HODNOCENÍ A TESTOVÁNÍ V ET, ERGODIAGNOSTIKA. Mgr. Marie Krejčová Základy testování v ET ETT se v práci neustále rozhoduje. Hodnocení (rozhodování) je nedílnou součástí celého terapeutického procesu a vede k sestavení nejvhodnějšího ergoterapeutického plánu. Pro různé funkce jsou používány odlišné druhy testů. Co hodnotíme v ET: • Člověka jako individualitu a jeho potřeby, zájmy a motivace • Funkční dovednosti + oblast psychickou, emoční a sociální • Specifické hodnocení dle diagnózy a oboru Metody hodnocení v ET Rozhovor Pozorování: kupř. strukturované pozorování = ETT se zaměřuje na specifické oblasti Dotazníky a posuzovací škály: Obecné či specifické Hodnocení (TESTY) Rozhovor • = strukturovaná konverzace, kterou ETT získává vhled do klientova světa • Neřízený & řízený: • Neřízený: = nestandardní, klient má možnost volby tématu, není předem naplánován, ETT do jeho průběhu zasahuje nenápadně (1. kontakt na lůžku) • Řízený: = informace od klienta získáváme zaměřeným a organizovaným způsobem, vymezení tématu, formulace a pořadí otázek • Anamnéza: • NO, RA, sociální A, bytová situace, zjištění zájmů, režim dne... Fáze rozhovoru • Příprava: vše, co se děje před rozhovorem s klientem, ETT řeší otázky svého poslání, co potřebuje umět, jaké má cíle, zdroje a východiska, o co se opírá apod. Úkolem ETT v této fázi je, aby si ujasnil, čím pomáhá. • Otevření společné práce s klientem: sjednání schůzky, uvedení do pracovny, začátek rozhovoru, získávání důvěry klienta, součástí úvodní fáze dialogu je dojednávání pozice pracovníka (a jeho nabídky) a objednávky klienta. Cílem je, aby bylo oběma jasné, co pracovník může nabídnout a co si klient přeje. • Průběh rozhovoru: dosahování společného cíle a řešení problémů • Ukončení rozhovoru: ověření úspěchů a zhodnocení společné práce • Další příprava: vzdělávání, seberozvoj, supervize atd. METODY HODNOCENÍ V ET • POZOROVÁNÍ: • klienta včetně reakce na zátěž, emočních projevů, péče o zevnějšek. Na závěr vyšetření uvede ET silné a slabé stránky klienta, z nichž pak vychází při plánování terapeutické intervence. • DOTAZNÍKY A POSUZOVACÍ ŠKÁLY: • Standardizovaný dotazník SF- 36 (short form measure of generic health status s 36 otázkami) • Dotazník WHO DAS II (WHO disability assessment scale s 36 otázkami), provádí se formou strukturovaného rozhovoru Standardizovaný dotazník SF-36 HODNOCENÍ (TESTY) • = zhodnocení funkčních dovedností v různých oblastech • Kvantifikované hodnocení, tedy výsledek je vyjádřen číslem. • Test má být validní a spolehlivý. Měl by být dostatečně citlivý, aby odhalil změny, k nimž došlo vlivem terapie (a tím potvrdil její účinek). • je standardizovaný = ověřený na dostatečně velké skupině osob zdravých i osob se zdravotním postižením. • určena norma pro zdravou populaci. • Slouží k vytvoření krátkodobých cílů, popř. úpravě léčebného postupu • Hodnocení klienta probíhá během jednotlivých sezení • Typy standardizovaných testů: • Výkonové: testy schopností, zaměřené na výkon klienta • Testy osobnosti: temperamentové, charakterové, adaptační aj. VÝKONOVÉ TESTY V ERGOTERAPII 1 • Testy běžných denních činností (ADL): • Nejvyužívanější,hodnocenízvládáníADL (sebeobsluha) • Činnosti,které provádíme každodenně,běžně. • BarthelIndex • pro pacienty s neuromuskulárním onemocněním,test osobnínezávislosti • Hodnotícelkem 10položek z oblastisebeobsluhy a mobility. Za zvládnutíkaždé činnostizíská hodnocení plný počet bodů (obvykle 10), na zvládnutís dopomocí5 bodů,při nezvládnutí0 bodů.Tedy celkový součetbude mezi 100 body (zvládl vše)a 0 body (nezvládlžádnou položku). • neměříale psychickéfunkcea sociálníadaptabilitu. • PADL = personální ADL: • Příprava jídla, koupání & sprchování, osobní hygiena & péče o vzhled (holení, make-up, péče o vlasy, nehty, čištění zubů...), oblékání, použití toalety (vč. katetrů, péče o kolostomii), péče o osobní pomůcky (naslouchátka, čočky, protézy, ortézy...) • IADL = instrumentální ADL: • Vedení a údržba domácnosti (zahrada, údržba a oprava osobních věcí, příprava jídla), hospodaření s penězi a vedení rozpočtu (použití kreditní karty, platba přes internet, plánování finančních výdajů), mobility (MHD, auto, taxi), péče o druhé a o domácí zvířata, péče o vlastní zdraví (udržování kondice, užívání léků) • MINI MENTAL STATE: • test kognitivních funkcí • Krátký test psychického stavu. • Hodnotíorientaciklienta v čase a prostoru,paměťa porozuměnípokynům VÝKONOVÉ TESTY V ERGOTERAPII VÝKONOVÉ TESTY V ERGOTERAPII 2 • FIM = Functional Independence Measure: • Funkční míra nezávislosti, ve velké míře využívaný u pacientů po CMP • Vychází ze základního hodnocení indexu dle Barthelové + doplněn sledováním kognitivních funkcí (18 činností v 6 kategoriích): komunikace, sociální funkce... • FTR = funkční test ruky • A-ONE: • = neurobehaviorální hodnocení ADL pro dospělé s pchch CNS ERGODIAGNOSTIKA • Využívá se pro zhodnocení pracovních aktivit a pracovního potenciálu • U nás pouze nestandardizované testy: • v ČR má většina pracovišť vlastní ergo testy, které však mají odlišné nároky • Zjišťujeme: • původ a rozsah obtíží v jednotlivých oblastech života (soběstačnost, pracovní aktivity, hra...) • individuální potřeby klienta • Plánování krátkodobého a dlouhodobého ergoplánu a stanovení cílů terapie • Sledování vývoje zdravotního stavu klienta • Sledování účinnosti ET intervence a její efektivityv léčbě • Zajištění kompenzačních pomůcek, adaptace prostředí The Jacobs Prevocationals Skills hodnocení • = hodnocení předpracovních dovedností dle Jacobsové • Test pro zhodnocení pracovního potenciálu u klientů s lehkým mentálním postižením • Přeložen a zaveden do praxe Janem Pfeifferem • Výsledkem testu je získání přehledu o schopnostech klienta ve třech oblastech: • Fyzické dovednosti: = koordinace pohybů, koordinace oko-ruka, motorický plán činností, schopnost používat nástroje • Pracovní schopnosti: = schopnost soustředit se na úkol, pracovat dle instrukcí (verbálních, psaných, vizuálních, organizační schopnosti, schopnost dělat rozhodnutí) • Pracovní chování: = schopnost udržet pozornost, řešit problémy a další praktické znalosti (rozeznávání písmen, čísel, hodnoty) THE JACOBS PREVOCATIO NALS SKILLS ASSESSMENT DVA PŘÍSTUPY VE VYŠETŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Přístup zdola-nahoru (bottom-up approach): vyšetření jednotlivých kognitivních funkcí (paměť, pozornost, prostorové vnímání) Přístup shora-dolů (topdown approach): využití cílené a smysluplné činnosti, kdy terapeut strukturovaně pozoruje pacienta v činnosti. Přístup zdola- nahoru Vyšetření začíná na úrovni jednotlivých komponent činnosti: svalová síla, ROM, koordinace, paměť, pozornost, percepce... Poté hodnocení vlivu těchto složek na komplexní činnost, kupř. Oblékání, nakupování, hru, sport... Více uplatněn v akutní fázi Pokud kombinace pchch motoriky + kognitivních funkcí - vhodnější přístup shora-dolů Přístup shora- dolů • Hodnotí funkce prostřednictvím výkonu jedince ve 3 oblastech: • Soběstačnost • Pracovní či produktivníčinnosti • Volnočasové činnosti • Hodnocení motivace, denních zvyklostí a rolí, které zastává • ETT spolupracuje s pacientem při výběru, organizaci & provádění činností, které jsou cíleně na jeho problém. • Více preferovaný kromě akutní fáze • Ve vyšetření i terapii postupujeme od komplexních činností (kupř. oblékání) k jednotlivým složkám činnosti • Kupř. senzomotorická