Infekce kostí a kloubů MUDr.Martin Komzák, Ph.D. ARTHRITIS = zánětlivé onemocnění KLOUBU Dělení 1.Pyogenní arthritis-novorozenecká -u starších dětí 2.TBC 3.Parainfekční a postinfekční 4.Revmatoidní arthritis a juvenilní revmatoidní arthritis 5 Posttraumatická 6.Jiné-např.psoriatická, při lupus erytematodes,atd. Při všech těchto onemocněních dochází k prosáknutí a náplni kloubu,bolestivosti a omezení pohybu. ARTHRITIS ARTHRITIS Při všech těchto onemocněních dochází k prosáknutí a náplni kloubu, bolestivosti a omezení pohybu. Ad.1) Pyogenní Dělení obdobně jako u osteomyelitid na postižení u: a)novorozenců b)starších dětí a dospělých Etiologie - Staphyloccocus aureus, Streptoccocus, E.colli -Infekce se dostává do kloubu většinou metastaticky krevní cestou, z infekčního fokusu -v případě novorozence nejčastěji zánět v oblasti pupečníku, jinak se může jedna o zánět v oblasti ústní dutiny-zuby, ORL - tonsily, nebo uroinfektu. Další možností je přímé zaneseni infektu do kloubu-následek traumatu, pooperačně, při opichu. n Ad.1) Pyogenní ad.a) v novorozeneckém věku dominuje těžký celkový septický stav,ohrožujicí jedince na životě,lokální příznaky opožděné, rozvíjí se zarudnutí, prosáknutí a nápln kloubu,omezení pohybu, vznik kontraktur až patologická luxace.Nejčastěji bývá postižen kyčelní kloub a koleno. Tyto případy často následkem puerperální sepse. ad.b) U starších dětí je dg. snažší, celkový stav není vážný jako u novorozenecké,dominují od počátku lokální příznaky-bolesti,otok,nápln,lokálně zvýšena teplota,omezení pohybu, antalgické držení, kontraktury -Nejčastěji postižené klouby bývají kyčel, koleno,rameno,loket n Patofysiologie: -nejlehčí forma-purulentní synovitis-leukocytární infiltrace jen v synovialis -střední forma- flegmóna pouzdra-průnik infekce do fibrosního pouzdra -nejtěžší forma- panarthritis-empyem- hnisavý výpotek. Při této nejtěžší formě dochází působením hnisu k rychlé destrukci chrupavek, kloubního pouzdra, vazů a jiných kolemkloubních struktur. Tyto změny jsou již ireversibilní, z čehož vyplývá urgence při zahájeni adekvatní terapie. Diagnostika: - laboratoř – elevace zánětlivých markerů-FW, CRP, KO-leukocytoza - mikrobiologické vyšetření kloubního punktátu s následným stanovením citlivosti na ATB - hemokultura – odběr při teplotních špičkách - sono – diagnostika kloubní náplně - RTG – při časných stadiích zastření kloubního prostoru, rozšíření měkkých tkání a kloubní štěrbiny, často reaktivní odvápnění přilehlé metafýzy. V pozdních stadiích jsou patrné vzniklé deformity kloubu. Terapie: !!!Jak již bylo zmíněno důležitým faktorem pro další osud kloubu je včasné zahájení adekvátní terapie !!! 1.podáváme vysoké dávky ATB, nejlépe cíleně dle citlivosti 2.V případě, že máme pouhé podezření na přítomnost hnisu v kloubu - neváháme a neprodleně provedeme revizi kloubu, evakuaci hnisu,a zavedení proplachové laváže. 3.Imobilisace postiženého kloubu 4.