Neurodegenerativní onemocnění
Neurologie II - FSpS
Jan Kočica
Neurologická klinika FN Brno
KAPITOLA PÁTÁ
Základní rozdělení a
charakteristika
• Různorodá skupina onemocnění
• Společným znakem je tzv. neurodegenerace
= řízený zánik/odumírání nervových buněk
apoptózou a jejich nahrazení „jizvou“ (tzv.
gliózou)
• Různé mechanismy – zejména
vrozené/hereditární a metabolické
Všeobecný přehled
• Obecně lze neurodegenerativní onemocnění dělit na hereditární a získaná.
• Demence (onemocnění s převahou postižení kognitivních funkcí)
• ALZHEIMEROVA DEMENCE (AD/AHD)
• FRONTO-TEMPORÁLNÍ DEMENCE (FTD)
• SEKUNDÁRNÍ DEMENCE
• Extrapyramidová onemocnění (onem. s převahou motorického post.)
• PARKINSONOVA NEMOC (PD)
• PROGRESIVNÍ SUPRANUKLEÁRNÍ PARALÝZA (PSP)
• MULTISYSTÉMOVÁ ATROFIE (MSA)
• HUNTINGTOVONA CHOREA (HD)
• Cerebelární degenerace = tzv. hereditární ataxie
• SPINOCEREBELLÁRNÍ ATAXIE (SCA)
• OLIVO-PONTO-CEREBELÁRNÍ ATAXIE (PCA)
• FRIEDREICHOVA ATAXIE
• Onemocnění čistě motoneronů
• Primární a amyotrofická laterální skleróza (ALS),
Jak je onemocnění časté?
• Alzheimerova choroba 1000 /100 000 (každý 100. Čech)
• Parkinsonova choroba 250 /100 000 (každý 400. Čech)
• Fronto-temp. demence (Pick) 10 /100 000
• Huntingtonova choroba 8 /100 000
• Amyotrofická laterální skleróza 6 /100 000
• Progresivní supranukleální paralýza 4 /100 000
• Spinocerebellární ataxie 3 /100 000
• Pickova choroba 1,3 /100 000
DEMENCE
= získaná generalizovaná + obvykle progresivní (postupující)
GLOBÁLNÍ PORUCHA PAMĚTI A DALŠÍCH KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ
(poznávací funkce – člověk vnímá, jedná, reaguje, zvládá úkoly a
pamatuje si) = narušení socio-ekonomické
• bez poruchy vědomí
• incidence VZRŮSTÁ S VĚKEM,
• celkově 1% populace
• až 8-10% lidí nad 65 let
• až 25-30% lidí nad 80 let
• Multioborová spolupráce (neurolog + psychiatr + geriatr + PL?)
• není součástí fyziol. stárnutí, ale vždy odráží patologický proces
v korových či podkorových oblastech
KLASIFIKACE
DEMENCÍ
PRIMÁRNÍ DEGENERATIVNÍ DEMENCE
VASKULÁRNÍ DEMENCE
SEKUNDÁRNÍ DEMENCE (částečně OVLIVNITELNÉ!!!)
• Normotenzní hydrocefalus
• Metabolické poruchy (hypotyreóza, Wilsonova choroba,
při chronické dialýze apod.)
• Poruchy výživy, karence (vit. B12, B1, B6, E)
• Intoxikace (alkohol, CO, léky, organofosfáty, některé
drogy opakovaně)
• Záněty CNS (neurosyfilis, neuroborelióza, AIDS, priony,
roztroušená skleróza)
• Nádory (vč. paraneoplastických meningitid)
• Traumata (chronický SDH, dementia pugilistica – opak.
traumata – boxeři, americký fotbal)
KLASIFIKACE
DEMECÍ
• Alzheimerova (P-T), Pickova (F-T)
• SOUČASNĚ AAA: apraxie, afázie, agnózie
• dlouhá doba do vzniku poruchy exekutivních funkcí
• (⇒ dlouho jsou schopni prakticky fungovat)
KORTIKÁLNÍ DEMENCE
• Huntingtonova chorea, demence při
Parkinsonově chorobě a Parkinsonských
syndromech, nemoc s difuzními Lewyho tělísky
• součástí obrazu není AAA
• časná PORUCHA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
(plánování, organizace, schopnost flexibilní
reakce na novou situaci, efektivní třídění věcí...)
