Určení parametrů FT dle požadovaného účinku MGR. MARIE KREJČOVÁ Účinky pro aplikaci FT Analgetický Disperzní Myorelaxační Myostimulační Trofotropní Antiedematózní Odkladný ÚČINEK ANALGETICKÝ B je vědomě interpretovaná nocicepce. Snížení percepce B bez kauzálního ovlivnění příčiny jejího vzniku = symptomatické tlumení B (= nepřímý účinek) Vrátková teorie B: ◦ FT: zvýšení aktivity (= frekvence vzruchů) v silných myelinizovaných vláknech Aα a Aβ. ◦ Transregionální apl. v dermatomu odpovídajícímu zdroji B (více dermatomů obv. snižuje účinnost), indiferentní EL je větší, int. NPS, f = 100 Hz, doba impulzu 1-7 ms, doba apl. 5-10 min. ◦ Nutná je FM pro prevenci adaptace nervových vláken: malá FM = ak. B, větší FM = chron. B ◦ I: metoda 1. volby u f-čních a strukturálních pchch (pokud nejsou KI) ÚČINEK ANALGETICKÝ Endorfinová teorie tlumení B: ◦ FT: zvýšení sekrece endogenních opiátů lze dosáhnout elektrickou stimulací C vláken. ◦ Neurální aplikace: hrotová EL na výstupy kožních nervů či akupunkturních bodů ◦ Proudy s NÍZKOU frekvencí do 10 Hz či do nižších f modulované, int. NS až PPA ◦ CAVE! Nelze analgetický účinek očekávat u těžkých chronických B či delší aplikaci exogenních opiátů, kdy jsou opiátové receptory již plně vyvázány! ÚČINEK ANALGETICKÝ Teorie kódů: ◦ FT: informace z periferie do centra je přenášena ve formě urč. kódu a výsledný pocit vzniká až v CNS dekódováním. Cíl: změna informace je tedy možná jen změnou frekvence impulzů (= FM-í), nově vzniklá FM je pak na vyšších etážích interpretována odlišně. ◦ f = 145 Hz (optimum individuálně různé ±25 Hz) ◦ Konstantní f nad 120 Hz, delší doba aplikace 15-45 min., int. dle způsobu aplikace (PS u neurální apl., PPA u transverzální apl., kupř. Träbert). Citová teorie B: ◦ Lze uplatnit při pokusu o vysvětlení příznivého účinku AVS u chronické B. ÚČINEK DISPERZNÍ Tixotropie synoviální tekutiny & amorfní mezibuněčné hmoty vaziva Tixotropie = označení REOLOGICKÝCH vlastností tekutin, které v klidu nabývají polotuhé konzistence (= gelifikace) a pohybem/vibrací/teplem se opět ztekucují. U člověka je tixotropie tekutin a vaziva VÁZÁNA NA KONCENTRACI KYS. HYALURONOVÉ a její hydrataci. Hydrataci kys. hyaluronové ovlivňuje pohyb, inervace, věk, hormonální situace organismu & úroveň celkové hydratace. Změny: "přilepení" kloubních ploch, HAZ, lepení fascií FT: možno docílit lokálně & spinálně ◦ Lokálně: ◦ Mikromasáží: ultrasonoterapie pulzním atermickým UZ ◦ Mikromasáží & lokálním zvýšením teploty: ultrasonoterapie kontinuálním UZ ◦ Působením na membránový transport Ca2+ iontů: pulzní nf MGT, distanční elektroterapie ◦ Lokálním zvýšením teploty: diatermie ◦ Spinálně: ◦ Sympatikolytické procedury v gangliotropní aplikaci: nf či sf kontaktní elektroterapie, ultrasonoterapie ÚČINEK MYORELAXAČNÍ Hypertonus: strukturální & funkční Rozlišovat hypertonus