Aplikovaná patofyziologie a epidemiologie neinfekčních nemocí II EPIDEMIOLOGIE Epidemiologie Epidemiologie je samostatný vědní obor, který se zabývá studiem rozložení zdraví a nemoci v lidské populaci.  Studuje výskyt nemocí, jejich příčin  získané poznatky - při řešení zdravotních problémů  Mezi hlavní úkoly epidemiologie patří:  sledování a analyzování zdravotního stavu populace, které se právě děje prostřednictvím epidemiologických studií Epidemiologická metoda práce 3 základní pracovní postupy:  deskriptivní  analytický  experimentální Studie pozorovací ( observační) Studie intervenční  Observační (pozorovací) studie: výzkumníci žádným způsobem nezasahují do chodu událostí, pouze zaznamenávají a statisticky vyhodnocují pozorovaná zjištění  Deskriptivní studie (popisují rozložení onemocnění v populaci, srovnávání podle teritoriálních oblastí)  Analytické studie (osvětlují příčiny onemocnění, prověřují hypotézy, které vyplynuly z deskriptivních studií)  Intervenční studie: výzkumníci mají pod kontrolou podmínky průběhu studie, např. určují jakému léčebnému režimu bude kdo podroben, realizace takovýchto studií je však zpravidla limitována etickými a právními omezeními Observační deskriptivní studie  Kazuistika (case report)  Zahrnuje detailní popis nemoci jednoho pacienta  Série případů (case series)  Popis série onemocnění, kdy jednotlivci v sérii jsou spolu určitým způsobem provázáni  Systémy surveillance (dohledu)  Shromažďují řadu kazuistik a sérií onemocnění za účelem případného včasného podchycení nové nemoci nebo epidemie Shromažďují, třídí a hodnotí údaje o nemocnosti a úmrtnosti na danou nemoc Observační deskriptivní studie  Sledují charakteristické rysy osob, místa a času  Kdo: věk, pohlaví, zaměstnání, etnikum, vzdělání, socioekonomické postavení, rodinný stav, výživový stav, osobní anamnéza, rodinná anamnéza,..  Kde: stát, oblast, město, sídliště, ulice, školka, rodina, kolektiv, venkov – město,…  Kdy: rok, sezóna, roční období,… KDO,KDE,KDY onemocněl Observační analytická studie  Analytické studie vyžadují práci se 2 soubory : studovaný a kontrolní  Vždy splněny 3 podmínky - homogenita - náhodnost výběru - dostatečné rozměry souboru  Podle zvolené metody rozlišujeme : - studie kohortové - studie případů a kontrol  z časového hlediska: - prospektivní studie ( začínají v přítomnosti a směřují do budoucnosti) - retrospektivní studie ( zkoumají události, které se staly v minulosti) • objektivní prověření a posouzení příčinných vztahů mezi expozicí nějakého faktoru a následným onemocněním • testování hypotéz ( vyplývajících z deskriptivní fáze epidemiologického šetření) Kohortová studie (cohort study) Od příčiny ( expozice) k následku ( k nemoci) a hledáme odpověď na otázku zda příčina vyvolala nemoc  Kohortová studie  Ve studii jsou vymezeny skupiny osob (tzv. kohorty) na základě faktoru, o kterém se předpokládá, že by mohl být příčinou sledovaného onemocnění  definovány dvě kohorty, exponovaná a neexponovaná (kontrolní)  K datu zahájení studie musí být všechny bez sledované nemoci  Kohorty jsou sledovány po určitou dobu  Porovnává se výskyt sledovaného onemocnění v obou skupinách Příklad: zjišťování vztahu kouření a ca plic. Studovaný soubor tvoří kuřáci ( exponovaná skupina), kontrolní soubor nekuřáci ( neexponovaná skupina) Mezi všemi neintervenčními studiemi jsou kohortové studie zdrojem nejkvalitnějších ale také nejnáročněji získaných informací Hovoříme o studiích prospektivních Studie případů a kontrol  Postupuje se od následků ( nemoc) k příčině ( expozice)  Snažíme se najít odpověď na otázku jestli nemoc byla vyvolána právě tou příčinou  V této