Elektrodiagnostika – historie, obecné principy, elektrody, způsoby a techniky – klasická x moderní, polarita, intenzita. Mgr. Marie Krejčová elektrodiagnostika = Pojmem elektrodiagnostika (EDG) se ve FT rozumí stanovení optimálních parametrů pro impulzy, kterými dráždíme denervovaná svalová vlákna (tzv. elektrostimulace) BEZ VYVOLÁNÍ KONTRAKCE OKOLNÍCH SVALŮ a taktéž průběžné hodnocení následné reinervace pomocí akomodačního kvocientu. Historie elektrodiagnostiky a elektrostimulace • • starověký Egypt, Řecko a Řím: pomocí elektrických výbojů z rejnoků se léčili běžné bolesti hlavy a kloubů & tlumili bolesti během operací a porodů. 18. a 19. století: přírodní zdroje nahrazeny elektrickými zařízeními ve čtyřech fázích: • 1. fáze: aplikace statických elektrických proudů, tzv. franklinismus, kdy generátorem bylo tření. • 2. fáze: aplikace elektrického proudu na kůži, tzv. Galvanismus. • 3. fáze: elektrický proud byl indukován přerušovaně a střídavě, tzv. Faradismus. • 4. fáze: použití vysokofrekvenčních proudů, tzv. D ´Arsonvalizace. HISTORIE ELEKTRODIAGNOSTIKY A ELEKTROSTIMULACE 2 • • 19. století = zlatý věk elektroterapie Už před více než 100 lety se hovořilo o elektrostimulaci denervovaných svalů. Podnětem byl objev toho, že dochází ke zpomalení atrofie u denervovaných svalů žáby při stimulaci galvanickým proudem. Přelom 19. & 20. století: snížení zájmu o elektroterapii (PROČ? Vývoj analgetik). 100 letech nedošlo k úplnému sjednocení názoru na tuto problematiku a jsou stále práce, které vyzdvihují elektrostimulaci, ale jsou i práce, které zatracují elektrostimulaci u těchto pacientů. • • HISTORIE ELEKTRODIAGNOSTIKY A ELEKTROSTIMULACE 3 Guillaume Duchenne: otec elektroterapie (používal ke stimulaci svalů) Poškození periferních nervů rozdělení dle sedonna: • A) Dle stupně poranění • Neurapraxie • Axonotmeze • Neurotmeze B) Dle rozsahu poranění: • • • Parciální (jen v části průřezu nervu) Kompletní (v celém průřezu) Kombinované • • C) Dle příčiny poranění: otevřená poranění, trakční poranění, luxace s frakturami, méně neurovaskulární poranění a poškození způsobené iatrogenně • Poškození PNR dle stupně poranění - neurapraxie • • • • • • • • = ztráta schopnosti vést vzruchy v nervu, bez mechanického poškození nervu Nejčastěji pchch senzitivních tenkých nervů nedochází k porušení celistvosti nervu ani jeho axonů způsobeno přechodnou hypoxií stlačením vasa nervorum. Končetina má poté po určitou dobu sníženou citlivost a je paretická. Během návratu hybnosti parestezie (tedy porucha se týká i aferentního neuronu). Nevyskytují svalové atrofie ani fibrilační potenciály v elektromyogramu. Příklad: tlaková spánková obrna (tzv. obrna milenců). Využití neurapraxie v praxi pro snižování spasticity pomocí aplikace mezokainu, etylalkoholu nebo botulotoxinu do motorických bodů spastických svalů. POŠKOZENÍ PNR DLE STUPNĚ PORANĚNÍ Axonotmeze • • • • • • • = mechanické poškození axonu při dlouhodobějším působení tlaku nebo tahu pouze částečně reverzibilní Nedochází k přerušení Schwannových pochev (není porušena kontinuita nervu) Periferní pahýl ztrácí schopnost vést vzruchy během 2 až 3 dnů. Později dochází k jeho autolýze. Na úseku axonu, jenž je zbaven integrity s tělem, začíná tzv. Wallerova degenerace, která zdrží regeneraci přibližně 3 týdny. Rychlost obnovy axonu je asi 1-2mm za den směrem k cílovému orgánu. Podle toho můžeme částečně odhadnout dobu do návratu funkce. Kromě samotného dorůstání axonu může probíhat propojení pomocí kolaterál (tzv. sprouting neboli pučení). Tento proces nastává v oblasti terminálního větvení dendritu sousedního neuronu a jeho neuritu. Jestliže je k dispozici takovýto axon, je proces