dle etáže • Centrální (etáž kortiko-subkortikální) • Reflexní (etáž spinální - myofibrily) • Přímý (tixotropie: zlepšení reologických vlastností, etáž svalově-fasciová a vazivově- kloubní) • Nepřímý (etáž svalová - myofibrily) • Specifický • Antispastický Dělení myorelaxačního účinku: ÚČINEK MYORELAXAČNÍ CENTRÁLNÍ: cíl: prostřednictvím aferentních informací "přeladit" limbický systém: EEG: β 14-20 Hz, α 8-13 Hz ◦ = celková relaxace (vodoléčba) či cílené navození alfa rytmu mozkových vln v obou hemisférách prostřednictvím AVS ◦ Mimo FT: Schultzeho autogenní trénink, progresivní svalová relaxace dle Jacobsona REFLEXNÍ: cíl: prostřednictvím aktivace tlumivých vmezeřených neuronů segmentálně snížit dráždivost motorických buněk PRM ◦ Realizován na spinální etáži prostřednictvím nestejné aktivace vmezeřených neuronů ◦ Termoterapie: ◦ Aktivace inhibičních interneuronů: ◦ lokální aplikace chladu (optimálně bez podráždění taktilních rcc.) ◦ Lokální aplikace tepla na oblast HAZ (kutiviscerální r-ce) ◦ Celková pozitivní termoterapie (= plurisegmentální aplikace) ◦ Facilitace interneuronů: lokální pozitivní termoterapie na spinální úrovni ÚČINEK MYORELAXAČNÍ PŘÍMÝ: cíl: kauzální snážení hypertonu vzniklého na etáži svalové či vazivově-kloubní ◦ FT: ultrasonoterapie, distanční elektroterapie, pulzní nf MGT, diatermie (výjimečně!) ◦ Pozor u diatermie: zvyšuje lokální teplotu ve svalu. U dlouhodobých pchch relaxace (r-cí je pokles bazálního metabolismu) - může dojít k ireverzibilní pch myofibril a jejich přestavbě na vazivo! NEPŘÍMÝ: cíl: mimovolní postfacilitační útlum nejdráždivějších svalových vláken ◦ = cílený na myofibrily: využití FM & adaptace ◦ Využití FM: ◦ Kontrakce POUZE nejdráždivějších kontraktilních struktur (RZ: TeP, TrP) ◦ Int. PM pro nižší f, pro vyšší f PPM: = mimovolní střídání kontrakce & dekontrakce nejdráždivějších vláken: časy: fázická vlákna 3-6 s, tonická 6-20 s ◦ Mechanismus účinku: uvolnění tkáňových faktorů - relaxinů, a to vyvolá lokální relaxaci ◦ Sf (b): AMP 50 Hz, spectrum 50 Hz, swt 5 s, contour 50 %, int. PM pro nižší f ◦ DD - LP ◦ Využití adaptace nervových vláken: ◦ Obvykle f nad 100 Hz (optimum 182 Hz ultraelektrostimulace) ◦ Int. PM na ZAČÁTKU APLIKACE, za cca 2-3 min. se intenzita stává PPM – adaptace. ◦ Malé deskové EL či výrazně nestejně velké EL v režimu CC ÚČINEK MYORELAXAČNÍ SPECIFICKÝ: = triggerlytický ◦ I: pro odstranění RZ ve svalech ◦ KT: mechanismus úč.: 2 děje: submaximální kontrakce myofibril při neschopnosti volní relaxace & gelifikace amorfní mezibuněčné hmoty vmezeřeného vaziva (tixotropie) ◦ Vysokovoltážní terapie v režimu CV s muskulární aplikací malou kuličkovou EL ◦ Méně cílené: ultraelektrostimulace, UZ ÚČINEK MYORELAXAČNÍ ANTISPASTICKÝ: ◦ Lokální kryoterapie ◦ Kontaktní nf elektroterapie spřaženými impulzy ◦ Mechanismus účinku: při