PROPRIOCEPTIVNÍ NEUROMUSKULÁRNÍ FACILITACE (PNF) M G R . M A R I E K R E J Č O V Á PNF ÚVOD P = PROPRIOCEPCE, INFORMACE O POLOZE & POHYBU TĚLA PROSTŘEDNICTVÍM RECEPTORŮ N = NEUROMUSKULÁRNÍ = TÝKAJÍCÍ SE SVALŮ & NERVŮ F = FACILITACE = USNADNĚNÍ PNF DEFINICE • = Metoda urychlujícíreakci nervosvalového aparátu pomocí proprioceptivních orgánů,kdy jejich aktivací se dosáhne stimulacemálo dráždivých motoneuronů HISTORIE PNF • Zakladatelé: dr. Herman Kabat,Margaret Knott,Dorothy Voss • Původně vznikla jako metoda pro poliomyelitis • SYNTETICKÁ METODA = pohyby ve všech rovinách + facilitačníprvky • Původně empirie, později teoreticky podložena Charlesem Sheringtonem PNF • je cílené ovlivňování aktivity motoneuronů předníchrohů míšních prostřednictvím: • aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů • eferentních impulsů z mozkových center, které mj. reagují na aferentní impulsy z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů PNF • neurofyziologicky podložený terapeutický přístup zlepšování výkonnosti senzomotorických funkcí • úprava svalového tonu • orientace k „přirozenému“ motorickému chování • pracuje s vysokým počtem stupňů volnosti OBECNÉ CÍLE PNF Snaha o mobilizaci nevyužitých rezerv CNS v oblasti řízení motorických funkcí Pohybová reedukace: odpovídá aktuálním motorickým schopnostem pacienta Funkční výcvik: přizpůsobený ADL, optimální intenzita cvičení, podpora motivace pacienta k potřebné spolupráci HLAVNÍ OBECNÉ INDIKACE PNF Poruchy propriocepce & kožního čití Svalový hypertonus (prostřednictvím reciproční inhibice) Potřeba edukace & reedukace pohybu Potíže se zahajováním pohybu Oslabení svalů Omezení ROM Nedostatečná kloubní stabilita Zvýšení koordinace a kontroly pohybu Zvýšení vytrvalosti Zvýšení relaxace Analgezie KONKRÉTNÍ INDIKACE & KONTRAINDIKACE PNF • INDIKACE: • OnemocněníCNS: • RS, ataxie, centrální parézy, poranění míchy, nádory, zánětlivé & degenerativní procesy • Poškození periferníchnervů: • periferní parézy, ortopedické pchch, degenerativní onemocnění, stavy po operacích páteře, KYK & KOK, traumata (stavy po zlomeninách, poranění vazů, šlach, svalů, amputace, svalové atrofie a kloubní kontraktury po delším znehybnění • KONTRAINDIKACE: • Závažná kardiovaskulárníonemocnění • Metastazující zhoubnénádory • Horečnatéstavy • Aplikaceodporů distálněod místa zlomeniny PNF ZÁKLADNÍ FAKTA Technikytéto metody, kupř.různé hmaty, pasivní + aktivní pohyby, dynamickáa statickápráce proti vhodně přizpůsobenému odporu,podporují či urychlují odpovědi nervosvalovéhoaparátu přesmechanismusstimulace proprioceptorů. Zásada: MOZEK "MYSLÍ" V POHYBECH,A NEV JEDNOTLIVÝCH SVALECH. Základním kamenem PNF jsou POHYBOVÉVZORCE. Každá část těla má 2 antagonistické pohybové diagonály. Každá diagonálaobsahuje 3 pohybové složky v různých kombinacích. PNF TEORETICKÝ PODKLAD Následné podráždění:podráždění trvá i po skončení stimulu Časová sumace: po sobě následující slabé podněty se spojují (sčítají) a způsobí tak podráždění Prostorovásumace: slabé podněty vytvářené současně v různých oblastech těla se společně zesilují (sčítají) a způsobí podráždění Iradiace: rozšíření a zvětšení síly odpovědi.Nastává, když se navýší množství podnětů nebo síla těchto podnětů. Odpovědí může být excitace (podráždění) nebo inhibice (útlum). Odpor