regenerace dokonce rychlejší a k částečné funkční obnově dochází mnohem dříve než u axonální regenerace. POŠKOZENÍ PNR DLE STUPNĚ PORANĚNÍ neurotmeze • • • • • • přerušení axonu a poškození jeho obalů nejzávažnejší poranění periferního nervu s často nepříznivou prognózou nutné vždy řešit pomocí chirurgického zákroku co nejdříve od poranění operace: sešití obou konců, spojení nervu pomocí štěpu či speciálního lepidla nejčastěji u těžkých úrazů pletení, taktéž u rozříznutí nebo zpřetrhání periferních nervů. dochází ke vzniku neuromu Klasifikace Podle Sunderlanda • 5 stupňů poškození periferního nervu. Jedná se o poškození na podkladě léze myelinové pochvy, axonů a vaziva: • 1. Blok vedení. = ztráta vedení vzruchu bez poškození nervu • 2. Axonotmeze – ztráta celistvosti axonu bez poškození endoneuria (=poškození obalu vlákna) • 3. Ztráta celistvosti axonu, endoneuria,ale bez poškození perineuria (= přerušení pochvy i axonu) • 4. Ztráta celistvosti axonu, endo i perineuria, ale bez poškozené epineuria (= přerušení perineuria a fascikulů) • 5. Přerušení celého nervového kmene (= kompletní přetětí nervu) Lokální: příznaky poruchy periferního neuronu • omezují se jen na určité místo • způsobeny úrazy a tlaky • vznikají převážně mechanickým, respektive fyzikálním porušením nervu. Difuzní: • Objevují se při poškození intoxikací, zánětem nebo při některých degenerativních onemocněních Areflexie Snížení až ztráta hybnosti Svalová atrofie Fascikulace Porucha elektrické dráždivosti (chronaximetrie) Porucha elektromyografického záznamu pomocí jehlové elektrody Porucha čití základní příznaky při porušení periferního motoneuronu: FYZIOLOGICKÉ R-CE NERVU PO PERIFERNÍM POŠKOZENÍ Denervace Wallerova degenerace Wallerova regenerace denervace = periferní nervy přetnuty nebo rozdrceny během akutního poranění nebo dlouhodobým působením • • • • • jimi inervované svaly ztrácí spojení s CNS a stávají se denervovanými K úplnému zotavení je potřeba, aby poškozený nerv dorostl ze své proximální části a vytvořil funkční neuromuskulární spojení 10-20 dní DENERVAČNÍ SY (=reakce zvrhlosti). Charakterizují jej změny svalové dráždivosti. Poté několik týdnů DEGENERATIVNÍ ZMĚNY na centrálním pahýlu i na gangliových buňkách. Rozpad osového válce a myelinového obalu nervu. REGENERACE probíhá růstem centrálního konce pahýlu, postupnou myelinizací nebo také tvorbou kolaterál vycházejících z centrální části neuronu. Rychlost růstu je ± 1-2 mm/den. Funkční schopnost až tehdy, je-li obnoveno spojení s výkonným orgánem (více faktorů). Wallerova degenerace • • • • • • V distálním pahýlu (= distální část od místa poranění) Zahrnuje rozd ě lení cytoskeletu a následnou degeneraci axonu. Již do 5 minut od přetnutí: akutní axonální degenerace v rozsahu několika mikronů. Poté uzavření distálního pahýlu a zatažení myelinové pochvy v oblasti Ranvierových uzlů. Během dalších 24 až 72 hodin: latentní období degenerace (= distální pahýl zůstává elektricky vodivým a je schopen šířit akční potenciály na sval, jestliže je elektricky stimulován). Poté ROZPAD AXONU, MYELINOVÝCH POCHEV, proliferace Schwannových buněk a makrofágů účastnících se na odstraňování metabolitů Wallerova regenerace • • • • V proximálním pahýlu Téměř OKAMŽITÝ UZÁVĚR = OTOK PAHÝLU ( z axoplazmy a dalších složek). Do 24 hodin po přerušení nervu ROZŠÍŘENÍ OTOKU (růstové kužely se stávají viditelnými + se prodlužují distálně). Schwannovy buňky (z Ranvierových uzlů): • Vysílají trofické signály pro větvení a dorůstání distálního pahýlu • tvoří buněčné skupiny (tzv. Büngnerovy pruhy), které obklopují endoneurální pochvu • Po dosažení endoneurální pochvy jsou jí proximální axony vedeny