studii je porovnávána skupina případů (tj. skupina osob se sledovaným onemocněním) se skupinou jedinců, které nevykazují dané onemocnění tzv. kontroly  Nejtěžším aspektem studie případů a kontrol je výběr kontrol; cílem je vybrat jedince, které budou co nejvíce podobni případům vyjma výskytu sledovaného onemocnění Příklad: vztah kouření – Ca plic. V tomto případě vybíráme osoby s Ca plic a osoby bez Ca plic a vyšetřujeme podíl kuřáků ve sledovaném souboru i kontrolním souboru Hovoříme o studiích retrospektivních Studie případů a kontrol (case-control study) Průřezová( prevalenční) studie Probíhá-li epidemiologická studie jednorázově = průřezová( prevalenční) studie  Sledujeme daný stav závislosti mezi nemocí a příčinou současně, k určitému datu nebo v minulosti  Představují přechod mezi deskripcí a analýzou  Nemusí mít kontrolní soubor  Vhodné ke studiu neměnných expozic (např. genetické znaky, krevní skupiny), zde mohou být výsledky asociace mezi expozicí a onemocněním interpretovány jako příčinné souvislosti Příklad: sledování vztahu mezi tělesnou konstitucí a hypertenzí. Oba parametry se měří najednou a jednorázově ve vybrané populaci Průřezová studie (cross-sectional study) Intervenční (experimentální) studie  Studie, které ověřují vliv určitého opatření či léčebného postupu na frekvenci výskytu sledovaného zdravotního jevu  Podstatou je záměrné ovlivnění studovaných okolností řešitelem  Použití v humanitních vědách s omezením – etický problém  V praxi rozlišujeme : - klinické kontrolované studie - terénní kontrolované studie Ověřují platnost hypotézy Experiment - Zkoumá jevy v podmínkách, které si sami určíme, změníme - Demonstruje, že změna příčiny má za následek i změnu výsledku  Randomizované intervenční studie výrazně omezují vznik interpretačních chyb – princip náhodného vytvoření dvou (či více) skupin osob zaručuje, že skupiny jsou si vzájemné podobné ve známých i neznámých faktorech, které mohou ovlivňoval sledované onemocnění  Klíčovým problémem analytických studií může být fakt, že zjištěná asociace může být důsledkem zavádějícího faktoru, která studie nezohlednila  Intervence (preventivní či terapeutická) je zpravidla provedena v jedné skupině, ve druhé je aplikována standardní léčba nebo léčba placebem  Aby zavedení intervence do praxe bylo opodstatněné, intervence by měla mít pozitivní efekt na primární výstup a neměla by mít negativní efekty na vedlejší výstupy (např. na zvýšený výskyt komplikací)  Některé intervenční studie (tzv. nerandomizované) neprovádějí náhodné přiřazení pacientů jednotlivým typům léčby, léčba (aktivní či placebo) zpravidla zvolena na základě přání pacienta, výsledky studie jsou však zatíženy zkreslením Intervenční (experimentální) studie  Výsledek intervenční studie mohou ovlivnit subjektivní faktory vyvolané hodnotitelem nebo sledovanými osobami  Pokud účastník studie neví, jaký typ léčby byl u něho aplikován, jedná se o jednoduchou slepou studii, nemá-li tuto informaci ani lékař, jedná se o dvojitě zaslepenou studii (pozn. nezaslepené studií se říká otevřená)  Informovaný souhlas se zařazením do studie (informace o účelu a průběhu studie, o možném riziku a prospěchu vyplývajícím z účasti ve studii  Monitorování průběhu studie (ve smyslu bezpečnosti studie, studie ukončena i v případě, že se ukáže, že jeden z typů léčby je efektivnější než druhý  Klinické studie  Zpravidla se provádí ve čtyřech fázích: nová léčba se ověřuje na zvířatech, na lidských dobrovolnících, na náhodně vybraných jedincích a nakonec v jiných studiích (např. v dalších zemích)  Analýza klinické studie podle skutečně absolvované léčby vs. analýza