střídavé kontrakci agonisty (spastický sv.) & antagonisty (nespastický sv.) pomocí elektrického dráždění dochází ke: ◦ Snížení firingu z vřetének ◦ Zvýšení firingu z Golgiho tělísek ◦ Inhibici α-motoneuronů kontrahovaného svalu ◦ Facilitaci α-motoneuronů antagonisty ◦ Int. NPM: pro pac. často subj. velmi nepříjemné! ÚČINEK MYOSTIMULAČNÍ PŘÍMÝ: ◦ Pouze u nemožnosti fyziologického přenosu informací z motoneuronu na svalovou ploténku ◦ ES denervovaných svalových vláken šikmými impulzy jako prevence ireverzibilní fibroblastické přestavby kontraktilních elementů. ◦ Délka impulzu: nad 10 ms (prakticky nad 100 ms), vyšší intenzita ◦ I: periferní parézy: šikmé impulzy s pozvolnou náběžnou hranou (co nejmenší délka a intenzita, parametry zjišťujeme z Hoorwegoy-Weissovy I/t křivky NEPŘÍMÝ: ◦ Drážděním eferentních vláken či nervosvalových plotének ◦ Bez zpětné vazby = MYOSTIMULACE: ◦ EG: selektivní posilování oslabených svalů (Z INAKTIVITY – ne jiné příčiny!): TENS surge, NMES, faradizace, DD – RS, Kotzovy proudy... ◦ SE ZPĚTNOU VAZBOU = MYOFEEDBACK: umožní kontrolu relaxace ◦ SE SPECIÁLNÍ ZPĚTNOU VAZBOU = FUNKČNÍ NEUROMUSKULÁRNÍ STIMULACE PŘÍČINY SVALOVÉHO OSLABENÍ • Parciální denervace • Úbytek svalové hmoty • Pchch nervosvalového přenosu... STRUKTURÁLNÍ: • Z inaktivity • Z přítomnosti RZ • Při kloubní dysfunkci • Při protažení či při zkrácení svalu • Při kombinaci výše uvedených příčin FUNKČNÍ: OSLABENÍ SVALŮ Z PŘÍTOMNOSTI RZ Akutní: PIR, FT: KT či procedury se speciálním nepřímým myorelaxačním účinkem (prostřednictvím FM) • KI: posilování, myostimulace Chronické: ztluštění kontrahovaných myofibril – komprese myofibril v subfasciálním prostoru snížení perfuze - dochází k ireverzibilní přestavbě kontraktilních vláken na vazivo oslabení svalu • Dif. dg. ak. a chron.. Po PIR u akutních okamžitý efekt, u chronický již žádný efekt = vlákna jsou již přeměněna na vazivo. OSLABENÍ SVALŮ PŘI KLOUBNÍ DYSFUNKCI Postižení svalů a kloubů je uniformní. Kloubní vzorec, svalový vzorec Kapsulární vzorec = rozsah omezení PROM v kloubu při intraartikulární pch Svalový vzorec = které svaly postiženy hypertonem a hypotonem při intraartikulární pch daného kloubu KI: analytické posilování vč. EG Indikace: ◦ léčba základní pch ◦ Stimulace proprioceptorů (zejm. svalových vřetének). PNF (vždy zpočátku minimální silou!) PŘÍČINY OSLABENÍ SVALŮ Z PROTAŽENÍ:= tzv. position weakness Sval vystavený dlouhodobé prolongaci - postupná ztráta kontaktu aktinových & myozinových vláken - nemožnost aktivní kontrakce - až klinický obraz těžké plegie KI: analytické posilování Indikace: ◦ Facilitační tchch: PNF ◦ EG ◦ Výjimečně ES ZE ZKRÁCENÍ: = tzv. thighness weakness U dlouhodobého zkrácení vazivových struktur svalu při jeho dlouhodobém přetěžování KI: posilování vč. EG Indikace: ◦ Ošetření přítomných RZ: PIR, presura, triggerlytické