SUBKORTIKÁLNÍ DEMENCE
DEMENCE – klinické projevy
• PORUCHA PAMĚTI, bez poruchy vědomí
• + jeden z DALŠÍCH PŘÍZNAKŮ (AAA):
• AFÁZIE (porucha řeči)
• APRAXIE (porucha ztráta schopnosti vykonávat koordinované,
účelné a naučené pohyby)
• AGNÓZIE (ztráta schopnosti rozpoznat předměty, osoby, zvuky,
tvary či vůně)
• Porucha exekutivních funkcí (F-lalok, klinicky snížená schopnost
plánování a organizace a abstraktního myšlení, snížená
pozornost)
• SNÍŽENÍ ÚROVNĚ výkonnosti (oproti předchozímu stavu)
• NARUŠENÍ PRACOVNÍCH A SOCIÁLNÍCH AKTIVIT
• Je potřeba vždy vyšetřovat sekundární příčinu obtíží (dif. dg. delirium,
pseudodemence při depresi)
ONEMOCNĚNÍ S
PŘEVAHOU DEMENCE
PRIMÁRNÍ DEMENCE – KORTIKÁLNÍ
ALZHEIMEROVA CHOROBA (AD)
• nejčastější příčina demence, ztráta neuronů zejména v mozkovém kortexu (s maximem parieto-temporálně)
• Dlouhodobý a pozvolný rozvoj.
• PORUCHA KOGNICE + (APRAXIE + AFÁZIE + AGNÓZIE)
• Příčina? Beta-amyloidóza – nejspíše vadné odbourávání proteinu APP (membránový enzym), není možné jej
rozpustit ve vodě a tak se hromadí a lepí do takzvaných amyloidových plak – ty pak brání přesunu vzruchů
neuron-neuron, ale i trofice neuronů (amyloidní angiopatie – zvyšují i pravděpod. krvácení do mozku)
• Druhým problémem je tubulární protein tau, který z dosud ne plně vyjasněných příčin nedrží struktury tubulů
v neuronech a sráží se, tubuly tak správně „nedrží“ cytoskelet, buňka tak podstoupí programovanou smrt.
ONEMOCNĚNÍ S
PŘEVAHOU DEMENCE
PRIMÁRNÍ DEMENCE – KORTIKÁLNÍ
ALZHEIMEROVA CHOROBA (AD)
• Dochází k mozkové atrofii a vyhlazení gyrů.
• Stádia: časné (1 - 4 roky), střední (2 - 10 let) a pozdní stádium
• Neurologický nález může být normální nebo mohou být přítomny pyramidové případně extrapyramidové
příznaky.
Diagnostika:
• Kognitivní testování/baterie testů
• Anamnestické údaje + nejlépe v přítomnosti rodiny
• EEG (snížení aktivity, vyloučení epilepsie)
• PET/PET-MRI/fMRI (tzv. amyloidový PET, specifická zobrazení na prokrvení a aktivitu)
• Mozkomíšní mok (tzv. triplet)
ONEMOCNĚNÍ S
PŘEVAHOU DEMENCE
PRIMÁRNÍ DEMENCE – KORTIKÁLNÍ
FRONTOTEMPRÁLNÍ DEMENCE (FTD)
• Typický začátek je dříve než u AD (45 – 65 let)
• Pacienti mají jiný typ kognitivní poruchy (poruchu logického myšlení, jazykové poruchy, spíše než poruchy
paměti a řeči)
• Dominuje porucha chování (desinhibice, ztráta sociálního cítění, společenská faux pas, impulzivita)
• Mohou se asociovat s Parkinsonským syndromem
• Diagnostika je podobná jako u AD (je výraznější asymetrie na zobrazovacích metodách)
• Oproti AD, většinou neúčinkují kognitiva (naopak mohou zhoršovat poruchy chování), viz dále.
ONEMOCNĚNÍ S PŘEVAHOU DEMENCE
PRIMÁRNÍ DEMENCE – SUBKORTIKÁLNÍ
DEMENCE S LEWYHO TĚLÍSKY (PARKINSONOVA NEMOC S DEMENCÍ)
• Druhá nejčastější demence.