pohybu vytváří iradiaci a svalová aktivita se rozšiřuje. Následná (= sukcesivní) indukce: zvýšená dráždivost agonistických svalů po předcházející stimulaci (kontrakci) jejich antagonistů (kupř. u zvratu antagonistů). Recipročníinervace: kontrakce agonistů je spojena s inhibicí jejich antagonistů. Nachází využití v relaxačních technikách. FACILITAČNÍ MECHANISMY PNF Taktilní stimulace & manuální kontakt Mechanický odpor Sluchová & zraková stimulace Postavení terapeuta Načasování Pohybové vzorce Stimulace pomocí svalového protažení Stimulace kloubních receptorů ZÁKLADNÍ FACILITAČNÍ MECHANISMY PNF • Taktilní stimulace, manuální kontakt: • napomáhá zvýšení síly a vedení pohybu pomocí úchopu a tlaku • stimuluje receptory kůže, receptory tlaku, facilituje oslabené svaly. • kontakt dává pacientovi informaci o směru pohybu, tlak vždy v opozici ke směru pohybu • tlak na sval pomáhá schopnosti svalu kontrahovat se • Manuální kontakt na trupu pomáhá končetinám nepřímo stabilizací trupu • ke kontrole pohybu a odporování rotací (bez nebezpečí vyvolání bolesti ze zmáčknutí) se používá lumbrikální hmat LUMBRIKÁLNÍ ÚCHOP ZÁKLADNÍ FACILITAČNÍ MECHANISMY PNF • Adekvátní mechanický odpor: • stimulace svalové kontrakce,zlepšení mechanické kontroly,zvýšení síly & vytrvalosti. • Velikost této facilitace je přímo úměrná velikosti odporu. • Facilitace se šíří proximálně i distálně do synergistických svalů, které jsou s daným svalem funkčně asociovány. Odpor musí být adjustovaný k dosažení hladkého a koordinovaného pohybu. • OPTIMÁLNÍ odpor = nesmí způsobit bolest, nechtěnou únavu nebo nechtěnou iradiaci, nezadržovat dech. • nejefektivnější proprioceptivní facilitace: proprioceptivní reflexy z kontrahujících se svalů zvýší odpověď v synergistických svalech • Antagonisté facilitovaných svalů jsou obvykle v relativním útlumu. • ALE: Pokud se svalová aktivita agonistů zintenzivní, dochází ke ko-kontrakci a aktivitě i ve svalových skupinách antagonistů ZÁKLADNÍ FACILITAČNÍ MECHANISMY PNF • Iradiace & zesílení: • iradiace = rozšíření odpovědi na podnět • zesílení = terapeutické nasměrování síly na svaly slabší pomocí odporu kladenému svalům silnějším • = rozšíření aktivity na celý svalový řetězec prostřednictvím sumace impulsů: např. stretch impuls + verbální výzva + zrakové sledování pohybu + manuální kontakt + svalová práce proti maximálnímu odporu • Sluchová stimulace: • formou slovních pokynů facilitace aktivní motoriky • povel určí pacientovi co činit a jak • pokyny musí být jasné a výstižné, mají být kombinovány s pasivním pohybem • terapeut dává pokyny pacientovi, ne léčené části těla • povely k pohybu jsou opakovány ke zvětšení pobídky • hlasitost může ovlivnit sílu odpovědi svalu • Povely se dělí do 3 částí: 1. příprava - co, 2. akce – kdy začít, 3. korekce – jak opravit a modifikovat akci • Zraková stimulace: • sledování & kontrola držení a pohybu, napomáhá vedení pohybu,zesiluje svalovou aktivitu • kontakt očima mezi pacientem a terapeutem ˇpomáhá komunikaci a spolupráci ZÁKLADNÍ FACILITAČNÍ MECHANISMY PNF • Postavení terapeuta: • nejvýhodnější kontrola pohybupacienta je,když je terapeut v linii s žádaným pohybem nebo silou • ramena a pánev terapeuta jsou čelně ke směru pohybu, ruce a paže udržují zákryt s pohybem, odpor přichází z