CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU Neurologie II - FSpS MUDr. Jan Kolčava Neurologická klinika FN Brno MUNI KAPITOLA ČTVRTÁ CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy Kazuistika č. 1 • 72 letý pacient – v sobotu 8:00 náhle vzniklé oslabení levé části těla a porucha řeči • OA: AH, DM II., HLP • syn zavolal 155 • pacient přivezen na neurologii (9:00) Kazuistika č. 1 • Objektivně neurologicky: Středně těžká levostranná hemiparéza, lehká dysartrie • Co dál? Kazuistika č. 1 • Podána IVT • Poté mírné zlepšení stavu – lehká levostranná hemiparéza s dysartrií lehkého stupně AKUTNÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY • patří mezi nejčastější a nejzávažnější onemocnění • synonyma: CMP, iktus, stroke, mrtvice • náhle vzniklá (x rychle se rozvíjející) ložisková mozková dysfunkce, která trvá déle než 24 hodin bez jiné zjevné příčiny, než je porucha mozkové cirkulace • ISCHÉMIE (80%) • HEMORRHAGIE (20%) • pokud symptomatika odezní do 24 hodin užívá se označení TIA (= tranzitorní ischemická ataka) AKUTNÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY • celosvětově jedna z nejvýznamnějších příčin morbidity a mortality • v průmyslových zemích 3. nejčastější příčina úmrtí po kardiovaskulárních chorobách a nádorech. • v akutním období umírá 10-15%, do půl roku 30% • jedna z hlavních příčin invalidizace: – asi u 40% v důsledku reziduálního neurologického postižení k trvalé invalidizaci a částečné či úplné závislosti na péči druhých osob • Incidence CMP- vzrůstá s věkem, v ČR vysoká, postupně se zvyšuje CMP - KLINICKÉ PROJEVY • Velmi variabilní, od lehké po smrtelné • Akutní, náhlý vznik (někdy rozvoj během hodin nebo kolísání obrazu) • Závisí na typu, rozsahu a postižené části CNS • 82% motorický deficit (paréza, plegie - obvykle hemiparéza) – centrální - spastická, na počátku může být pseudochabá • 45% senzitivní deficit (hypo, an-, hyperestézie - obvykle v hemidistribuci) • 27% bolesti hlavy (spíše hemoragické CMP) • 24% porucha řeči • 20% zrakové poruchy (14% hemianopsie, ev. další poruchy zorného pole, 6% diplopie • Další – závratě, poruchy chůze a křeče CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy ISCHEMICKÉ IKTY (CMP) - PŘÍČINY • Aterotrombóza – velkých a středních arterií (makroangiopatie) - 40% – malých cév (mikroangiopatie - lakunární infarkty) - 20% • Kardioembolizace- 20% - 40% (fibrilace síní, mitrální stenóza, umělé chlopně…) • Další příčiny – hematologické – hypoxicko-ischemická encefalopatie • při systémových hypoperfuzích či při celkové hypo-až anoxii iCMP – rizikové faktory Rizikem je především ateroskleróza: NEOVLIVNITELNÉ: • Věk, pohlaví, dědičnost • ↑ riziko - výskyt iktu do 65 let u příbuzných 1.řádu OVLIVNITELNÉ A ČÁSTEČNĚ OVLIVNITELNÉ: • Kouření, arteriální hypertenze, obezita, diabetes mellitus, hyperlipidémie, stres, inaktivita SAMOSTATNÉ RIZIKOVÉ FAKTORY iCMP: • Onemocnění srdce (ICHS, SS, Fisi (↑ rizika 6x), chlopenní vady), předchozí CMP či TIA, hemostatické faktory ISCHEMICKÉ IKTY (CMP): DĚLENÍ Dle časového průběhu: • tranzitorní ischemická ataka (TIA) - do 24 hodin odezní • Vyvíjející se CMP (progredující – narůstající trombus) • Dokončené CMP (kompletní) Dle lokalizace: • Teritoriální (v povodí některé mozkové tepny) • Interteritoriální (na rozhraní jednotlivých povodí) • Lakunární (postižení malých perforujících arterií) (i velký iktus) ISCHEMICKÉ IKTY (CMP) - KLINIKA SYMPTOMATOLOGIE DLE POSTIŽENÉHO POVODÍ: KAROTICKÉ: • Hemiparéza (plegie) -kontralaterálně • Poruchy čití • Poruchy řeči – afázie (dominantní hemisféra) či dysartrie • Neglect syndrom („syndrom opomíjení“) – nedominantní hemisféra • Poruchy zorného pole či paréza pohledu • Epileptické paroxysmy • Vzácněji i porucha vědomí (při postižení obou hemisfér) VERTEBROBAZILÁRNÍ: • Kvadruparéza či alternující parézy • Postižení kraniálních nervů (dysartrie, často okohybných – diplopie..) • Vestibulární syndrom, ataxie • Porucha vědomí z postižení RF