• Hromadí se patologický protein synuklein a vytváří tzv. Lewyho tělíska a Lewyho neurity.
• Má agresivnější průběh (než u běžné PN).
• Kolísá pozornost, příznaky parkinsonismu (viz dále),
neklid ve spánku, zrakové halucinace,
kolísání krevního tlaku a pády.
LÉČBA (PRIMÁRNÍCH) DEMENCÍ
• Multidisciplinární (neurolog, geriatr, psychiatr a psycholog)
• U sekundárních se snažíme odstranit vyvolávající příčinu.
• U primárních neexistuje kauzální léčba.
• Alzheimerovu demenci, Parkinsonovu nemoc a demenci s Lewyho tělísky
lze kompenzovat tzv. KOGNITIVY.
• Léky mění hladiny některých neurotransmiterů (zejména Ach a glutamát) a mohou
zpomalit tempo úbytku kongnitivních funkcí.
• INHIBITORY ACETYLCHOLINESTRÁZY (donepezil, galantamin, rivastigmin)
• BLOKÁTORY NMDA glutamátergních receptorů (MEMANTIN)
• ATIDEPRESIVA A ANTIPSYCHOTIKA
• KOGNITIVNÍ TRÉNING (PSYCHOTERAPIE) a AKTIVIZACE PACIENTA (zdravý
životní styl, pohyb, relaxace, stabilní sociální zázemí, neměnit rychle
prostředí a zvyky pacienta)
ONEMOCNĚNÍ S PŘEVAHOU DEMENCE
PRIONÓZY (z angl. Proteinaceous infectious particles)
• Infekční částice tvořené jen molekulou bílkoviny
• Protein PrP (gen PRNP), přirozený protein mozku, má jiné konformační uspořádání.
• Vznik těchto proteinů není plně objasněn, infekční je oko, mozková a míšní tkáň.
• Vznikají tzv. SPONGIFORMNÍ ENCEFALOPATIE (mozek nabývá houbovitého vzhledu v důsledku tvorby
ostrůvků proteinu)
CREUTZFELDT-JAKOBOVA NEMOC (CJD)
• Vzácná, velmi rychle postupující demence/degenerace (přežití max. 1 rok od rozvoje příznaků).
• Bývá často přítomný i tzv. MYOKLONUS (rychlé svalové záškuby), ATAXIE, ale i další různorodá neurologická
symptomatika.
• Diagnostika: EEG („EEG se mění na EKG“), specifické odběry z likvoru, stanovení post mortem.
• Neexistuje žádná účinná léčba, pouze prevence.
ONEMOCNĚNÍ S PŘEVAHOU
DEMENCE
SEKUNDÁRNÍ DEMENCE
VASKULÁRNÍ DEMENCE
• Vzniká na podkladě cévních lézí mozku (nedokrvení i krvácení) – může být v rámci
malého/lokálního výpadku krevního zásobení nebo častěji difuzního poškození v
rámci chronického nedostatečného cévního zásobení.
• RIZIKOVÉ FAKTORY
• HYPERTENZE
• HYPERGLYKÉMIE (vysoká hladina cukru v krvi)
• HYPERLIPIDÉMIE (vysoká hladina tuků/cholesterolu v krvi)
• OBEZITA
• KOUŘENÍ
• MALÁ KOGNITIVNÍ REZERVA
• Často se kombinuje s Alzheimerovou demencí (cévní rizikové faktory jsou platné i pro
tento typ demence)
• Klinika záleží na lokalizaci léze/místě horšího cévního zásobení, může být i náhlý,
skokovitý (např. do jednoho roku po proběhlé cévní mozkové příhodě).
• V diagnostice pomáhá zejména MR.
• Léčba spočívá v maximální eliminaci jednotlivých rizikových faktorů.