terapeutova těla,ruce a paže jsou v porovnání relaxované – dovolí terapeutovi cítit pacientovi odpovědi • Načasování: • = sekvence pohybů • časování pohybu je důležité při použití napínacího reflexu • Normální timing zajišťuje koordinovaný a účelný pohyb od periferie proximálně a zvyšuje svalovou kontrakci, tedy směr DISTOPROXIMÁLNĚ • Pohybové vzorce: • komponenty funkčního normálního pohybu • Při použití vzoru v praxi jsou první dvě složky pohybu (tedy ty v sagitální a frontální rovině) izometricky odporovány, zatímco rotační směr je dovolen. Rotace je to, co umožní silnější kontrakci v ostatních dvou rovinách. FACILITAČNÍ POSTUPY V PNF (Využití proprioceptivní & exteroceptivní stimulace) • Stimulace pomocí svalového protažení: • vyvolává či akcentuje svalové kontrakce,možná inhibice antagonisty • protažení svalu a vyvolaný napínací reflex facilitují kontrakci a potlačují svalovou únavu • Stimulace kloubních receptorů: • trakce facilituje pohyb,elongaci,mírnění bolesti • komprese (aproximace) facilituje kloubní stabilitu a opěrnou aktivitu • zajištění stimulace kloubních receptorů Principy PNF technik dle Vosse et al. Facilitační komponenty Cíl Manuální kontakt Facilitace senzorické aferentace Terapeut se pohybuje ve stejné diagonále jako končetina Facilitace optimálního vedení pohybu Trakce a aproximace Stimulace klubních receptorů: Trakce podporuje pohyb Aproximace podporuje stabilitu či udržení postoje Normální timing Facilitace sledu svalových kontrakcí, které nastávají při jakékoliv motorické aktivitě, jejímž výsledkem je koordinovaný pohyb Použití rotačních & diagonálních komponent PNF vzorů Facilitace svalové kontrakce a rozšíření na synergistický svalový řetězec Nejdůležitější techniky v PNF konceptu P O S I LO VA C Í • Opakované kontrakce • Sled s důrazem • Tch výdrž-relaxace-aktivnípohyb • Rytmickéstartování pohybu = "Pumping effect" • Tchch zvratu fáze pohybu R E L A X A Č N Í • Tch kontrakce-relaxace • Tch výdrž-relaxace • Tch pomalý zvrat-výdrž-relaxace • Tch rytmickástabilizace OBECNÝ PRINCIP TECHNIK V PNF FA C I L I TA Č N Í T E C H N I K Y • Kombinují maximální odpor • optimální kombinace všech typů svalových kontrakcí (koncentrická, excentrická, stabilizačně izotonická) – pacient se snaží vykonat pohyb, kterému je zevní silou zabráněno izometrická (statická) – záměrem pacienta i terapeuta je nevyvolat pohyb • kombinují stretch, odpor svalové kontrakci, výdrž R E L A X A Č N Í T E C H N I K Y • Princip relaxace založen na příčinném vztahu: „výkonnostně, funkčně oslabený“ agonista = "funkčně zkrácený" antagonista • Kombinují postfacilitační inhibici, volní relaxaci, následnou reciproční inhibici & pasivní protažení CÍLE POSILOVACÍCH TECHNIK Zlepšení schopnosti k iniciaci & vědomému ovládání pohybu Zvyšování ROM & uvolnění svalového napětí (prostřednictvím reciproční inhibice) Zlepšení svalové síly & vytrvalosti Zlepšení svalové koordinace Snížení unavitelnosti svalu Zvýšení stability kloubů • iniciacepohybu učení pohybu změna koordinace „ovládání“ pohybu zvýšení síly zvýšení stability zvýšení koordinacea kontroly pohybu zvýšení vytrvalosti zvýšení rozsahu pohybu relaxace analgezie CÍLE RELAXAČNÍCH TECHNIK • Redukce hypertonu • Zvětšení ROM • Odstranění či zmírnění bolesti HLAVNÍ INDIKACE: • Spasticita a