50 Hz (dráždivý, hyperelrúcTrýTantiede^ matózní účinek) je optimální prahově až nadpjahoyě motorická. '""*" ™ " Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy, číslem, stadium (zkratkou). Název procedury - klasická interference + frekvence nebo frekvenční modulace. Uložení (zakreslením) a velikost elektrod s grafickým vyznačením jednotlivých okruhů. Intenzita. Délka procedury, event. step a horní hranice. Frekvence procedur event. její změny během kúry. Celkový počet procedur. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum vystavení předpisu, jmenovka, podpis lékaře. 115 Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou a vysvětlení spolupráce. 2) Orientační vyloučení nově vzniklé kontraindi-kace. 3) Upravení pacienta do požadované polohy. 4) Omytí nebo odmaštění pokožky v místě přiložení elektrod, je-li to potřeba. 5) Namočení podložek, příp. porézních či froté krytů elektrod vodou nebo roztokem kuchyňské soli (1%).' 6) Pečlivé přiložení elektrod podle předpisu, kontrola křížení proudových okruhů. Vzhledem k obtížnému přikládání elektrod např. v oblasti ramenního nebo kyčelního kloubu preferujeme vakuové elektrody nebo elektrody samolepící. V žádném případě nesmí pacient na elektrodě ležet! 7) Zapnutí proudu, nastavení předepsané dávky. Pokud při aplikaci analgetických frekvencí poklesne úroveň dráždění pod předepsanou hodnotu (pacient musí hlásit) zvýšíme intenzitu. 8) Nastavení času aplikace. 9) Během aplikace opakované verbální ujištění 0 pocitech pacienta. 10) Po uplynutí ordinované doby pomalé stažení intenzity, vypnutí proudu, sejmutí elektrod 1 s ochrannými kryty. 11) Omytí pokožky pod elektrodami vodou a mýd- lem, osušení. Příklad terapeutické úvahy: Chronická bolest mezi lopatkami u pacientky s vrstvovým syndromem, akutně zhoršená. Janá Nováková, 555515/1515, V2P. Vertebrogenní alg. sy. Th, M 54.6, CH. Klasická interference, FM 50 - 100 Hz. Elektrody 5 x 7 cm, uložení na ramena a bedra, křížení okruhů! Intenzita nadprahově senzitivní. Délka aplikace 8-12 minut, step 1 minuta. Počet procedur 6, první tři denně, další ob den. Datum kontroly 15.2.1994. Předepsal MUDr. X. Y. dne 7. 2. 1994. : 12 3.2. .^rnpHtudov^ proudy 9AMisi^á.Í5J^^erence se **ší uspořádánlřn(jed-^°5Í^i^^4JjÍÉoláiaL.äpJikace), hloubkou účinku i dosa^itelr^j^nten^itou. Mechanismus účinku Je stejný jako u všech nízkofrekvenčních proudů včetně klasické interference. Protože tzv, obalová křiv-ka vzniká již na elektrodách, je zatížení pokožky pod-statně větší než u klasické interference, a proto maximální ^šIžT^nálntenzita: proudu je menší. Tak se amplitudově modulované středofrekvenční proudy řadí hloubkou účinku i dosahovanou intenzitoujiiezi Způsoby aplikace Stejné jako u diadynamiku (viz str. 35), vhodnější prohiot^jij^Jeriéa^ ~™' Délka aplikace Pohybuje se podle stadia a cílové tkáně od 5 do 20 minut. Frekvence procedur Denně (u akutních a subakutních stavů), až 3x týdně u sub chronických. Počet procedur . Obvykle 9 - 12x během 3 týdnů, po třetí aplikaci musí nastat subjektivní úleva, jinak není pokračování indikované. Intenzita. ■Pxdiatí^enzitij^^ -pjjidiejjmržř^ Předpis procedury a její provedení - viz klasická interference. Příklad terapeutické úvahy: Bolestivý spazmus m. piriformis vpravo. Jana Nováková, 725222/2222, V2P. Vertebrogenní alg. sy. LI 1. dx., M 54.5, akutní. Amplit, modul, proudy (AMP) 180 Hz. Pravý m. piriformis, transregionální aplikace (druhá elektroda musí být v inguině, pacient leží na levém boku - není součástí předpisu). Intenzita prahově motorická. Délka aplikace 4-8 minut, step 1 minuta. Denně, celkem 5x. Datum kontroly 11. 2. . Předepsal MUDr. X. Y. dne 7. 2.1994. ! j 2.3.3. Izoplanární vektorové pole 1,1—uruľ-.—.,-----......---______--------.--------------------.-„.^jaiusta-J^^A^ r:^-™ Tento druh aplikace středofrekvenčních proudů není běžně dostupný na všech přístrojích. Mechanismus účinku Při klasické interferenci vytváří nízkofrekvenční modulace typický obraz čtyřlístku a je nutné s různou úrovní modulace počítat, stejně jako s pootočením účinné modulace o 45° (viz obr. 25). Proto jsou kladeny velké nároky na přesnost uložení elektrod. Navíc, v místě přeJtfrženíjDbou proudových okruhů je strmý moäjKcju^rMient (maíá"vzdálenost mezi místy s 0% a 100% AM), který může dráždit akutní procesy, takže klasická interference je pro akutní stavy kontraindikovaná.. Při aplikaci izoplanárního vektorového pole je„ elektrickou cestoju^dosaženo vceléj>blasti křížení prôuaa rovnomerné. 100% modulace. 2 toho vyplývá jednak menší jtiáročnost na přesnosLuloiení elektrod, jednak velice difuzní, hluboký a šetrný účinek (obr. 26). ~r ~--':;. Obr. 26. Rozdíl v rozloženi 100% AM u izoplanárního vektorového pole (a) ve srovnání s klasickou interferencí (b). 116 Izopianární vektorOTéjgo^e j^j^ fc^rrřaipliEaČě^zjwf^ terferenčř dvou středofrekvenčních proudů. Proto může "být aplikováno již od jikutních^stadií různých poruch zejména^pohybovéhosystému (ne však upcra-Mtrucli^tadíí - db^3^hodin - pp traumatech). Způsoby aplikace Jde o dvou^kruhoyou (tetrapolární) aplikaci stře-dofreJ£v.erišní^^o^^ ápjikace při klasické interferenci. . ' " Délka aplikace U akutních stavů krátká (2-5 minut) a formou pozitivního stepu plynule zvyšovaná. U chronických stavů 15-20 minut. Volba jednotlivých parametrů léčby Na přístroji Phyaction 787, který je v současné době na trhu jediným přístrojem umožňujícím aplikaci izoplanárního (i dipólového - viz dále) vektorového pole, máme možnost volby následujících parametrů. Níže uvedené zákonitosti platí ale i pro amplitudově modulované proudy, jejichž parametry lze na moderních přístrojích (např. GALVA 5, Beautyline apod.) volit: a) AMP_j^ základní amplitudová modulace v roz-* sahu 1 - 200 Hz. Volba se řídí podle požadovaných účinků a pravidel uvedených výše. b) Spcctrum - rozsah frekvenční modulace (pre-venčeTHaptace tkáně) v rozsahu rovněž 1 -200 Hz. Nastavená hodnota tohoto parametru se přičítá k nastavené hodnotě AMP. Např. AMP■= 80Hz, spectrum -40Hz, výsledná frekvenční modulace bude 80 (AMP) -120 (AMP + spectrum) Hz. Pro akutní stavy hodnoty nízké (kolem 10 Hz), pro subakutní a subchronické střední (20 - 40 Hz), pro chronické vysoké (50 - 100 Hz). c) Sweeo timc-d - 99 sekund) - dobaj^zajkterou PiBfeŠÍMle_^Ilána frekvence z minima (AMP) íto maxima f AMP + spectrumj. Pro akutrJstlvy "volíme tento parametr yyšsi (10 - 20 sekund), pro subakutní a subchronické kolem 6 sekund, pro^hxoriickéjl^-^ sekundy (potenciace dráždivého účinku, nerirvhÓdné pro analgezii). d) Contour (obálka) v rozsahu 1 - 100 % udává rychlost změny frekvence vé vztahínrprell^ cházející veličině (sweep time). £onJ;oi^rJL% znamená zmén„uJx£kvEr^^ zaHSi~per^ '.maxyriájráfřek^ naopak, okamžitý pokles .frekvence a tcií setr-" vanrdo3aSrzmějiy. Contour 100% znamená, že zvyšování (snižování) frekvence v nastaveném rozsahu probíhá plynule po celou dobu, určenou parametrem sweep time. Vyšší hodnoty contour(80_j^ _100%) jyolíme^pro akutní stavy a zejménajari^^ (kolem TOTJHz^vŕätkoväTeoŕTe tlumení bolesti, intenzita nad-prahově senzitivní), střední pro myordaxační frekvence (kolem 180 Hz, intenzita nadprahově motorická), nízké (1 - 33%) pr^chr^ické_s^yy[La_jdr^ účmkyXfr^KvelícT^l^em 50 Hz, intenzita nadprahově motorická). Frekvence procedur U akutních stavů denně, u chronických 3x - 2x týdně, možno měnit i během jedné kúry. Počet procedur Pro akutní stavy 3 - 5x, pro chronické obvykle 9 -12xza3 týdny. Intenzita U akutních^jttavůjpj^hOTČ (frekvence kolémTOTTHz - analgetický účinek), Jinak nad^jahjjyě sen^úvm^pr^g^jr^oxicyĹÍ (frekvence kolem 50 Hz - dráždivý účinek nebo kolem 180 Hz - myorela-xační účinek), . Předpis procedury Stejný jako u klasické interference, název procedury je "izopianární vektorové pole". Provedení procedury Rovněž identické s prováděním klasické interference. Příklad terapeutické úvahy: Akutní reaktivní (ponámahová) bursitis subacromialis vlevo: Jan Novák, 660616/1666, VZP. Bursitis subacromialis 1. sin acuta, M 77, A. Isoplanární vektorové pole, AMP 90 Hz, sp. 20 Hz, sweep t. 15 s, contour 100% (analgezie u akutního procesu). Levý ramenní kloub, křížení okruhů! Intenzita prahově senzitivní (vrátková teorie). Délka aplikace 2-5 minut, step 1 minuta. Denně, celkem 4x. Datum kontroly 10.2. Předepsal MUDr. X. Y. dne 7. 2. 1994. [ 2.3.4. Dipólové vektorové pole \ Podobně jako u izoplanárního vektorového pole je zde elektrickou cestou změjiěn tvar interferenčního "čJyj^tEuVMcjr^^ v jejímž průběhiijdosahuje interference 100 % a ve všech osfátnich směrech. fJ%Ťobr727). U přístrojů, které mají možnostlíipól tvořit (např. Phyaction 787 firmy Unip-hy), lze tímto dipólem ručně nebo automaticky ve tkáních otáčet a cílení účinku elektroterapie do určitých tkání tak dosahuje úplně jinou dimenzi. í ""S \ r" Til / / O. "^-S? b Obr. 27. Rozdíl v rozložení 100% AM u dipólového vektorového pole (a) ve srovnání s klasickou interferencí (b). Šipkami znázorněna možnost otáčení dipólem. Mechanismus účinku Účinek interferencí vzniklého nízkofrekvenčního proudu se neliší od účinků popsaných v kapitole o klasické interferenci. Zcela diame^álne se-však-lišL možnost přesného zacílení, jinými formami elektroterapie naprosto nedosažitelného. 117 Způsoby aplikace A) Dipólové vektorové poleautamati^ Používá se zejména na velké plochy, např. záda. Elektrody jsou uloženy na okrajích předepsané oblasti při zachování podmínky křížení obou proudových okruhů. Rychlost rotace lze v určitém rozsahu nastavit, intenzita prahově motorická.""""" !"": . B) Dipólové vektorové pole ručně otáčené. V první fázi "z^Um^L^žiůmaimi^úhlast^zvl. vhodné pro anatomicky složité oblasti - rameno, kyčel, koleno). Prrpj^hcvijäíui^^ tenzitě otáčíme dipólem (optimálně s frekven-cf AMP ■ 50 Hz, spectrum = 0) tajcjUouhp, doj^d^ade^r^ehlásí zvýraznění "své" bolesti, event. i s typickým (pro něho) vyzařováním. V tom okamžiku u^nämsoMĎ^íKÄisí^Sge frekvenční modulaci a ostatn^parametrypodle pô^SbronéKo actnku avýSe uvedených přa-videl. Podle stejných kritérií nastavujeme i intenzitu. Délka aplikace 15 - 20 minut ů chronických afekcí (u^kutníchL stavů je tento typelektroterapie kontraindikován). Vý-hodné^elíelkuáp InHce^c^štupTíe^vyšovat pozitivním stepem. Frekvence procedur Vzhledem k parametrům výhradně u postižení chronických, a to 3 - 2x týdně, frekvenci lze měnit podle stadia i během jedné kúry. Počet procedur Individuální, běžně 9 - 12x za 3 týdny. Intenzita Pni^oyť^ej^tjvm^ devsím. pj^ejpoužitéfrekveačnimQ4ukce (viz výše), diagnózy, stadia a cílové tkáně. Pokud během procedury dochází ke snížení vnímané intenzity, musí být intenzita zvýšena (event. opakovaně) na předepsanou úroveň. Provedeníprocedury Viz odstavec Způsoby aplikace, jinak stejné jako u klasické interference. Příklad terapeutické úvahy: A) Chronické lumbalgie v rámci vrstvového syndromu. Jan Novák, 430414/144, VZP. Vertebrogenní aig. sy. LS, M 54.5, CH. Dipólový vektor, autom, rotující (AUTO), délka rotace 3 sekundy, AMP 160 Hz, sp. 40 Hz, sweep time 1 s, contour30%. • Elektrody dle nákresu (zadní axílární čáry, kra-niální v obl. Th 9, kaudální těsně nad crista iliaca, křížení okruhů!), vakuové, 65 mm. Intenzita prahově motorická, délka aplikace 15 minut. Počet procedur 7, první čtyři denně, zbytek ob den. Datum kontroly 12. 3. Předepsal MUDr. X. Y. dne 1. 3-1994; B) Pacient s dg. periarthritis humeroscapularis, potíže řadu měsíců, opakovaná aplikace steroidů do ramenního kloubu u různých odborných lékařů. Přesná kauzální diagnostika již není t.č. možná. Jan Novák, 380818/188, VZP. Entezopatie v oblasti sin. ramena, M 77, CH. Dipólový vektor cílený do místa maximální bolesti. Po "zacílení" aplikovat: AMP 70 Hz, sp. 60 Hz, sweep time 10-2 sekundy, step — 1 s (příklad uplatnění negativního stepu i v jiných parametrech, než je obvyklé), contour 30%. Vakuové elektrody 65 mm kolem levého ramenního kloubu, křížení okruhů! Intenzita nadprahově senzitivní. Délka procedury 5-15 minut, step 2 minuty při dobré toleranci. Celkem 6x, ob den. Datum kontroly 18. 3. Předepsal MUDr. X. Y. 7. 3. 1994. Doporučená literatura: uvedena souhrnné na konci II. části. Předpis procedury S výjimkou názvu - dipólové vektorové pole AUTO nebo HAND - se neliší od předpisu klasické interference. MUDr. Jiří Poděbradský Vančurova 3 695 04 Hodonín 118 "ŕ: REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ, G. 3, 1995, Str. 119 - 134. UVOD DO ELEKTROTERAPIE část II ■ J. Poděbradský. _ Rehabilitační oddělení Nemocnice Hodonín, vedoucí prim. MUDr.J. Poděbradský Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc, vedoucí doc. MUDr. J. Opavský, CSc. SOUHRN Ve druhé části je probrána transkutánní elektroneurostimulace včetně vysokovoltážní terapie a ultraelektrostimulace, diatermie krátkovlnná, uitrakrátkovlnná a mikrovlnná, dále kombinovaná terapie ultrazvuk + elektroterapie. Vysvětlen je mechanismus účinku, dávkování, provedení procedur, předpisy lege artis a příklady terapeutických úvah. Stručně zmíněny zásady kombinace procedur. Klíčová slova: transkutánní elektroneurostimulace, vysokovoltážní terapie, diatermie, kombinovaná terapie. SUMMARY t n t r o d uction into electrother a p y, p a r t II The second part goes through transcutaneous electroneurostimulation including high voltage therapy and ultraelectrostimulation, continuing through shortwave, ultrashortwave and microwave diathermy and combination of ultrasonic therapy and electrotherapy. The mechanism of effects, dosage, application of procedures, prescriptions lege artis and examples of therapeutic deliberation are presented. Shortly the rules of combining procedures are noticed. Key words: transcutaneous electrostimulation, highvoltage therapy, diathermy, combination therapy. 2.4. Transkutánní elektroneuro-stimulace - TENS Elektrické dfáždéní velmi krátkými úr^iUzv bylo zavedeno původně u implantovaných neurostimuláto-rú. Poměrně brzy se však přišlo na to,, že analgetický, účinek těchto proudů působí i při aplikaci přes nepo-rusénou KOžt. Přístroje proTBpfo isou dvojího prové-dení ~=~mífi£, převážně bateriové přístroje, kterými si pacient provádí ošetřování sám (podle instruktáže lékařem nebo fyzioterapeutem), a přístroje větší, převážně síťové, ze kterých je léčba TENS proudy prováděna na fyzioterapeutickém pracovišti. S rozvojem elektroniky bylo možné docilovat stále kratších impulzů a vyvinout různé druhy TENS. O vysvětlení účinku se pokouší několik teorií, především teorie vrátková a endorfinová, a přestože obě mají řadu nepřátel a podle některých autorů neplatí, mohou být poznatky zjištěné při výzkumu těchto teorií využity při volbě a předepisování TENS. A) Vrátková teorie (gate control) předpokládá existenci funkčních "vrátek" na úrovni míšního segmentu, kde přicházející aferentní vzruchy "soutěží" o průchod do CNS. Podrážděn^me-\ chanoreceptorů (v postiženém segmentu) se ''- "šlrTTyčhlýrni7š'ilnými, myelinizovanými vlákny fypu A ana a na ärovm'mfsnihoVej^enEu,přé-. krývá nociceptivní afcrcntaci, kterou přivádějí slabá, nem^ydmizoyaná vlákna typu Č. Protože k podráždění vlákna A alfa jě optimální jiná frekvence a intenzita než k podráždění vláken C (obr. 29), vysvětluje tato teorie nejen účinek proudů s frekvencí kolem 100 Hz, ale též účinek tření, hlazení i pofoukání na akutní poranění typu kontuze, tak častá u malých dětí. B) Endorfigová teorie vychází z objevu endogenních látek opiátové povahy, k^réjírganismus yymců^ejfflvťítší C viákej^IOT (2 - 8 Hz) a intenzitu větší (obr. 29). Některé formy TENS (např. TENS burst^kombinují frekvenci impulzů kolem TOOTIz T*^írání vrátek") FbursTfreTčvencTŽ - 8 Hz (tvorba endorfinů). PacientůrnTje s~Tiejvětší pravděpodobností zcela jedno, jsou-li ošetřováni podle vrátkové, či endorfino- 119 Obr. 29. Závislost dráždivosti nervových vláken A - alfa a C na frekvenci dráždicího proudu. vé teorie. Pro ně je důležitý nesporný analgetícký efekt a možnost snižování abúzu analgetik. Bude-li vrátková teorie skutečně popřena, nepřestaneme si instinktivně třít udeřené místo, ani miliony matek nepřestanou hladit či foukat dětem pohmožděniny. Impulzy používané při TENS Přestože přesný tvar impulzu je u každého výrobce poněkud odlišný, můžeme druhy impulzů rozdělit do tří kategorií: - impulzy asymetricky bifázické (obr. 30a, c), - impulzy symetricky bifázické (obr, 30b), - impulzy bifázické, alternující. " Obr. 30. Různé tvary Impulzů používaných pří TENS. a - asymetricky bifázický, lichoběžníkový Svar negativní části . b - symetricky bifázický c - asymetricky bifázický, hrotový tvar (peak) negativní části diferentní) elektrodou. Novější přístroje již mají mož-líóst aplikace proudu pomocí deskových elektrod. I v tomto případě preferujeme asymetrické elektrody, menší je vždy nad místem bolesti, větší kontralaterálně. Uložení elektrod Elektrody přikládáme na místa optimální přístupnosti jednotlhých nervů (neurální aplikace) nebo nad spbiužťové božyv jednotlivých svalech (obr. 3ÍA - D), príj>i^ y příslušné oblasti (jejichž lokalizace je Často shodná sé spoušťovými body). Některé typy TENS jsou určeny pro dráždění za-veděnýcTTaM ji pfrM ¥i(4 tr-Hi, Obr. 31. Obvyklá lokalizace elektrod při TENS. A - na obličeji B - na krku a trupu C - na horní končetině D - na dolní končetině DélkUmjJuJzů^ '..kuniT^ÔT^OJS ms), NeJúčinjiěJšXjsoujmpjJl^ metricky bifázické, majfvšak díky nerovnoměrnému rozložení kladné a záporné části nezanedbatelné galvanické fleptayé) účinky,_zvl při dkmho^QJafiJUjluctct Proto tam, kde délka aplikace přesahuje 30mjnut,doporučujeme impulzy symetricky bifázické neb^o bifázické, alternující. Elektrody Původní přístroje (a většina bateriových) pracují s jednou hrotovou (diferentní) a jednou plošnou (in- Mechanismus účinku Liší sc u jednotlivých druhů TENS. Obecně lze konstatovat, že u kontinuální ď pracujeme s vrátkovou teorií tlumení bolesti (a,z toho 'vyp^ájícTnäáprahovž senzitivní inténzlibu), u nízko -frekvenční TENS a zvi. TENShur„ zvyšujeme sekreci en-dqrfinů, z čehož vyplývá nutnost používat intenzity ňa hranici tolerance (podprahově algické) - podráždění vláken C. Všechny druhy TENS mají mohutný analge-tický účinek, a proto je lze použit výhradně u bolesti jasně étiologie a nemožnosti kauzální léčby. 