složka: schopnost funkčního ROM potřebného k oblékání, dostatečná svalová síla a výdrž, koordinace okoruka, schopnost udržet rovnováhu... Hodnocení pacienta z hlediska biomechanického přístupu • Goniometrie (měření ROM) • Měření svalové síly a síly stisku • Měření edému na HKK • Měření rychlosti a počtu opakování • Hodnocení bolesti Ergoterapeutické hodnocení funkčního stavu u neurologických pacientů • Hodnocení hrubé motoriky • Změny poloh, přenos váhy • Hodnocení jemné motoriky: • Posouzení funkčního úchopu vč. všech jeho fází + zručnost, obratnost, stabilita trupu • Koordinace: pohyby precizní, cílené, načasování? • Některé úkoly jsou zaměřené na rychlost a přesnost. Je zde měřen čas a výsledek ze vstupního hodnocení můžeme srovnat s dalšími výsledky získanými v průběhu ergoterapeutického procesu • Ergoterapeut nesmí zapomínat na bimanuální aktivity (= používá obou rukou najednou). • např. otevírání láhve,zavazovánítkaniček,použitípříboru, loupáníjablka atd. • Funkční motorika HKK: • Placing HKK, ROM, vyšetření taxe, diadochokinéze a mimovolních pohybů (fascikulace, třes, dyskinéze) • Dynamometr - síla stisku • Čití, svalový tonus a rovnováha • Hodnocení soběstačnosti a aktivit denního života (ADL) • V terapii důraz na funkční činnost (krájení, oblékání), ne na dílčí motorické komponenty činnosti, a na kvalitu pohybu. JEMNÁ MOTORIKA – F-CE RUKY Horní končetina má několik funkcí: uchopovací funkce (natažení se po předmětu a jeho úchop) nošení břemen manipulace s předměty ochrana (při obraně i útoku) vyvažování (např. při chůzi) opora neverbální komunikace (gestikulace, znakování) HODNOCENÍ ÚCHOPU Každý člověk může úchop využívat buď unilaterálně nebo bilaterálně: • unilaterální využití – buď pravou horní končetinou, nebo levou horní končetinou • bilaterální využití – simultánně nebo alterace. Stav a funkci úchopu & jeho kvalitu ovlivňují složky fyzického stavu: • muskuloskeletální • neurologické • rozsah pohybu • Kvalitu provedení úchopu ovlivňuje: • svalová síla, ROM, rychlost, koordinace, výdrž a unavitelnost • provedení natažení horní končetiny: důležitá je stabilizace trupu, vzdálenost HK od předmětu, křížení osy • pohybová iniciativa, taxe, čití, edém, bolest, svalový tonus • praxe: jaký typ úchopu si pacient vybere, jakým způsobem manipuluje s předměty – zda celou rukou, částí ruky, prsty • Nepřímé provedení úchopu výrazně ovlivňuje: • psychický stav a motivace k činnosti. ROZDĚLENÍ ÚCHOPŮ I) PRIMÁRNÍ – úchop, který je proveden prsty či dlaní: • Úchop jemný (precizní) a úchop silový. • Antigravitační úchop – taška, kbelík- váha v rovnováze se silou prstů. Nesení na rameni (pytel, lyže) • Statické & dynamické • Dynamické úchopy: jednoduché (zapalovač) & složité (pecka) • Statické: bidigitální, pluridigitální a dlaňové. • A) Bidigitální úchopy - dochází k použití dvou prstů (např. pinzetový, klíčový, mincový, klešťový, cigaretový). • pinzetový úchop – „dvouprstní“, bříška ukazováku a palce jsou proti sobě • nehtový úchop – podobný jako pinzetový, ale zapojí se více části nehtů. Jedná se o velmi jemný úchop potřebný ke sběru drobných věcí (např. jehla) • klíčový úchop – přitisknutí předmětu 2.