ONEMOCNĚNÍ S PŘEVAHOU
DEMENCE
SEKUNDÁRNÍ DEMENCE
OSTATNÍ SEKUNDÁRNÍ DEMENCE
• METABOLICKÉ (jaterní encefalopatie, ledvinné selhání,
hypotyreóza, nedostatek vitamínu (B12, B1, B6, folát, vit. E))
• TOXICKÉ (alkohol, návykové látky, CO, NU některých léků)
• TRAUMATICKÉ (opakované úrazy hlavy – dementia
pugilistica, kontaktní sporty, box)
• NITROLEBNÍ EXPANZE (nádory, hydrocefalus)
• SYSTÉMOVÁ A AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ (např.
roztroušená skleróza)
• PARANEOPLASTICKÉ (autoimunitní encefalitidy/limbické
encefalitidy)
• INFEKCE (neuroinfekce, HIV, Syfilis)
CEREBELÁRNÍ DEGENERACE
CEREBELÁRNÍ DEGENERACE
= neurodegenerace predilekčně postihuje mozeček a jeho dráhy
(+ většinou kmen, míchu či periferní NS)
• klinicky horšící se porucha volní hybnosti = HEREDITÁRNÍ ATAXIE
• řada různých klasifikací
• dle genomu SCA (Spinocerebellární ataxie) 1-7 + další metabolické
příčiny
• mezi nejčastější:
FRIEDREICHOVA ATAXIE (Friedreichova spinocerebellární ataxie,
FA/FRDA)
- Dědičné (AR), 1:50 000, frataxin (mitochondrie), od 10 roku života
(prům. 20 let), degenerace zadních míšních provazců a mozečku (i
kořeny a periferní nervy) = ataxie, poruchy stoje a chůze z propriocepce
i mozečkové koordinace, horší sluch i zrak, poruchy řeči.
- 50% má zvýšenou klenbu nohy. Nemoc nemá vliv na inteligenci jedince.
Přidruženy bývají poruchy srdce (kardiomyopatie) nebo DM II
- Diagnostika: klinika + EMG + genetické testování + MRI
- Terapie: kauzální terapie neexistuje
= neurodegenerace predilekčně postihuje mozeček a jeho dráhy
(+ většinou kmen, míchu či periferní NS)
OLIVO-PONTO-CEREBELLÁRNÍ ATAXIE (OPCA)
= Postižení mozečku (kortex + jádra) + pontu (jádra) +
spinocerebel. Traktů + Varolova mostu.
Méně mozková kůra a BG.
• PROGRESIVNÍ ATAXIE CHŮZE A KONČETIN +
DYSARTRIE (ev. i jiná extrapyramidová symptomatika)
• Dědičné (AD), dlouhé raménko na chromozomu 6,
více typů OPCA 1-5, začátek většinou v dospělosti,
progrese pomalá dlouhodobá
• Diagnostika je obtížná: založena znova na EMG
vyšetření + klinice + genetickém vyšetření + MRI
• Terapie: kauzální neexistuje, snaha o tréning chůze,
prevence atrofií.
CEREBELÁRNÍ DEGENERACE
EXTRAPYRAMIDOVÁ
ONEMOCNĚNÍ
Extrapyramidová onemocnění
= onemocnění s poruchou hybnosti, která jsou
způsobena lézí jinde, než v hlavní motorické
pyramidové dráze (angl. Movement disorders)
• Porucha zejména bazálních ganglií (v hloubce a
mezi bílou hmotou uložená jádra šedé hmoty) a
jejich spojů - tyto centra ovlivňují hybnost, spíše
než sílu.
• HYPOkinetické poruchy (PN, P+)
• HYPERkinetické poruchy (třes, dystonie, chorea)
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a
hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPOKINETICKÉ PORUCHY
• Parkinsonova choroba
• II. nejčastější neurodegenerativní choroba po AD
• 1% osob na 60 let (adult-onset), 10% onemocnění i před 40. rokem
• Příčinou je postupný zánik neuronů v oblasti BG substantia nigra (pars
compacta) v rámci středního mozku (mesencephala) a tím dochází k úbytku
dopaminu (neurotransmiteru), který je v této tváři buňkami produkován.