120 Délka aplikace . Od 20 minut při tlumení bolestí provázejících faftkžfll pOlgcW'^otiybovéiib systému ažpo někojitea-hodiňové aphkace vícel^t_deimyp^tfumeni bolestí žpůsab^ných nŽprTmélastázami_dq_ obratlů""(pro tyto indikace byla TENS vyvinuta a ncpHffpřo ně příslušné obecné kontrainďikace. Frekvence procedur Naprosto individuální, obvykle^dentxě, u infaust-ních případů (kdy pacient má svůj nebo zapůjčený přístroj doma) i několikrát denně. Počet procedur Rovněž naprosto individuální, v případě většího počtu procedur a prokazatelného snížení dávky anal-getik či opiátů bude patrně nutný souhlas revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny. Intenzita Viz odstavec Mechanismus účinku. Předpis procedury Jméno, příjmení, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy, číslem, stadium. LJ 121 Název procedury s příslušnými parametry (viz dále). Lokalizace a velikost elektrod. . Intenzita. Délka aplikace, event. step. Frekvence procedur, event. step. Celkový počet procedur v kúře. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum předpisu, jmenovka, podpis předepisujícího lékaře. 2.4.1. TEN S konj:i^ Nejstarší forma TENS proudů; pokud je délka impulzů 0^7ms a frekvence vyšší než 50Hz nazývaný též konvenční ŤENS. T^nto^djruh^jná^J^rou snášenlivost a pHjvb^áoémtňru impulzu nemáleptOTéJúčmky. Jistou nevýhodou je p"olřnerne"ry^ilaadraptace Sánfiia průchod proudu a oslabení až vymízenruanku (lze časTe^ě^ompěnzovat zvyšováním intenzity pří auto-terapii). Tento proud je také většinou generován nej-jednoduššími (a tedy nejlacinějšími) kapesními přístroji. I Adaptaci lze zamezit u dokonalejších přístrojůjj.rjr- 1 dojrnizoyáním (náhodně probíhající změnou frekvence " vetšfnou v_rpzsami ^0 % kotem nastavené hndnnryY Někdy (zví. v německé literatuře) jsou takto vznikající proudy s náhodně měněnou frekvencí nazývány proudy stochastické. Randomizovaný proud s nastavenou frekvencí 100 Hz má frekvenci kolísavou (= frekvenční modulace) v rozmezí 70 - 130Hz, a to zcela náhodně. J2IJ3LĚLS__burHÍ52Íľľ? Modernější forma ŤĚNS, kde jednotlivé impulzy o délce 0,05 - 0,3 ms s nastavitelnou frekvencí (nejčastěji koIelnľTOtTHž) jsoujseskujienyd^ (s konstantním počtem impulzů v salvě nebo délkou salvy) a_ počet těchto salv za sekundu (tzv, burst frekvence, r^^jF^mít|l^Tíožmězj_l -^10 Hz (obr. 32a). frekvencí 2 - 8 Hz (jedná se o frekvenci vlastních impulzů, ne salv), který je používán pro perkutánní dráždění akupunkturních bodů (tvorba endorfinů) a patří do skupiny LF - TENS (nízkofrekvenční TENS). -?iMiJLENS_^ux.gejCvlny) - obr. 32b Jedná se o ampUtudov^rnodu^ íáziSteýjBíPjadi u kterého můžeme nastavit délku impulzu (0j01 - 0,3_ms), frekvenci impulzů (1 ~^250 až' SPP_Hz), dM^Mny^(l ^_100_s); délku pauzy mezi vlnami (1 - .100 s) a u špičkových přístrojů též tzv. obálku v rozmezí 1-100 %, kterou měníme rychlost amplitudové modulace. Obálka 1 % znamená zvýšení skokem (vlastně obdoba TENS burst), obálka 100 % znamená plynulé zvyšování po celý nastavený čas. Tento druh TENS proudů je pa_tíentyjri£jtépejtole-royán, takže může být aplikován itéfenpřeshypěršeň-zftivní okrsky kůže, ale i přes sliznice (např. pošcvní). Intenzitu lžé~pôužívat i prahpvé motorickou, ajakjnů-že být tento původně análgetický proud používán i pro mýôšTímuTaci nebo clcktrogymnastiku. >~ Výu"žrvá"sěTn'&^ punkturních. jehel (AKU-ŤENS) nebo perkutánním dráždění akupunkturních bodů (APL-TENS), vždy sin^a^^U-pSlŮgxJhsiTt.alg}ck-OU, tj. na hranici tolerance (tvorba endorfinů). Délka impulzů je 0,1 - 0,3 ms, frekvence 1-9 Hz, délka aplikace 20 - 45 minut (step). Volha tvpn TENS Existuje řada návodů, jak volit parametry a typ TENS pro první aplikace. V praxi se osvědčuje základní orientace podle škály bolesti, kdy pacient přiřadí intenzitě své bolesti míru - číslo od 0 (žádná bolest) do 10 (nesnesitelná, agonální bolest), a to buď jako číslo nebo zakreslením do úsečky, rozdělené a očíslované od 0 do 10 (- vizuální Škála bolesti). Podle výsledku pak doporučujeme: Typ a parametry TENS 0TENS kontinuální, dálka impulzu 0,1 - 0,9 ms, frekvence 1 -10 Hz, intenzita na hranici tolerance (podprahově algická) nebo kolem 100 Hz, int. nadprahově senzitivní, délka aplikace 20 - 45 minut tfTENS burst, délka impulzu 0,1 - 0,2 ms, frekvence 100 Hz, burst frekvence 2 Hz, intenzita na hranici tolerance, délka aplikace 20 - 45 minut ©TENS kontinuální (konvenční), délka impulzu 0,01 - 0,07 ms, frekvence 100 Hz, intenzita, nadprahově senzitivní/délka aplikace 30 - 45 minuti ' Obr. 32. TENS burst (ala monofázicky modulovaný TENS surge (b). Tímto proudem je také možné_dráždiL-zaKedené akur^nktun^ehly, proto je též nazýván AKU - TENS. Podobný ucinek má APL - TENS (Acupuncture Like TENS) s délkou impulzu 0,25 ms, pauzou 125 - 500 ms, Při dalších aplikacích se již řídíme pocity pacienta a efektem, léčby, který má být m^kjLntjriLjlž^poJnihé až třetí aplikaci. Při špatné toleranci průchodu proudu zkracujeme délku impulzu nebo přecházíme na TENS surgeTpn rožvojIltMpTacel^ účinku) ha randomizovaný (stochastický) TENS. Pacienti, kteří používají vlastní nebo zapůjčené přístroje, si mohou některé parametry (zvi. frekvenci, případně délku impulzu) měnit sami y rozmezí stanoveném lékařem. Ještě lepší je, když pacient si dokáže sám najít optimální frekvenci podle zásad, určených lékařem. U přístrojů, které mají možnost volby tvaru impulzu, volíme pro delší aplikaceXaad_3P minut) impulzy symetrickýluTaz^ abý-čTrTořň^žal5raniÍi galvanickým (leptavým) účinkům. 122 D4A 82 ^2.4.5. Ostatní formy TENS PysôTcm^^ v režimu constant voltage - konstantní napětí). Délka impulzu je konstatní, většinou OjOJjns, což umožňuje používat yyj^šlnapětí, než je v elektroterapii běžné^ž^OOV)> Frekvence používané při této terapii a jejich účin- ky: 3-10 Hz střední myorelaxace, žádná analgezie . lOHzkonst, silná myorelaxace, střední analgezie 10 - 25 Hz střední myorelaxace, slabá analgezie 50- 100 Hz. střední myorelaxace, střední analgezie 200 Hz konst. silná myorelaxace, střední analgezie Jak vyplývá z účinků, tato terapie je vh^djji^jrftér na pro jerapeutjcké ovlivňování s^ bodů (asymetrické elektrody). Stejný typ impulzů lze použít s obdobnými (ate méně výraznými) účinky i v režimu constant current (konstantní proud - běžný pro většinu elektroterape-utických přístrojů). - Mikroelektrostimulace Délka impulzu 0,2 ms, délka pauzy 10 - 12 ms, frekvence 2 Hz - tvorba endorfinů nebo 80 - 120 Hz - vrátková teorie (dráždění A alfa vláken), maximální intenzita 2 mA (bez ohledu na velikost elektrod) zajišťuje minimální dráždivost (intenzita podprahově senzitivní) a je mnoha autory doporučována i u např, akutní ŕevmatické artritídy, kde jsou všechny ostatní formy elektroterapie kontraindikovány. - Ultraelektrostimulaee Délka impulzu 0,5 ms, frekvence 182 Hz, intenzita prahově motorická - účinek výrazně myorelaxaČní, proto vhodná (zvi. při použití asymetrických elektrod) k ovlivnění spoušťových bodů. Příklad terapeutické úvahy: Bolesti při metastáze karcinomu do těla obratle Th|(1, intenzita bolestí dle analogové škály 7. Jan Novák, 190919/119, VZP. Meta ca prostatae in corporis vertebrae Thm, C 61, CH. TENSlni„,, imp. 0,01 ms, f 100 H^, fhur5l = 5 Hz, impulzy symetricky bifázické (dlouhodobá aplikace), event. randomizované,. Samonalepovací elektrody, dif. 1 cm2, na trn Thm, indif. 10 cm2, uložená vé vzdálenosti 5 cm ve-směru vyzařování bolesti. Intenzita na hranici tolerance. Aplikace zapůjčeným přístrojem, 3x denně po 1 hodině, bez omezení celkovým počtem procedur (schváleno RL). Předepsal MUDr. X. Y. dne 7. 3. 1994, kontroly průběžně. VYSOKOFREKVENČNÍ PROUDY (POLE) V medicínském (fyziatrickém) dělení proudy s J[rckTCndĹjyj^^ Prakticky ale jde o proudy s frekvencí podstatně vyšší, řádově 107 - 10'J Hz. Proudy s tak velkou frekvencí již ztrácejí charakter klasického elektrického proudu (toku elektronů) a na- bývají charakter spíše eletor^ma^netjc^ého^Inění. Pojem "délka impulzu", používaný v nízko- a středo-frekvenční elektroterapii, zde ztrácí opodstatnění, protože impulz je tak krátký (řádově 1/10 000 000 sekundy, tj. 107 - 109 s), že nemůže být žádnou tkání vnímán jako impulz. Protože tyto proudy vstupují do organismu jako elektromagnetické pole, není nutné zajišťovat vodivý kontakt s pokožkou, dokonce je nju^é^achoyáy^ur-^toujvzdálénost elektrod, od povrchu těla. Vznik vysokofrekvenčního proudu (pole) Vys^ofrekven^^proud vznikájMzx^oscilačním zJíp^^ějnzátoru_j^cívkj (obr. 33)- Frekvence tohoto oscilačního obvodu je dána kapacitou kondenzátoru a indukčnóstí cívky, fale kondenzátor.jgk cívka vytvářejí svá^elektromagnetická pole (IgfnrffinTfí^rTartaril^-nT.^Iv^íncIuBenI)"a obž pole se využívají yefyziotera-pllljkotože (obr. 34). Obr. 33. Schéma oscilačního obvodu. C - kondenzátor L - cívka Obr. 34. Využití indukčního pole cívky (a) a kapacitního pole kondenzátoru (b) k terapii. P - paesent Využívat lzejjrjggkpfretafeačnLpraudy o nízkém napJtí^veik^uUenzitě (diatermie) nebo o vysokém napětí a malé intenzite (arsonvalizace - obsolentní, ale v poslední době znovu objevovaná metoda). 3.1. D i a t e r m i e Diatermie je terapeutické vvužit^ondejrrzá^oi-. véh&jndj[kčnihjr^^ 123 jx>le. Podle frekvence a vlnové délky elektromagnetického záření je obvyklé následující dělení: - diaterrniejg^k^ MHz a vínovou délkou 11,05 m, - diatermie ultrakrátkoylnná s frekvencí 433,9 MHz a vlnovou délkou 0,69 m, " " - diatermie mikrovlnná s frekvencí 2,45 GIIz a vlnovou" déíkoíl'0,127 m. Dlouhovlnná diatermie byla pro své nežádoucí účinky a silné rušení telekomunikací prakticky opuštěna. Mechanismus účinku Dominantní je ^^^cej^^k^vekv^čníhopole tkáněmi a přeměnajeho energiena energii tepelnou uvnitř organismu, "takže nedochází k tepelnému zatížení kůže. Podrobněji u jednotlivých druhů diatermie. 3-1.1. Krátkovlnná diatermie (KV) Je z používaných druhú d ta t erTnTe'ne jst a rší a díky stávajícímu přístrojovému parku nejrozšířenější. Jak bylo uvedeno výše, vzhledem k rujkllLtddaanwnikaeí byly pro terapeutické účely přiděleny peynéjrejcyence a vlnové délky, které musí výrobci dodržovat. Pro krátkovlnnou diatermii je to freJkyence_^7J_MHz a této frekvenci odpovídající vlnovédéikj. 1JLQ5; m (proto se hovoří o metrových vlnáčfíj. Mechanismus účinku Přeměnou energie elektromagnetického vysokofrekvenčního pole na energii tepelnou dochází k lokálnímu ohřevu tkání, ležících v hloubce. VséčhnýdäTší účínky(hyperémie, zvýšení permeability kapilár, zvýšení diapedézy leukocytu, urychlení resorbce atd.) jsou v podstatě přímé nebo nepřímé důsledky lokálního ohřevu tkání. y aplikace ndenzátorové pole (obr. 35) Obr. 36. Kondenzátorové (Schiephakeho) elektrody při příčné diatermii kolenního kloubu. Obr. 37. Zhuštění siločar pod menší elektrodou (a), extrémní zhuštění pod hrotovou elektrodou (elektrokauter). Obr. 35. Kondenzátorová metoda aplikace vysokofrekvenčního elektromagnetického pole. Obr. 38. Relativní účinnost jednotlivých typů diatermie v různých tkáních. a- krátkovlnná diatermie, kondenzátorové pole b - krátkovlnná diatermie, indukční pole (cirkuploda) c - uftrakráíkovlnná dialermié, zářič d - mikrovlnná diatermie, zářič t - tuková tkáň, s - sval, p - periost, k - kost Používají se dvě kondenzátorové distanční elektrody (obr. 36), úanek^Ě^s^šsi^^gqužitím nestejně YÉysfeb_olektrod (yětjSynwtotejíoiej^ trodou - obr. 37a, extrémně u hrotové elektrody -elektrokauteru - obr. 37b). Při tomto způsobu'diatermie je neřvěJšLAbs£utbx£La^^ tuku a povrchních svalech (obr. 38a). Obdobně jako u všech forem elektroterapie, které jsou aplikovány pomocí dvou elektrod, můžeme rozlišovat aplikaci Q) transregionální, stejným (obr. 39a) nebo různým /sr\(obr. 39b) typem elektrod, ( Jbaravertebrální (obr. 39c), 124 / - ^ongitudinální (obr. 39d), která má jinou distri--"Dutí siločar vysokofrekvenčního pole, a tedy i účinku (obr. 40), (^-Jmetodu "křížového ohně" (obr. 41) - dvoufázová aplikace, obdoba tetrapolární aplikace, jednotlivé ■ fáze ale následují po sobě. u c^.oj^fjseJuu) Obr. 39. Některé způsoby aplikace kondenzátorové diatermie. a - transregionální, 2.SchIiephakeho elektrody b - Iransregionální, k vyrovnání nerovnosti využita porézní gumová elektroda (p) z vodivé pryže c - paravertebrální L páteře d - longiludinální na C/Th - L páteř Obr. 40. Průběh siločar při longitudinální kondenzátorové krátkovlnné diatermii. t - tuková tkáň, s - sval, k - kost LBVfndukční pole starších[tysů přístrojů ovinutím těla (končetiny) ind^čním kabelem (obr. 42), u ^ověJud^jeJ|kaber svinut ve speciální elektrodě (např. cirkuplodě - obr. 38bTaindukčnTpole je ápiikován^ako^á^ejiíje^nou eisktr_o3o.u. " ' Formy aplikace A)} Aplikace kontinuální U starších diatermických přístrojů pouze tato forma. Vzhledem ke kojitinulhiLilojdá^ Obr. 41. Metoda "křížového ohni", používaná při chronických gynekologických afekcťch. a -1. fáze - předozadní aplikace jednou kondenzátorovou a jednou pryžovou elektrodou b - 2. fáze - šikná aplikace dvěma kondenzátorovými elektrodami Obr. 42. Indukční metoda krátkovlnné diatermie ■ použití střední částyndukčního kabelu (u některých přístrojů lze využívat i konec kabelu). energie nestačí většinou krqvnj oběh v ohřívané tkánloj^^ kálnírmi.joJbJáti. Pokud je to cílem aplikace, můžeme kontinuální aplikaci provádět. V řadě případů je však lokální ohřátí kontraindikováno, navíc vejvětšině hlubokých tkání chybíter- že^pro|eyira^b^Uíst;í (dráždění nociceptorů). To je vždy nežádoucí, a proto v takovýchto situacích musíme volit následující formu. Aplikace pulzní Při výrobcem stanovené, konstant^djlcerjul-jzu (délce vyzařování elektromagnetického vlnění) je množsMy7jJÍJíaj.ícíhQ.tepla fr^kyj^cXtěchto^pjuJzů: 125 (20 ~ 50Jäz - Prakticky aterro.icM.pmcedura, krev stačí odvádět všechno vznikající teplo. Ostatní účinky, zachovány. 