směrem ke svalu. • • Nové axony zpočátku neobsahují myelin, až postupem času se stávají myelinizovanými. Jestliže nedojde k reinervaci, svaly začínají atrofovat Wallerova degenerace: Wallerova regenerace: = rozpad axonu a jeho demyelinizace, ke které dochází distálně od místa poškození periferního nervu. Začátek rozpadu axonu a myelinu, je individuální u každého jedince, v rozsahu mezi 12 až 36 hodinami po poškození nervu. Axon má schopnost regenerace, a to rychlostí 1 až 3 mm za den. Velmi zásadní je vzdálenost místa poruchy nervu od terminálního efektoru. Axony se spojují v různě široké svazečky, které periferně vydávají část axonů do jednotlivých svalů a senzitivních zakončení. Svazečky axonů mění v průběhu nervu svou polohu a mění na příčném řezu i svůj tvar Klasická: Klasická VS. Moderní EDg = soubor vyšetř ení reaktivity nervu a svalu na dráždění faradickým a galvanickým proudem Moderní: = vyšetření Hoorveg-Weissovy křivky, z ní odečtení REOBÁZE, CHRONAXIE, AKOMODAČNÍHO KVOCIENTU. KLASICKÁ ELEKTRODIAGNOSTIKA Provádíme před moderní EDG Výhoda: • Rychlé orientační vyšetření poškození periferního nervu: kde je motorický bod svalu, zjištění dráždivější elektrody (r-ce zvrhlosti ano či ne?) • Stačí nejjednodušší přístroje Dráždění: • PŘÍMÉ: = v místě motorického bodu svalu • NEPŘÍMÉ: = dráždění nervu • Galvanickým proudem: monofázický pulzní proud o šířce impulzu 1 s a pauze 1 s • Faradickým proudem: pulzní proud o f = 45 Hz KLASICKÁ ELEKTRODIAGNOSTIKA ● Typ proudu: • • Dle reakce vyhodnocujeme: Přímé dráždění: Nerv poškozen ● ● Nerv nepoškozen Nepřímé dráždění: Nerv poškozen               Nerv nepoškozen ● ● Galvanický Faradický ● Záškuby v Záškuby Žádná odpověď sekundových v sekundových intervalech intervalech ●Žádná odpověď Tetanická kontrakce Žádná odpověď Záškuby Tetanická kontrakce KLASICKÁ ELEKTRODIAGNOSTIKA Jak zjistíme u galvanického proudu u přímého dráždění, zda byl nerv poškozen či nikoliv, když je reakce stejná? • Není úplně stejná - v případě denervace bude odpověď zpomalená, lenivá, červovitého charakteru (sval se bude kroutit). Reakce zvrhlosti (= změna dráždivosti nervu = denervační sy): • Katoda je fyziologicky dráždivější pro nervy i svaly, ale u denervace bývá dráždivější ANODA (ne vždy - u zcela přeříznutého nervu či rozpadlého axonu). Longitudinální reakce: = podélný posun motorického bodu svalu • Typicky u vřetenovitých svalů, a to zejména na končetinách • Motorický bod zdravého svalu (= vnoření nervu do svalového bříška) bývá obvykle na rozhraní proximální a střední třetiny svalového bříška. Nyní posunut distálně, zprav. na střed svalového bříška. TECHNIKY DRÁŽDĚNÍ • MONOPOLÁRNÍ: • • • • • • Indiferentní velká ANODA se ukládá proximálně Diferentní KATODA (kuličková) se dává nad místo dráždění U denervovaného svalu nutno zjistit KTERÁ elektroda je dráždivější Dráždění v motorickém bodě – viz.mapy motorických bod ů   Jak? Srovnat s referenčním svalem v blízkosti denervovaného svalu. Možnosti: •Stejná r-ce pro A i K = považujeme A za dráždivější (r-ce zvrhlosti) • BIPOLÁRNÍ: • • Indiferentní anoda proximálně, katoda distálně Pouze u hodně starých denervačních syy či velkých svalů (m. TB, m. QF) MOTORICKÉ BODY • • literatura • • • Ehlová, M.: Vliv uložení diferentní elektrody proximálně nebo distálně na výsledné hodnoty I/t křivky, DP, FTK UP Olomouc, 2020. Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5. přednášky Mgr. J. Urbana FTK UP Olomouc. Poděbradský, J.: Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: ČLS JEP, 1995. 50s Robertson, V.: Electrotherapy Explained, Principles an d Practice. Toronto: Elsevier, 2006. 554 s. ISBN 0-7506-8843-2. • Děkuji za pozornost!