omezení pohyblivosti • Bolestivé omezení pohyblivosti v kloubech způsobené zvýšeným svalovým napětím RELAXAČNÍ TECHNIKY V PNF • čtyři teoretické mechanismy:(všechnypředstavují možné způsoby k zvětšení ROM) • autogenní inhibice • reciproční inhibice • napěťová relaxace • vrátková teorie • Všechny z těchto čtyř mechanismů jsou reflexy, které se projeví, když Golgiho šlachové tělísko ve šlaše cílového svalu nebo ve šlaše antagonistického svalu reagujena poškozujícístimul(jako je pocit tahu nebo během kontrakce) AUTOGENNÍ INHIBICE • Autogenní inhibice:tzv. inverzní napínací (myotatický) reflex = stretch reflex • Za tuto reakci zodpovídá receptor s názvem Golgiho šlachový orgán (receptor na rozhraní svalu a šlachy). Reaguje na pasivní protažení, ale daleko citlivěji na svalovou kontrakci.Aktivuje se tedy při napnutí šlachy jako obranný reflex před poškozením. • Golgiho šlachová tělíska mají tlumící efekt na alfa motoneurony homonymního svalu (prostřednictvíminhibičníhointerneuronu) RECIPROČNÍ INHIBICE • je reflexní smyčka zprostředkovanásvalovým vřeténkem • Volní kontrakce svalů je doprovázena současnou inhibicí v antagonistických svalech. Tato relaxace vyplývá ze snížené neurální aktivity a zvýšeného inhibičníhovlivu z proprioreceptorovýchorgánů protahovaného svalu. • Reciproční inhibice (inervace) se uplatňuje při všech motorických aktivitách vedoucích ke změně polohy a podílí se tak na hladkém průběhu pohybu. (Kupř. kontrakce quadricepsu = hamstringy jsou reciproční inhibicí tlumeny, a tím dovolí extenzi v kolenním kloubu.) NAPĚŤOVÁ RELAXACE • Napěťová relaxace nastává, když šlachosvalová jednotka(svalya připojené šlachy= MTU) je pod stálým napětím • Svaly a šlachy mají obojí viskózní a elastické vlastnosti = tzv. VISKOELASTICITU: • = ta zaručí, že se svaly a šlachyprodlouží v odpovědi na pomalý udržovaný tlak a naopak budou klást odpor rychlým změnám v délce • Viskoelasticita umožňuje2 jevy: tzv.“creep“(=tečení) a„stress relaxation“(napěťovárelaxace) • Creep efekt: • je pomalý nárůst délky MTU v čase při působení konstantního tahového napětí • šlachosvalová jednotka se bude postupně prodlužovat: Jedná se o ochranný mechanismus, který zabrání svalovému natržení a udržuje zdravou vazbu mezi kontraktilními vlákny sarkomery svalu. • limitem je odpor MTU k protažení a svalová tuhost • Napěťová relaxace: • dochází k snížení tahového napětí v čase při konstantní deformaci, protože množství síly vytvořené viskózním materiálem pro zabránění protažení se v průběhu času snižuje. • Tento efekt je však přechodný,po PNF nebo statickém strečinku,kterýtrvá 80 s, efekt přetrvává přibližně hodinu VRÁTKOVÁ TEORIE • 2 druhy podnětů (bolest a tlak) aktivují ve stejný čas svoje příslušné receptory. • Periferní receptory pro bolest: • spojeny nemyelinovanými nebo částečně myelinovaný aferentními vlákny • Tlakové receptory: • připojeny silnějšími myelinovými nervovými vlákny • všechny typy aferentních vláken se v míše napojují na stejné interneurony • vlákna vycházející z tlakových receptorů se dostávají k míšním neuronům dříve než signály z receptorů reagujícíchna bolest = tlumení signálů vedoucích bolest PNF KINEZIOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA • NE drobné pohyby v jednotlivých segmentech těla • NE pohyby v přímočarých