• Příčina se plně neví, ale předpokládá se zejména genetická porucha
(mutace genu PINK1, PARKIN, ALPHA SYNUCLEIN), ale i vnějších vlivů (mezi
rizikovými faktory je zatím prokázán vliv pesticidů a variace v LRRK2 genu)
• Průběh je individuální, chronický a progresivní
Zajímavost: Droga MPPP (RO 2-0718), opioidní analgetikum z
roku 1940 (Hoffmann-La Roche), které se původně zkoušelo
místo Morfinu má neurotoxický meziprodukt MPTP, který
specificky a ireverzibilně cílí dopamin produkující neurony.
Extrapyramidová onemocnění
• Parkinsonova choroba
• Klinické projevy (tzv. HYPOKINETICKO-RIGIDNÍ SYNDROM)
1) Hypokinéza – celkové zpomalení a snížení rozsahu pohybů. Často asymetricky.
• BRADYKINEZE = pomalé pohyby, může být i pomalé polykání (dysfagie)
• AKINEZE = absence pohybů (pokročilé stádium), ztížený start
• HYPOMIMIE (POKER-FACE syndrom, masked face) = ochuzení mimiky, snížená frekvence mrkání
• HYPOFONIE = tichá a monotónní řeč (může být přechodně i tzv. drmolení, překotně zrychlená
(TACHYFEMIE).
• MIKROGRAFIE = zmenšené písmo, pomalé psaní
2) Rigidita – patologické zvýšení napětí (tonu) kosterního svalstva (ztuhlost)
1) FENOMÉN OZUBENÉHO KOLA, převažují flexory (často asymetricky)
2) SKLONĚNÉ DRŽENÍ TĚLA (STOOPED POSTURE).
3) Statický tremor – klidový mimovolní třes (vymizí při spánku a pohybu)
1) PILL-ROLLING TREMOR - jako by někdo válel tabletku mezi ukazovákem a palcem), připomíná
počítání peněz.
4) Posturální nestabilita – poruchy stoje a chůze (kombinuje předchozí)
1) ŠOURAVÁ CHŮZE (tzv. SHUFFLING GAIT)
2) CHYBÍ SYNKINÉZY HKK (souhyby končetin), současně dva pohyby
3) FREEZING (zárazy, přešlapování na místě a nemožnost vykročit)
NEMOTORICKÉ PŘÍZNAKY
Zejména pokročilé stádium vede k depresi, demenci, poruchám spánku (živé sny) či
poruše čichu (toto je dáno poruchou i jiných dopaminergních částí mozku, např. pre-frontálního kortexu)
- nelze vyloučit dysfunkci i jiných transmiterů (jako acetylcholinu)
Extrapyramidová onemocnění
• Parkinsonova choroba
• Diagnostika:
• Typický klinický obraz
• Nukleární medicína (značený dopamin, DATScan) –
zobrazujeme úbytek dopaminergních neuronů.
• Reakce na léčbu
Parkinsonova choroba - léčba
• Kauzální léčba v současnosti neexistuje. Lze jen ovlivnit klinické
příznaky.
• ZVÝŠIT/NAHRADIT CHYBĚJÍCÍ DOPAMIN
• Samotný dopamin neprojde přes HEB
• LEVODOPA – prekurzor, který projde (DOPA-dekarboxyláza v mozku jí poté
rozloží na Dopamin)
• Zpočátku má velmi dobrý efekt (používá se i k diagnostice), enzym však obsahují
zbývajících nigrostriatálních neurony, kterých s postupem onemocnění ubývá = pozdní
hybné komplikace (zkracování účinku, fluktuace on/off)
• Na vrcholu dávky lze pozorovat i choreatické dyskinetické mimovolní pohyby – lék se
proto dávkuje často (ideálně na hodiny přesně) a v menším množství.
• Existuje i periferní DOPA-dekarboxyláza, která může rozložit LEVODOPU ještě před
vstupem do HEB (přeměnit může až na epinefrin, který dělá např. arytmie), proto se
přidává k LEVODOPě ještě CARBIDOPA, která inhibuje periferní DOPA-dekarboxylázu)
Parkinsonova choroba - léčba
• Kauzální léčba v současnosti neexistuje. Lze jen ovlivnit klinické příznaky.