metody FT ◦ Následné dlouhodobé šetrné protahování vazivového stromatu postiženého svalu (motodlahy, pružné tahy) ÚČINEK TROFOTROPNÍ = zlepšení prokrvení v dané oblasti, a to sympatikolyticky (etáž spinální), nepřímo (etáž svalově-fasciová) & lokálně Pozor: zaměňovaný termín VAZODILATACE – ta se týká pouze sympatikolytických procedur! GANGLIOTROPNÍ, SYMPATIKOLYTICKÝ: ovlivňuje tonus sympatiku, tedy ovlivnění vegetativního systému ◦ Nepřímý trofotropní účinek ◦ Gangliotropní aplikace konstantních 100 Hz proudů na sympatická ganglia cervikální a lumbální ◦ Mechanismus účinku: teorie kódů, f = 100 Hz, int. NS ◦ DD – DF u asteniků, sf (b) 100 Hz u normosteniků, sf (t) 100 Hz u obézních NEPŘÍMÝ: ◦Mechanismus účinku: aktivace mikrosvalové pumpy (zlepšení žilního návratu) ◦ Parametry: FM min. 50 Hz v krátkých periodách (1 s), skokem (=contour 1 %) + konkrétní metoda dle HLOUBKY AKTIVOVANÝCH SVALŮ, subj.int. NM (u nižší f), PPM (u vyšší f) ◦ Povrchová vrstva: DD –CP ◦ Střední vrstva: sf (b): AMP 50, spectrum 50, swt 1, contour 1 % ◦ Hluboká vrstva: sf (t): AMP 50, spectrum 50, swt 1, contour 1 % LOKÁLNÍ: viz další slide ÚČINEK TROFOTROPNÍ LOKÁLNÍ MECHANISMUS ÚČINKU: přímý trofotropní ◦ Uvolnění prekapilárních svěračů: klidová galvanizace ◦ Normalizace tonu prekapilárních svěračů ◦ Zlepšení perfuze s aktivací novotvorby kapilár: vakuum-kompresní t. ◦ Oblast DKK se zdůrazněním PODTLAKOVÉ fáze ◦ Přímé dodání energie: laser, biolampa ◦ Akutní porušení kožního krytu ◦ Rozechvění dipólů (např. molekul vody) v buňkách (dojde ke zvýšení nitrobuněčného metabolismu): nf MGT ◦ Urychlení hojení: distenze, distorze, luxace, fraktury, operace na měkkých i tvrdých tkáních ÚČINEK ANTIEDEMATÓZNÍ & ODKLADNÝ ANTIEDEMATÓZNÍ: ◦ Přímý: ◦ Mechanický: Vakuum-kompresní t. s akcentací hodnot přetlaku (eliminační fáze): ◦ Venostatické, lymfostatické otoky ◦ Disperzní: UZ: přeměna gelu v sol, který jsou makrofágy schopni utilizovat, voda se vstřebává cévním řečištěm. ◦ Transport Ca2+: Pulzní nf MGT či distanční elektroterapie: Bassetovy proudy ◦ U chronických periartikulárních otoků ◦ Nepřímý: ◦ Aktivací mikrosvalové pumpy: využití cévních chlopní na úrovni venul – elektrickou stimulací vyvolána mimovolní kontrakce svalů - dochází k vytlačení venózní krve centripetálně: CAVE! Nutný intaktní chlopenní žilní i lymfatický systém! ◦ Parametry: FM = větší rozsah, min. 50 Hz + krátké periody 1 s + skokem (contour 1 %), int. PM či NPM pro nižší f, pro vyšší f PPM ◦ Kupř. DD – CP (nevýhoda: povrchové působení) ODKLADNÝ: = spoleh na autoreparační schopnosti organismu (během 10 aplikací spontánní ústup obtíží) LITERATURA Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5. přednášky Mgr. J. Urbana FTK UP Olomouc. Poděbradský, J.: Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: ČLS JEP, 1995. 50s Děkuji za pozornost!