rovinách • ANO – sdružené,masové pohyby • ANO – pohyby spirálního,diagonálního charakteru • ANO- respektování pohybových synergií při sportovních a pracovních aktivitách,ADL PNF POHYBOVÉ DIAGONÁLY • tří-složková pohybová komponenta, důraz na rotační, spirální komponentu • Dva antagonistické vzorce vytváří diagonálu, tedy I. a II. diagonála • Každá diagonála má 2 vzorce – antagonistický vztah (flekční a extenční), vzorec pojmenován dle pohybu v proximálním kloubu • optimální svalové vzorce stanovenydle anatomie,palpace,polohy, ve které jsou jednotlivé svalové partie v maximálním protažení • iniciální pohybová komponenta = rotace • distoproximální časovýsled • Prostřední kloub má možnost k flexi,extenzi či udržování své polohy(flektované či extendované varianty). • Diagonála obsahuje: • Sagitální rovina: flexe či extenze • Frontální rovina: addukce či abdukce • Transverzální rovina: zevní či vnitřní rotace • Spolupráce velkých svalových skupin: pro facilitaci oslabených svalů se využívá princip iradiace svalové aktivity. ZÁSADY PROVÁDĚNÍ PNF • vychází z jednoduchých pohybů, které odpovídají aktuálním motorickým schopnostem pacienta a které jsou součástí přirozené pohybové aktivity terapie • musí být funkční,přizpůsobená běžným denním činnostem • terapie jednotlivých částí těla musí být podřízena tréninku celého pacienta • program musí být v optimální intenzitě • měnit terapeuticképostupy, střídat výchozí polohy • terapeut motivuje pacienta ke spolupráci POHYBOVÉ VZORCE V PNF H O R N Í KO N Č E T I N Y I. diagonála: Flekční vzorec: Flx, Add, ZR I. diagonála: Extenční vzorec: Ex, Abd, VR II. diagonála: Flekční vzorec: Flx, Abd, ZR II. diagonála: Extenční vzorec: Ex, Add, VR D O L N Í KO N Č E T I N Y I. diagonála: Flekční vzorec: Flx, Add, ZR I. diagonála: Extenční vzorec: Ex, Abd, VR II. diagonála: Flekční vzorec: Flx, Abd, VR II. diagonála: Extenční vzorec: Ex, Add, ZR POHYBOVÉ VZORCE V PNF Zákonitosti v PNF vzorcích HK • pohyb prstů radiálním směrem + radiální dukce zápěstí + supinace předloktí + FL + ZR v ramenním kloubu • pohyb prstů ulnárním směrem + ulnární dukce zápěstí + pronace předloktí + EXT + VR v ramenním kloubu PNF HKK DIAGONÁLY I. DIAGONÁLA HK FLEKČNÍ VZOREC Části těla Výchozí pozice Konečná pozice PIP, DIP Ex Flx (spíše semiFlx) Prsty, MP Ex, Abd, ulnární dukce Flx, Add, radiální dukce Palec Ex, Abd Flx, Add, opozice Zápěstí DF, UD PF, RD Předloktí Pronace Supinace Loket Ex Ex GH kloub Ex, Abd, VR Flx, Add, ZR Lopatka Add, VR dolního úhlu Abd, ZR dolního úhlu Akromion Posteriorní deprese Anteriorní elevace II. DIAGONÁLA HK FLEKČNÍ VZOREC Části těla Výchozí pozice Konečná pozice PIP, DIP Flx Ex Prsty, MP Flx, Add, UD Ex, Abd, RD Palec Flx, Add, opozice Ex, Abd Zápěstí PF, UD DF, RD Předloktí Pronace Supinace Loket Ex Ex GH kloub Ex, Add, VR Flx, Abd, ZR Lopatka Abd, VR dolního úhlu Add, ZR dolního úhlu Akromion Anteriorní deprese Posteriorní elevace Zákonitosti v PNF vzorcích DK • FL + ADD prstů + everze nohy + ABD v kyčelním kloubu • EXT + ABD prstů + DF + FL kyčelníhokloubu • Př.: odpor flexi kyčle (spolu se zábranou addukce a ZR) vede k dorsiflexi a inverzi nohy PNF DKK DIAGONÁLY I. DIAGONÁLA DK FLEKČNÍ VZOREC Části těla Výchozí pozice Konečná pozice Prstce Flx, Add, deviace fibulárním směrem Ex, Abd, deviace