Řešení následků purulentní arthritidy - kloubních deformit,atd. (recentrace kyčle, osteotomie pánve a proximálního femuru,v dospělosti poté často endoprotéza). n Stav po proběhlé novorozenecké coxitidě s následnou destrukcí a resorbcí hlavice femoru a krčku A:\Sladký10.jpg Ad.2) TBC arthritis Etiologie - Mycobacterium tuberculosis nejčastěji, může být způsobeno i jiným druhem jako například m.Bovium, m.Africanum, m.Cansassi, m.Xenopi. Patogeneze - metastaticky krevní cestou zanesením septického embolu z primárního ložiska, které je nejčastěji v plicích a jeho zachycení v synovii. Při převaze-exsudativní složky-rozvoj hydropsu -granulačního zánětu-fungus -Provalením juxtaartikularního kostního ložiska-častější Nejčastěji postiženým kloubem je koleno a kyčel. Klinický obraz: Celkové projevy: únava, slabost, nechutenství, váhový úbytek, noční pocení, subfebrilie Lokální projevy: zduření kloubu, bolestivost, omezení pohybu, kontraktury, nakonec v konečných fázích ankylózy Terapie: - kombinace antituberkulotik celkově - lokálně chirurgická léčba – eradikace juxtaartikulárního ložiska, necrectomie, synovektomie, při větších destrukcích kloubu artrodézy, v dnešní době možné je možné aplikovat TEP Ad.3) Parainfekční a postinfekční arthritis - reaktivní synovialitida, jde o kloubní zánět u něhož není možno přímo izolovat z kloubní tekutiny infekční agens - vzniká v následujících několika týdnech po infekci – GIT, HCD, uroinfektech, často po virových onemocněních Patogeneza: -infekce vyvolá imunitní odpověď – vazba cirkulujících imunokomplexů na kloubní struktury a následně zvýšená produkce nitrokloubní tekutiny Klinický obraz: - bolestivost kloubů, omezení pohybu, náplň kloubu Diferenciální diagnostika: - m. Perthes, pyogenní artritis, CVA, trauma Terapie: - klidový režim, preisnitzké obklady, NSA Ad.4) Revmatoidní arthritis a juvenilní revmatoidní arthritis Etiologie: - multifaktoriální, imunitní odezvy, vyvolávající faktor možné virové onemocnění Patogeneza: - produkce IgG jako reakce na neznámý podnět, tvorba imunokomplexů reagujících s organismu vlastním gama globulinem, fagocytoza, polymorfonukleáry, při čemž uvolnění lysosomálních enzymů, které vyvolávají zánět – synolitida -> hypertrofie kloubní výstelky -> tvorba panusu – granulační tkáň, který postupně přerůstá na chrupavku a destruuje ji. Destrukce je až na subchondrální kost -> poruchy funkce, deformity kloubů, instability Klinické příznaky: -otok, náplň kloubu, bolestivost, omezení pohybu, lokální zvýšení teploty, v pozdějčích stadiích- deformity kloubní Příznaky aktivity onemocnění: a) klinické - zvýšená teplota - bolesti kloubů - zánětlivé zduření kloubu, výpotek - zvýšená teplota kloubů - trofické změny a vazomotorické poruchy b) laboratorní - zvýšená FW - leukocytoza - anemie - další (CRP, mukoproteiny) Základní diagnostická kriteria RA: 1) ranní ztuhlost 2) bolest při pohybu nebo palp. citlivost nejméně jednoho kloubu 3) otok měkké tkáně nebo zvětšení nejméně jednoho kloubu výpotkem 4) otok nejméně jednoho dalšího kloubu 5) symetrické kloubní zduření, vyskytující se současně na stejném kloubu druhé strany 6) podkožní uzly nad kostními prominencemi 7) RTG změny typické pro RA 8) positivní test na RF 9) špatně precipitující mucin v synoviálním výpotku 10) char.histologické změny v synoviální membráně 11) char.histologické změny v uzlech Dle počtu splněných kriterií rozdělujeme revmatoidní artritidu na: a) klasická RA – 7 z 11 bodů, body 1-5 trvají nejméně 6 týdnů b) určitá RA – 5 z 11bodů c) možná RA – 3 z 11 bodů, body 1-5 trvají nejméně 3 týdny Klasifikace dle Steinbrockera: - tato klasifikace nám udává rozsah a stupeň postižení, vychází ze závažnosti patologicko-anatomických a RTG změn Má 4 stadia: 1) časné stadium 2) mírné stadium 3) těžké stadium 4) konečné stadium RTG diagnostika: 4 