• ZVÝŠIT/NAHRADIT CHYBĚJÍCÍ DOPAMIN
• INHIBITORY COMT (catecholamin-O-methyltransferázy) - tedy enzymu, co degraduje dopamin
(ENTACAPONE, TOLCAPONE)
• INHIBITORY MAO-B (monoaminooxidáza B) – enzymu, který se také podílí na degredaci
dopaminu (SELEGILIN)
• Používají se jako doplňková léčba k základní léčbě levodopou.
• AGONISTÉ DOPAMINOVÝCH RECEPTORŮ
• stimulují D-receptory (pomáhají při nežádoucích účincích na GIT trakt)
• Např. BROMCRIPTIN, PRAMIPEXOL, ROPINIROL, ROTIGOTIN
• Aplikují se většinou v podobě transdermálních náplastí
• AMANTADIN – neznámým způsobem zvyšuje produkci dopaminu
• Lze používat i anticholinergika (pomáhají s tremorem, Benztropin)
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPOKINETICKÉ PORUCHY
• Ostatní parkinsonské syndromy (Parkinsonismus a „Parkinson+ choroby“, atypický parkinsonismus)
• Onemocnění nebo stavy, které mají podobné příznaky jako PN.
• Bývají však symetrické (hl. svaly hlavy a trupu – tzv. axiální svalstvo a daleko častěji je postižena řeč, polykání a
stabilita). Při terapii levodopou nedochází k výraznému zlepšení (může být jen částečné v úvodu), mají
rychlejší progresi a často lze diagnózu plně stanovit až při pitvě (post mortem)
MULTISYSTÉMOVÁ ATROFIE (MSA) – Dříve Shy-Dragerův syndrom
• Vzácné (2-5/100000), postihuje výrazněji i autonomní systém (častěji poruchy močení, zácpa, závratě při stoji, pocity celkové
slabosti), příčina je neznámá (snad shlukování alfa-synukleinu v různých typech buněk (teorie viz AN)
• Forma MSA-C (20%) má spíše poruchy autonomní, MSA-P (80%) má spíše projevy PN.
• Diagnostika je založena na klinických projevech, měření krevního tlaku (např. HUT test) a urodynamickém vyšetření či EMG (anální,
uretrální). Může pomoci MRI.
• Doposud neexistuje léčba, která by kauzálně chorobu vyléčila, ale i zpomalila. Můžeme jen mírnit příznaky (prevence hypotenze).
Asi 30-70% pacientů může mít benefit z levodopy. Všichni pacienti profitují z rehabilitaci.
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPOKINETICKÉ PORUCHY
• Ostatní parkinsonské syndromy (Parkinsonismus a „Parkinson+ choroby“, atypický parkinsonismus)
MULTISYSTÉMOVÁ ATROFIE (MSA) – Dříve Shy-Dragerův syndrom
PROGRESIVNÍ SUPRANUKLEÁRNÍ PARALÝZA/PARÉZA (PSP)
• Také vzácná (5/100000), mimo hypokineticko-rigidní syndrom jsou i poruchy hybnosti očních bulbů (okulomotoriky) =
supranukleární paréza vertikálního pohledu (pohled nahoru a hlavně dolů), poruchy konvergence, blefarospazmus, retrakce víček),
časná posturální instabilita, těžká dysartrie a rychlá progrese demence.
• PSP-Parkinsonismus – částečně reaguje na levodopu, PSP-Klasik (Steele-Richardson-Olszewski) – nereaguje a rychle progreduje
• Diagnóza je dle kliniky. Pomoci může MRI. Kauzální léčba v součastnosti neexistuje. Lze také velmi málo zpomalit průběh choroby.
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPOKINETICKÉ PORUCHY
• Ostatní parkinsonské syndromy (Parkinsonismus a „Parkinson+ choroby“, atypický parkinsonismus)
MULTISYSTÉMOVÁ ATROFIE (MSA) – Dříve Shy-Dragerův syndrom
PROGRESIVNÍ SUPRANUKLEÁRNÍ PARALÝZA (PSP)
KORTIKOBAZÁLNÍ DEGENERACE (CBGD)
• velmi vzácné, bývá dystonie, myoklonus + kortikální izolovaný příznak (apraxie, neglect sy., alien-limb
sy. atp.), kognitivní deficit. Pomáhá MRI, kde je jednostranná asymetrická kortikální atrofie. Onemocnění
je současnou terapii neléčitelné.