tibiálním směrem Noha PF s everzí DF s inverzí Koleno Ex Ex Kyčel Ex, Abd, VR Flx, Add, ZR II. DIAGONÁLA DK FLEKČNÍ VZOREC Části těla Výchozí pozice Konečná pozice Prstce Flx, Add, deviace tibiálním směrem Ex, Abd, deviace fibulárním směrem Noha PF s inverzí DF s everzí Koleno Ex Ex Kyčel Ex, Add, ZR Flx, Abd, VR PNF LOPATKY • ANTERIORNÍ ELEVACE • m. levator scapulae, horní trapezius,m. serratus ant. • POSTERIORNÍDEPRESE • Dolní a střední m. trapezius,m. latissimus dorsi • ANTERIORNÍ DEPRESE • m. serratus ant., m. pectoralis maior et minor • POSTERIORNÍELEVACE • mm. rhomboidei, m. levator scapulae, horní m. trapezius PNF PÁNVE • ANTERIORNÍ ELEVACE • Homolatererální OIA, kontralat. OEA • POSTERIORNÍ DEPRESE • Kontralat. QL, m. iliocostalis lumborum,m. longissimus thoracis • ANTERIORNÍ DEPRESE • Homolat. OEA, kontralat. OIA • POSTERIORNÍ ELEVACE • Homolat. QL, m. iliocostalis lumborum,m. longissimus thoracis, m. latissimus dorsi SPOJENÉ DIAGONÁLY LOPATKY & PÁNVE • SYMETRICKÉRECIPROČNÍ CVIČENÍ: • Pánev a lopatka se pohybují ve stejné diagonále, ale v opačném vzorci • Trup jde přitom z R do kontraR= analogie pohybů pánve a ramenních pletenců při chůzi • ASYMETRICKÉCVIČENÍ: • Pánev a lopatka se pohybují v rozdílných diagonálách, ale ve stejném vzorci (tedy buď anteriorně či posteriorně) • Anteriorní elevace pánve a lopatky = facilitace Flx trupu a homolat. lateroFlx • Posteriorní deprese pánve a lopatky = facilitace Ex trupu a kontralat.lateroFlx PNF HK I. DIAGONÁLA PNF HK II. DIAGONÁLA PNF DK DIAGONÁLY PNF LOPATKY ANTERIORNÍ ELEVACE + POSTERIORNÍ DEPRESE PNF LOPATKY POSTERIORNÍ ELEVACE + ANTERIORNÍ DEPRESE LITERATURA • ADLER, S., BECKERS, D., BUCK, M. 2008. PNF in Practice. 3rd ed. Germany: Springer, 2008. ISBN 978-3-540-73901-2 • BASTLOVÁ, P. 2007. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, přednáška. Dostupné na: https://slideplayer.cz/slide/11473676/ • DVOŘÁK, R. 2007. Základy kinezioterapie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1656-4. • HINDLE, K. B., WHITCOMB, T. J., BRIGGS, W. O., HONG, J. 2012. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF): Its Mechanisms and Effects on Range of Motion and Muscular Function. Journalof Human Kinetics [online]. 2012, 31(1): 105-113. • HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. 2007. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2007. ISBN 978-80-246-1294-2. • KRÁLÍČEK, P. 2004. Úvod do speciálníneurofyziologie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0350-0. • PAVLŮ, D. 2003. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. 2. opravené vydání. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2003. ISBN 80-7204-312- 9. • SHARMAN, M. J., CRESSWELL, A. G., RIEK, S. 2006. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching. Sports Medicine [online]. 2006, 36(11): 929- 939. • SURBURG, P., R., SCHRADER, J. W. 1997. Proprioceptive neuromuscular facilitation techniques in sports medicine: a reassessment. Journalof athletic training [online]. 1997, 32(1): 34. • VIDEA: • https://www.youtube.com/watch?v=0SvjQgunBqw • https://www.youtube.com/watch?v=eRZsBE270k8 • https://www.youtube.com/watch?v=y_R5YSAv6_I • https://www.youtube.com/watch?v=TEekCbzr4-c • https://www.youtube.com/watch?v=HaeSSoj4_P8 DĚKUJI ZA POZORNOST!