Nic nezkazivší lékař – patolog? Jiří Lenz I.PAÚ logo Patolog – nic nezkazivší lékař nživot patologa není jednoduchý.. n nveřejností je patolog vnímán jako ,,lékař mrtvých“ n nnepravdivé povědomí o patologii i mezi vysokoškolsky vzdělanými lidmi n Patolog – nic nezkazivší lékař nPatolog se ve svém okolí neustále setkává s tvrzeními: n„Vy na to vždycky přijdete, ale pozdě J“ n n,,Ty jsi patolog? Ty se věnuješ patologii? Tak tvou lékařskou pomoc snad potřebovat nebudu J“ n n,,Na té patologii máte výhodu, že už nemůžete nic pokazit J “ n n Patolog – nic nezkazivší lékař nJaký je rozdíl mezi internistou, chirurgem, psychiatrem a patologem? Internista něco ví, ale nic neumí. Chirurg nic neví, ale umí všechno. Psychiatr nic neví a nic neumí, ale má pro všechno pochopení. Patolog ví všechno, umí všechno, ale přichází vždycky pozdě. Patologie nPatologie (pathos, choroba + logos, nauka, věda) je nauka o chorobných pochodech a změnách v lidském těle. n nZajímá se o příčinu onemocnění (etiologii), mechanismus vzniku (pathogenesis) a morfologické změny buněk a orgánů. Patologie nPatologie patří mezi základní medicínské obory n nPoznatky se uplatňují ve všech klinických oborech n nVelký význam má při stanovení diagnózy! n nNěkdy lze již ze samotné biopsie udělat hotovou diagnózu Patologie n se dělí na část obecnou a speciální n nobecná patologie pojednává o základních patologických procesech v buňce a ve tkáních n nspeciální patologie popisuje poškození a chorobné stavy v určitých orgánech nebo systémech orgánů Definování základních pojmů nSymptom – určitý příznak (projev) onemocnění n nSyndrom – soubor současně se vyskytujících symptomů n nDiagnóza – znamená rozeznání a pojmenování nemoci pacienta n nEtiologie – nauka o příčinách vzniku nemoci Definování základních pojmů nPatogeneze – popisuje mechanismus vzniku a vývoje nemoci n nPrognóza – pravděpodobný další průběh onemocnění n nTerapie – stanovení léčby nemocného nkauzální t. – ovlivňuje příčinu onemocnění nsymptomatická t. – zmírňuje jednotlivé symptomy, neléčí příčinu nemocí. Uplatnění patologie v praxi nOddělení či ústavy patologie provádějí pitvy zemřelých, bioptická a cytologická vyšetření. n nPočet pitev celosvětově klesá – neustále se zvyšující kvalita vyšetřovacích metod, negativní postoj příbuzných Uplatnění patologie v praxi nDůvod pitev: nurčení příčiny smrti n nurčení základních a vedlejších onemocnění n npotvrzení a doplnění klinické diagnózy n nkontrolní úloha (operační a invazivní výkony) n nvědecko-výzkumné a výukové účely n Metody a způsoby vyšetřování v patologii nBiopsie – mikroskopické vyšetření tkání živého těla n nCytologie - mikroskopické vyšetření jednotlivých buněk nebo skupiny buněk n nHistochemické, imunohistochemické a molekulárně biologické metody n nNekropsie - mikroskopické vyšetření tkání mrtvého těla Biopsie nTkáně jsou pro bioptické vyšetření odebírány různými způsoby: n1) Operace – jsou získávány větší části tkání nebo celé orgány nPeroperační biopsie – biopsie prováděna ihned v průběhu operace n n2) Probatorní excize – se provádí při nejasných onemocněních, jsou vyňaty části ložiska Biopsie n3) Probatorní punkce – je prováděna širší jehlou, kterou se nabodne vyšetřovaná tkáň (např. jater či ledvin) n n4) Endoskopická excize – se provádí pomocí endoskopu, který je zaveden do dutých orgánů nebo tělních dutin, lze pozorovat chorobné ložisko a současně jemnými kleštěmi odebrat drobný vzorek tkáně (např. odběr žaludeční sliznice, střevní sliznice, bronchiální sliznice) Biopsie nKyretáž (výškrab) – kyretou je seškrabávána sliznice a kousky tkání (např. kyretáž děložní sliznice, nosohltanu). n nSamovolné vyloučení – v některých případech dochází k vyloučení tkání z dutých orgánů Biopsie - způsob zasílání a zpracování tkání nTkáň se po odběru ponoří do nádoby s fixační tekutinou n nNěkdy se odebírá nefixovaná tkáň na cytogenetické, molekulárně biologické vyšetření n nFixace zamezí rozkladu buněk a tkání (autolýze) n nFixace nejčastěji pomocí 10% formalinu Biopsie - způsob zasílání a zpracování tkání nNa dobré fixaci závisí konečný výsledek, tj. kvalita histologického preparátu a možnost