typy kostních erozí: 1) marginální eroze – chybí sklerotický lem 2) povrchová resorbce 3) subchondrálně uložení pseudocysty 4) tlakové eroze v zátěžových zónách Terapie: a) konzervativní - celkové podávání NSA - celkové i lokální podávání steroidních antirevmatik - chemická nebo radionuklidová synovektomie - rehabilitační a fyzikální léčba - lázeňská léčba b) chirurgická -> dělení dle Gschwendta: 1) preventivně kurativní (hlavně synovektomie – časná) 2) rekonstrukční (arthroplastiky, arthrodesy, osteotomie) 3) kombinované Juvenilní revmatoidní artritida - je samostatnou jednotkou - není jen termínem pro klasickou revmatoidní artritidu probíhající v dětském věku Etiologie: není doposud zcela objasněna jako u klasické revmatoidní artritidy Klinické projevy: bolesti, otoky, náplně a omezení funkce kloubů trvající déle než 3 měsíce u jedinců mladších než 16 let. Nejčastější formou je postižení 3 a více kloubů s nevýraznou symptomatoligií. Celkové příznaky: subfebrilie, únava V 25% průvodním příznakem – iridocyklitida Laboratorní nález odpovídá klasické revmatoidní artritidě Terapie: odpovídá terapii klasické RA Prognóza: je podstatně lepší než u klasické RA. Asi v 60% pří včasně zahájené terapii dojde k úplnému vyléčení Osteomyelitida = zánět kostní tkáně Závažné onemocnění, které postihuje pohybový aparát a může mít i těžké celkové projevy. Postihuje pacienta od narození až po dospělost. Zvláště u dětí je nebezpečí destrukce růstové ploténky a kloubní chrupavky s následkem čehož dochází k deformitám skeletu a omezení hybnosti kloubů až k ankyloze. DĚLENÍ - OM nRozdělujeme dle infekčního agens a dle klinického průběhu. n 1)NESPECIFICKÉ -akutní – novorozenecké n - starších dětí a dospívajících -chronická – přechodem z akutní n - posttraumatická n - pooperační n - infikovaný pakloub n - primárně chronická – Brodieho absces n - OM Garré n - plazmatická OM n 2)SPECIFICKÉ – TBC n - Lues n - Brucellosa – Bangova choroba n n n n n n n n n n n n n n n n n n Ad.1) NESPECIFICKÉ nAKUTNÍ novorozenecká n nEtiologie: nejčastěji Stafyloccocus aureus n dále i Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia colli, Salmonela n nPatofyziologie vzniku: na) endogenně -hematogenní cestou z infekčního fokusu, který kdekoliv v organismu (zuby, tonzily, HCD, uroinf.) se bakterie zachytí v hojně prokrvené metafýze nejčastěji dlouhé kosti -> vznik infikovaný embolus -> rozvoj lokálních příznaků zánětu – flegmona kosti -> expanze ke kortikalis -> vzniká subperiostální hlíza -> nakonec dochází k jeho evakuaci s vytvořením píštěle nb)exogenně -Přímý vstup např.při poranění (otevřené zlomeniny, luxace) nebo iatrogenně (pooperační infekce) Diagnostické metody: Laboratoř – zánětlivé markery: elevace FW, CRP, KO- leukocytoza Hemokultura – odběr krve při teplotních špičkách Bakteriologické vyšetření punktátu, stěru a následné stanovení citlivosti na ATB – důležité pro další terapii Důležité pátrat po infekčním fokusu – konsiliární vyšetření (ORL, stomatolog, urolog, gynekolog) Zobrazovací metody: RTG- nativní snímek-! Dif.dg.Ewing.sarkom CT event.MRI-důležité při dif.dg.TU Scintigrafie skeletu-zvýšen metabol.obrat v postiženém ložisku Scintigrafie pomocí značených leukocytů-vychytávání cíleně v zanětlivém ložisku SONO – zobrazení patologického procesu v měkkých tkáních – absces Fistulografie – nastříknutí píštěle kontrastní látkou