150-^100 Hz ... Klinicky nev|zaamn£JcJíáinLôiifí-Yáffl3«i§í5ÍD^ (hyperémie, zvýšení re- sorbce). [100 ~ 200,Hz... Účinky se postupně bJ^Lfeniinu-ájm^^termii, možnost pj)JkoifiiúJtkáně, ale menší. Stále nevyřešenou je otázka mechanismu účinku nižších atermických frekvencí. Kromě obtížně proka-zatelné hyperémie se jako nejpřijatelnější jeví hypotéza, vysvětlující tento účinek dodáním energie přímo buňkám či buněčným organelám (obdobně jako u laseru nebo magnetoterapie), ležícím v hloubce a nacházejícím se ve stavu energetického deficitu. Elektrody: (^-^kondenzátorové, distanční (Schliephake) o prů-^' měru 42, 85, 130 a 172 mm (velikost musí být v předpisu uvedena, při ordinaci asymetrických elektrod i ve vztahu k uložení). U většiny kondenzátorových elektrod je možné nastavit vzdálenost vlastní elektrody od skleněného krytu (a tím i od ^ povrchu těla). jelektrody z měkké gumy, obvykle s rozměry 80 x 140,120 x 180 a 180 x 270 mm; ^speciálně tvarované - axilární, vaginální apod.; ^/indukční kabel (délka většinou 3,5 m); jspeciální, např, monoda, minoda, cirkuploda, fle-xiploda (obr. 43) apod. . Při ordinaci těchto elektrod musí být druh elektrody součástí předpisu. Vzdálenost elektrod: - Kondenzátorové elektrody přikládáme krytem přímo na kůži, vzdálenost aktivní elektrody se nastavuje na elektrodě a ovlivňuje hloubku účinku (obr. 44a, b, c). Obr. 43, FEexiploda - speciální elektroda pro aplikaci homogenního vysokofrekvenčního pole na končetiny, klouby apod. Obr. 44. Vliv vzdálenosti kondenzátorových elektrod na hloubku účinku. a - malá distanční vzdálenost, povrchní účinek b - velká distanční vzdálenost, hluboký účinek c • cílení maximálního účinku použitím nestejně velkých a nestejně vzdálených kondenzátorových elektrod Obr. 45. Vliv poměrné velikost kondenzátorových elektrod k velikosti cílové tkáně (orgánu). a - elektrody vělší než cílový orgán, homogenní pole, intenzita větší než na elektrodách b - elektrody menší, intenzita menší než na elektrodách, menší prohrívání okrajových partií c - zvýšení účinku v oblasti pod bližší elektrodou 126 Výjimečně (obr. 45a, b, c) jsou elektrody uloženy dál oď povrchu těla, paralelně nebo šikmo (obr. 46). Šikmé uložení se dá jen obtížně exaktně předepsat a provést. Navíc při obou variantách je nezbytné zajistit, aby se pacient nepohnul. Obr. 46. Šikmé uloženi kondenzátorových elektrod při aplikaci na akrální oblast. a - správně, všechny siločáry procházejí cílovým orgánem . ■ . ' b ■ nesprávně, část siločar prochází vzduchem, intenziia v cílovém orgánu nižší Obr. 47. Vliv vzdálenosti tvarovaných (speciálních) elektrod na homogenitu vysokofrekvenčního pole. a - malá distanční vzdálenost, prohřívání především okrajových partií b - správná distanční vzdálenost, homogenní prohřívání celé oblasti ( - jSpeciátně tvarované - i zde vzdálenost elektrody ovlivňuje homogenitu vysokofrekvenčního pole .-^ a tedy i účinku (obr. 47). ('-\lndukční kabel - přímý kontakt nebo přes bavl- 0^-" něnou látku. Speciální: 1 - 3 cm. Délka aplikace Protože diatermie je indikována spíše u subchro-mckxcil-aJsejméj>aj:hronických procesů, pohybuje se délka aplikace v rozmezí 15 - 20 minut, step se používá spíše výjimečně mezi p^nrä^ŕuŕTôu~procedurou. Při použití najku&rísuyy (furunkl, kárbunkl, panaritium) je počáteční délka apj^acej3jninuty a dál podle reakce pacienta (step). Frekvence procedur Účinek správně indikované a provedené diatermie je prolongovaný, hy£ejé^ kapilár a zvýšená buněčná imunita přetrvávají téměř 48 hodin, proto aplikace diatermie denně má jen velmi úzkou indikační oblast a ve většině případů je optimální frekvence Jx týdně. Počet procedur Je individuální, ve většině indikací však stačí k dlouhodobému účinku 9 procedur během 3 týdnů. Intenzita 0 U starších přístrojů jsou tzv. stupně stanoveny subjektivně: Stupeň I - atermický, pacient necítí žádné teplo. Stupeň II - pacient cítí mírné teplo. Stupeň III - pacient cítí příjemné teplo. Stupeň IV - pacient cítí snesitelné teplo. Ordinace se pohybují od s^ujměJljMi^peň.IV. 0 Moderní přístroje mají stanoveny doporučené intenzity takto: Konitjnuálníjialerjr^ Pujzniídiajsrmie - frekvence 110 - 200Hz,stupeň 3-5, -frekvence80 - 1-10Hz,stupeň6 - 8, - frekvence 40 - 80 Hz, stupeň 7 - 9, - frekvence 20 - 46 Hz, stupeň 8-10. Jedná se o rámcové doporučení, v praxi je nutné řídit se návodem výrobce a subjektivními pocity pacienta. Speciální kontraindikace Kromě všech obecných kontraindikací je KV diatermie kontraindikována u následujících stavů: Q thyreotoxikóza.(i v anamnéze) fci, psychické poruchy (i v anamnéze) včetně neuróz ^poruchy periferní cirkulace ■\ růstové zóny u dětí a dorostu menstruace ; následně po jiné termoterapii >Všechny akutní procesy (i mimo oblast aplikace) 127 (-) kostěné výčnělky, blízko pod povrchem (zahuštění siločar, možnost popálení - obr. 48,49 (jj) aplikace diatermie v místnosti (sousedství " místnosti), kde probíhá elektroterapie (nízkofrekvenční, středofrekvenční, magnetoterapie), ' Interference vysokofrekvenčního elektromagnetického pole, které se šíří vzduchem i elektrickými rozvody (stejná fáze!) s jiným typem elektroterapie může způsobit popálení pacientů pod elektrodami nebo závažné poruchy . elektroléčebných přístrojů. Obr. 48. Kondenzace siločar vysokofrekvenčního pole v místě dotyku dvou částí těla. a - bez podložky, riziko popálení b - s podložkou z vodivé pryže, riziko popálení eliminováno Název procedury: krátkovlnná (ultrakrátkovlnná, mikrovlnná) puizní (kontinuální) diatermie. Velikost, uložení a typ elektrod, vzdálenost od pokožky. Intenzita (ve stupních), u pulzní diatermie frek-' vence. Délka procedury (event. step a horní hranice). Frekvence procedur a jejich celkový počet. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum předpisu, jmenovka, podpis předepisujícího lékaře'. Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou, vysvětlení pocitů při proceduře. 2) Orientační vyloučení event. nově vzniklých kontraindikací. 3) Upravení pacienta do požadované polohy. 4) Přiložení elektrod (většinou pomocí speciálních držáků). 5) Nastavení požadované frekvence, pomalé zvyšování intenzity na předepsanou úroveň. 6) Nastavení předepsaného času procedury. 7) Během procedury opakované verbální ujištění o pocitech pacienta. 8) Postupné stažení a vypnutí intenzity (pokud neprovádí přístroj automaticky). 9) Krátká (2-4 minuty) postupná vertikalizace pacienta pod kontrolou fyzioterapeuta. Příklad terapeutické úvahy: Chronické bolesti v ramenním kloubu na podkladě konstriktivní kapsu-íitidy, příprava před LTV. Jan Novák, 420212/122, VZP. • Capsulitis adhesiva omae 1. dx, M 75,0, CH. Krátkovlnná diatermie kondenzátorová, kontinuální. Schliephakeho elektrody 130 mm, vzdálenost 1 cm, zpředu a zezadu na pravý ramenní kloub. Intenzita II v prvém sezení, dále intenzita III. Délka aplikace 20- 25 minut, step 1 minuta. ' 3x týdně, celkem 9x, do 30 minut po aplikaci zahájit indiv. LTV. Kontrola 15. 3. 1994. Předepsal MUDr. X. Y. dne 1. 3.1994. Obr. 49. Kondenzace siločar vysokofrekvenčního pole v místě prominující části - rižko popálení. /3-1.2. Ultrakrátkovlnná diatermie (UKV) Vlnová délka 0,69 ra (decimetrová vlna), frekvence 433;9 MHz.;Maximálřir3bjojb£ea tedy i tvorba tepla ve syaTeZrTTvíz; Ó5rľ38c). Proto je zvláště víiodná pro přehřívání svalových spazmů. Mechanismus účinku Je stejný jako u ostatních druhů diatermie - následkem absorbce a přeměny energie vysokofrekvenčního pole na energii tepelnou dochází l^yni^níjtvorbě tepla. Toto tepjiojejjly^ul^ (konvekcí), d^MMJkjvazodJla^ciV^yýšej^ zvýŠ^aíjdiap^^ vazájních tekutin. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovem, číslem, stadium (zkratkou). Způsob aplikace Elektromagnetické vlnění při vlnové délce 69 cm má již charakter záření, proto je aplikováno speciálním zářičem. Vzdálenost zářiče je ordinována 5 - lOcm a je nutné zabránit pohý&u pacienta"(óbvyklepolohou). Se 128 1 ■! U < b ■na y ■ä u y vzrůstající vzdáleností se zvyšuje homogenita vysokofrekvenčního pole, klesá ale intenzita. Délka aplikace Vzhledem.k charakteru záření a mechanismu účinku je možné UKV aplikovat i u akutních svalových spazmů (např. torticollis acuta), proto je rozsah délky aplikace 5 ^ljLmhmt, u akutních a subakutních stavu múžemedľelku aplikace prodlužovat formou pozitivního stepu. ; , . -. . ■ • ' Frekvence procedur U akutních stavů denně, později je optimální frekvence 3x týdně. " ■ Počet procedur Zcela individuální, pokud slouží UKV jako uvolňovací metoda před manuálním zákrokem (fasciovou technikou) 1 - 2x, pro chronické změny v pohybovém systému se běžně ordinuje 9x během 3 týdnů; Intenzita I u nej modernějších přístrojů s možností přesného dávkování se raději řídíme pocity pacienta a procedura má být termicky:pjrávějsejj3^yní_(první pocit tepla). Jinak je hutné řídit se návodem výrobce. Předpis procedury Od krátkovlnné diatermie se liší jenom předpisem vzdálenosti zářiče od povrchu těla (ta se liší podle typu a výrobce a je nutné prostudovat návod k použití daného přístroje), event. typu zářiče, pokud jich máme k dispozici více. Jinak viz odstavec krátkovlnná diatermie. Provedení procedury Je shodné s provedením krátkovlnné diatermie. Příklad terapeutické úvahy: Akutní trigger point v m. quadratus lumborum 1. dx jako příčina akutního lumbago, organická příčina (zvi. afekce močových cest) vyloučena. Jana Nováková, 525212/444, VZP. Lumbalgie při manifestních triggerech (TPi a TP2) v pravém m. quadratus lumborum, M 54.5, akutní. Diatermie ultrakrátkovlnná, pulzní, f = 200 Hz. Vzdálenost zářiče 5 cm, poloha pacienta vleže na břiše. Intenzita 6 (maxim, nadprahově senzitivní).. TJélka aplikace 6 - 12 minut, step 3 minuty. , Denně, celkem 3x, do 30 minu t po skončení zahájit reflexní techniky (PIR uvedeného svalu). Datum kontroly 3. 3.1994. Předepsal MUDr. X. Y. dne 1. 3. 1994. (U dostatečně spolupracujícího pacienta, který již ovládá techniku autoPIR, lze aplikovatvýše specifikovanou proceduru během autoterapie, tedy vleže na boku a po celou dobu cvičení. Tím dosahujeme vpod-state kumulativního účinku.) Výše předepsaná terapie má smysl pouze tehdy, je-li zahájena ihned (jak ostatně z předpisu vyplývá). Pokud by pacientka byla objednána až za několik dní, přestává být tato léčba lege artis. /3.I.3. Mikrovlnná diatermie (MV) I žae má elelaromagnetické pole charakter spíše záření, proto je aplikováno speciálním zářičem. Maximum absorbce a tedy i tvorby tepla je rovněž ve svalcjyé tkáni (obr. 38d), proto všechny specifikace a zásady uvedené pro ultrakrátkovinnou diatermii platí i pro d iatermii mikrovlnnou. Rozhodující j e v současné době to, jaký přístroj má dotyčné pracoviště k dispozici. 4. KOMBINOVANÁ TERAPIE Kombinovanou terapií rozumíme současnou aplikaci dvóú nebo více druhů encrgtc. Za kombinovanou terapii můžeme považovat i klasické diadynamickě kofrekvenční proud, obvykle seyšak mezi tyto procedury řadí:' ""*" "~"" " " '~~"""" <3| kombinace ultrazvuk + nízkofrekvenční proudy; (z~J kombinace ultrazvuk + amplitudově modulované sf proudy; (^kombinace ultrazvuk + TENS; O 4.1. Ultrazvuk + nízkofrekvenční proudy Vyžaduje konstrukční řešení, D^ďvTámcfjěanoho přístroje, nebo spojením dvou samôšTatnýcb. přístrojů tak, aby na kovovou krycí q^tički^ ce byl přiváděn_přísl^ intenzitou. Druhá, nejčastěji desková elektroda je uložena "ták, aby ultrazvukové pole i nízkofrekvenční Mechanismus účinku Při použití vhodných frekvencí nízkofreteačního vŠjím_rrrvorjy!a^ Tato forma korríbinované terapie (při použití frekvence ultrazvu*-ku 3 MHz) je vhodná především pro terapii lokalizova-qft^-Syalgyych spazmů, svalových vlákeninkojordino-vaných (neschopných spontánní relaxace) a spoušťových Bodů (trigger points) v povrchněji uložených svalechľ™ Určitou nevýhodou této kombinace je nezanedba-I telný galvanický (kpjavý) účinek především diadyna-mických, v menší míře též raonofázických pulzních proudů. Tento účinek se projevuje spíše na pracovní ploše ultrazvukové hlavice než na kůži, při vyšších intenzitách s ním ale musíme počítat í z hlediska bezpečnosti pacienta. Délka aplikace Obvykle 3 J^jSjninut, formou pozitivního stepu můžeme po minutě od 3 minut zvyšovat, u akutních stavů a malých ploch doba aplikace kratší. Intenzita Nastavujeme samostatně intenzitu ultrazvuku -pro kontjrjuJMjjltxazyjjk OJL^fi,! W/cm2, .prgjnilzní s RIPa~;2 a-více-až-LQWcm2. intej^Jt^^zkfiíifikx.enč-n í s 1 o ž ky n a.S tav ujeme podle cíle: - pnJUedáni^pQujyW nastavíme inten- zitu prahově senzitivní mimo oblast očekávaných ref-lexníčTTžTHeTräTtoúto intenzitou se kontinuálně přibližujeme do této oblasti. V místě hyperalgetické zóny se dříve nastavená intenzita stane nadprahově senzi- 129 n tívní (až podprahově algická), v místě spoušťového bodu kromě bolestivosti používáme po detekci stejnou intenzitu k terapii, jinak intenzitu nízkofrekvenční složky upravujeme podle typu použitého proudu a požadovaného účinku. Velikost '[indiferentr^^ takovoj^jihv^^ ultrazvukovou hlavicí. Počet procedur Vzhledem k charakteru indikací i ú čitiku obvykle 2 - 3x, počet 5 procedur v kúře lze překročit jen výjimečně, ve zvlášť zdůvodněných indikacích (úporná vnitřní inkoordinace svalových vláken). Frekvence Obvykle denně, optlm_álnS_[akó "premedikace" K^^áJnLterapie (postizometrické relaxace, PIR). Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem, stadium. Název procedury, optimálně i typ přístroje (např. Galva + Sono 3)- Velikost hlavice, frekvence, charakteristika a intenzita ultrazvukové složky, způsob aplikace. Charakteristika nízkofrekvenční složky, její terapeutická intenzita. Lokalizace procedury. Uložení a velikost indiferentní elektrody; Délka aplikace, event. step. Frekvence, event. její změny během kúry. Celkový počet procedur. Datum kontroly ordinujícím lékařem. Datum předpisu, předepisující lékař, podpis, razítko. Provedení procedury 1) Seznámení pacienta s procedurou, vysvětlení pocitů během aplikace, vysvětleni, co má pacient hlásit. 2) Orientační vyloučení event. nove vzniklých kontraindikací, 3) Upravení pacienta do požadované polohy. 4) Připevnění indiferentní elektrody do předepsané oblasti. 5) Nastavení všech parametrů (ultrazvuku i elektroterapie) s výjimkou intenzit. 6) Nanesení vhodného kontaktního prostředku (elektricky vodivý gel!) na předepsanou oblast a její bezprostřední okolí. 7) Přiložení ultrazvukové hlavice mimo oblast předpokládané reflexní změny a nastavení předepsané intenzity ultrazvuku (obvykle 0,5 W/cm2). Od tohoto okamžiku je nezbytné hlavicí nepřetržitě pohybovat - prevence vzniku stojatého vlnění. 8) Stále mimo předpokládanou oblast nastavení intenzity proudu na nadprahově senzitivní. 9) I Přibližování hlavice krouživými pohyby smě-jrem k předpokládané reflexní změně. Při ma-i p ování HAZ hlásí pacient změnu intenzity (ze-I sílení až bolest) v okamžiku dosažení hranice I HAZ. Při detekci spoušťového bodu se objeví ' motorická odpověď (kontrakce příslušného svalu), velmi často apercepční (pacient si pohyb neuvědomuje). 10) Vlastní terapie - se liší podle typu reflexní změny: HAZ povrchní - parametry ultrazvuku neměníme, intenzitu udržujeme nadprahově senzitivní . (nesmí být nepříjemné); HAZ hluboké - měníme PIP ultrazvuku o jeden stupeň (např. z PIP - 1 : 4 na PIP = 1 : 2) á intenzitu elektroterapie udržujeme nadprahově senzitivní. Spoušťové body - měníme PIP ultrazvuků o jeden stupeň (např. z PIP = 1 :4 na PIP * 1: 2), intenzitu neměníme. Při vymizení motorické aktivity svalu ji zvyšujeme. 11) Po provedení předepsaného času terapie zkontrolujeme event. přítomnost reflexní změny původními parametry obou složek. 12) Pří přetrvávání změny v dalším sezení opět měníme PIP, ve výše uvedeném případu na UZ kontinuální nebo zvyšujeme (je-li to součástí předpisu) intenzitu ultrazvuku. 13) Očištění pacienta a hlavice, sejmu tí indiferentní elektrody. 14) Event. omytí místa aplikace mýdlem a vodou, osušení. Příklad terapeutické rozvahy: Subchronická epikodylitis radialis u písařky na stroji, palpačne diagnostikován trigger uprostřed bříška m. extenzor carpi radialis brevís, Marie Nováková, 545424/1111, VoZP. Epicondylitis radialis humeri 1. dx subchronica, M 77.1, SCH. Kombinovaná terapie UZ + hf (Galvá4 + Sono3). UZ: f = 3 MHz.PIP 1:4,0;8 W/cm1 -1,2 W/cm', step 0,1 W/cm2 hlavice ERA » 4 cm*, aplikace semistatická. nf: pravoúhlé impulzy, Imp = 1 ms, 100 Hz, terapeutická intenzita prahově motorická (viz provedení) Lokalizace: extenzorová skup ina pravého předloktí, trigger v bříšku m. extenzor carpi radialis brevis. Indiferentní elektroda minim. 6 x 6 cm na flexo-rovou skupinu pravého předloktí. Délka aplikace 4 minuty. Počet procedur 3, frekvence denně. Kontrolní vyšetření 16. 2.1994. Předepsal MUDr. X. Y. dne 14. 2. 