dalšího zpracování vzorků (např. imunohistochemicky) n nNedostatečná fixace nebo dlouhá fixace vede ke snížení pozitivity v těchto metodách n nFixační tekutiny musí být několikanásobně větší množství než je tkáně (deseti až dvacetinásobek objemu fixované tkáně) Postup dalšího zpracování materiálu nDélka fixace je dána velikostí vzorku npro menší vzorky je dostačující několik hodin fixace npro větší vzorky nebo celé orgány i několik desítek hodin n nPo fixaci se tkáně přikrajují (blokují) nvzorky se změří a podrobně makroskopicky popíší njsou přikrojeny vzorky velikosti o cca 0,5-1cm n nDále probíhá ve speciálním přístroji odvodnění a prosycení roztaveným parafínem n IMG_5146 Postup dalšího zpracování materiálu nParafínové bloky se krájejí mikrotomem na plátky tlouštky 5-7mikrometrů n nTy se dávají na podložní skla, kde se odparafínují a barví hematoxylinem-eosinen n nPo obarvení se preparáty montují (uzavírají) do kanadského balzámu a přikryjí se krycím sklíčkem n n IMG_5155 n IMG_5149 Cytologie nVýznam cytologického vyšetření má vzestupnou tendenci pro jednoduchost a rychlost při dosažení diagnostických výsledků n nMateriál je odebírán nabodnutím tenkou jehlou a nasátím do jehly nebo stříkačky, otiskem tkáně na podložní sklo n nK barvení je používáno Giemsovo barvení nebo barvení podle Papanicolaoua Provádění pitev, nekropsie IMG_5160 Provádění pitev, nekropsie nPitvy se provádějí na nÚstavu a oddělení patologie (patologické anatomie) n nÚstavu soudního lékařství n nVyhláška MZ 19/1988 o postupu při úmrtí a o pohřebnictví, upravená k zákonu 256/2001 Sb. Provádění pitev, nekropsie nPovinné indikace pitev prováděných na ústavu patologie: nDěti mrtvě narozené a děti zemřelé do 15-i let věku n nŽeny, které zemřely v souvislosti s porodem, potratem nebo šestinedělí n nOsoby, kterým byl aplikován kardiostomulátor nebo jiný implantovaný předmět n nOsoby, kterým byl z těla odňat orgán, nebo tkáň pro transplantaci Provádění pitev, nekropsie nPovinné indikace pitev prováděných na ústavu soudního lékařství: nPři náhlých úmrtích, kde příčina smrti při prohlídce zemřelého nebyla zjištěna n nU osob zemřelých násilnou smrtí, vč. sebevraždy n nByla-li příčinou smrti průmyslová otrava, pracovní úraz, nebo i při podezření, že smrt měla tyto příčiny n n Provádění pitev, nekropsie nPovinné indikace pitev prováděných na ústavu soudního lékařství: nU osob, které zemřely ve vazbě, nebo při výkonu trestu odněntí svobody n nJe-li podezření, že úmrtí je v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při výkonu zdravotnických služeb (oštřovatelská nebo lékařská péče, náhlá, nebo neočekávaná smrt související s lékařskými zákroky, např. mors in tabula,..) n Provádění pitev, nekropsie nOd 1. ledna 2014, kdy nabyl účinnosti nový občanský zákoník, už lékaři v České republice nemají širokou možnost rozhodnout o provedení pitvy zemřelého, ale mohou tak činit pouze v těch případech, kdy zákon provedení pitvy nařizuje, nebo se souhlasem zesnulého. n nOd 1. dubna 2012 tuto regulaci obsahuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) Provádění pitev, nekropsie nPatologicko-anatomická pitva se provede povinně: na) u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí n nb) u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu n nc) u dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku n Provádění pitev, nekropsie nd) u pacientů, kteří zemřeli při operaci, při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestézie n ne) jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu pro účely transplantací, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo odebrána část těla pro výzkum nebo k výukovým účelům n Provádění pitev, nekropsie nf) v případě, že k úmrtí došlo v souvislosti se závažnou nežádoucí příhodou při klinickém hodnocení humánního léčivého přípravku nebo s nežádoucí příhodou při klinických zkouškách zdravotnického prostředku nebo v souvislosti s ověřováním nových poznatků použitím metod, které dosud nebyly v klinické praxi na živém člověku zavedeny, nebo v případě podezření na tyto skutečnosti n ng) v případě podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s