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPOKINETICKÉ PORUCHY
• Ostatní parkinsonské syndromy (Parkinsonismus a „Parkinson+ choroby“, atypický parkinsonismus)
MULTISYSTÉMOVÁ ATROFIE (MSA) – Dříve Shy-Dragerův syndrom
PROGRESIVNÍ SUPRANUKLEÁRNÍ PARALÝZA (PSP)
KORTIKOBAZÁLNÍ DEGENERACE (CBGD)
SEKUNDÁRNÍ VASKULÁRNÍ PARKINSONISMUS
- Velmi vzácný, je způsoben cévním onemocnění mozku
POLÉKOVÝ SEKUNDÁRNÍ PARKINSONISMUS
- zejména antipsychotika (neuroleptika) – např. haloperidol = blokuje dopaminové receptory, dále např. metoclopramid
(dopaminový antagonista, lék proti zvracení), setrony (např. ondansetron)
TOXICKÝ SEKUNDÁRNÍ PARKINSONISMUS
- např. otravy oxidem uhelnatým (CO)
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPERKINETICKÉ PORUCHY (ABNORMÁLNÍ POHYBY, DISKINÉZY)
• Řada poruch, mohou být primární (neznámá příčina a to buď familiární výskyt, či sporadické) nebo sekundární (v důsledku nějakého
onemocnění).
• Fokální – jedna část těla
• Segmentové – dvě nebo více spojených částí těla
• Multifokální – dvě nebo více nespojených částí těla
• Hemidistribuční – polovina těla
• Generalizované – celého těla
DYSTONIE = nepleťte si s myotonií!
• Centrální porucha svalového napětí (tonu), pomalé tonické mimovolní pohyby způsobující kroucení a abnormální postavení postižené
části těla.
• Jsou fokální – např. cervikální dystonie (stáčení hlavy), blefarospazmy (svírání očních víček), nebo různé profesionální křeče
(grafospazmus, písařská křeč) nebo generalizované – např. torzní dystonie (dědičně podmíněná DYT1), sekundární v důsledku dětské
mozkové obrny, poléková (antipsychotika, metoklopramid, aj.)
• Při diagnostice se opíráme o kliniku, EMG a EEG (vylučujeme epilepsii)
• Léčba je obtížná. Medikamentózní mimo DOPA-responsivní dystonie je většinou neúčinná, ale zkouší se. Lze aplikovat botulotoxin do
postižených svalů. Jinak se uplatňuje hluboká mozková stimulace (většinou vnitřního pallida).
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPERKINETICKÉ PORUCHY (ABNORMÁLNÍ POHYBY, DISKINÉZY)
DYSTONIE
CHOREA a BALISMUS
• Rychlé, variabilní a měnící se mimovolní pohyby až tanečního charakteru
• Různé příčiny. Nejčastěji dědičné (Huntingtonova chorea), ale i např. při revmatických onemocněních (Sydenhamova
chorea, chorea gravidarum).
• Balismus – zvláštní typ chorei, náhlý, prudký a velmi výrazný mimovolní pohyb. Většinou vaskulární etiologie (léze).
HUNTINGTONOVA NEMOC (HD)
• = dědičná (AD), expanze tripletů CAG na 4. chromozomu (lze sledovat tzv. anticipaci – každá další generace má
horší projev nemoci), porucha proteinu huntingtinu
• 4-10/100 000, manifestace ve středním věku (prům. 40. let)
• progredující CHOREA + kognitivní deficit + časté psychiatrické poruchy (ztráta neuronu převážně BG)
• Diagnostika: klinický obraz, rodinná anamnéza, genetické vyšetření, MRI
• Léčba: v současnosti neexistuje, lze pouze tlumit pohyby.
