Onemocnění páteře Nesmírně složitá diferenciálnědiagnostická mnohaoborová otázka Ortopedie = převážně OPERAČNÍ OBOR Nezbytnost vyšetřovat pacienta jako celek neomezit se na pohled pouze ortopedický interní urologický onkologický ... Nejčastější etiologie do 30 let věku •Trauma - kontuse, distorse, fraktura •M.Bechtěrev = spondylitis ancylopoetica •revmatické onemocnění •porucha v HLA systému •Bolesti v zádech, bolesti pat •Osifikují podélné vazy a klouby, zužuje se páteřní kanál •RTG – obraz „bambusové tyče“ •Th: RHB, při těžkém postižení riziková operace – extenční osteotomie •Spondylolistesa = posun obratlů vůči sobě •Výhřez disku / lumbago •Spondylodiscitida - zánět plotny a přilehlých obratlových těl při hematogenním rozsevu (stafylococcus aureus)(?TBC?) •Febrilie, ztuhlost v zádech, sy.prkna •Th: klid na lůžku, korzet, ortéza, ATB. Při nelepšení – operační stabilizace a fúze Kompresivní zlomenina obratle Snížení obratlového těla, event.zklínovatění M.Bechtěrev Bambusová tyč Kalcifikace v podélných vazech Zužování kanálu Spondylolistesa = posun obratlů L4/5 vůči sobě Spondylodiscitis Snížení disku Destrukce krycích plotének obratlových těl Sy.prkna > Nejčastější etiologie 30-50 let •Artróza malých obratlových kloubů •Výhřez disku / lumbago •Metastatické postižení –Plíce, prs, prostata, štítná žláza, ledviny •Plazmocytom (mnohočetný myelom) –z lymfatické B-řady, produkuje monoklonální imunoglobuliny (Bence Jonesova bílkovina) –Bolesti a symptomy z •Expanze tumoru •Destrukce obratů –Th: resekce a stabilizace, nebo alespoň dekomprese a stabilizace, je-li pacient k takovému výkonu únosný Výhřez disku Pozn. Stará zlomenina Výhřez plotny L4/L5 Nejčastější etiologie nad 50 let •Artróza intervertebrálních kloubů (spondylartróza), degenerativní proces intervertebrálních prostorů (spondylóza, osteochondróza) •Osteoporóza, kompresivní fraktury obratlových těl •Metastázy Spondylóza, osteochondróza Degenerativní změny obratlů a disků Spondylóza, osteochondróza Etiologie Primární tumory páteře •Benigní –Osteoid osteom – noční bolest ustupuje po salicylátech, Th resekcí nidu –Hemangiom – ke sledování, operace při poruše stability obratle –Eozinofilní granulom = vertebra plana Calvé – oploštění a destrukce obratlového těla •Nádorům podobné onemocnění •Maligní – vzácné –Ewingův sarkom – u mladších jedinců, destruuje postižený úsek Eozinofilní granulom- vertebra plana Calvé Oploštění a destrukce obratlového těla Nádoru podobné onemocnění Ddg. Kompresivní zlomenina obratle > Tumor či metastáza Ewingův sarkom Anamnéza - symptomatologie •Začátek –Náhlý – obv.výhřez disku – spojeno s traumatem či zvedáním břemene –Pozvolný – degenerativní příčina – stenóza páteřního kanálu či foramina •Bolest –Narůstá při pohybu – mechanická iritace (výhřez) –Klidová – zánět, tumor Anamnéza - symptomatologie •Sfinkterové poruchy – moč, stolice –Sy.kaudy na podkladě např.med.výhřezu disku – parestesie lokalizace „jezdeckých kalhot“ Anamnéza - symptomatologie •Lokalizace bolesti –Lokální bez iradiací – místní podráždění (trauma, otok) –Radikulární symptom – kořenové dráždění •Malá komprese – iritační příznaky – bolesti, parestézie, kožní hyperestézie, hyperreflexie •Velká komprese – zánikové příznaky – motorický výpadek v dané oblasti, hyporeflexie, hypestézie, dysestézie (senzitivní výpad v příslušném dermatomu) –Pseudoradikulární symptom – postiženo neúplně více kořenových oblastí, bez ovlivnění reflexů •Způsobeno nikoli přímou kompresí kořene, ale iritací okolních tkání především při onemocnění malých meziobratlových kloubů (reflexní mechanizmus spazmů) –Dg. nutno pomýšlet na neurologické dg. (neuropatie, neuritidy,…) – spolupráce s