1994. /4.2. Ultrazvuk + amplitudově modulované . středofrekvenční proudy Na rolsdíhi)^ frekvenčjý^rpudy. prakticky žádné galvam^ Navíc jsou lépe tolerovány (můžeme využít vyšší absolutní intenzitu proudu při dané intenzitě subjektivního vnímání), účinek je hlubší, a proto jimi můžeme ovlivňovat i reflexní změny ve svalech ležících hluboko.: Je samozřejmé, že při aplikaci do hloubky volíme nižší fxejwejic^ultrjzyuku (viz článek Úvod do mechanoterapie, kapitola Ultrazvuk), tedy 0,8 nebo l^MHz. Pokud máme k dispozici moderní přístroj (např. Phy-action 796), který nám nabízí jak volbu parametrů ultrazvuku, tak amplitudové modulace, můžeme využít těchto proudů k ovlivňování jak svalů povrchních (s frekvencí ultrazvuku 3 MHz), tak hlubokých (s frekvencí ultrazvuku 1 MHž). 130 Mechanismus účinku Neliší se od kombinace UZ + nf (viz předchozí odstavec). Optimální myorelaxjLgeJe,.jdosaženn^pri frekvenční iňoauTaci 150 - 180 Hz (na rozdíl od diady-namických proudů není mýórelaxační účinek snižován dráždivou frekvencí 50 Hz - MF složka DD proudů). Pokuji poMád^ hluboko uložených svalů současným zvýšením teploty, volíme kontinuální ultrazvuk, pokud je tvorba-tepla, kpnj^aindikQrjína nebo chceme-Ii klást důraz na mik-rojnasáž, volíme pulzní lútrazvuk^cojr^^ r«njmp^zj^j)au^a (PÍP). Délka aplikace j^J^^mut, doporučujeme zvyšovat formou pozitivního stepu např. po 1 minutě. Délka aplikace při semistatické metodě je vztažena k ozvučované oblasti, jejíž plocha je řádově rovna ERA ultrazvukové hlavice. Při dynamické aplikaci na plochu, která je x-krát větší než ERA hlavice, musíme také dobu aplikace x-krát prodloužit. Intenzita Při použití kontinuálního ultrazvuku (PIP 1 :1) je počáteční intenzita 0,4 - 0,6 W/cm2, při PIP 1: 2 až 1 : 6 intenzita 0,5 - 1,0 W/cm2 a při PIP 1 ; 7 až 1 : 15 je počáteční intenzita 1,0-1,3 W/cm1. Intejizita^AMF^seJídlpo^d.ovmÝm.úM^.^ra. -převážně aňaígetický účinek amplitudové modulace kolem 100 Hz dosahujeme intenzitou nadprahově senzitivní, myorelaxační modulace 150 - 180 Hz má optimální účinek při intenzitě prahově motorické. Ani v místě: hypjeralgetické zóny či triggeru nesmí být p a-ciéntem během aplikace pociťována bolest nebo pálení. Bolest během aplikace jc důvodem k okamžitému snížení intenzity ultrazvuku (se zaznamenáním do dokumentace a okamžitou kontrolou předepisujícím lékařem), podpálení v ním intenzity štřcdofrekvenční složky nebo přidáním kÓňlakťňlhqj^^tř^ku (není třeba hlásit předepíšu-jíčímúTékaři)7 Počet procedur Obvykle 3 - 6, vyšší počet v kúře musí být v dokumentaci zdůvodněn. V akutním stadiu stačí většinou (u hluboko uložených svalů) 3 aplikace, v nejobvyklejším subakutním až subchronickém stadiu více. Při dobrém účinku a nemožnosti kauzální terapie (PIR) lze v kúře pokračovat (domluva s revizním lékařem!). Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem, stadium. Název procedury, dopor. uvést i typ, event. kombinaci přístrojů. UZ: Velikost hlavice, frekvence, PIP, intenzita (nebo rozsah intenzity + step), způsob aplikace. sf: amplitudová modulace, frekvenční modulace (spektrum), rychlost změny frekvenční modulace (contour), intenzita. Lokalizace, velikost a uložení indiferentní elektrody. Délka procedury, event. rozsah a step. Frekvence, event. její změny během kúry. Celkový počet procedur. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum předpisu, jmenovka, podpis, razítko předepisujícího lékaře. Provedení procedury Nijak se neliší od provedení kombinace UZ + nízkofrekvenční proudy. Příklad terapeutické rozvahy: Vnitřní inkoor-dinacevm. piriformis působící úpornou entezo-patii v oblasti pravého kyčelního kloubu. Jan Novák, 370707/111, VZP. Vnitřní Inkoordinace m. piriformis 1. dx. v rámci entezopatie v oblasti kyčle, M 79.1, subchronická. Kombinovaná terapie UZ + AMF z přístroje Phyac-tion 796. UZ: 1 MHz, hlavice s ERA 4 cm2, PIP 1 :4, 0,5 - 1,0 W/cm2, step 0,1 W/cm2, aplikace semistatická. AMP: 150 Hz, spectrum 0 Hz, intenzita prahově motorická. Na m. piriformis 1. dx, indiferentní elektroda minimálně 6x6 cm, laterálně na pravé stehno (tractus ilio-tibialis). Procedura 6 minut (step uplatněn u intenzity ultrazvuku. Pokud by byla intenzita UZ fixní, můžeme předepsat délku procedury 5-8 minut, step 1 minuta). Frekvence: první tři procedury denně, dále ob den. . Počet procedur 6. Kontrola ordinujícím lékařem 18. 2. 94. Předepsal MUDr. X. Y. dne 9. 2.1994. 4.3. Ultrazvuk + TENS (transkutánní elektrone- urostimulacť) _............~r==^'"— ^ pfccjcnGlzfck Způsobů kombinované terapie byl kladen důraz především na myorelaxaci a ovlivnění hyperalgetických zón a spoušťových bodů, při kombinaci UZ + TENS očekáváme účjnejfc^i&fisně aňaígetický, tedy nejen na výše uvedené reflexní změ-ny, ale i na bolesti jiné etiologic. V této souvislosti doporučujeme zopakovat si mechanismy působení ultrazvuku, protože zdaleka ne každá bolest je příznivě ovlivňována ultrazvukem. Doménou této kombinace je kromě myalgií (ponámahových, reflexních apod.) hlaynějpjjsttraum (po odeznění perakut- nTfio stadia, tedy zhruba po 24 - 36 hodinách) při lege artis probíhající celkové terapii (zklidnění, odlehčení atd.). Při možnosti volby tvaru impulzu TENS proudu preferujeme impulzy symetricky bXfi^icMJieboJjifá-zické alternující (vyloučen galvanický účinek).- PřJ . mensTb^lestívosti indikujeme TENS kontinuální (kla-. síčEýJ,rpTíp", ra\idómizovanýľpri strední "bolestivosti TENS burst se základní frekvencTÍQJL vencfií^- 8 Bz.Tritcnz"iťä vždy na hranicí .snesitelnosti. Účinek "této kombinace předčí účinek stejných procedur aplikovaných po sobě, vzhledem k terapeutické šíři je však nezbytné mít trvale na paměti všechny kontraindikace použití ultrazvuku (viz článek Úvod do mechanoterapie, kapitola Ultrazvuk). Mechanismus účinku Snížení vnímání bolesti má reflexně, pfizjtiynLyliv na trafiku v posfezéné^blasti. Současná, aplikacejul-tražvukú"š následným "zvýšením permeabiHty kapilár, usnadněním vstřebávání ěx^TOSalních tekutin a tím snížení tlaku, sníženou sekrecí vasoaktiyních almínů i přímým vlivem na prekapilárni šfihktéry jé v současné dobč pokládána za nejúčinnější prevenci algodystro- 131 ľ fických syndromů. V této souvislosti si dovolujeme znovu připomenout, že od nejčasnějších klinických příznaků rozvíjející se algodystrofie (RTG diagnostika je vždy pozdní) je aplikace jakékoliv fyzikální terapie v místě porózy kontraindikovaná a ovlivňování trofiky se musí dít výhradně scgmentální technikou (např. ultrazvuk AMP, paravertebrálně homolaterálnč na úrovni segmentů, inervujících porotickou oblast). Délka aplikace .V akutních případech 3-5 minut, v šubakutních 3 - 10 mÍnut(možno zvyšovat formou pozitivního stepu). Intenzita Intenzita ultrazvuku se řídí pravidly uvedenými v předchozím odstavci. Intenzita kontinuální TENS nadprahově senzitivní, TENS burst na hranici snesitelnosti. Při aplikaci na spoušťové body nebo svaly ve spazmu je vhodná forma TENS surge s intenzitou nadprahově motorickou. Počet procedur Značně individuální, obvykle 1-6 procedur v kúře. Frekvence Vzhledem k indikacím obvykle denně, výjimečně ke konci kúry ob den. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy a číslem, stadium. Název procedury, vhodné je uvést i typ přístroje. UZ: frekvence, ERA hlavice, PIP, intenzita (event. rozsah + step, při této kombinaci spíše výjimečně), způsob aplikace. TENS: typ TENS, tvar impulzu, frekvence, příp. burst frekvence, u typu surge délka stimulace a pauzy. Lokalizace procedury, lokalizace a velikost indiferentní elektrody. Délka procedury, event. rozpětí a step. Frekvence. Celkový počet procedur. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Datum předpisu, jméno, podpis, razítko předepisujícího lékaře. Přiklad terapeutické rozvahy: Rozsáhlý hema-tom v m. quadriceps femoris po kontuzi u mladého sportovce, více než 24 hodin po úrazu, bolestivost. JanNovák, 720101/1111, VZP. Hematoma gravis reg. m. quadricipitis fem. 1. sin, M 76.1, akutní. Kombinovaná terapie UZ + TENS burst (Phyaction 796). UZ: 1 MHz, 1:10,1 W/cm2, hlavice ERA 4 cm3, aplik. semistatická. TENS: burst, imp. symetr. bifázický, Imp = 0,1 ms, f = 100Hx,fbur5l = 2Hz. Intenzita na hranici tolerance. Lokalizace: hematom na přední ploše levého stehna, indiferentní elektroda minim. 6 x 6 cm na zadní plochu stehna, naproti hematomu. Délka aplikace 2-10 minut, step 2 minuty. První tři aplikace denně, dál ob den. Počet procedur 5. Datum kontroly 21. 2. 94. Předepsal MUDr. X. Y. dne 14. 2. 94 (úraz 12. 2.). 4.4. Elektrostatické masáže Jejich podstatou je aplikace elektrostatického náboje pomocí speciálních rukavic. Jde o proceduru příjemnou, ovlivňující aferenci nenavyklým způsobem, ale podle mínění autorů jde o nadstandardní, spíše rekondiční a regenerační proceduru a není známa žád-náJékjiisM,hidikace této procedury.. Kombinace procfjour ts.i Jak již bylo opakovaně zdůrazněno, málokterá fyzikální procedura spočívá na aplikaci a účinku jediného druhu energie Či podnětu. Tak např. solux patří jako zdroj do fototerapie, co do účinku spise do termotera-pie. U vířivých koupelí se na účinku podílí jednak teplota vody, jednak hydrostatický tlak a vztlak a jednak mechanická energie proudící vody. Pod problematikou kombinace procedur spíše chápeme problematiku púšoBení různých procedur r^jednohD pacienta, buď ná š'fě7néň~ěBolrůzné" oblasti tela, vždy však v určitém časovém horizontu (nejčastěji 8 hodin v rámci balneoterapie, ale i bezprostředně po sobě v rámci ambulantní fyzikální terapie). Existují čtyři možnosti vzájemného účinku dvou procedur: QX) )Účinek izolovaný - obvyklý při aplikaci procé-dur s výhradně lokálním účinkem na vzdálená, místa organismu. Příklad: diadynamik LP na rameno, TENS kon-tinuální na stehno při polytraumatu. ÍT) iúčinek aditivní - první z procedur má charak-ter "preme^ij^ŕ^alzjkpluje^^ druhé?" Příklad: aplikace tepelného obkladu nebo ultrazvuku nebo kombinované terapie před ref- s«s lexní technikou (PIR nebo trakcí). (ý)) Účinek kumulativní - S^JasjniLaplUcace^iě^ lrrpiýjýjjfnrpAifcd<>i^MJe nejert kvantitativně, ale mnohdy i.kvalitativriě mocnější účinek. Příklad: kombinovaná terapie nebo aplikace interferenčních proudů vakuovými elektroda-. mi na funkční poruchy pohybového systému. (^T}Účinek antagonistický - procedury proti sobě a jejich účinnost se snižuje až mizí. Příklad: nízkofrekvenční terapie s frekvencí kolem 50 Hz (i diadynamik CP) s následnou myorelaxační procedurou nebo reflexní.technikou. Doporučujeme všem lékařům, kteří se budou učit využívat fyzikální terapii jako alternativu farraakotera-pie, aby pokud možno ordinovali jedinou formu fyzikální terapie u každého pacienta a teprve po ověření si účinnosti a zvládnutí umění výběru typu fyzikální terapie a jednotlivých parametrů v závislosti na fázi onemocnění zkoušeli kombinovat dvě nebo dokonce více procedur. V současnosti jsme svědky toho, jak se řada lékařů, zvláště odborných, chlubí svou "znalostí" a "zkušeností" v oblasti fyzikální terapie. Přitom tito lékaři neváhají přetížit své pacienty např. pěti různými procedurami aplikovanými bezprostředně po sobě, a to denně, v počtu nejlépe deseti od každé (příklad ze života: diadynamik (bez další specifikace), parafín, ultrazvuk (bez další specifikace), trakce za hlavu (bez výsledku trakčního testu) + masáž (nejlépe reflexní, bez specifikace 132 požadované sestavy, vše denně, 10x, jako ordinace "odborného" lékaře na bolesti v rameni). Takovýto nápor různých, částečně protichůdných, ale vesměs zatěžujících procedur (i když pomineme non lege artis předpis) je ohromnou zátěží i pro mladý, zdravý organismus. Pro člověka staršího, Člověka s latentní kardi-orespirační insuficiencí, ale i pro člověka chronicky unaveného nedostatkem či nevhodnou formou odpočinku může být taková či obdobná kombinace zatěžující až fatální. . Stejně jako ve farmakoterapii, stejně jako v akupunktuře, stejně jako prakticky ve všech oblastech terapie se pozná "mistr" i v oblasti fyzikální terapie. Je to ten, kdo dokáže vystihnout v daném okamžiku klíčovou poruchu a s použitím minimálního množství prostředků (léků, jehel, druhů procedur) tuto klíčovou poruchu odstraní. Díky autoreparabilním schopnostem organismu se pak (samy) upraví ostatní patologické funkční řetězce a pacient se uzdravuje. Pokud je pacient natolik odolný, že výše popsanou nebo podobnou fyzikální polypragmasii absolvuje, nikdo nedokáže říci, která z procedur byla tou rozhodující. Pokud u některých jedinců po podobné "léčbě" dojde k úlevě, lze to hodnotit jako vliv "nespecifické popudové terapie", kdy vlivem inadekvátní zátěže došlo ke zvýšení endogenní sekrece kortikosteroidů a tím potlačení bolestí v pohybovém aparátu stejně jako po podání steroidú celkově. Je ale právě toto cílem našeho snažení? Proto doporučujeme přistupovat ke kombinaci procedur (a předepisování FT obecně) jen při trvalém uvědomování si následujících zásad ("Desatera"): 1) Na dvě různé oblasti aplikovat v jeden den (jednom sezení) jen procedury s přísně lokálním účinkem (např. TENS). 2) Pokud na danou poruchu nelze aplikovat (z nejrůznějších důvodů) jeden druh fyzikální terapie, musíme na základě znalosti mechanismu účinku vyloučit kombinaci procedur s antagonistickými účinky. 3) Pro kombinaci volit procedury a jejich časovou návaznost podle požadovaného účinku (např. myorelaxace přeď trakcí či extenzí, prohřátí před masáží či manuálním zákrokem). 4) Kromě kumulativního účinku kombinace UZ + impulzoterapie využívat kumulativního účinku impulzoterapie s vakuem (vakuové elektrody). 5) í v rámci přípravy na myoskeletální výkon (mobilizaci, manipulaci) nepoužívat více než jednu formu fyzikální premedikace. 6) Zásadně nepředepisovat tři a více procedur současně. 7) Netrvat na zvoleném způsobu fyzikální terapie včetně kombinací déle, než jě obvyklé pro daný typ. Netrvat na vybrání všech předepsaných procedur, pokud se včas nedostaví očekávaný účinek. 8) Oprostit se při předepisování celkového počtu procedur od magického čísla 10. 9) Nenechat se nutit k předpisu FT pacientem (obzvláště u procedur příjemných a pasivních, které mají pacienti v oblibě). 10) Nesklouznout k šablonovitému předepisování FT, u každého pacienta metodou zpětné vazby vyhodnocovat účinky a získávat tak praktické zkušenosti, které nemůže nahradit žádná literatura. Dovolujeme si upozornit, že při kombinaci procedur se chybuje nejen v ambulantních zařízeních, ale také v lázních, kde v současné ekonomické situaci jsou lázeňští lékaři nuceni předepisovat nesmyslné množství a kombinace procedur. I když pacient v lázních nemá běžnou denní zátěž a má možnost odpočinku mezi jednotlivými procedurami, nepokládáme "zahlcení" aferentního systému za žádoucí. Jednak pacienta zatěžuje, jednak se stupňuje diference mezi záplavou aferentních vzruchů v lázních a jejich absencí v běžném životě. Tím se zkracuje interval, po který pacient cítí po lázních úlevu a hlavně trvale přibývá pacientů, kteří necífí úlevu po lázeňském léčení vůbec. V každém případe, pokud bude pacientovi předepsána kombinace dvou či dokonce více procedur (včetně reflexní terapie), je nezbytné v předpisu vyznačit pořadí j ednotlivých procedur a požadovanou bezprostřední či oddálenou následnou aplikaci. Předpis kombinace procedur bez tohoto údaje by měl být pokládán za předpis non lege artis. literatura 1. Alon, G., DeDomenlco, G.: High voltage stimulation: an integrated approach to clinical electrotherapy. Chat-tannooga: Chattanooga Corporation, 1987. 2. Balogun, J. A., Onllari, O. O., Akeju, O. A., Mar-zouk, D. K.: High voltage electrical stimulation in the augmentation of muscle strength: effects of pulse frequency. Arch. Phys. Med. Rehabii., 1993, 74, s. 910-916. 3. Bernard, P. D.: La thérapie diadynamique. Paris, Editions "Physio", 1962. 4. Calta, J.: Souběžné používání ultrazvuku a elektroterapie. ReFor, IV, 1993, s. 138-141. 5. Cordes, J. Ch., Zeibig, B.: Physiotherapie. Hydro-und elektrotherapie. Berlin, VEB Verlag Volk und Gesundheit, 1981, 255 s. 6. De Domenico, G.: Basic guidlines for interferential therapy. Ryde, Australia: Theramed Books, 1981. 6. Deyo, R. A., Walsh, N. £., Martin, D. C, Schoen-feld, L. S., Ramamurthy, S.: A controlled trial of transcutaneous electrical stimulation (TENS) and excerdse for chronic low back pain. N. Engl. J. Med., 1990, 322, s. 1Ó27-1634. 