Obecná patologie OBECNÁ ONKOLOGIE logo Pseudotumory – nepravé nádory nJedná se o procesy, jenž makroskopicky i mikroskopicky imitují skutečný neoplastický proces (nádor), ale biologicky se jako pravé nádory nechovají. nJedná se o častý problém patologa z hlediska diferenciální diagnózy. Pseudotumory n1) Hyperplázie n2) Poruchy embryonálního vývoje n3) Cysty, pseudocysty n4) Ukládání patologického materiálu n5) Zánětlivý pseudotumor Pseudotumory - Hyperplázie n1) pseudoepiteliomatózní hyperplazie – např. chronická (dlouhodobá) iritace (dráždění) epitelu (kůže, sliznice) vede k hyperplázii. Jakmile dráždění pomine, proces se sám zhojí na rozdíl od pravého tumoru. nCytologicky mohou vznikat dysplázie nebo prekancerózy--)může vznikat pravý nádor Pseudotumory - Hyperplázie n2) pseudosarkomatózní hyperplazie – jedná se o proliferativní fascitidy. nHranice mezi nádorem a nenádorem není vždy ostrá. Pseudotumory - Hyperplázie n3) nodulární (uzlovitá) hyperplazie – hyperplastický uzel v orgánu, např. nodulární koloidní hyperplazie štítné žlázy nebo adenomyomatózní hyperplazie prstaty (BHP). nUzly vznikají při zvýšené hormonální stimulaci na normálně vyvinutou tkáň. nNěkteré pravé tumory skutečně vznikají z hyperlastické tkáně – tzv. hyperplazeogenní tumory Pseudotumory - Poruchy embryonálního vývoje nHamarcie – tkáň špatně při vývoji zapojena do kontextu s okolními tkáněmi, např. plicní chondrohamartom (ložisko zmnožené tkáně chrupavky v plicích – chrupavka do plic normálně patří, je součásti stěny bronchů). nStejně tak by se mohlo jednat o hladkou svalovinu, tukovou tkáň atd.. Pseudotumory - Poruchy embryonálního vývoje -Choristie – jedná se zbloudilé tkáňové okrsky – např. adenomyom ve stěne střeva, tj. žlazové struktury při vývoji chybně zabloudí do svaloviny střeva. Pseudotumory - Cysty njedná se o dutinu s vlastní epitelovou výstelkou, což ji odlišuje od nepravé cysty (pseudocysty, cystoidu), jenž výstelku nemá a ohraničuje jí okolní tkáň, v niž došlo k rozpadu- rozpadová p., krvácení – posthemoragická pseudocysta, nebo hnisavé kolikvaci – absces. Pseudotumory - Cysty nCysty se dělí dle různých hledisek: n1) Dle počtu (solitární, mnohočetné), cystóza n2) Dle obsahu (serózní, mucinózní koloidní, mazové, hemoragické, plynové..) n3) Dle mechanismu vzniku – retenční, implantační, fetální, nádorová, parazitární, hyperplastická, Pseudotumory - Cysty nRetenční cysta je charakterizována uzavřením žlazového vývodu a atrofie výstelky z tlaku městnajícího sekretu npř.aterom – retenční cysta vývodové části mazové žlázy nMukokéla – retenční hlenová cysta (u apendixu) nRanula – retenční hlenová cysta drobných slínných žlaz dutiny ústní Pseudotumory - Cysty nHyperplastická cysta je charakterizována hyperplázií výstelky cysty nPř. Cysty v mléčné žláze pří cystické mastopatii nImplantační cysta je charakterizována zavlečením epitelu do vaziva nPř. Epidermoidní rohové cysty na dlaních po poraněních. Jedná se o tuhý uzlík v oblasti dermis vyplněný rohovými šupinami Pseudotumory - Cysty nFetální cysta (dysontogenetická) vzniká vývojovou poruchou nPř. Mediánní krční cysta při částečné perzistenci ductus thyreoglossus nParazitární cysta – tvoří jí sám parazit, př. Boubel echinokoka nNádorová cysta Pseudotumory – Ukládání patologického materiálu npř. glykogenu, amyloidu (místní nádorovitý amyloid), tuk, hlen,.. nV těchto případećh je většinou mikroskopické odlišení od nádoru snadné Pseudotumory – Zánětlivý pseudotumor nzejména při vystupňované proliferativní fibroproduktivní fázi zánětu. nMikroskopické odlišení od nádorů patří k nejčastějším diferenciálně diagnostickým úkolům biopsie OBECNÁ ONKOLOGIE nNÁDOR: neregulovaný růst s autonomní povahou. nTumor, novotvar, blastom, neoplázie nKLASIFIKACE: benigní maligní OBECNÁ ONKOLOGIE – příčiny nádorů n1) Iritační teorie – vznik v důsledkiu chronického dráždění různého původu, zejména zánětlivého n2) Dysontogenetická teorie – při embyonálních přesunech tkání se jednotlivé buňky odštěpí s ocitají se v prostředí pro ně cizím. Podržují si svoji embryonální proliferační schopnost, jenž může přejít v nádorové bujení OBECNÁ ONKOLOGIE – příčiny nádorů n3) Teorie hormonální růstové stimulace– př. Vznik světlobuněčného karcinomu pochvy a čípku u mladých žen, které jsou potomky matek jenž v těhotenství užívali diethylstilbestrol n4) Vliv dědičnosti – odhaduje se, že riziko karcinomu je cca 3x vyšší u příbuzných trpících na karcinom. Výjimkou je retinoblastom, jenž je ve 40% familiární OBECNÁ ONKOLOGIE – příčiny nádorů n5) Záření ionizační – př. Karcinom plic u horníků kde ovzduší bylo silně nasyceno radonem. Lékaři pracující s RTG zářením – nejdříve chrońická dermatitida, pak karcinom n6) Kancerogenní látky – př. Dehet ale nejtypičtější příklad je cigaretový kouř n7) Virová onkogeneze – HPV, EBV, virus hepatitidy Patogeneze maligních nádorů nádoru nPodstatou vzniku nádoru je změna DNA genomu získaná různými vlivy (fyzikálně, chemicky, viry,..) nNádor dosahuje autonomie následnou aktivací růstu nejčastěji působením jednoho či více onkogenú či cestou inhibice antionkogenú nPochod je postupný, vícestupňový, pravděpodobně pomalý nJe projevem změn rovnovážných mechanismů extra- i intracelulární kontroly, jenž je zajišťována imunitním systémem Patogeneze maligních nádorů nádoru nOnkogeny – jsou geny dávané do souvislosti s nádorovou transformací buněk nProtoonkogeny – jsou normální geny v buňkách, které mají vliv na růst a diferenciaci buněk Patogeneze maligních nádorů nádoru nMechanismy aktivace protoonkogenů na onkogeny n1) virová transdukce n2) vložená mutageneze n3) bodová mutace n4) translokace n5) zmnožení (amplifikace) protoonkogenu OBECNÁ ONKOLOGIE nBENIGNÍ: obvykle rostou expanzivně, stlačují okolní buňky nebo tkáně, bývají opouzdřené, nevrací se (nerecidivují), nemetastazují, rostou pomalu, snadné chirurgické vyjmutí nMALIGNÍ: chovají se agresivně proti okolní tkáni s destrukcí, infiltrací, metastazují (lymfogenně, hematogenně, porogenně), rostou rychle, jsou neopozdrřené, recidivují, nesnadné chirurgické vyjmutí n OBECNÁ ONKOLOGIE nSLOŽENÍ NÁDORU: - parenchym (vlastní nádorové buňky) - stroma (vazivová tkáň a cévy, opora nádoru a výživa) nregresivní změny v nádorech – nekróza, hemoragie, steatóza, ulcerace. nPříčina regresivních změn – 1) vrůstání do vlastních cév, 2) rychlý růst a 3) imunitní mechanismy OBECNÁ ONKOLOGIE nVe stromatu nádoru rovněž regresivní změny – hyalinizace, kalcifikace, osifikace. nVe stromatu nádoru často chronická