neurologem (dovyšetření elektroneurografie – rychlosti vedení v periferních nervech, …) Anamnéza - symptomatologie •Lumbalgie – bolesti bederní páteře – bez iradiace –Akutní x chronické •Lumboischialgie – bolesti v bederní oblasti s propagací do DK podél n.ischiadicus •Lumbago = ústřel = hexenschuss – náhlá radikulární bolest v bederní krajině, často s radikulární symptomatologií –Způsobeno kořenovým drážděním při dorzolaterální reverzibilní protruzi ploténky Anamnéza - symptomatologie •Výhřez plotny ireverzibilní - při degenerativních mikrorupturách či prasknutí anulus fibrosus proniká rosolovitý nucleus pulposus dorzálně –Laterální – unilaterální iradiace •Akutní fáze –bolest segmentálně, zesiluje s břišním lisem (kašel, kýchnutí, tlak na stolici) –Poruchy čití, výpadky citlivosti –Ztráta reflexu – často chybí u kořenové léze L5! •Po 3-4 dnech –Odeznívá bolest, tupý pocit postiženého segmentu, parézy –Mediální – bilaterální iradiace, event.střídání stran •Zkřížený Lasegue •Sedlovitá anestézie anogenitálně •Retence moči •Porucha střevní funkce Výhřezy disku Anamnéza - symptomatologie •Spondylolistéza – vzájemný skluz sousedních obratlů – proximální ventrálně (max. L5/S1, méně L4/L5) – kvantifikace v % nebo stupních (I-IV čtvrtiny– ptóza) –Istmická při defektu v istmu –Dysplastická – na podkladě vývojové anomálie –Degenerativní – degenerace v intervert.kloubech (posun včetně oblouku) –Traumatická – skluzem dochází k oddělení oblouku obvykle v istmu •Nestabilita sklouzlého obratle obv.pozvolna vyvolá bolest při zátěži či pohybu •Retrolistéza – posun prox.obratle dorzálně – je závažnější, neboť uzavírá intervertebrální foramina Spondylolistéza MRI Repozice a stabilizace sec.SOCON > Anamnéza - symptomatologie •Chronický vertebrogenní algický syndrom (VAS) –Velmi četný výskyt s nárůstem - i u mladších pacientů (životní styl) –Etiologie – fyzické přetěžování, prochladnutí, dlouhodobá nucená poloha –Anamn. intermitentní bolesti v zádech –Typy: •Organický syndrom – obvykle při degenerativních precesech – spondylóza, spondylartróza. CAVE! Hernie disků, záněty, tumory •Funkční syndrom –Uskřinutí synoviálních výchlipek kloubních pouzder (meniskoidů). –Sy.blokády kostovertebrálních skloubení. CAVE: Infakt myokardu! –Ddg. Svalové a viscerovertebrální poruchy, přenesené bolesti (Headovy zony) Anamnéza - symptomatologie •Syndrom míšní komprese –Akutní – trauma – průběh dramatický •V úrovni léze – chabá obrna •Pod úrovní léze – pseudochabá přechází ve spastickou –Chronický – tumor – nástup obvykle pozvolný •Syndrom kaudy – pod úrovní L1 –Akutní – chabá obrna, sfinkterové poruchy •Obvykle mediálním výhřezem meziobratlové ploténky •Je absolutní indikací k operaci do 24 hodin – následně vznikají ireverzibilní změny na nervové tkáni!!! Anamnéza - symptomatologie •Syndrom transverzální míšní léze = anatomické přerušení míchy s míšním šokem –Chabá či pseudochabá obrna s dočasnou areflexií míchy pod přerušením – periferní obrna s vyhaslým bulbokavernózním a análním reflexem (může být i u větší kontuze – proto je indikována akutní dekomprese) –Odeznívá obvykle do 24 hodin – navrací se anální a bulbokavernózní reflex, periferní obrna zůstává •Současný trend spondylochirurgie: –Akutně operovat a dekomprimovat a stabilizovat všechny úrazy s neurologickou symptomatologií –Nejurgentněji operovat postupný vývoj míšní léze po úrazu (vlivem postupné ischemizace při kompresi cév v páteřním kanálu) Anamnéza •Vždy pomýšlejte i na jiná onemocnění –Aortální aneuryzma –Afekce ledvin –Gynekologická onemocnění –Zánětlivá střevní onemocnění –Pankreatitidy –Tumor pankreatu –Metastatické postižení –… Vyšetření •Pohyblivost páteře se omezuje –Ottovo znamení (C7 a 30cm níže, při předklonu prodloužení na 35cm) –Schoberovo znamení (L5 a 10cm prox., při předklonu prodloužení na 15 cm) –Thomayer, úklony, rotace •Držení páteře –Vyhlazení lordózy –Skoliotické ochranné držení –Asymetrický hypertonus erektorů páteře A – Ottovo zn. B – Schoberovo zn. Vyšetření •Neurologický deficit a jeho výšková lokalizace –Motorický –Senzitivní •Parestesie v oblasti anogenitální („jezdecké kalhoty“) – sy.kaudy •Napínací manévry –Lasegue – bolest při kořenové iritaci L5-S1 •CAVE! Pozitivita při meningitidě!!! –Obrácený Lasegue – kořenové dráždění L3-L4 Vyšetření •RTG páteře – základ – v AP a bočné projekci –Tumor, metastázy, spondylóza, osteochondróza, spondylitida, spondylodiscitida, spondylolistéza, m.Bechtěrev, vrozené odchylky (spina bifida, hemivertebra, poruchy segmentace) •RTG páteře – speciální projekce –na foramina při podezření na jejich zúžení, osteofyty či posun –Dynamické snímky •CT páteře – ozřejmí dobře kostěné struktury, stanoví výhřez plotny (výborné 3D rekonstrukce), ale použití do 3 segmentů (radiační zátěž) •MRI páteře – stanoví vztah tvrdých a měkkých tkání, vynikající přínos v podélných řezech Vyšetření •Scintigrafie skeletu •Perimyelografie – indikovaná spíše neurology •Sledujte dynamiku obtíží a nálezů při kontrolních vyšetřeních – ta často ovlivňuje strategii dalšího léčebného postupu (např.akutně u vývoje míšní léze, chronicky u spondylolistézy). Vyšetření - ddg. Hyperlordóza? Chronický VAS? Flekční kontraktura kyčlí? Hypermobilita? Hyperelasticita? ... Terapie •Akutní operace – jak byly zmíněny výše: –Při riziku nevratného postižení nervové tkáně •Nestabilní zlomeniny •Míšní šok při med.výhřezu plotny, syndrom kaudy •Expanzivní tumorózní proces s náhlým nástupem neurologické symptomatologie •Hrozící ztráta kořene při laterálním výhřezu plotny –Při primárním maligním tumoru Terapie •Neakutní operace –Lehký a neodeznívajcí kontakt s nervovými strukturami (malý výhřez, osteofyty, …) – pro riziko jizvení a tím trvalých obtíží z chronického dráždění (deliberace, stabilizace) –Dlouhodobé obtíže při chronické nestabilitě nebo progrese nestability (spondylolistézy) – pro riziko zhoršování obtíží při odkladu operace (repozice, stabilizace, někdy i deliberace) –Benigní tumory •Odstranění nidu u osteoid osteomu •U jiných vč.solitárních metastáz (Grawitz) resekce tumoru a stabilizace –Mnohočetné metastázy •Deliberace a stabilizace v rámci možností –Spondylodiscitidy nereagující na konzervativní terapii –Korekce vrozených či vývojových malformací jako prevence zrychlených degenerativních procesů (především skoliózy) –Pro jiné či nejasné obtíže či onemocnění pacienta - vzácně Terapie •Základem terapie neakutních stavů je konzervativní postup. –RHB •Preventivní – nejsou-li obtíže –Posilování svalového korzetu, nácvik správného držení těla (hlavně mladí skoliotici, pacienti s chronickým VAS v klidovém stadiu, osteoporotici s cílem zvýšení zavápnění) •Léčebná – pro zmírnění či odstranění bolestí –Uvolňování svalových spazmů - manipulační terapie (odblokování), –Zklidnění postižené oblasti páteře – zklidňující magnetoterapie, Traubertovy proudy, parafínové zábaly,… –Celková rehabilitace – především u starších pacientů, kde k bolesti zad bývá přidružena řada dalších onemocnění Terapie •Medikamentózní léčba –Nesteroidní antirevmatika (Diclofenac, Surgam,…), nověji koxiby (Celebrex) – ke zklidnění zánětlivých změn při akutní bolesti –Aescin – léčba otoku v zánětlivé oblasti –Centrální myorelaxantia (Mydocalm, Muscoril) – pro uvolnění svalových spazmů –Neuroleptika (Perfenazin) - u některých pacientů –Lokální léčba – masti, gely, náplasti (Flector) –Chondroprotektiva (Condrosulf, Dona) - léčba artrotických změn •Možná je i komplexní léčba částí výše uvedených léků v tzv.H-směsi – nejlépe při klidovém režimu za hospitalizace •Individuální úprava režimu především u VAS chron. –pravidelně cvičit, redukovat hmotnost, nepřetěžovat páteř zdviháním těžkých břemen či dlouhodobou strnulou polohou, neprochladnout, … Hyperkyfóza, hyperlordóza •Prohloubení fyziologického zakřivení páteře v sagitální rovině •Někdy spojena se skoliózou •Etiologie •Idiopatická •Neurogenní postižení, myopatie •po operacích neuroblastomu retroperitonea •Klinika dle stupně postižení •Malé křivky – bolesti po zrychlené degeneraci •Velké křivky – kromě časných bolestí z iritace nervových struktur obtíže dechové, srdeční a jiné (cor kyfoscolioticum, …) •Terapie: •Rehabilitace •Reklinační korzetování •Operace k napřímení a stabilizaci křivky nebo alespoň k její stabilizaci Hyperkyfóza i hyperlordóza > Skolióza •Prohloubené zakřivení páteře ve frontální rovině –Strukturální (tvarové změny obratlů) x Nestrukturální –Etiopatogeneza: •Kongenitální – klínovitý obratel či nesegmentovaná lišta •Idiopatická – absolutní maximum, dívky 3x více •Neuromuskulární – myopatie, DMO, … •Recklinghausenova neurofibromatóza – kožní skvrny barvy bílé kávy •Sekundární –Při jiných onemocněních »Záněty – TBC, … »Posttraumatická »Při osteogenesis imperfecta »U mnohočetných epifyzárních dysplázií »U Marfanova syndromu –Posturální – při nestejné délce končetin –Hysterická - … Skolióza •Klinika –Nejrychlejší progrese v růstovém období –Omezený pohyb páteře, paravertebrální prominence –Snížená nosnost –Zrychlená degenerace a nástup bolestí –Sekundární změny na nitrohrudních a nitrobřišních orgánech •Terapie –0-10 st.dle Cobba – fyziologická křivka –10-20 st.dle Cobba – sledování á 3-6 měsíců, RHB –20-40 st.dle Cobba – korzetoterapie + RHB –Nad 40st.dle Cobba – operační řešení – u nás především systém Evolution firmy Aesculap, který kromě korekce Cobbova úhlu umožňuje i dobrou derotaci obratlů (měřeno dle Nashe a Moea 0-IV st.) •Pozn. Křivky nad 30-40 st.v dospělosti progredují asi 1 st./rok. Vyšetření skoliózy - klinika a RTG Kompenzace Rotace Riser Paravertebrální prominence a asymetrie lopatek viz dále Skoliotické asymetrie Paravertebrální val Asymetrie lopatek Asymetrie obrysových křivek > Vývoj deformity u skoliózy Ještě nebolí Začínají obtíže Obtíže narůstají Léčba skoliozy Dle hodnoty Cobbova úhlu Léčba skoliózy -do 10st. dle Cobba – observace -do 20st.dle Cobba – ILTV -20-40st. – ortéza -nad 40st. – operační řešení Sprengelova deformita •Vysoký stav menší lopatky nejasné etiologie, způsobující asymetrii hrudníku a omezení pohybů v ramenním kloubu •Fibrotické změny m.levator scapulae •Terapie – operační uvolnění a stažení lopatky – dočasná fixace obvykle k sádrové spice, která je dítěti (4-8 let) naložena ještě před operací •Operace skoliózy, hyperkyfózy či lordózy i operace Sprengelovy deformity u dětí je zaměřeno na –Zmírnění vady –Především zpomalení degenerativních změn přetíženého skeletu v dospělosti a tím oddálení nástupu bolestí zad a páteře Morbus Scheuermann juvenilní či adolescentní kyfóza •Etiologie – nejspíše poruchou enchondrální osifikace – mezi 12. – 18.lety, více chlapci •Obvykle dolní hrudní páteř, netvoří se gibbus •Pobolívání zad či ponámahová bolest jen u 1/5 postižených, mírné omezení hybnosti •RTG •Nerovnost krycích plotének obratlových těl •Schmorlovy uzly (chrupavčité hernie disků do obratlových těl – u 40%) •Alespoň 3 obratle s klínovitostí těl nad 5 stupňů •Kyfóza nad 40 stupňů •Terapie: •Do 40stupňů kyfózy omezení zátěže •Nad 40 stupňů korzetoterapie pro období růstu •Operace výjimečně