7. Frampton, V. M.: Pain control with the aid of transcutaneous nerve stimulation. Physiotherapy, 68, 1982, 3, s. 77-81. 8. Gillert, O., Rulffs, W., Boegelein, K.: Elektrotherapie. Pflaum Verlag München, 1995. 9. Graff-Radford, S. B., Reeves, J. L., Baker, R. L., Chin, D.: Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain, 1989, 37, s. 1-5. 10. Grim, L. C, Morey, S. H.: Transcutaneous electrical nerve stimulation for relief of parturition pain.. Phvs. Ther., 1985, 65, s. 1517-1520. 11. Gr ober, J., Stieve, F. E.: Handbuch der physikalischen Therapie, Band I und II, Gustav Fischer Verlag Stuttgart. 12. Jeette, D. V.: Effect of different forms of transcutaneous electrical nerve stimulation on experimental pain. Phys. Ther., 1986, 66, s. 187-190. 13. Koel, G.: Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS). Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom, Lochem 1991. 14. Low, J., Reed, A.: Elelectrotherapy explainded. Butterwurth and Heinemann, Oxford 1990. 15. Mannheimer, J. S.: Electrode placements for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys. Ther., 58, 1978,12, s. 1455-1462. 16. Massey, B. H., Nelson, R. C, Sharkey, B. C. et aL: Effects of high frequency electrical stimulation the size 133 and strength of skeletal muscle. J. Sports Med. Phys. Fitness, 1965,5, s. 136-144. 17. Moncur, G., Shields, M. N.: Physiotherapy methods of relieving pain. Clin. Rheumatol. 1,183,1987. 18. Nolan, M. F., Hartsfield, J. K., Witters, D. M., Wason, P. J.: Failure of transcutaneous electrical nerve stimulation in the conventional and burst modes to alter digital skin temperature. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1993, 74, s. 182-187. 19. Ottoson, D., Lundeberg, T.: Pain treatment by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): A practical manual; Springer Verlag 1-988.. 20. Peat Malcolm: Current physical Therapy, B. C, Decker, Inc., Toronto - Philadelphia 1988. 21. Pforrlnger, W.: Treatment with an emulsion gel containing diclofenac applied by iontophoresis. Rheuma, 9 (1989), s. 197-199. 22. Robinson, A. J., Snyder-Mackler, L..- Clinical application of electrotherapuetic modalities, Phys. Ther. 1988, 68, s. 1235.. 23. Schlapbach, P., Hegeísom, V. B.: Physiotherapu-etische Schmerzbehandiung. Krankengymnastik, 1991, 8, s. 819-823. 24. Schmidt, R. F.: Memorlx - Fyziologie. Scientia Me-dica, Praha 1993. 25. Steuernagel, O.: Skripten zur Elektrotherapie, Band r—HI, Heidelberger Reprographie, A. Grosch GmbH Heidelberg 1990. 26. Thom, H.: Elektrotherapie. Therapiewoche 37 (1987), s. 4453-4461. 27. 'Thurm, E., Meehan, P. F., Gilbert, 8. S.: Treatment of pain by transcutaneous nerve stimulation In general practice. Med. J. Austral., 1980,1, s. 70-71. 28. Träbert, H.: Ultra-Reizstrom, ein neues therapeutisches Phänomen, Elektromedizin 2, (1957) 7- 29. Walmsley, R. P., Flexman, N. E.: Transcutaneous nerve stimulation for chronic low back pain. Physiotherapy (Canada), 31,1979, 5, s. 245-249. 30. Williams, E. et aL: Iontophoresis with diclofenac in the traetment of osteoarthritis. J. beige Med, phys. Rehab. 5 (1982), s. 61-65. MUDr. Jiří Poděbradský Vančurova 3 695 04 Hodonín 134 REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ, č. 3, 1995, str. 135 - 146. UVOD DO MAGNETOTERAPIE V. Kříž, *J. Poděbradský Centrum medicínské rehabilitace Kostelec n. Č. Lesy, vedoucí doc. MUDr. V. Kříž 'Rehabilitační oddělení Nemocnice Hodonín, vedoucí prim. MUDr. J. Poděbradský *Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc Katedra fyzioterapie, vedoucí doc. MUDr. J. Opavský, CSc. SOUHRN Článek přehledně pojednává o současných znalostech v nejnovějším oboru fyzikální terapie. Je zmíněna historie, typy magnetoterapie a u pulzni magnetoterapie mechanismy účinku ve vztahu k indikacím, kontraindikace a nežádoucí účinky, bezpečnostní aspekty a způsoby aplikace. Důležité jsou rovněž instrukce pacientovi, provedení léčby a zejména předpis terapie lege artis. Klíčová slova: magnetoterapie, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie. SUMMARY Introduction into magnetotherapy The overwiev article describes contemporary knowledge of the most recent part of physical therapy - magnetotherapy. The history and kinds of magnetotherapy are mentioned, within pulsing magnetic field also the mechanism of effects in relation to indications, contraindications and side effects, safety aspects and ways of application. Instructions' provided to' the patient, the pursuing of treatment and especially the importance of prescription lege artis is stressed. Key words: magnetotherapy, pulsed lowfrequency magnetotherapy. Magnetoterapie Veškeré obrázky k magnetoterapii jsou použity z dokumentace přístroje MTH 2 výrobce HTT Tesla Pardubice, resp. výrobce aplikátorú k tomuto přístroji - ing.Jar. Šafránka, s jejich souhlasem. Slouží kpředstavě o tvaru a vlastnostech jednotlivých aplikátorú. Přístroje a aplikátory jiných výrobců mohou být tvarově i hodnotově odlišné, princip je však stejný. ÚVOD Existence magnetického pole Země je známá a využívaná přes 6 tisíc let (např. kompas). Také magnetické vlastnosti některých hornin byly známy již v dávných dobách. Historické údaje pocházejí nejvíce z východoasijských kultur (Čína). Magnetická energie je tedy známá velice dlouho, pravděpodobně déle než elektrická energie. Předpokládá se, že zemského magnetického pole využívají k orientaci zvířata, např. ptáci nebo ryby při svých dálkových přesunech. Známé jsou i účinky přirozeného či umělého magnetismu na rostliny. Ještě v 18. a 19. stol. (ale i později) byl považován za zvláštní druh energie (např. Gilbert). První objevy a výzkumy v oblasti elektrické energie v 18, stol. (Newton, Cou-lomb, Galvani, Volta, Oersted, Ampére, Faraday, Maxwell a další) přinesly objektivní poznatky, později využívaje i prakticky, (Např. Oersted zjistil, že elektrický proud vychyluje magnetickou střelku kompasu, Ampére prováděl pokusy s cívkou tvaru dutého válce -solenoidem a zjistil, že prochází-li proud solenoidem, vzniká indukované magnetické pole. Faraday objevil elektromagnetickou indukci atd.) Již v roce 1774 vídeňský lékař F. A. Mesmer zjistil příznivé působení magnetů na kloubní onemocnění. Je pravděpodobné, že léčebnou aktivitu magnetů používaly i jiné kultury s vyspělou empirickou medicínou. K přírodním zdrojům magnetických polí (např. Země, Slunce, magnetické horniny) přibylo v průmyslové civilizaci množství umělých zdrojů, od elektromagnetu a transformátorů v nejrůznějších strojích a zařízeních, přes zařízení pro přenos energie, ať již formou střídavého proudu či vysokofrekvenčního elektromagnetického vlnění používaného např. v telekomunikacích, až po vlaky pohybující se na magnetických polštářích. Byla prováděna medicínská sledování lidí žijících nebo pracujících v oblastech s vysokou intenzitou 135 magnetických polí. Většina těchto výzkumů neprokázala žádné objektivní změny negativní či pozitivní, ačkoliv intenzity polí dosahovaly hodnot používaných dnes k léčbě. Při dlouhodobých expozicích byla pozorována hypotenze, bradykardie, snížení hodnot sedimentace krevních destiček, vazodilatace arteriol i kapilární oblasti, při několikaltých expozicích byly v ojedinělých případech zjištěny na místech, vystavených nejvyšším dávkám (horní končetiny) trofické změny kůže s hyperestezií a později hýpestezií, snížený klidový tonus svalstva, někdy i svalové atrofíe. ' Člověk-je tedy ovlivňován různými druhy magnetických polí o různé intenzitě či frekvenci, stálých, kolísavých i přechodně působících. Je i sám zdrojem magnetického pole. Projevy tělesných magnetických polí se začínají využívat i v magnetodiagnostice, obdobně jako je tomu v podstatně známější a probáda-nčjší elektrodiagnostice. Z hlediska těchto poznatků jsou zvažovány i některé kritické postoje vůči jiným, možná též magnetickým jevům, jako jsou např. geopatogenní zóny (ale i zóny vyvolávané umělými zdroji), k užívání virgulí a kyvadélek i v biologické diagnostice, nakonec i k energetické diagnostice a terapii pomocí vnímání či přenosu energií z pacienta na diagnostika či terapeuta a obráceně. Zdá se, že většina lidí nemá schopnost vnímat (respektive si uvědomovat) přítomnost i změny magnetického pole, proto většina lidí nemá při magnetoterapii žádné pocity. Jsou však lidé, kteří toto působení prokazatelně vnímají. Odlišná vnímavost může být v extrémních případech důvodem, proč někteří Hdé nereagují na magnetoterapii vůbec a jiní jsou citliví na dávky, které jsou . hluboce pod úrovní nejnižších terapeutických dávek. - Přes obrovský pokrok v teorii i praxi užití různých zdrojů energií a jejich přeměn především v nejrúzněj-ších oblastech průmyslu se zdá, že účinky magnetických polí (v.koexistenci s působením dalších druhů energie) nejsou ještě tak dokonale zpracovány jako jiné oblasti. V medicínské literatuře i v praxi magnetoterapie se občas setkáváme s nejasnostmi, protichůdnými zjištěními i spory. V naší literatuře shrnují současné poznatky ve svých nejnovějších (1993) monografiích Chvojka a Jeřábek. Ve světě existují již více než 20 let velké výzkumné ústavy (nejvíce v bývalém SSSR), velká i menší centra zabývající se léčebnými účinky magnetických polí. Terapeuticky bylo využíváno široké spektrum intenzity magnetické indukce, od úrovně zemského magnetického pole (cca 0,01 militesla) až po intenzity o 5 řádů vyšších. Jednotkou magnetické indukce je 1 Tesla (T), v magnetoterapeutické praxi se používají její tisíciny - militesla (mT). Starší, ale občas ještě používanou jednotkou, je í Gaus, rovnající se 0,1 mT. V současné době jsou nejvíce používána pulzní magnetická pole s magnetickou indukcí 1 -10 militesla (10-100 Gaussů). Parametry magnetických polí Pole mohou být statická (stálá) či dynamická (proměnlivá, frekvenčníma to nízkofrekvencm2r^sokp-frckyenční. V nejčastěji užívaných přístrojích vznikají průchod em rycEe~seHrí^cífrčníI^ cívkou. Protéká-li cívkou pulzní proud, vznikají pulzní magnetická pole. Stejně jako jiná silová pole jsou i' miigneticka "pole vektor, mají tedy v každém svém bodu určitou velikost a směr. Jsou charakterizována irrtenzitou - silou magnetického pole H v jednotká^TfA/m, nebo častěji maxi-nx41nlhodrjx?Jto^.ma mT a hustotou nji^rněřenýchJsDÍar.čLisjipoJÍJs.e_stejnou magnetickou indukdL(y^rnT) u konkrétního přístroje a aplikátoru. (Toto má být uvedeno v dokumentaci, aby bylo jasné, zda nastavené či v dokumentaci udávané hodnoty např. u válcových aplikátoru se týkají místa uprostřed aplikátoru nebo při jeho stěně, a také aby bylo zřejmé, jak vypadají pole různých aplikátoru - viz obrázky.) Stupnice či Častěji displeje některých přístrojů udávají hodnoty magnetické indukce, která je nastavitelná a indikovaná (= zobrazovaná) přímo v mT. Např, přístroj firmy Embitron Blovice ukazuje na displeji během celé aplikace aktuální hodnotu magnetické indukce připojeného konkrétního aplikátoru, včetně jejích změn způsobovaných změnami frekvence. U jiných přístrojů je udána v dokumentaci jejich maximální magnetická indukce, kterou je možné regulovat (= snižovat) v procesech této maximální indukce přístroje. Je-li maximální indukce 10 mT (nejčastěji), jemožno použít buď tento maximální výkon (= 100%), nebo výkon procentuálně nižší. Např. u přístrojů firmy HTT Tesla Pardubice lze otočným regulátorem plynule nastavit nižší hodnoty (v %) a hrubou orientaci o nastavené magnetické indukci dává jen intenzita světla kontrolek u výstupů pro aplikátory). Je nutné vědět, že magnetická indukce je na displejích Či v dokumentaci udávána jedním číslem (v mT), které navíc nemusí být hodnotou maximální. V určitých místech, konkrétně těsně při okraji apliká- • túru, mohou být hodnoty vyšší, a proto je třeba, aby při aplikacích nedocházelo k přímému kontaktu pacienta s aplikátorem. (Proto se používají podušky, polštářky či aplikace přes oděv.) Maxlrnáhiíjn^^ je poxharátólně^jfiHLY^ aplikátoru (nebo aplikátoru, pokud póuzTvamená jednu óFíast dva), v ostatních místech je indukce nižší. Proto je nutné znát mapy indukce magnetických polí každého aplikátoru. Skutečné ověření intenzity indukce magnetického pole v okolí aplikátoru se provádí v běžné praxi jen orientačně, vložením magnetického předmětu do měřené oblasti a sledování jeho pohybů či chvění při nízkých frekvencích. Pro přesnější měření je třeba speciálních přístrojů (s Hallovými sondami, cívkovými snímači či snímači SQUID). Magnetická indukce je veličina charakterizující magnetické pole bez ohledu na prostředí (hmotu, materiál), v němž se pole šíří. Intenzita (síla) magnetického pole v konkrétním prostředí závisí na magnetické permeabilitě prostředí. Každá (homogenní) látka reaguje na magnetické pole jinak, jsou látky, které reagují intenzivně, méně intenzivně či nereagují vůbec. Lidské tělo je samozřejmě i z tohoto hlediska nehomogenní, což se týká tkání jako celku i jejich nejmenších částí (např. molekul, iontů, atomů). Dalším parametrem je m a g nttäc^^gvtidte n t (prostorový spád magnetickeno pole), kteryje dán rozdílem magnetické indukce mezi dvěma místy magnetického pole a je uváděný v militesla/cm. V grafickém znázornění je dán hustotou isočar magnetické indukce každého aplikátoru. VjrsokjLg£aáÍ£nt (vyšší než 0,5 mT/cm) sejDojoáyjeza vysoce rizikový, může (pokud působí dostatečně dlouTío7^^5í^SiflŠ^!^~ cí jevy, např. separaci součástí tkání, které majíodlišné ťícké konvpoliieTritý). Paramagnetické látky siločáry zhusťují, diagmatické látky isočáry roztahují, Diamag-netické látky v těle převažují. Gradient a jeho význam je závislý na zdroji magnetického pole (např. intenzitě, frekvenci a charakteris- 136 r tice budících proudů, na vnitřní konstrukci a zevním tvaru aplikátorů) a poskytuje údaje o rozložení, dosahu a homogenitě magnetického pole. Údaje o tvaru a homogenitě elektromagnetických polí mají být součástí dokumentace každého přístroje. Nejvyšší homogenita je uvnitř solenoidových aplikátorů (duté válce}'nebo" mězTavHria^ působení. V tomto případě musí mít přivrácené strany statického či pulzního magnetu opačnou polaritu, jinak by se iso-čáry nespojovaly, respektive nepřibližovaly, ale odpuzovaly se či odkláněly (Helmholtzovo uspořádání). Dalším faktorem ovlivňujícím užití dynamického magnetického pole je frekvence, která je dána frekvencí změn elektrického proudu budícího střídavé či pulzní magnetické pole v aplikátorů. Pro praktické provádění pulzní magnetoterapie je volba frekvence jedním z hlavních indikačních faktorů. Frekvence může být pro terapii nastavená jako stabilní (v oblasti nízkofrekvenční magnetoterapie nejčastěji v rozsahu l - 100 Hz), může být frekvenčně modulovaná buď plynule (nastavitelné pásmo kolísání frekvencí od maxima k minimu v určité časové periodě -tzv. swing) nebo skokem (=■ náhlá změna stabilní frekvence). U přístrojů se stabilně nastavenými programy je používána frekvenční modulace skokem (několik druhů stabilních frekvencí, jejichž délka a střídání je naprogramováno, včetně možných vložených pauz mezi trsy jednotlivých frekvencí). Jednotlivé impulzy i jejich trsy (pakety, burst) mohou být modulovány i amplitudově. Při grafickém znázornění v dokumentaci přístrojů je frekvenční modulace zobrazena hustotou pulzů na vodorovné (časové) ose a amplitudová modulace výškou pulzů na svislé ose. . Frekvenci jako nejdůležitější údaj pro léčbu je tedy . možné nastavit bud' přímo regulátorem na přístroji (Embitron), nebo volbou programu (většina ostatních domácích přístrojů). Potom je ovšem nutné znát parametry jednotlivých programů používaného přístroje a musí je znát jak předepisující lékař (v případě, že předepisuje konkrétní program), tak i terapeut, a to zvláště v případě, že má v předpisu uveden nikoliv konkrétní program přístroje, ale požadované frekvence včetně event. modulací. Potom musí vyhledat a nastavit program, který tomuto předpisu odpovídá. Problém pak nastává, jestliže lékař předepíše modifikaci, kterou nabídka programů neobsahuje. Nejčastěji se používala frekvence 50 Hz, což bylo dáno konstrukcí prvních přístrojů (závislých na frekvenci střídavého proudu sítě, obdobně jako v historii DD proudů). Dnešní přístroje umožňují volby frekvence v různých rozsazích. Různí autoři používají a doporučují používat speciální frekvence čí frekvenční okna (např. s nápodobením EEG vln: 3 - 20 Hz, Nogierovy frekvence: 1,14,2,5,5,10,20,40,80,160 Hz nebo jinak empiricky ověřené frekvence pro ovlivnění konkrétních stavů, příznaků či chorob. Jako projizátótlřjěpů-sobícíse udávají frekvence do 10 Hz, tratu^äTo*vir?