kmene ISCHEMICKÉ IKTY (CMP) – hemisferální syndromy • Dominantní hemisféra (nejčastěji levá) – afázie - porucha fatických (řečových) funkcí – rozdělení na motorická x senzorická, fluentní x nonfluentní • Nedominantní hemisféra (častěji pravá) – neglect syndrom („syndrom opomíjení“) ISCHEMICKÉ IKTY - DIAGNOSTIKA • Klinický obraz + zobrazovací metody (odlišit krvácení od ischemie) – CT - 1. volba – vyloučí krvácení – MRI - citlivější v diagnostice ischémií – ale delší trvání a horší dostupnost TERAPIE iCMP • Akutní stav vyžadující okamžitý transport do nemocnice, optimálně na specializované oddělení • Čas hraje klíčovou roli! - nutno začít co nejdříve, dokud ještě nedošlo v této oblasti ke strukturálním změnám a je zachován jejich alespoň částečný metabolismus (původně reverzibilní deficit se může v krátké době změnit na ireverzibilní strukturální lézi) • Akutní léčba: – Intravenózní trombolýza (rTPA – altepláza) – max. do 4,5 hodin od vzniku obtíží (v oblasti VB povodí až 24 hodin) riziko krvácení cca 4-6% – Mechanická trombektomie (Na specializovaných pracovištích) Prevence recidivy iCMP (=sekundární prevence) • Antiagregační léčba (protidestičková): ovlivnění tvorby a následné embolizace trombu na aterosklerotických plátech, ovlivnění agregace trombocytů. • Antikoagulační léčba: u pacientů s vysokým rizikem embolizace (např. Fisi či umělé chlopně) • Došetření etiologie ( UZ MMT, lipidy, kardiální došetření…) PREVENTIVNÍ VÝKONY CHIRURGICKÉ Karotická endarterektomie: • u pacientů se symptomatickou stenózou artetia carotis interna (spolehlivě nad 70%, resp. 70-99%, sporně u 50-69%) • Alternativně PTA včetně implantace stentu TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA • Náhlá ztráta ložiskové mozkové funkce (či tzv. amaurosis fugax), která kompletně odezní do 24 hodin (u 50% do 1 hod., u 90% do 4 hod.) • Dočasný uzávěr a ischemie v CNS • Vysoké riziko závažného iktu do 1 roku – nutno došetřit etiologii a zavést preventivní léčbu! • Klinické příznaky stejné jako u ischemických CMP CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy Hemoragické CMP (intracerebrální) - příčiny • Ruptura malých perforujících tepen a následné krvácení do CNS při arteriální hypertenzi • Méně častější zdroje: • AV malformace, tumory, hemorhagické diatézy • Antikoagulační terapie (Warfarin, méně heparin) • U mladších drogová závislost (amfetaminy, kokain) Hemoragické CMP (intracerebrální) - klinika • Nelze jednoznačně klinicky odlišit od ischemických CMP Větší rozsah: • Tříštivá, destruují mozkovou tkáň, mají expanzivní charakter • Těžký neurologický deficit • Bolest hlavy, zvracení, porucha vědomí • Velmi vážná prognóza, významná část pacientů umírá Menší krvácení: • nedestruují, ale jen komprimují mozkovou tkáň • dominují ložiskové příznaky dle lokalizace – velmi podobné příznaky jako iCMP TERAPIE HEMORAGICKÝCH CMP • Korekce arteriální hypertenze • Zvážit operační řešení: – mozečková krvácení – lobární krvácení při progresi neurologické symptomatiky – ne u postižení bazálních ganglií, ne u kmene Kazuistika č. 2 • 30 ti letý muž – náhle vzniklá silná bolest hlavy (NRS 10/10) při fyzické aktivitě, kterou dříve nikdy nezažil • OA: s ničím se neléčí, léky nebere • Zavolána RZP, pacient přivezen na neurologii Kazuistika č. 2 • CT angiografie: nález aneuryzmatu (výdutě) arteria communicans anterior • Indikována operace – tzv. „clipping“ aneurysmatu CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy Subarachnoideální krvácení • Asi 8% CMP • Primárně extracerebrální krvácení do likvorových cest mezi arachniodeí a pia mater (mezi měkké pleny mozkové) • Příčiny: • Ruptura aneurysmatu - zejména na Willisově okruhu (70%) • AV malformalce • Vaskulopatie • Trumatické SAK • Kryptogenní • Aneurysmata: vakovitá (krček) x fuziformní (jen rozšíření cévy) SAK - klinický obraz • Vznik často při fyzické námaze, po koitu, po afektu, na WC, ale i v klidu • Náhle vzniklá silná bolest hlavy, která nebyla nikdy předtím + zvracení + ev. porucha vědomí • Epileptický záchvat asi u 10% • Meningeální syndrom (dráždění plen krví) • Mohou, ale nemusejí, být ložiskové příznaky SAK – diagnostika • Typický klinický obraz • CT – krev v subarachnoidálních prostorech • V případě negativity CT zvážit vyšetření mozkomíšního moku (lumbální punkce) – krev + rozpadové produkty hemoglobinu. • Při potvrzení zobrazení mozkových tepen (DSA, CT AG, MRAG) KOMPLIKACE SAK • Recidiva krvácení (20% do 14 dní, ve 30% do 30 dní..) • Vazospasmy s následnou ischémií • Hydrocefalus (vznik nitrolební hypertenze) SAK: terapie a další opatření • Při aneuryzmatu je indikováno operační řešení a to co nejdříve – CLIPPING = nasazení cévní svorky na aneuryzma - vyřazení aneurysmatu z oběhu – COILING – endovaskulární řešení (platinová spirála vedoucí k trombotizaci aneurysmatu) • Klid na lůžku • Korekce arteriální hypertenze • Tlumení bolesti hlavy, zvracení (které zhoršuje krvácení, stejně jako tlak na stolici - prevence zácpy) • Prevence vzniku vazospasmů CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy Intrakraniální žilní trombózy • Trombóza žilních mozkových splavů • Vzácné závažné život ohrožující onemocnění (10-13% úmrtnost) • Mladší pacienti • Četnost méně než 1/100 tis. • Etilologie: septická x aseptická • Pátrat po rizikových faktorech – prokoagulační stavy (HAK, genetické vady) Intrakraniální žilní trombózy - klinika • Akutní počátek u méně než 30% pacientů • Pestrý klinický obraz: – Bolest hlavy (80%) – Epileptický záchvat (41%) – Poruchy rovnováhy – Ložiskový neurologický nález (21 až 79%) – Poruchy zraku (25%) – Senzitivní poruchy – Afázie – Poruchy vědomí CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy Chronické vaskulární poruchy • Zpomalení celkového i regionálního průtoku • Příčiny extra i intra cerebrální • Variabilní klinický obraz: – Změny osobnosti – Snížená duševní výkonnost – Zhoršování paměti – Obtížnější adaptace na nové podmínky – Závratě • Až obraz vaskulární demence: • Kumulace větších nebo menších infarktů – Poruchy chůze – Vaskulární parkinsonský syndrom – Inkontinence – Skokovité prohlubování kognitivního deficitu CEREBROVASKULÁRNÍ PORUCHY • způsobené poruchou mozkové cirkulace • AKUTNÍ CMP – ISCHEMICKÉ IKTY, vč. TIA – HEMORRHAGICKÉ IKTY • Intracerebrální • Subarachnoideální (SAK) – INTRAKRANIÁLNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY • CHRONICKÉ VASKULÁRNÍ poruchy Prognóza CMP • Třetina pacintů s iCMP umírá do půl roku • Dvě třetiny pacientů s ICH umírá do půl roku • Z přeživších pacientů je polovina těžce postižena • Pokud je akutně přítomna hemiplegie a porucha vědomí, je mortalita 40% a prognóza je nepříznivá • Pokud je jakýkoli pohyb na dolní končetině během prvního týdne, je 80% šance na schopnost samostatné lokomoce • Pokud není během 1.týdne významný pohyb a funkce ruky, pravděpodobnost úpravy její funkce tak, aby byla schopna specifických činností je 20% Faktory predikující nepříznivou prognózu • Déletrvající porucha vědomí • Hemiplegie x těžká hemiparéza, trvající > 1 měsíc • Výrazná fatická porucha • Demence • Neglect syndrom • Vážná srdeční porucha • Deprese • Špatné sociální a ekonomické zázemí, absence pomoci a podpory rodiny Medicínské komplikace iktu • Trombembolická nemoc • Pneumonie a ventilační poruchy • Dysfágie • ICHS/srdeční selhání • Záchvat • „Post-Stroke Pain Syndrome“ • Spasticita • Močová dysfunkce • Malnutrice a dehydratace • Deprese • Pády a zranění Faktory ovlivňující výsledný stav • Neurologický deficit • Motivace • Schopnost se učit • Emocionální a sociální podpora • Medicínské komorbidity • Rehabilitace a trénink Rehabilitace pacientů s CMP “Kdykoliv je to možné, pacienti s akutním iktem by měl mít k dispozici koordinovanou diagnostiku, prevenci komplikací a rehabilitační péči” (kvalita evidence =A) Neexistují jasná data, která by ukázala, že některé forma fyzioterapeutického přístupu je nadřazena pro zlepšení hybnosti či chůze Dekuji za pozornost