článku palce k 1. a 2. článkům ukazováku, např. pro odemykání, přesný • cigaretový úchop ROZDĚLENÍ ÚCHOPŮ • B) Pluridigitální úchopy: využívají více prstů pro úchop (např. úchop tužkový, špetka, kulový, válcový, antigravitační) • tužkový úchop– funkce tříprstů a opora o hřbet ruky,velmi přesný • špetka – „tříprstový“ úchop, použití např. při solení,přesný • C) Dlaňové úchopy: provádějí se pomocí dlaně, patří k nim kulový úchop a válcový úchop. • kulový úchop – z ruky se udělá koule, je důležitějšítlak prstů než dlaně, použití např. pro zašroubovánížárovky,uchopeníjablka atd. • válcovýúchop– napříkladpro úchop hřebenu,tyče,rukojeti,násady atd. • II) SEKUNDÁRNÍ – náhradní typ úchopu, který je proveden jinými částmi těla, např. hlava – rameno, zuby, podpaží, loket apod. • III) TERCIÁLNÍ - úchopy pomocí ortézy či adjuvatikem Fáze úchopu • PŘIBLÍŽENÍ ( =apropinquace) hodnotíme: • stabilitu trupu • pohybové vzorce v jednotlivých segmentech • izolované pohyby na HKK • UCHOPENÍ hodnotíme: • postavenípalce,prstů a flexi zápěstí • ROZEVŘENÍ (extenze) • SEVŘENÍ (inkluze, flexe) • DRŽENÍ (retence) • UVOLNĚNÍ (relaxace) • Nenípotřeba stabilizovatsegmentkončetiny v určité poloze • nutnostzevníopory • poloha zápěstía předloktí • ODDÁLENÍ (detence) • Pro hodnocení je nutný celkový obraz, pokud jsou předměty umístěné v různých polohách (před, za, nad, pod) Poruchy úchopu • nejčastěji u pacientů s neurální patologií MOŽNÉ DEFICITY: • Zacílení úchopu: • možné poruchy vizuálních drahči pohybů očí: adekvátníkoordinacioko-ruka • pch vestibulárníhosystému • neschopnostiadaptacevestibule - okulárního reflexu na změny v náročnostiúchopu (např.při poruchách mozečku) • Poruchy koordinace: Typické prodloužení reakční doby při úkolech, kde se měří čas. • Poruchy senzoriky: vliv na úchop a sílu stisku Na provádění úchopu má vliv rozložení a zpracování informací v mozkových hemisférách. • Pravá hemisféra: zpracovává vizuální zpětnou vazbu pro přizpůsobení pohybu. To má vliv na zacílení pohybu, zvýšené nároky na přesnost. • Levá hemisféra: má za úkol motorické programování, tedy načasování, posloupnost kroků, fází úchopu (flexe, extenze, vnitřní rotace atd.). Standardizované testy • Jebsen Taylor test: 30 min. • Hodnotíjemnou motorikua funkčnostruky s lehkýmia těžkýmipředměty. • Simulace aktivitdenníhoživota mezi jednotlivýmipodúkoly:psaní,otáčeníkaret,sbírání drobných předmětů,simulace jedení,stavěnívěže,zvedánívelkýchlehkých a těžkých předmětů.Cca na 30 min. • Purdue pegboard test (model 320 20): 30 min. • K výběru zaměstnanců pro práci vyžadujícíobratnostjemné a hrubé motoriky a koordinace • Testsimuluje práci v továrně a ve výrobě • Hodnotí2 typy aktivit: velké pohyby rukou,prstů a paží & obratnostkonečkůprstů • Využití u pacientů s neurologickým,ortopedickým,revmatologickým,fyzickým postižením. • Funkční test motoriky ruky: • = orientačnízjištěníschopnostíHKK • funkčnítests časovýmilimity pro jednotlivé položky (manipulace s předměty na panelu, samostatnéúkoly) • Dynamometr Jamar: • Vyšetřenísvalovésíly stisku ruky • Přístroj má 5 roztečí (9, 12, 14.5,17, 20). • Měřenímaximálnísíly ve 3 pokusech na každou rozteč - udává se průměr. • Nine Hole Peg Dexterity Test: • Vhodnéjako trénink jemné motoriky:koordinaceoko-ruka • Pro osoby s poruchouv oblastijemné motoriky a obratnosti rukou Vyšetření koordinace pohybu prstů a rukou • Pacient provádí tyto gesta: • Lusknutí • Ruka v pěst • Tlesknutí • Hra na klavír • Gesto "OK" Hodnocení čití • Povrchové: = exteroceptivní čití spolu se senzorickými analyzátory (zrak, sluch, čich, chuť) • Taktilní doteky: lehkým dotekem, hlazením kůže vatou, aplikace jemného tlaku prsty • Norma: rozeznat tlak či dotyk ve vzdálenosti 1,5-3 cm. Nad 3 cm= pch citlivosti pro dotyk • Algické, termické, diskriminační (norma: rozeznat vzdálenost 2 bodů do 6 mm) • Hluboké: šlachové, svalové, kloubní spolu s analyzátorem vestibulárním, patří k proprioceptivnímu • Vnímání pohybocitu (napodobit celý pohyb 2. - nevyšetřovanou stranou) a polohocitu (napodobit polohu) • Vyšetřovaný určuje směr a úhel při PROM v jednotlivých kloubech končetin • Vnímání vibrací: ladičku přikládáme na místa, kde je kost těsnš pod kůží • Tělesné