ňu|ící frekvence 25 - 50 Hz, zvyšělřě']5jr^^ dobně i rcvaskularizaci ovlivňují frekvence kolem 70 Hz. --"~'""~-'------- Často se používají proměnlivé frekvence (swing) s předpokladem, že různé struktury zareagují na zcela konkrétní frekvence, které jim nabídne spektrum swingu. Totéž provádějí pevné programy s nabídkou více frekvencí (tedy ne plynulé změny jako u swingu, ale změny skokem). V poslední době se objevují názory, že frekvence (ale jen v určitém rozsahu) není tou nej-podstatnčjší složkou, ovlivňující efekt magnetoterapie. Uvažovaná je i možnost návyku (adaptace) na stálou frekvenci, které je možné se bránit (stejně jako v elek- troterapii) kolísáním frekvence (swing), změnami frekvence (periodickými, méně často náhodnými v určitém rozsahu) nebo vkládáním přerušení (kolem 500 ms) mezi trsy (- skupiny impulzů) stejné nebo různé frekvence. Dalším parametrem je tvaxJiMdicíclLim^uLců (náběžná hrana, trvání průtoku, sestupná hrana a směr změn). Při aplikaci pulzních (časově proměnných) magnetických polí vzniká jak pole magnetické, tak i elektrické. Průběh a hodnoty.indukovaného elektrického pole odpovídají nejen velikosti magnetické komponenty, ale jsou proporcionální i radikálnosti jejích časových změn. Prudce nabíhající a prudce klesající magnetické pulzy indukují větší elektrická napětí (a tím i elektrické proudy). Např. firma Embitron vyrábí přístroj VAS 1, který indukuje elektrické pole 2,5 mV/cm při magnetické indukci 2 mT, se stabilní základní frekvencí 72 Hz a řadou následných vyšších harmonických frekvencí a s poměrem mezi negativní a pozitivní částí pulzu 10 : 1. Tento přístroj je používán k bezkontaktní elektroterapii ke zlepšení vaskulariza-ce, revaskularizace, trofiky a hojení tkání, i pro analge-tický efekt. Druhý přístroj je klasický magnetoterape-utický přístroj MGP - 5 B s poměrem magnetické indukce až 10 mT při indukovaném elektrickém poli 2,8 mV/cm. V magnetoterapii se tedy různým podílem uplatňuje indukce magnetické i elektrické složky včetně jejich kombinovaného působení, které může vytvářet specifické biologické efekty. Rovněž již zmíněným parametrem jsou charakteristiky polí jednotlivých aplikátorů, které uživatel také nemůže ovlivnit, ale musí je znát z terapeutických důvodů - pro výběr vhodného aplikátorů - i z bezpečnostních důvodů, kdy. musí vědět kam až zasahuje účinné pole jak do pacienta, tak i zevně od aplikátorů). |£ě^ri^a^e^t^pie^ I rTľléčba statickými magnetickými poli, l^g^íéčba.nízkofrekvenčními magnetickými poli, ^ 3, )éčba vysokofrekvenčními magnetickými poli. 1. Léčba, statickými magnetickými poli V praxi se tradičně používají přírodní kameny, obsahující magnetický kov, nejčastěji však uměle vyrobené niagnety nejrůznějších tvarů (tyčinky, válce, čočky ápoď^Jěji^ používají se na_akupuňkTurní body (magnetopunktura), u nichž se očekává zvýšená vnímavost vůči těmto podnětům. Aplikují se většinou dlouhodobě (i několik dní). Používají jé převážně-š kolení akupunkturisté, většinou jako doplňkovou léčbu, přičemž respektují polování každého magnetu, specifické pro požadované účinky. Citlivost na tato slabá pole je velmi individuální. Silnější pole, vybuzená v kovových jádrech elektromagnetu, jsou sice pulzní, ale svou charakteristikou mohou mít účinek permanentních magnetů (stejnosměrné impulzy vyšších frekvencí). Zmagnetizované jádro se pak přikládá na místa působení. Podrobnější informace je možno nalézt ve speciální literatuře zabývající se akupunkturou či bioenerge-tikou. Dečky, bandáže se všitými permanentními magnety nebo z tkanin schopných akumulovat statická elektromagnetická pole, které jsou inzerované pro laické použití, mají podle našich zkušeností velmi nízkou či vysoce individuální léčebnou efektivitu. 137 ||2. Léčba nízkofrekvenčními magnetickými "*|* Léčba nízkofrekvenčními „pulzními magnety je jednou z novycrTimetod, používaných v posledních letech stále častěji díky nabídce dobrých přístrojů domácí výroby s dostupnými cenami. Tyto přístroje obohacují repertoár fyzikální terapie, používané nejen na rehabilitačních odděleních, v lázních a v léčebnách, ale i na řadě dalších pracovišť nejrůznějších oborů (orto-. pedie, traumatológie;. neurologie, stomatologie aj.). Mají velice široké spektrum indikací, ale i kontraindi-kací, vyžadují znalosti metody, konkrétního přístroje i zkušenosti s jeho obsluhou a efekty, které je (kromě prostudování příslušné literatury) vhodné získat na pracovištích používajících tyto přístroje dlouhodobě. Potřebnou kvalifikaci, znalosti a zkušenosti musí mít jak ordinující lékař, tak zdravotnický personál poskytující léčbu. Úzký kontakt mezi ordinujícím lékařem a pracovníkem, který provádí vlastní aplikaci, je velmi potřebný. Ideální je, pokud se ordinace i léčba provádějí na jednom pracovišti s možností kontaktu ordinujícího lékaře s pacientem. Před zakoupením přístroje doporučujeme konzultovat odborné pracoviště, které může poskytnout cenné informace o momentálně nejvhodnějším přístroji z hlediska potřeb i možností objednavatele. Při zakou-1 pení přístroje je žádoucí povinností výrobce či jiného f dodavatele dodat kompletní dokumentaci přístroje f a doplnit ji i osobním zaškolením ve způsobu obsluhy, f údržby, kontroly a dezinfekce přístroje, včetně infor-| mací o indikacích a kontraindikacích magnetoterapie l a o zásadách pro bezpečnou obsluhu přístroje. 2.1. Účinky léčby nízkofrekvenčním mač-netickým polem Mechanismy účinku magnetických polí nejsou dosud plně objasněny. Samotná magnetická pole mohou vyvolávat v těle několik interakčních mechanismů -elektrodynamickou indukci, Faradayovy proudy, mag-nctomechanické účinky, elektronové interakce, cyklotronové jevy (Jeřábek 1993) a další, a to vše vzájemně interferující. Obtížná měřitelnost, rozlišitelnost podílu zúčastněných fyzikálních mechanismů a jejich možných projevů, rozdílné účinky experimentů na různých zvířatech i člověku, na různých tkáních in vitro a in vivo, teoretické možnosti ovlivnění organismů od makrostruktur (např. řídících systémů) až po mikro-struktury (např. atomy, ionty), to vše je důvodem, proč jsou uváděny jen empirické zkušenosti s občasným pokusem o jejich možný výklad nebo důkaz v experimentu. Proto se i v této publikaci zabýváme jen těmito pozorovanými empirickými účinky: ^-^Analgetický účinek, nejčastěji využívaný (spolu v—-■" s dalšími ú činky) k oyjh^nění bolestí hybného systému (např. při vertebrogenníčh potížích, bolestech kloubů zánětlivého i degenerativního charakteru), obecně při bolestech z^gc^ušemj^něč-né integrity (naprTp^ura^ech, operacích, záně-těch)7 Vysvětlení může být jak v oblasti změněné aference a"|ě7IčTnn1^§fflBtH3^^^oxg4a<>siá. segmentální i centrální úrovni, tak i y Jokálním ovlivnění tvorHý^ a jejich vlivů místních (např. na receptory, buněčné membrány) 'fčelkových. tak i v přímém vlivu elektromagnetického pole (nebo některé jeho složky) na receptory bolesti, její dráhy či analyzátory. Anahjejidcý_efekt j^n^j/yužívat kjéěbě bolestí známého, pirvň^^~7ylážtg.iarn, kde můžeme vyu^ pie. Nezneužíváme ho tam, kde musí býfnapřed odstraněna příčina poruchy (např. blok), nebo tam, kde je příčina bolestí jinak vhodněji (hlavně etiologicky) ovlivnitelná. ŕ^Myor^ účinek (snižu- ^ jící zvýšené napětí svalů příčně pruhovaných i hladkých) či účinek myotonizační (zvyšující snížené svalové napetí)ľTíIyôreläxační efekt je spolu s analgetickým efektem využíván při bolestech zad, bolestech hypertonických svalů kolem drážděných kloubů, ké snížení spasticity u hypertonických forem dětské mozkové obrny (DMO) í u centrálních spastických obrn (stavy po mozkových mrtvicích, stavy po úrazech, operacích a zánětech mozku a míchy). Myotonizační efekt je využíván u hypotonických (a smíšených) forem DMO, u chabých periferních obrn a u některých svalových degenerativních onemocnění ... (spolu s efektem trofickým avazodilatačním). ~)Vazodilatační účinek (rozšíření kapilárního ře-čište a tím i podpora výživy všech tkání)-Vedleii -šjm_úankem t^rxpj2fejktii„je_j^ženíJoreyního tlaku v důsledku snížení periferního cévního od-goru. S aktivní vazod Bataci souvisí i popisované lepší vyplavování laktátu z unavených svalů a tím . i pozorované urychleníregenexacejjo fyzické zá-tějci^z^ayýchLij)f^tiž^ených svalů. Na vazodilataci se může podílet srrížení-tORu sva-loyiny^éYJLhiavně„p_rék^ např. refiuxem vápníkových iontů, lokálních působků uvolňovaných např. drážděním endothelových buněk, obecné zvýšení lokálního metabolismu signalizující větší potřebu výživy humorální i ne-urální cestou a řada dalších faktorů. (j~ ťrofický účinek (podpora růstu či regenerace měkkých i tvrdých tkání) jednak již zmíněnou cestou rozSiřeni kapilárního řečiště, jednak přímým působením na buňky, jejich orgány, speciálně pak na membrány (ovlivnění průniku iontů, bílkovin včetně protilátek, léků - např. antibiotik, ovlivnění permeability a elektrického chování membrán - např. zpomalené vedení vzruchu aj.), na mezibuněčnou hmotu, ju mezibuněčné tekujinya jejichsložky CSm še vykládá i vzdálený účinek na orgány přenášený krevním oběhem z magnetizovaných oblastí). V podstatě jde o předávání energie (magnetické, elektrické a částečně ftepelné) do makro- í mikrostruktur a tento efekt se dá i usměrňovat nejen intenzitou, ale i vhodnou volbou tvaru a délky elektrických . i magnetických pulzů, frekvencí pulzů nebo jejími ryťmickyníi proměnami. V exponované části dochází ke zvýšenému metabolismu (např. stoupá spotřeba kyslíku, kožní teplota, pohyby iontů aj.). Tohoto efektu se využívá při léčbě kožních^ defektů (trofických, degenerativnícTC tŕäumätic-líých i zánětlivých), jrtró.z (pravděpodobně ovlivněním synovie,' zbytkové regenerační schopnosti chrupavky a regenerační schopnosti subchondrální kosti), k urychlení a zkvalitnění hojení svalů, šlach, važ^Tk^n^S^'ŕožeň^čTí v^ďačňrptrúrszsch; čípo operacích - např. u běžných ran, ruptúr či zlomenin léčených znehybnením, ale i při spojování kostí osteosythesami, při - prodlužování kostí pomocí zevních fixátorů, či při konzervativní léčbě uvolňujících se endopro-téz). Trofickým efektem je_yyjdjdá^újtoek_na rrorbu JrTC'Čz^šovaňlm počtu leukocytu, eozi-nofilů a zvláště pak retikulocytů včetně jejich 138 funkcí), účinek na poškozené centrální i periferní nervstvo, na chronicky poškozené svaly a vazy. Zdá se, že může příznivě ovlivňovat i hypermo-bilní vazy. Možnýnegativní vliv^trofickéhoefektu např. na podporu růstu nádorových tkání, na ovlivnění dělících se chromozomů a buněk zárodku je důvodem kontrajridikacím^ pie, i když v experimentálních studiích i klinických pozorováních nebyl tento j ev prokázán jednoznačně. Nepříznivý vliv na další zvýšení činnosti hypérfunkčních endokrinních žláz je logic-^■ký a byl prokázán. (- ínmnostknulačni (související s obecně trofic-kým účinkem) a protivá ně tlivý účinek. Předpokládá se aktivace oBrarinýcrTŠystémů organismu (např. byla popsána zvýšená aktivita fagocytú, zvýšená hladina lysozomu, urychlení redoxnlch reakcí), ale i působení na bakterie (snížení růstu in vitro, zvýšení citlivosti na antibiotika in vivo). Využívá se £^!^L^&aÚ$£hzmčtů (u nichž je také poténcován účinek některých nesteroid-ních antirevmatik), ajej^pj^léčbjir^^ terjáhydLMsšíyj_^?Je (asi jiným mechanis-,mem) poténcován účinekantibiotik. f - Protiedémoyý účinek souvisí s již zmíněnými účinky vazodilatačhími a protizánětlivými. Zvyšuje se i odtok lymfatickými cestami. Účinek je zřetelný u akutních otoků (např. po úrazech Či operacích), u chronických otoků spolupůsobí i ovlivnění trofiky. / -ýVagotropní účinek (stimulací vegetativního systému) se projevujejjrady^ perifemíyazckifláläa a zyýšcnpuj třevni péristäl-tikou. ~ - /Celkově sedatívní účinek je vykládán nejčastěji -^stimulací sekrece endorfinů.které působí lokálně analgeticky a centrálně sedativně. Na celkovém uklidnění še podílejí i již zmíněné vlivy analgetic-ké, myorelaxační, vago tonické a další. Pokles krevní srážlivosti a koncentrace fibrino-L_ genu. Výčet pozorovaných vlivů pulzního magnetického pole je vykládán i popisován jednotlivými autory různě (z našich autorů např. Hokynář, Chvojka, Jeřábek, Grúner, Benda, Hlavatý, Dipol-dová, Gavlas, Thurzová, Václavík, Kocián, Ježek a řada dalších). Ale i z uvedeného výčtu vyplývá, jak spolu jednotlivé vlivy vzájemně souvisejí. Řadu účinků (tak jak to již známe i z jiných oblastí fyzikální terapie) zjistili různí autoři empiricky, a teprve později bylo možné tyto jevy v důsledku vědeckého pokroku náležitě vysvětlit, někdy jen na úrovni teorie (jako např. u vrátkové teorie ovlivňování bolesti), jindy již na úrovni měřitelných či klinicky prokazatelných výsledků (např. endorfiny). 2.2. Indikace léčby Léčba je vhodná v těchto případech: - pjoruchyJxofikv (výživy), oJ^Q,yy_a^rů^tu^š^ch tkání od RoznícK přes syaly^vazy^kosti, i vnitrní orgány včetně centrálního a periferního nervového systému; - b^Jesjtjyé„sfayy^ známé ^tiologie, pokud nevyžadují předem či paralelně jiné, zvláště etiologické či funkční ošetření (např. uvolnění zablokovaného úseku páteře či periferního kloubu, medikamentózni léčbu nebo další, např. chirurgickou nebo souběžnou rehabilitační léčbu); - některé poruchy svahového tonu yejsmyslu zvýšení i sníj^ní^ókílňí i centrální eutonizace). Défaífní indikace vyplývají z dříve uvedeného přehledu účinků magnetoterapie. Indikace a předpis léčby magnetickým polem musí být vždy provedeny po řádném vyšetření, musí;být odůvodněné, přesné a jasné, a pacient musí být klinicky průběžně sledován (tj, jak během procedury pracovníkem, který léčbu aplikuje, tak v průběhu,celé léčebné kúry lékařem, který terapii naordinoval á sleduje její účinky). 2.3. Kontraindikace IT^lě období gravidity; 2. nositelé r^^erirnakefů- (nejen srdečních, ale j a-gfí&pj i kýchkoíiv implantovaných elektronických ná-jr^^ hrad a stimulátoru - zde může magnetické pole způsobit poruchu přístroje, a tedy i např. srdeční zástavu); 3. tujnorxjobecně (I podezření na ně, i tumory v anamnéze), zvláště pak tumory metastazující (zde může magnetoterapie urychlit bujení i rozsev); 4. krvácivé stavy z jakýchkoliv příčin (tedy např. vrozené, parainfekční či medikamentózne navozené stavy (zde může být magnetoterapie "poslední kapkou" spouštějící krváceníj|fflOb-zvlášť nebezpečné je krvácení do vnitřních orgánů, které se nemusí zevně včas projevit, diagnostikovat a léčit. ... Magnetoterapie může zvýšit krvácení při men-stryaci! 5. hyper funkce nebo dysfunkce endokrinních žkz_(nebezpečí zhoršení stavu); 6. myasthenia.graYÍ5; 7. akutní tuberkulóza (nebezpečí exacerbace nebo rozsevu); 8. těžší vjrOTá^akteriální ji mykotická onemoc-něnT(nebezpečí jejich zhoršení či rozšíření); 9. těžké stupně isclxemické nemoci (srdeční, "mozkové nebo dolních končetin); 10. záchvatovicá onemocnějn^yláště.neurqlo a psychiatrická; ~~ ■ 11. obecně narušení zdravotního a psychického stavu, kde dosud neznáme příčinu (teplota, bolesti hlavy, na hrudníku, břicha, zad, závratě, nauzea, zvracení, průjem atd.). Účinek magnetoterapie může i zlikvidovat, změnit či zastřít příznaky onemocnění, které by bylo třeba léčit jinak. Některá onemocnění může magnetote-■ rapie naopak akcelerovat - viz kontraindikace a vedlejší účinky. Některé kontraindikace (svýjimkoúdrůhévnašem přehledu) mohou být za dobře zvážených okolností jen relativní. Použití magnetoterapie i v těchto situacích lze výjimečně připustit: - provádí-li léčbu zkušený odborník, - při jasné a řádné diagnóze a základní léčbě, - při průběžném klinickém sledování pacienta. Kontraindikace se týkají i personálu, obsluhujícího přístroje a každé osoby, která se v prostoru magnetoterapie vyskytuje, např, doprovod malých dětí, imobil-ních či neklidných či nesvéprávných osob. [2.4. Vedlejší účinky Kromě dříve uvedených kontraindikací může dojít k vedlejším reakcúnjí^«n ajiHkaceJ)^zprp_středně po ní něT3o~Třozn^_časOT - např.: 139 ^'zklidrtěňí až usnutí během léčby, \ (.