odběrem orgánu za účelem transplantace nebo tkání nebo buněk pro použití u člověka. n Provádění pitev, nekropsie nPitva musí být provedena nejdříve 2 hodiny po zjištění úmrtí prohlížejícím lékařem n nPo této době, ale nejvýše do 8 hodin musí být zemřelý z místa úmrtí převezen do městské márnice či na oddělení patologie n nPři úmrtí ve zdravotnicém zařízení provádí lékař prohlídku zemřelého - ohledání n n Provádění pitev, nekropsie nProhlížející lékař je povinen vyplnit List o prohlídce mrtvého n Provádění pitev, nekropsie nK provedení pitvy jsou vyžadovány následující dokumenty: nList o prohlídce mrtvého n nLékařská zpráva Provádění pitev, nekropsie nPři vlastní pitvě hodnotíme: nZevní popis mrtvoly nPohlaví, známky smrt, vzrůst, kůže n nPopis jednotlivých krajin nHlava, krk, hrudník, břicho, zevní genitál, končetiny n nPitva jednotlivých orgánů n Pitevna IMG_5167 Demonstrační pitevní sál IMG_5170 Pitva mozku Pitva mozku P8190851 Pitva plic image00110 Pitva srdce P8190858 Pitva srdce P8190859 Pitva jater P8190860 Pitva ledvin P1010260 Pitva sleziny slezinaPPPPPPPPPPPPPPP Pitva střeva P8190865 Pitva srdce – akutní infarkt IM Pitva mozku - krvácení mozek Pitva mozku – nádorové onemocnění 20 Pitva plic – nádorové onemocnění 12_01 Pitva jater - cirhóza 1jaterní cirhóza MAKRO.png Pitva střev – nádorové onemocnění adenoCa Pitva dělohy - leiomyomy leiomyom5 Role patologa v procesu diagnostického algorytmu nPatologie představuje především základní diagnostický medicínský obor n nV medicínských vědách má mimořádné postavení n nPoskytuje ucelený pohled na nejrůznější projevy nemoci, na jejichž diagnostice se účastní bioptickým vyšetřením Role patologa v procesu diagnostického algorytmu nPatologie je věda morfologická ! n nHlavní metodikou patologie je syntéza všech jevů vztažených k pozorování nemoci n nKomplex všech dostupných výsledků je po konečném zhodnocení vyjádřen diagnózou n nSoučasná patologie je mimořádně složitá a vyžaduje multidisciplinární přístup Role patologa v procesu diagnostického algorytmu nV každodenní bioptické praxi řeší patolog nelehkou otázku diferenciální diagnózy n n Biologická podstata vyšetřovaného onemocnění může být různorodá, může se jednat o: nNádorové onemocnění (benigní x maligní) n nNádorovité onemocnění - pseudotumor n n Role patologa v procesu diagnostického algorytmu nPseudotumory: njedná se o procesy, které makroskopicky i mikroskopicky mohou nádor připomínat, ale biologické chování pravým nádorům neodpovídá n nhypertrofie, hyperplázie, poruchy embryonálního vývoje, cysty, ukládání patologického materiálu, zánětlivý pseudotumor Diagnostický algoritmus Klinické příznaky Klinické vyšetření ano ne Zobrazovací vyšetření (RTG, USG, CT, MR, angiografie, scintigrafie) Suspektní tumor? ano ne Probatorní biopsie Maligní tumor Benigní tumor, pseudotumor Typing, gradeing, stageing Stanovení klinického stádia → léčba Podezření na tumor? Komplexní určení nádoru 1.MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ n+ doplňující vyšetření (imunohistochemie, histochemie, molekulárně biologické metody, elektronová mikroskopie) n 2.TYPIZACE NÁDORU nhistogenetická klasifikace podle výchozí tkáně nnádory epitelové, mezenchymové, neuroektodermální, germinální a smíšené !!! > Závěrečná diagnóza od patologa n= typizovaný tumor + stupeň diferenciace + pTNM n+ event. další významné znaky – např. speciální grade, angioinvaze, přítomnost hormonálních receptorů, overexprese sledovaných genů (např. pro účely prediktivní (predikce odpovědi na terapii, volba terapie) a prognostické onkologie…) n n např.: •Tubulární adenokarcinom kolorekta, špatně diferencovaný (G3), pT3 N1 M1 •Acinární adenokarcinom prostaty, Gleason skóre 7(3+4), pT2N0M0 Závěrečná diagnóza od patologa nKomplexní určení nádoru vede ke stanoveni tzv. klinického stádia (stádia pro kolorektální karcinom) n nKlinické stádium je určujícím faktorem pro zvolení léčebných metod klinická stádia Závěrečná diagnóza od patologa nPro pacienta je zcela zásadní popsat správnou diagnózu!!! n nFinální diagnóza určuje nejen terapii ale také prognózu pacienta!!!! n Děkuji za pozornost! obrazek 3