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPERKINETICKÉ PORUCHY (ABNORMÁLNÍ POHYBY, DISKINÉZY)
DYSTONIE
CHOREA a BALISMY
TREMOR (TŘES)
• Mimovolní, rytmický a oscilační pohyb jedné nebo více částí těla
• Nejčastější extrapyramidový syndrom
• Lze dělit dle závažnosti:
• FYZIOLOGICKÝ (končetiny, hlava + často jen při únavě a stresu)
• PATOLOGICKÝ (trvalý, porucha koordinace)
• Dle typu:
• KLIDOVÝ (STATICKÝ) – typicky PN, P+ (Pill-rolling, počítání peněz)
• AKČNÍ (DYNAMICKÝ) – vázán na nějakou činnost
• KINETICKÝ (vázán na pohyb)
• POSTURÁLNÍ (vázán na polohu – typicky esenciální třes)
• INTENČNÍ (zesiluje se při přibližování k cíli – typicky léze mozečku)
• Příčin je celá řada. Mimo jiná neurologická onemocnění (PN, P+ apod.) :
• Metabolické poruchy (jaterní a ledvinné selhání, poruchy štítné žlázy, nedostatek některých vitamánů, Wilsonova nemoc)
• Polékové třesy (amiodaronový třes, antiepileptika, bronchodilatancia)
• Toxické třesy (alkohol, návykové látky – kokain)
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPERKINETICKÉ PORUCHY (ABNORMÁLNÍ POHYBY, DISKINÉZY)
DYSTONIE
CHOREA a BALISMY
TREMOR (TŘES)
ESENCIÁLNÍ TREMOR
• Izolovaný, převážně akční (posturální) třes zejména HKK (ale i hlavy nebo jen hlasivek).
• Příčina plně neobjasněná (předpokládá se zejména role genetiky pro často pozitivní rodinnou
anamnézu). Často je zmírněn při požití alkoholu.
• Diagnostika: založena na klinickém obraze
• Terapie: tlumíme antiepileptiky (primidon, klonazepam) nebo betablokátory (propranolol). Do
některých svalů je možné aplikovat botulotoxin. Pro komplikované a těžké případy zůstává hluboká
mozková stimulace (DBS) – cílem je intermediální jádro thalamu.
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPERKINETICKÉ PORUCHY (ABNORMÁLNÍ POHYBY, DISKINÉZY)
DYSTONIE
CHOREA a BALISMY
TREMOR (TŘES)
TIKY
• Časté, krátké, opakované, stereotypní pohyby
• Nejedná se o postižení bazálních ganglií a mimovolní pohyby lze částečně potlačit vůlí. Jsou zhoršovány stresovou situací.
• Typické pro oblast obličeje a šíje
• Zejména dětský věk, často spojeny s poruchami pozornosti (např. ADHD) a často s věkem vymizí (zůstanou-li do dospělosti,
jsou klasifikovány jako chronické)
• VOKÁLNÍ x MOTORICKÉ; JEDNODUCHÉ (mrkání) X KOMPLEXNÍ (vykřikování vět a automatismy).
TOURETTŮV SYNDROM (GTS,TS) a TOURETTISMUS
• Vrozené neuropsychiatrické onemocnění, komplexní tiky, koprolálie (vulgarismy), OCD (obsedantně kompulzivní porucha), akatizie = pocit
vnitřního neklidu, nucení k provádění pohybů (často u psychóz). Psychoterapie, antipsychotika.
Extrapyramidová onemocnění
Onemocnění dělíme na hypokinetické (např. PN, P+) a hyperkinetické poruchy (třesy, dystonie či chorea)
HYPERKINETICKÉ PORUCHY (ABNORMÁLNÍ POHYBY, DISKINÉZY)
DYSTONIE
CHOREA a BALISMY
TREMOR (TŘES)
TIKY
SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU (RESTLESS LEGS SYNDROME)
• Nucení k pohybu DKK + nepříjemné pocity (např. parestezie)
• Úlevu přináší chůze, potíže typicky v klidu a ve večerních hodinách.
• Bývá nespavost.
• Příčina není plně objasněná, ale syndrom někdy doprovází selhání ledvin, diabetes, neuropatie.
Děkuji za pozornost!
Kocica.Jan@fnbrno.cz
Zajímavé odkazy:
• Parkinsonova nemoc (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=VIEUEV9wlyI
• Alzheimerova nemoc (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=v5gdH_Hydes
• Huntingtonova chorea (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=IuSaXiRVqg0
• Wilsonova choroba (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=Cr8R_bnKAtk
• Prionózy (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=dXcLb4oCYfg