--'bolesti hlavy či závratě během procedury, j i'-- závratě či kólapsové stavy při vstávání po ukon- \ " čeťií léčby (zvláště u hypotonikú, ale i u hyperto- - niku), ún^nauzea či průjem po ukončení aplikace, - -'Vzestup bolestí artrotických kloubů nebo iritovaných nervových kořenů již během aplikace nebo až po ní, a to s různým odstupem, intenzitou i tr-■ váním, ' Dále je možné navodit akutně (při aplikaci) i. sumárně (po několika aplikacích): - zvýšení dráždivosti CNS, projevující senespavos-tírJieu£Otisjn£m (podrážděností, neadekvátními reakcemi), ak ^éž recidívou.nebo objevením .se lalentnk^pjých^ických poruch. Totéž platí o možném zhašení epilepsie n voMnipsoího epileptického záejivgtu. Zhruba polovina autorů nedoporučuje aplikaci přímo na hlavu, jiní s ní mají dobré zkušenosti. Přitom účinek na CNS se projeví i u aplikací na vzdálená místa! U ischemických poruch je třeba zvážit či klinicky vypozorovat, zda dochází khyperemizujícírau a trofic-kému efektu (např. zda je hyperémie tak dostatečná, že zajistí i zvýšení spotřeby kyslíku v exponované tkáni, způsobené touto léčbou). Nežádoucí efekt může nastat při stimulaci žláz s vnitřní sekrecí (zvláště při jejich poruchách ve smyslu hypersekrece, která nemusí být manifestní a může být vyprovokována právě magnetoterapií). Je tedy třeba | opatrně zvažovat přímé (ale i nepřímé) působení na hypothalamus, hypofýzu,štítnou žlázu, nadledviny,sli-i nivku břišní a pohlavní žlázy, kterému se často nevyhneme. 1 Ke komplikaci může dojít-ovlivněním krvácivosti a srážlivosti (např. tvorba hematomů po injekcích, zvýšené krvácení po extrakcích zubů, zvýšené krvácení při menstruaci). I zde může magnetoterapie zvýraznit příznaky, které byly přítomny již dříve, ale v menším rozsahu, a pacient ani zdravotníci je nezaregistrovali. Také ovlivnění zánětlivých procesů nemusí být vždy příznivé, může dojít ke zhoršení subjektivních i objektivních příznaků i nálezů. Vzplanutí procesu však může být i žádoucí etapou léčby. Z těchto důvodů je třeba, aby léčbu indikoval a kontroloval v této oblasti zkušený lékař, aby byl přítomen na pracovišti, kde se tato léčba provádí, a aby mohl také okamžitě rozhodnout, zda aktuální negativní reakce je očekávaným průběhem léčby (např. zvýšené bolesti při prvních aplikacích u artróz), nebo zda je nutné v důsledku individuální reakce pacienta dávkování snížit, upravit, či zda je nutné tuto léčbu přerušit. 2,5. Bezpečnostní předpisy Základem bezpečnostních předpisů z hlediska nepoškození pacienta je dodržování kontraindikací, ať již absolutních, nebo (s určitou tolerancí) relativních. Předpokladem je dokonalá znalost zdravotního stavu pacienta. Může dojít k opomenutí sdělení důležitých informací pro tuto terapii pacientem či ošeřují-cím lékařem (protože je nenapadnou možné souvislosti) buď odbornému lékaři, který magnetoterapii předepisuje (potom si musí anamnézu a vyšetření udělat sám), nebo na již dříve známé nebo i čerstvě zjištěné kontraindikace přijde až pracovník, který magnetoterapii aplikuje. Magnetoterapie bývá občas dlouhodobá, příznaky jiných onemocnění se mohou objevit či zvýraznit i běli hem léčby! Vzhledem k tomu, že se kontraindikace týkají. i personálu nebo doprovázejících osob, je třeba znát i jejich zdravotní stav. Pozor na to, že zdravotní stav se může měnit od jedné aplikace k druhé, a tudíž by před každou aplikací mělo být provedeno jeho ověření. Ověření snášenlivosti a efektu (bezprostředního i pozdního) by mělo být součástí každé další aplikace většiny fyzikálních procedur. Bezpečnostní předpisy by měly být součástí dokumentace každého přístroje, jejich pečlivého studia i osobní instruktáže každého nového pracovníka,, neboť přístroje i jejich různé aplikátory se liší tvarem, směry a rozsahem vyzařovaných magnetických polí. Je potřebné znát i vedlejší možné účinky. Je vhodné, aby byl k dispozici zkušený lékař v oblasti magnetoterapie, který může rozhodnout o vhodnosti léčby před jejím zahájení nebo i v jejím průběhu. Pokud to není možné, je třeba při podezření na nevhodnou aplikaci terapii neprovádět, 1 Obsluhující personál by se měl pohybovat ve vzdálenosti alespoň 1 m od přístrojů, které jsou v chodu, a to ještě při maximálním omezení doby pobytu v jejich blízkosti. Při potřebné manipulaci s aplíkátorem či pacientem je třeba přístroj (nebo aplikátor) vypnout! Přístroje nesmí obsluhovat pracovníci, kterým hrozí specifická rizika nebo mají dříve popsané kontraindikace magnetoterapie! Vchod do místnosti, kde se magnetoterapie provádí, má být označen nápisem Zákaz vstupu těhotným žejiám. Těhotné ženy by sc neměly vyskytovat v okruhu 10 m od přístroje (tedy i ve vedlejších místnostech -pro terapii, diagnostiku, v čekárně, na WC apod.). V této vzdálenosti účinek arteficiálních polí většiny aplikátorů sice ještě úplně nezmizí, avšak klesájiž spolehlivě pod úroveň nízkofrekvenčního šumu většiny běžných elektrických spotřebičů i magnetického pole Země. Přístroje mohou poškodit hodinky (pokud mají magnetické Části, nebo vybít jejich baterie), poškodit jakékoliv elektronické přístroje v jejich blízkosti (např. počítač, elektronicky programovatelné přístroje včetně přístrojů pro FT, elektronické hry apod.), mohou porušit magnetická přenosová média (audio-, videokazety, diskety do počítače), a to jak při pořizování záznamu, tak i při skladování hotových záznamů! Mohou rušit grafický zápis i obraz na monitorech různých přístrojů. | Magnetické pole proniká oděvem, závěsy, ale i zdí, J podlahou i stropem ! Před každým použitím zkontrolujeme neporušenost přístroje, aplikátorů, konektorů a spojovacích kabelů. Totéž provedeme po zapnutí přístroje, kdy je u většiny přístrojů prováděna automatická elektronická kontrola jeho obvodů (průběh je popsán v příručce přístroje). Pokud najdeme porušení integrity nebo když po zapnutí přístroje nesvítí dle popisu všechny indikátory správné funkce, přístroj nepoužíváme. Také pokud dojde v průběhu aplikace k těmto změnám nebo k přehřátí aplikátorů, přerušíme provoz a zavoláme servisního technika. Podle pokynů výrobce necháváme provést pravidelnou revizí revizním technikem zpravidla 1 - 2x ročně. s 2.6. Kwnbinaces jiným druhem léčby V literatuře jsou uváděny nevhodné kombinace magnetoterapie s některými jinýmíciruhy terapie (■ buď jedno, nebo druhé): ^Jléčba steroidy, 140 (3^iéčba srdečními glykosidy, betablokátory, anta-gonis ty vápníku, f-j) rtg terapie a jiné ionizující záření, doporučuje se vynechat magnetoterapii i při diagnostických výkonech, vysokofrekvenční elektroterapie. i Někteří autoři nedoporučují kombinaci i s elektroterapií nízkofrekvenční (diadynamik, Traeberetovy 'proudy) či středněfrekyenční (IF, AM proudy). Spíše však zde platí snaha vyhnout se nežádoucí p olypragmázli i v oblasti fyzikální léčby, neboť v případě příznivého efektu nevíme, která procedura se na něm podílela, nebo zda efekt byl dosažen až kombinací procedur, a v případě nepříznivého efektu nevíme, zda ho způsobila některá procedura samostatně, nebo jejich kombinace. Kombinace procedur docilujících stejného efektu podobným nebo zcela odlišným mechanismem nemusí vést k sumaci účinku, ale může vyvolat i paradoxní reakci nebo jiné nežádoucí jevy. Z téhož důvodu se většinou nedoporučuje kombinace magnetoterapie s léčbou akupunkturou (klasickou - jehlami, transku- , tánní elektro-, lasero-, magneto-, sono-punkturou). Také léčba laserem má podobný stimulační efekt (i když více lokalizovaný), ale efekt obou terapií se i může sumovat až do poškozujících dávek. Maximální opatrnost a uvážlivost je nutná při současných medlkaci zvyšující krvácivost a samozřejmě u chorob a stavů spojených se zvýšenou krvácivostí. Jc pravděpodobné, že množství interreakcí magnetoterapie s farmaky bude daleko větší (ostatně s interreakcí léků zápasí těžce i celá farmakologie). Ojediněle již bylo prokázáno (in vitro), že účinek jednotlivých preparátů podobných skupin (např. antibiotik, ale i cytostatik) může být magnetoterapií ovlivněn zcela individuálně (kladně i záporně). Proto je vhodné znát léky, které pacient užívá, a sledovat jejich účinnost i během magnetoterapie (dotazem, klinickým či laboratorním vyšetřením). Teprve v posledních letech prudce vzrostly zkušenosti s touto léčbou, a to jednak uznáním jejího efektu po empirickém i vědeckém upřesnění indikací, kon-traindikací a dávkování, a především pak dostupností a rozšířením této metody. Tím narůstají další klinické zkušenosti (pozitivní i negativní). Je proto vysoce pravděpodobné, že v důsledku nových poznatků se budou ještě názory, způsoby aplikace, indikace i kon-traindikace magnetoterapie doplňovat či měnit. Vzhledem k velké variabilitě proměnných faktorů magnetoterapie bude klinické upřesnění předpisů různých parametrů (navíc při používání různých přístrojů s odlišnými parametry) velice žádoucí. Léčba pulzními magnetickými poli na některých pracovištích vytlačila či nahradila část starších metod fyzikální léčby. Podílí se na tom: vir vlastní efektivita léčby magnetickými poli, která někdy překonává možnosti dosud používaných metod, vi-1 cena a dostupnost přístrojů, ^jednoduchost vlastní obsluhy přístrojů (po uložení pacienta, umístění aplikátoru, nastavení hodnot a zapnutí přístroje je třeba jen vzdálený dohled, přístroj se automaticky vypne), - možnost aplikace na nesvlečené pacienty (tedy možnost např. současného ošetření několika pacientů bez rozdílu pohlaví v jedné nerozdělované místnosti, někdy i z jednoho přístroje), '-. možnost aplikace přes obvazy včetně sádrových či přes nemagnetické zevní fixátory, - nepochybně hraje svoji roli i módnost této relativně nové metody, kterou chtějí vyzkoušet zdravotníci i informovaní pacienti. Aplikace metody v situacích, kdy jiné druhy terapie (např. i fyzikální) nezabírají, je rovněž logická. Počáteční entuziasmus i placebo-efekt však mohou časem pominout. (Viz aféra s účinností magnetoterapie na roztroušenou sklerózu mozkomíšní v Maďarsku a na Slovensku.) " Všechny skutečné i domnělé klady magnetoterapie pochopitelně nesmějí vést ke zneužívání této metody paušálním, zbytečným či nezkušeným užíváním. 2.7j^ůsobxaplikace Většina přístrojů umožňuje v rámci standardního či doplňkového vybavení několik druhů aplikátoru. Liší se od sebe nejen rozměry, ale i velikostí, homogenitou a rozsahem terapeutického pole. V podstatě rozeznáváme aplikátory: £-> duté (soleaojdoyé_.váice.- obr, la, 2a) nebo prstence (obr. 3aj, u nichž je využíváno relativně homogenní pole uvnitř (obr. 4). Obr. 1a. Solenoid • válec, průměr 500 mm, délka 330 mm. Hmotnost různých typů tohoto aplikátoru bývá 7 -15 kg. Hodnoty jsou záviste na parametrech přístroje i aplikátoru. Proto je možné používat jen aplikátory doporučené výrobcem přístroje, které jsou s přístrojem vyladěné a proměřené. Obr. 1b. Magnetické pole (uspořádní hladin magnetické indukce) solenoidu o průměru 500 mm. 141 Obr. 2a. Solenoid - válec, průměr 300 mm, délka 330 mm. Hmotnost bývá 5 - 7 kg. Obr. 2b. Magnetické pole (uspořádání hladin magnetické indukce) solenoidu o průměru 300 mm. Hodnoty jsou závislé n a parametrech přístroje i aplikáto-ru. Proto je možné používat jen aplikátory doporučené výrobcem přístroje, které jsou s příslrojem vyladěné a proměřené. Obr. 3a. Solenoid - prsten, válec o průměru 300 mm, délka 60 mm. Hmotnos! bývá 2 - 5 kg. cm Obr. 3b. Magnetické pole (uspořádání hladin magnetické indukce) prstenu o průměru 300 mm. Hodnoty jsou závislé rtaparametrech přístroje I aplikáto-ru. Proto je možné používat jen aplikátory doporučené výrobcem přístroje, které jsou s přístrojem vyladěné a proměřené. Obr. 4. Průběh siločar a hladin indukce H solenoidu (cívky}. Čárkované siločáry, které jsou vektorem a určují tedy i momentální polaritu (S-J) cívky. Plně hladiny indukce magnetického pole, které jsou skalárem (v militesla). Zevně od solenoidu je indukce vyjádřena ve zlomcích maximální indukce magnetického pole uvnitř solenoidu. Průměr válců je od 20 do 60 cm (nejčastěji 30 a 50 cm). Do menších válců se vkládají končetiny, do větších válců je možné uložit část trupu. Pole jsoujvJhiHriojUL velká^ zjisjyiu jUjnarm Šmery-obr. lb,2b, 3b. 142 I i^-yploché príložné aplikátory mají různé rozměry i tvar, obsahují jednu (obr. 5a) nebo více (obr. 6a, 7a) plochých cívek. Pole je méně homogenní (obr. 5b, 6b, c, 7b), hustota směrem od ploché cívky více klesá. Pole se vytvářejí po obou stranách aplikátoru! Obr. 5a. Plochý aplikátor o rozměrech 240 x 240 x 20 mm. Některé aplikátory tohoto typu jsou kulaté {nazývají se disky) a kopírují tvar uvnitř zatavené ploché cívky. Hranaté aplikátory se lépe přikládají a fixují. cm Obr. 6a. Aplikátor dvojdeka - dva ploché aplikátory rozměrů 240 x 170 x 20, spojené páskem délky 170 mm. Může být použit několika způsoby, jak znázorňují další obrázky. ■< y- » ^-----^ s — c Obr. 6 b, c. Magnetická pole (uspořádání hladin magnetické indukce) dvojdeky, jejíž díly jsou umístěné paralelně v různých vzdálenostech. ; b - ha plnou'délku spojovacího pásku (magnetická pole se neovlivňují) ; c - těsně vedle seba" (magnetická pole se navzájem. ovlivňují). ■. '• ' Pozor, stejná (ha-obr. nezobrazená) pole jsou i na druhé ■ straně aplikátoru I -' : Obr. 5b. Magnetické pole (uspořádání hladin magnetické indukce) plochého aplikátoru. Pozor: Totéž pole je také na druhé straně aplikátoru (na obrázku není znázorněno. To sice lze využit terapeuticky, např. vložením aplikátoru mezi kolena či dlaně, především je ale třeba s tím počítat z bezpečnostních důvodů. Totéž platí pro všechny ploché aplikátory a nezanedbatelné magnetické pole je i na zevní ploše solenoidů. :^Jdvoudílné přikládací (obr. 6a) nebo stojanové aplikátory se používají k vytvoření lokalizovaného magnetického pole mezi nimi (rovněž s relativně dobrou homogenitou a pronikavostí - obr. 6d). ; PMmjúikc^ije^^ bdlišnoujDolaritu. (Musí být tedy odlišně označeny!) "■ ■ "" ~~ „ Ploché se používají tam, kde chceme působit lokál-nc a jen do určité hloubky. Pokud není zajištěn odvod tePla, mohou se ploché aplikátory některých výrobců zahřívat (též z tohoto důvodu na nich nemá pacient ^Ste^aíůJ^róBčc ležet). Přehřívání aplikátoru může Obr, 6d. Magnetické pole (uspořádání hladin magnetické indukce) dvojdeky při transregionální aplikaci, tzv. sendvičové použití. Pozor, na zevních stranách aplikátoru jsou též (na obr.-nezobrazená) pole! Obdobná pole jsou při transregionální aplikaci na jinou vzdálenost aplikátoru či jinými aplikátory (dvěma, ev. více). Přivrácené strany aplikátoru musí mtt opačnou polaritu. Obr. 7a. Aplikátor troj deka (3 napevno spojené ploché cívky, z nichž prostředni má opačnou polaritu), rozměry 590 x 280 x 20 mm. Hmotnost bývá 6 - 9 kg. JJ__ ^—^'^-^ 1 1 SScm Obr. 7b. Magnetické poíe (uspořádání hladin magnetické indukce) trojdeky. Střední cívka má obracenou polaritu. Opět připomínáme, že stejná pole jsou i na druhé straně aplikátoru. Výjimkou je stíněný aplikátor přístroje VAS fy. Embitran. být znamením jeho poruchy nebo poruchy napájecího přístroje! Místo, velikost a rozsah plochy jsou spolu s uvažovanou intenzitou rozhodující pro volbu aplikátoru. Nejčastěji aplikujeme lokálně nebo segmentálně. Seg-mentální aplikace se více osvědčila u cévních poruch končetin. (Tedy aplikace na LS^oblast je účinnější než aplikace m doiíu Končetiny! —■- —--..... . Pochopitelně u vertebrogenních syndromů s kořenovou symptomatólogií na končetinách aplikujeme magnetoterapii především najmígíc. vzniku poruchy (na páteř). 