schéma: jak člověk vnímá polohu, umístění a vztahy mezi jednotlivými částmi těla • Integrující čití: stereognozie (poznávat hmatem materiál, tvar či předmět při zavřených očích) Vyšetření kognitivních funkcí • Orientace: místo, čas, osoba, situace • Krátkodobá paměť: vizuální, sluchová... • Dlouhodobá paměť: vizuální, sluchová... • Chápání instrukcí: jedno a vícestupňové úkoly • Pozornost • Plánování • Řešení problémů • Řeč: plynulost, vybavování slov, porozumění pacienta • Nonverbální komunikace • Čtení • Psaní • Počítání • Sociální interakce Hodnocení pacientů s psychosociálními poruchami • Duševní zdraví, psychická odolnost, stigmatizace Hodnocení: • Schopnosti, dovednosti & zájmy: • Kompetence vykonávat ADL, pracovní činnosti, volnočasové aktivity • Hodnocení dovedností, schopností • Osobnostní rysy • Podpůrné sítě (rodina) • Očekávání v oblasti zájmů (potřeba věnovat se zájmům, dřívější zájmy) • Oblast dysfunkce: • Rovnováha v aktivitách všedního dne, role, potenciál změny, motivace, hodnocení prostředí • Standardizované hodnocení rolí, chování a využití denních aktivit: • OPHI = Occupational Performence History Interview • Occupational Questionnaire (dotazník denních aktivit), • COTE = Comprehensive Occupational Therapy Evaluation, geriatrická škála deprese, osobnostní dotazníky MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ (ICF), POJMY AKTIVITA A PARTICIPACE • Klasifikace MKF je součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace a je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni. • je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci, posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků, pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení zaměstnanosti, pro posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení a zaměstnanosti a pro statistické účely při hodnocení zdravotního stavu. • Univerzální nástroj k hodnocení typu a stupně zdravotního postižení • v r. 2001 schválen WHO. Jde o rozsáhlou publikaci popisující změny v obl. tělesných struktur, tělesných funkcí, v obl. aktivit a participací. • zpracovává i faktory prostředí, které mohou negativní důsledky zdrav. postižení zmírnit nebo zhoršovat. KLASIFIKACE MKF • Tři úrovně klasifikace- orgány, celý člověk, handicap • Kvalifikace: 0- žádná porucha, 1- mírná, 2- střední, 3těžká, 4- úplná, 8- není specifikována, 9nelze aplikovat • Hodnoty kvalifikace: • 0 = žádná pch: nepřítomna, zanedbatelná 0-4 % • 1 = lehká pch: nepatrná, nízká 5-24 % • 2 = středně těžká pch: střední, snesitelná 25-49 % • 3 = těžká pch: vysoká, extrémní 50-95 % • 4 = úplná pch: totální, úplná 96-100 % • Hodnotí se- tělesná funkce, struktury těla, aktivity a participace, faktory prostředí • Dvě osoby se stejnou nemocí mohou mít rozličný stupeň funkční schopnosti & dvě osoby se stejným stupněm výkonnosti nemusí mít nezbytně stejné zdravotní problémy. AKTIVITA A PARTICIPACE DLE MKF Aktivita je provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověka. Aktivita snížená (limitovaná) jsou obtíže, které člověk může mít, při provádění aktivit. Participace je zapojení se do životní situace. Participace omezená (restringovaná) jsou problémy, které člověk může prožívat, při zapojení do životních situací. Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla jedince či společnosti, které vzniká, když se konfrontuje zdravotní stav s bariérami prostředí. DĚKUJI ZA POZORNOST! Literatura • Brabencová, M., Neverišová, K. (2014). Základní pojmy a oblasti působení v ergoterapii. Brno, FSpS MUNI. • Klusoňová, E. (2011). Ergoterapie v praxi. Brno, Czech Republic: NCONZO. • Krivošíková, M. (2011). Úvod do ergoterapie. Praha, Czech Republic: Grada a.s.