klinické studie podle původního léčebného záměru  Účinnost (efficacy) léčby vs. účelnost léčby (effectivity) Incidence rate -míra frekvence výskytu nových onemocnění v populaci ( vymezeno časem a místem) počet nových případů za dobu sledování Incidence = -------------------------------------------------------------------------------------------------- počet osob v riziku Vypovídá o riziku vzniku nemoci Komulativní incidence  skutečná průměrná pravděpodobnost onemocnění a je vyjadřována jako proporce osob, jež onemocní během vymezeného období sledování, vztažená k celkovému počtu osob začleněných do studie  vyjadřuje se v %  vždy musí být současně uvedena i délka sledování ( jinak nemá smysl) Attack rate (ukazatel vzplanutí )  ukazatel kumulativní incidence užívaný pro výskyt onemocnění v určité skupině osob, pozorované po určitou dobu a za specifických okolností  vypočítá se jako procento onemocnělých ze všech exponovaných v epidemii (jinými slovy ukazatel rizika v populaci v riziku) počet nových případů za dobu sledování Kumulativní incidence = ------------------------------------------------------------------------------------ x 100 populace v riziku nemoci na začátku sledování Prevalence  frekvenci onemocnění v populaci, ale zahrnuta jsou onemocnění všechna, bez ohledu na to, kdy vznikla, tedy nejen nová, ale všechna existující v době sledování. Rozeznává se:  prevalence za určité období (period prevalence, intervalová prevalence) - počet všech existujících případů daného onemocnění, zaznamenaných kdykoliv v průběhu sledovaného časového období (obvykle roky), vztažený k počtu obyvatel v dané lokalitě (nebo souboru)  prevalenci bodovou (point prevalence) - počet všech existujících případů daného onemocnění k určitému datu, vztažený k počtu obyvatel v dané lokalitě Počet případů existujících v daném okamžiku Prevalence = ----------------------------------------------------------------------------------------------------- velikost populace v riziku v daném časovém intervalu Pojmy incidence a prevalence se velmi často zaměňují. Incidence vystihuje aktuální riziko nemoci, (úmrtí) v populaci, resp. sledovaném souboru, ve stanoveném období, tedy dynamiku vývoje epidemiologické situace Prevalence, jako kumulativní ukazatel, celkovou epidemiologickou závažnost nemoci (úmrtí) v době sledování, tedy jaký problém představuje. Interpretace obou ukazatelů se liší především u onemocnění s dlouhou dobou trvání (tuberkulóza, HIV, chronická kardiovaskulární onemocnění, degenerativní či nádorová onemocnění) U onemocnění s krátkou dobou trvání (akutní infekční nemoci, akutní příhody břišní, úrazy)jsou oba ukazatelé téměř totožné a nemá cenu je rozlišovat. Ukazatele úmrtnosti a smrtnosti úmrtnost lze považovat za „incidenci úmrtí“  při vyjadřování dat za celou populaci - používán koeficient, zpravidla 1 000 (přepočítává se na 1000 obyvatel) Standardizovaná úmrtnost ( standardized mortality ratio, SMR )  Ukazatel používaný k porovnání dvou populací, lišících se věkovou a pohlavní strukturou  obvykle vyjadřována v % Smrtnost  ukazatel, který vyjadřuje klinickou závažnost onemocnění, ale neříká nic o jeho frekvenci  výsledek se uvádí v procentech počet úmrtí úmrtnost = ---------------------------------------------------------------------------------------- počet osob daného populačního celku nebo souboru skutečná úmrtí ve sledované populaci SMR = ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ x 100 očekávaná úmrtí ve sledované populaci počet zemřelých na dané onemocnění smrtnost = ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ celkový počet onemocnělých na tuto chorobu