2.8. Intenzjta^firekvence změn pole Intenzitu magnetické indukce volíme úměrně hmotnosti pacienta. TJ malých dětí a gracilních osob 1 - 3 mT, u dospělých 5 mT,'^^nj^^S^MWM^" (nálpT'oD^nlčb^'ä^obústníčn, pokud chceme vytvořit transregionální maximálně homogenní pole). Při prvních aplikacích se doporučuje volit celkové nižší dávky. Celková dávka je součin magnetické indukce a doby aplikace, může ji ovlivnit i frekvence, respektive poměr mezi magnetickými pulzy a přestávkami mezi nimi (PIP). Sníž^LdÁvky. pxovádíme-bjud' zkrácením doby aplikace- nebjaj?oužitim nižší intenzity, nikojivyŠak oběgaa_j^ús^by_současně (z důvodu zachování jedné proměnné veličiny). Tam, kde předpokládáme aseptickou zánětlivou složku, kterou chceme utlumit, volíme frekvence v rozsahu 3 -_ 10 Hz, ú bakteriálních zánětů 15 Hz a nejčastěji 25 Hz, tam, Kďěchcemé podpořit třófiku, "používáme frekvence 25__- 50 Hz, pro ovlivněnfá^ufní bolesti se používají spíše nižší frekvence, např. 5 Hz, prochronickou bolest frekvence vyšší - kolem 50 liz. 2.9. Délka aplikace a frekvence procedur Délka jedné aplikace činí 10 - _3j5nfin^£rvyjimečně i déle (60 min.). U delších aplikací volíme nižší intenzity, obráceně, při nižší intenzitě používáme delší časy. Pro první aplikace můžeme zvolit čas kratší. U akutních stavů aplikujeme denně, někdy i dvakrát denně (odstup má být aspoň 6 hod.) u chronických stavů 2 - 3krát týdně, před ukončením léčby prodlužujeme intervaly mezi procedurami ještě více (na 1-2 týdny). Doporučený počet procedur činí zpravidla 10_ (např. u artróz), výjimečně i více - např. při oylivňo^ vání srůstu kostí, pakloubůrosteomyelitid. ~~~ ^"Nelrnelňe'p^ka^ má pa- cienta zkontrolovat lékař (raději ale častěji, obzvlášť při zahájení terapie). Pro ukončení, přerušení či prodloužení léčby je rozhodující efekt léčby, který však můžeme posoudit jen v případě, kdy nacházíme objektivní příznaky nebo je pacient pociťuje. Pokud ovlivňujeme bezpříznakové stavy (např. kostní změny), jsme odkázáni zatím na rtg snímky, které nemá smysl opakovat dříve než za 3 měsíce, nebo na jiná laboratorní vyšetření. Instrukce pacientovi Pacienta instruujeme, aby si odložil magnetické věci (drnčí) a hodinky. Dále ho informu]eme7 zeTpli-" kače je (zpraviaTa)"*řJežpocitová. Ploché aplikátory se mohou zahřívat (bez terapeutického efektu). Znovu si ověřujeme, zda nedošlood předpisu nebo od minulé procedury ke změně zdravotního stavu. Speciálně u odstranitelných, ale recidivujících kloubních blokád je vhodné ověřit si pohyblivost blokujících se úseků a v případě blokády (recidívy, blokády jinde) blokádu napřed odstranit. Aplikace na zablokovaný úsek zpravidla nepomáhá, často potíže zhorší. . Pacient může být při proceduře oblečen úměrně teplotě místnosti. Předpis procedury Předpis musí obsahovat všechny náležitosti: Jméno, příjmení, rodné číslo pacienta, zdravotní pojišťovna. . Diagnóza slovy i číslem (doporučujeme uvádět i očekávaný efekt procedury), stadium (lze i zkratkou). Název procedury (úplný). Místo aplikace a druh aplikátoru. Intenzita pole v mT. Frekvence pulzů stálá (= kolik Hz), nebo proměnlivá (od-dó Hz), pokud je na přístroji nastavitelná, nebo určení čísla programu na přístroji s fixními programy. Musí se ale jednat o zcela konkrétní a předepisujícímu i aplikujícímu známý přístroj a jeho programy (různé přístroje mají i zcela odlišné programy včetně jejich číslování!) Délka (doba) trvání jedné procedury, event. rozsah a step. 144 Celkovýpočet aplikací, frekvence procedur, event. její změny během kúry. Datum příští kontroly nebo okolnost, při níž se má pacient ke kontrole dostavit dříve. Datum vystavení, jmenovka, podpis vystavujícího lékaře, eventuálně spojení na něj v případě nejasností. Předepisující lékař je zcela zodpovědný za správnost předpisu (tj. za správnou a úplnou indikaci, za respektování kontraindikací, za poučení pacienta a za možnost kontaktu obsluhujícího personálu s předepisujícím nebo s jiným poučeným lékařem). V případě, že si není jist svými vědomostmi a zkušenostmi právě v této oblasti, pošle pacienta na vyšetření, k ordinaci a provedení léčby ke kompetentnímu odborníkovi i s potřebnými údaji o pacientovi. Provedení procedury 1. Pozorně pročteme předpis procedury, v případě jeho neúplnosti proceduru neprovedeme. 2. Překontrolujeme stav pacienta slovně, vizuálně, včetně přiměřenosti oblečení. 3. Vyzveme ho k odložení magnetických předmětů a hodinek a tyto věci zajistíme, 4. Uložíme pacienta do vhodné polohy, nasadíme aplikátor, případně ho upevníme. Překontrolujeme pohodlnost polohy, eventuálně pacienta podložíme, aby aplikátor netlačil nebo aby pacient ležel v poloze, která je pro něj nejpříjem-nější, resp. nevyvolává bolest (úlevová poloha). Povrch aplikátoru nesmí být v přímém kontaktu s pacientem (oddělení rouškou nebo oděvem). 5. Pokud není konektor aplikátoru zasunut (a zajištěn) v přístroji (např. při změně aplikátoru), připojíme aplikátor. Při manipulaci s aplikátory kontrolujeme stav konektoru, prívodného kabelu a povrchu aplikátoru. V případě jejich porušení nesmíme aplikátor použít, hrozí nebezpečí úrazu parametry procedury. 6. Nastavíme na přístroji předepsané parametry procedury, informujeme pacienta o délce procedury a o signalizaci jejího ukončení. 7. Zapneme přístroj, během chodu nemanipulujeme s přístrojem ani s aplikátorem, nezdržujeme se v jeho blízkosti. S pacientem udržujeme vizuální nebo siovní kontakt. V případě nutné manipulace s aplikátorem přístroj vypneme (např. při nutné změně polohy nebo hlásí-li pacient zahřívání aplikátoru). Také při přerušení proudu je třeba přístroj znovu zapnout, u některých je třeba napřed, znovu nastavit parametry. 8. Po ukončení terapie vypnutím přístroje sejmeme aplikátory a zkontrolujeme stav pacienta až po jeho odchod z místnosti (možné závrati, ko-lapsové stavy). Pokud došlo k nepřiměřenému zahřátí aplikátoru, konzultujeme servisní službu (zpravidla výrobce). 10. Aplikátory čistíme saponátovým roztokem, dezinfikujeme např. Perstcrilem, Spitadermcm či jinými prostředky dle návodu k jejich užití (včetně koncentrací). 3; okofrekvenční magnetická terapie °uje průnik kožní bariérou, magnetoterapie tuto po-°ioc nepotřebuje, takže se domníváme, že jde spíše 0 konstrukční usnadnění výroby přístroje. Vzhledem k malým zkušenostem s touto terapií, respektive k výsledkům zkoušení některých přístrojů s malými aplikátory, jejichž biologická účinnost byla minimální a neporovnatelná s účinky NF magnetoterapie, se k tomuto typu magnetoterapie více nevyjadřujeme. 4. Výběr přístrojů j _ Nabídka rhagnětoterapeutických přístrojů je velká. Přístroje se liší vhodností použití pro různá pracoviště, cenou, základním (tj. zahrnutým v ceně) a doplňkovým vybavením, záruční dobou, způsobem obsluhy a způsobem zaškolení. Kromě toho existuje řada výrobků, které jsou na-kízeny komerčním způsobem pro přímé domácí použití (viz inzerce v denním tisku). Jsou to převážně přístroje zcela neškodné (a neúčinné), jen výjimečně jde o přístroje účinné, které ale mohou pacienta poškodit, pokud [sou použity bez spolupráce se zkušeným lékařem. Rada těchto přístrojů (včetně přístrojů zahraniční výroby) nemá potřebné atesty. (Vyrobí je snadno téměř každý elektrotechnický závod.) Riziko jejich používání je značné, a to jak pro výrobce, tak 1 pro uživatele, ať je jím zdravotnické zařízení, nebo sam pacient. Tak jako každá účinná terapeutická metoda (medikamentózni, fyzikální či jiná), má i magnetoterapie svá nebezpečí a rizika. Jsou jimi nejen rizika popsaná v kontraindikacích (absolutní či relativní), ale především neočekávané, nepředvídané, dosud neznámé či individuální nebo i časově oddálené nežádoucí ci nebezpečné účinky. Je třeba, aby si tato rizika každý zdravotník uvědomil a byl před nimi právně chráněn. Platí to zcela obecne i o dalších přístrojích pro fyzikální terapii. Chránit se je možné: 1. používáním schváleného přístroje, 2. respektováním požadavků na kvalifikaci a zkušenosti léčbu indikujícího i provádějícího pracovníka, 3. potřebným poučením těchto pracovníků o metodě obecně a o parametrech a obsluze každého přístroje konkrétně, 4. potřebnou informovaností o stavu pacienta (vlastní či zprostředkovanou - předanou) k uvážlivému respektování indikací a kontraindikací, 5. dodržováním bezpečnostních předpisů (včetně vybavení pracoviště a organizace práce na něm), 6. průběžnou kontrolou průběhu i efektu léčby, 7. pravidelnými odbornými kontrolami přístroje podle předpisů výrobce, nejméně lx ročně. LITERATURA Principem vysokofrekvenční magnetoterapie je ^^^^S^SSa^M^ Jinak organismus ne-ovtivn-uncicrD budících proudů na nízkofrekvenční. «* rozdd od elektroterapie; koVvyšší frekvence usnad- 1- Basset, C. A. L.: Biomedical implications of pulsing magnetic fields. Surgical Rounds 1983,22, s. 26-30. 2. Benda, J., Dipoldová, G.: Aplikace pulsního magnetického pole u diabetiků s ischemickou chorobou. Balne-rol. L., 1986,14, s. 203-207. 3. Bruce, E.-. Use of magnetic stimulation in the peripheral nervous system. An American Association of Electromyographic and Electrodiagnosis Workshop, October 1988. 4. Dipoldová, G. a kol.: Puisní magnetické pole s podkožní insuaací zřídelního plynu u diaľku. Fyzíatr. Vést., 1987, 65, s. 159-166. 145 Celkový počet aplikací, frekvence procedur, event. její změny během kúry. Datum příští kontroly nebo okolnost, při níž se má pacient ke kontrole dostavit dříve. Datum vystavení, jmenovka, podpis vystavujícího lékaře, eventuálně spojení na něj v případě nejasností. Předepisující lékař je zcela zodpovědný za správnost předpisu (tj. za správnou a úplnou indikaci, za respektování kontraindikací, za poučení pacienta a za í-možnost kontaktu obsluhujícího personálu s předepisujícím nebo s jiným poučeným lékařem). U V případě, že si není jist svými vědomostmi a zkušenostmi právě v této oblasti, pošle pacienta na vyšetření, k ordinaci a provedení léčby ke kompetentnímu odborníkovi i s potřebnými údaji o pacientovi. Provedení procedury 1. Pozorně pročteme předpis procedury, v případě jeho neúplnosti proceduru neprovedeme. 2. Překontrolujeme stav pacienta slovně, vizuálně, včetně přiměřenosti oblečení. 3. Vyzveme ho k odložení magnetických předmětů a hodinek a tyto věci zajistíme. 4. Uložíme pacienta do vhodné polohy, nasadíme aplikátor, případně ho upevníme. Překontrolujeme pohodlnost polohy, eventuálně pacienta podložíme, aby aplikátor netlačil nebo aby pacient ležel v poloze, která je pro něj nejpříjem-nější, resp. nevyvolává bolest (úlevová poloha). Povrch aplikátoru nesmí být v přímém kontaktu s pacientem (oddělení rouškou nebo oděvem). 5. Pokud není konektor aplikátoru zasunut (a zajištěn) v přístroji (např. při změně aplikátoru), připojíme aplikátor. Při manipulaci s aplikátory kontrolujeme stav konektoru, prívodného kabelu a povrchu aplikátoru. V případě jejich porušení nesmíme aplikátor použít, hrozí nebezpečí úrazu parametry procedury, 6. Nastavíme na přístroji předepsané parametry procedury, informujeme pacienta o délce procedury a o signalizaci jejího ukončení. 7. Zapneme přístroj, během chodu nemanipulujeme s přístrojem ani s aplikátorem, nezdržujeme se v jeho blízkosti. S pacientem udržujeme vizuální nebo slovní kontakt. V případě nutné manipulace s aplikátorem přístroj vypneme (např. při nutné změně polohy nebo hlásí—li pacient zahřívání aplikátoru). Také při přerušení proudu je třeba přístroj znovu zapnout, u některých je třeba napřed. znovu nastavit parametry. 8. Po ukončení terapie vypnutím přístroje sejmeme aplikátory a zkontrolujeme stav pacienta až po jeho odchod z místnosti (možné závrati, ko-lapsové stavy). Pokud došlo k nepřiměřenému zahřátí aplikátoru, konzultujeme servisní službu (zpravidla výrobce). 10. Aplikátory čistíme saponátovým roztokem, dezinfikujeme např. Persterilem, Spitadermcm či jinými prostředky dle návodu k jejich užití (včetně koncentrací). 3. Vysokofrekvenční magnetická terapie Principem vysokofrekvenční magnetoterapie je modulace vysokofrekvenčních (a jinak organismus ne-ovIIvnitjíČlcTÍ5~budíckh prouděna^nízkofrekvenční. Na rozdíl od elektroterapie, kde vyšší frekvence usnad- ňuje průnik kožní bariérou, magnetoterapie tuto pomoc nepotřebuje, takže se domníváme, že jde spíše o konstrukční usnadnění výroby přístroje. Vzhledem k malým zkušenostem s touto terapií, respektive k výsledkům zkoušení některých přístrojů s malými aplikátory, jejichž biologická účinnost byla minimální a neporovnatelná s účinky NF magnetoterapie, se k tomuto typu magnetoterapie více nevyjadřujeme. 4. Výběr přístrojů . Nabídka rhagnětoterapeutických přístrojů je velká. Přístroje se liší vhodností použití pro různá pracoviště, cenou, základním (tj. zahrnutým v ceně) a doplňkovým vybavením, záruční dobou, způsobem obsluhy a způsobem zaškolení. Kromě toho existuje řada výrobků, které jsou nabízeny komerčním způsobem pro přímé domácí použití (viz inzerce v denním tisku). Jsou to převážně přístroje zcela neškodné (a neúčinné), jen výjimečně jde o přístroje účinné, které ale mohou pacienta poškodit, pokud [sou použity bez spolupráce se zkušeným lékařem. Rada těchto přístrojů (včetně přístrojů zahraniční výroby) nemá potřebné atesty. (Vyrobí je snadno téměř každý elektrotechnický závod.) Riziko jejich používání je značné, a to jak pro výrobce, tak i pro uživatele, ať je jím zdravotnické zařízení, nebo sám pacient. Tak jako každá účinná terapeutická metoda (medikamentózni, fyzikální či jiná), má i magnetoterapie svá nebezpečí a rizika. Jsou jimi nejen rizika popsaná v kontraindikacích (absolutní či relativní), ale především neočekávané, nepředvídané, dosud neznámé či individuální nebo i časově oddálené nežádoucí či nebezpečné účinky. Je třeba, aby si tato rizika každý zdravotník uvědomil a byl před nimi právně chráněn. Platí to zcela obecně i o dalších přístrojích pro fyzikální terapii. Chránit se je možné: 1. používáním schváleného přístroje, respektováním požadavků na kvalifikaci a zkušenosti léčbu indikujícího i provádějícího pracovníka, potřebným poučením těchto pracovníků o metodě obecně a o parametrech a obsluze každého přístroje konkrétně, potřebnou informovaností o stavu pacienta (vlastní či zprostředkovanou - předanou) k uvážlivému respektování indikací a kontraindikací, 5. dodržováním bezpečnostních předpisů (včetně vybavení pracoviště a organizace práce na něm), průběžnou kontrolou průběhu i efektu léčby, pravidelnými odbornými kontrolami přístroje podle předpisů výrobce, nejméně lx ročně. LITERATURA 2. 4. 6. 7- 1. Basset, C. A. L.: Biomedical implications of pulsing magnetic fields. Surgical Rounds 1983,22, s. 26-30. 2. Benda, J., Dipoldová, G.: Aplikace puisního magnetického pole u diabetiků s ischemickou chorobou. Balne-rol. L., 1986.14, s. 203-207. 3. Bruce, E.: Use of magnetic stimulation in the peripheral nervous system. An American Assotiation of Electromyographic and Electrodiagnosis Workshop, October 1988. 4. Dipoldová, G. a kol.: Pulsní magnetické pole s podkožní insuflací zrtdelního ptynu u diabetiků. Fyziatr. Vest., 1987, 65, s. 159-166. 145 5. Gavlas, A. a kol.: Pulzní magnetické pole jako součást lázeňské léčby. Balneol. L„ 1989,17, s. 73-78. 6. GUlert, O., Rulffs, W„ Boegeleln, K.: Elektrotherapie. Pflaum Verlag München 1995. 7. Grüner, O.: Pulsní magnetické pole v transcerebrál-ní aplikaci a objektivizace jeho účinku. Fyziatr. Vést. 1984, 62, s. 327-336. 8. Hanka, L,: Teorie elektromagnetického poie. SNTL, Praha 1977. 9. Chvojka, J.: Magnetoterapie v klinické praxi. VI. vydání/Městec Králové 1993,93 s... 10. Jeřábek, J., Žldeková, A.: Puziní magnetické pole při léčbě m. Bechtěrev. Prakt. Lék., 1986,66, s. 469-470. 11. Jeřábek, J.: Zkušenosti s používáním pulsních magnetických polí u algických stavů pohybového aparátu různé etiologie. Čas. Lék. čcs., 1981,120, s. 1277-1279. 12. Jeřábek, J.: Magnetoterapie. 2 EL s.r.o., Hradec Králové 1993, 129 s. 13- Ježek, J. a kol.: Pulzní magnetické pole v rámci komplexní lázeňské léčby gonarthrosy. Fyziatr. Věst,, 1990, 68, s. 203-208. 14. Kocián, J. a kol.: Klinické zkušenosti s použitím pulzního magnetického pole u nemocných s coxarthrosou. Fyziatr. Věst., 1985, 63, s. 260-265, s. 304-311. 15. Kovařovlcová, J.: Porovnání účinku magnetoterapie se slatinnými zábaly u vertebrogenního syndromu. Fyziatr. Vést., 1990,68, s. 209-215- 16. Low, J., Reed, A.: Electrotherapy explainded. But-terworth and Heinemann, Oxford 1993- 17. Petz, R. a kol.: Vliv magnetického pole na biologické a anorganické systémy. Čas. Lék. čes., 1975, 114, s. 824-830. 18. Rosenberg, J. N., Turchetta, J.: Magnetic coil stimulation of the brachial plexus, Arch. Phys. Med. Rehabil., 1993, 74, s. 345-352. '. 19. Řeháček, J. a kol.: Vliv magnetického pole na co-xarthrózy. Fyziatr. Věst., 1982, 60, s. 66-68. 20. Studily, M. A.: Aplications of Time-Varying Magnetic Fields in Medicine. Biomedical Engineering, 1990, 18, s. 89-124. 21. Thuržová, E. a kol.: Použitie pulzných magnetických polí v liečbe vertebrogenných syndrómov. Fyziatr. Věst., 1984, 62, s. 191-196. 22. Václavík, M.: Naše zkušenosti s použitím pulzního magnetického pole při lázeňském léčení. Voj. zdrav. L., 1986,15, s. 193-196. 23. Valentová, D.: Aplikace pulzního magnetického pole u pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Balneol. L„ 1990, 18, s. 60-66. doc. MUDr. Vladimír Kříž Kutnohorská 46/379 281 63 Kostelec n. Č. L. 146