Probatorní biopsie RTG obraz ak. OM č. 1 n Osteomyelitis chronica colli femoris – defigurace hlavice D:\Dr.Schovanec\Fialová 2.jpg RTG obraz ak. OM č. 2 n Stav po zastřešující operaci za účelem zajištění dostatečného krytí hlavice femuru D:\Dr.Schovanec\Fialová 4.jpg Klinický obraz: a) septikemický typ – vysoké hladiny toxinů v krvi, pacient schvácený, vysoké horečky, alterace celkového stavu, lokální nález na pohybovém aparátu je minimální nebo žádný b) bakteriemický typ – celkový tělesný stav není výrazně zhoršen, pouze subfebrilie, dominující je únava, lokální projevy – bolesti, antalgické postavení končetin, zduření regionálních uzlin, zarudnutí a otok postižené oblasti. Lokální nález definován pomocí 5 Celsových příznaků: rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa Je samozřejmé, že rozdělení na výše uvedené typy neplatí vždy a že dochází k prolínání klinických obrazů. Důležitý je celkový stav pacienta, jeho imunita (snížení vlivem jiných chorob nebo následkem např.chemoterapie nebo imunosupresivní léčby) a virulence patologického agens. Terapie ak. OM: !Důležité je včasné zahájení terapie a její rozsah a razantnost! 1) celková ATB léčba – dle citlivosti, používáme antibiotika s dobrým průnikem do kostí (některé cefalosporiny – např.Zinacef; nebo Neloren, Dalacin) 2) lokální terapie – včasný chirurgický zákrok s cílem sanace ložiska, evakuace hnisu, debridement nekrotických částí, zavedení proplachové lavage či aplikace lokálních antibiotik (Septonal Kette, Garamycine Schwam) 3) imobilizace postižené končetiny 4) adjuvantní terapie – zlepšení celkového stavu, posílení organismu: podání TRF, plazma, vitaminy, imunopopulační preparáty !Při nedostatečné léčbě přechod do stadia chronické osteomyelitidy! AKUTNÍ OM starších dětí a dospívajících - často se vyskytuje jako komplikace u jiných celkově závažných onemocnění (onkologické, DM, nefrologické) - infekce nejčastěji hematogenní cestou – cílové lokality metafýzy dlouhých kostí Klinický obraz: subfebrilie až febrilie se špičkami výrazné lokální projevy – bolest, zarudnutí a prosáknutí postižené oblasti často spojeno s reaktivní náplní přilehlého kloubu s následkem omezení pohybu Diagnostika – elevace zánětlivých markrů, RTG – odvápnění postižené oblasti, postupně vývoj sekvestru Terapie: celková ATB lokální – chirurgická eradikace ložiska, proplachová lavage, lokální ATB, imobilizace postižené končetiny. Adjuvantní – TRF, plazma, vitaminy, imunoterapie !!! U všech předchozích forem je důležitá včasná, cílená a útočná léčba včetně pečlivého chirurgického ošetření s následnou dlouhodobou léčbou ATB – vysoké riziko přechodu v chronickou formu !!! 2) CHRONICKÁ Tato klinická jednotka přichází nejvíce v dospělosti jako důsledek neadekvátní léčby akutní fáze nebo přímým zanesením infekce u traumat nebo během operačního výkonu. Vznik infikovaného pakloubu je dán neadekvátní osteosyntézou. Hlavním projevem je patologický lokální nález, tvorba sekvestrů a píštělí, kterými se ložisko vyprazdňuje. Pacient není celkově alterován, ale chronický zánět se velmi často vyskytuje u lidí trpících jiným závažným celkovým onemocněním. Etiologie: -obdobná jako u akutní, přibývá zde však zejména u postoperačně vzniklých infektů, infekcí způsobených nozokomiálními bakteriemi, které jsou často vysoce resistentní na antibiotickou léčbu. Diagnostika: Laboratoř – elevace zánětlivých markerů RTG – často již vytvořen sekvestr a lokální dekalcifikace, periostální reakce, rozšíření kontury kosti eventuelně její defigurace. V případě pakloubu uvolňování OS materiálu eventuelně kloubních aloplastik Scintigrafie pozitivní Terapie: ATB – cíleně dle kultivace + adjuvantní terapie Lokálně-chirurgická sanace ložiska,necrectomie a resekce do zdravé tkáně, zavedení laváže a lokální aplikace ATB. V případě pakloubu je nutná výměna OS,zpravidla aplikace ZF, dále dekortikace a spongioplastika. U infektu při endoprotéze nutná její extrakce, zavedení spaceru s ATB, její výměna až ve druhé době. Pozor v některých případech se jedná o mitigovaný infekt, který nemá klasické projevy zánětu, a jediným jeho projevem je časná deliberace komponent. n Osteomyelitis chronica ulnae – patrné rozšíření kosti, periostální reakce, náznak struktury cibulových slupek n!Může být zaměněno za RTG obraz Ewingova sarkomu! D:\Dr.Schovanec\Vrchovská 2.jpg Vertebrální OM + spondylodiscitis - zanesení infekce většinou hematogenní cestou, infikovaný embolus -> kostní infarkt a zároveň uchycení infekčního agens. Pro rozvoj infektu důležitý nekrotický terén, samotné bakterie infekt nevyvolají. -nalézáme rozdílné postižení u dětí a dospělých, které vychází z rozdílného cévního zásobení: a) děti – četné cévní anastomozy -> infikovaný embolus vyvolá pouze drobný kostní infarkt b) dospělí – cévy již terminální, proto rozsah infarktu je daleko rozsáhlejší - infekce přechází přes intervertebrální disky na sousedni obratle Klinický obraz :bolesti ,febrilie a omezeni funkce páteře,pseudoradikulární, někdy až radikulární symptomatologie DIAGNOSTIKA: -laboratoř: elevace zánětlivých markrů -rtg,CT,MRI: rozsah procesu, deformity obratle, a event utlaky nervových kořenů -scintigrafie- aktivita procesu Terapie: -celková:ATB, adjuvantní terapie -chirurgická-eradikace ložiska,lokální ATB,nebo deliberace kořenů- zneurologické indikace. -korsetoterapie ad.2)Specifická OM TBC -kostní infekce vzniká: - nejčastěji metastatickým-krevním zanesením bakterii z primárního ložiska, které zpravidla v plicích -zřídka primární inokulací,většinou profesionální nákazy-veterináři, řezníci Etiologie: Mycobacteria pravá-m.TBC,m.leprae,m.bovium,m.africanum, Mycobacteria jiná- m.cansassi, m. xenopi Lokalizace: kosti s bohatě prokrvenou spongiosou – obratle, metafýzy dlouhých kostí Klinický obraz: -celkové příznaky: únava, slabost, nechutenství, váhový úbytek, noční pocení, subfebrilie - lokální příznaky: otok, bolestivost, vznik kontraktur, tvorba abscesů a píštělí Patologická anatomie: - tuberkulózní uzlík -> podléhá kaseifikační nekróze a dále: a)kolikvace – ostitis rarefikans -> abscesy, které penetrují na povrch nebo do kloubů b) kalcifikace – ostitis condensans – zajizvení procesu - tuberkolózní infilrtrát Laboratoř: - vysoká FW, střední CRP, KO-leukocyty v normě, zvýšené eosinofyly - vyšetření punktátu či hnisu – a)mikroskopicky b) inokulací morčeti - Mantoux kožní test Terapie: - celková – kombinace antituberkolotik, klimatická podpůrná terapie - lokální – chirurgické ošetření ložiska v kosti, abscesů a píštělí Terapie mimoplicní TBC – soustředěna na specializované pracoviště: Jevíčko, děti FN Krč U dětí se též vyskytují postvakcinační BCG ostitis – nezávažné, dobrá reakce na antituberkolotickou léčbu, následky na skeletu nebyly zaznamenány.