zánětlivá celulizace (lymfocyty a plazmatické buňky) nJe reakcí organismu na nádorové metabolity a odpovídá místní imunitní reakci zaměřené proti nádoru OBECNÁ ONKOLOGIE – paraneoplastický syndrom nObjevuje se cca u 10% maligních nádorů nVyskytují se symptomy, které lze obtížně vysvětlit pouhou přítomností nádorů nNádorové buňky produkují hormony či hormonům podobné působky nPTH (hyperkalcémie), ACTH (Cushingů syndrom), ADH, neuromuskulární projevy (myastenia gravis, periferní neuropatie), encefalopatie (protilátky proti Purkyňovým buňkám) OBECNÁ ONKOLOGIE – prekancerózy nJsou nenádorové změny, které vedou ke vzniku nádoru n1) prekancerózy v širším slova smyslu (tzv. prekancerózní podmínky), nejeví žádné známky nádorového zvratu, ale často k němu dochází, např. ulcerózní kolitida či leukoplakie n2) prekancerózy v širším slova smyslu (tzv. progredientní, cytologická nepravidelnost v histologickém obraze OBECNÁ ONKOLOGIE – prekancerózy nTypický je strukturální neklid a vyšší růstová aktivita nCytologické změny se označují jako dysplastické a klasifikují se jako mírné, střední a těžké nCarcinoma in situ (preinvazivní karcinom) je téměř totožny s těžkou epiteliální dysplázií OBECNÁ ONKOLOGIE nCYTOLOGICKÉ ZMĚNY (ATYPIE) nádorových buněk oproti výchozí tkáni (výrazné v maligních nádorech): znaky malignity nRůzná velikost buněk a jader (pleomorfie, anizokaryóza, anizocytóza) nZvětšení jader (nukleomegalie) nZvýšení nukleocytoplazmatického indexu (změna poměru objemu jádra a cytoplazmy ve prospěch jádra) OBECNÁ ONKOLOGIE nZvýšená barvitelnost jader (hyperchromázie) nNepravidelnosti chromatinu (hrubá chromatinová kresba, hrudky chromatinu) nNepravidelnosti a zhrubění jaderné membrány nZvýšený počet mitóz nAtypické mitózy (tripolární, multicentrické, asymetrické) nNěkdy mnohojaderné buňky, laločnatá jádra. OBECNÁ ONKOLOGIE nDIAGNÓZA NÁDORU: - mikroskopické vyšetření (+ doplňující vyšetření [IHC, elektronová mikroskopie, molekulárně biologické metody]: » TYPIZACE NÁDORU (histogenetická klasifikace podle výchozí tkáně) nRozdělení nádorů podle původu (histogeneze) na epitelové, mezenchymové, neuroektodermové, germinální, smíšené a choriokarcinom OBECNÁ ONKOLOGIE nGRADING: určení histologického stupně malignity » odhad biologického chování nádoru G1 – G4 (dobře až nediferencovaný) nSTAGING: určení stadia dle systému T N M tumor node metastasis OBECNÁ ONKOLOGIE nETIOLOGIE NÁDORŮ nMultifaktoriální, není kompletně známa nVlivy zevního prostřední - ionizující záření - karcinogeny - viry (onkogenní viry [HPV, EB, retroviry] nVlivy endogenní - dědičné MEZENCHYMOVÉ NÁDORY nFIBROM nvýskyt prakticky kdekoli (kůže, sliznice) nMAKRO: nepřesně ohraničený, kulovitý nMIKRO: nahromadění fibrózního vaziva, tvořen nádorovými fibroblasty (zašpičatělé jádro, nezřetelná cytoplazma), produkce kolagenizované mezibuněčné matrix. Málo celulární nzcela benigní, spíše nenádorový proces (pseudonádor) FIBROSARKOM nmaligní nádor vazivové tkáně (fibroblasty) npostihuje především děti (hluboké měkké tkáně; svaly) nMAKRO: šedobělavé měkké masy vzhledu rybího masa. nMIKRO: zvýšená buněčnost, vřetenité buňky v dlouhých svazcích, protínají se v ostrých úhlech (herring-bone uspořádání). Mitotické figury, cytologické atypie CHONDROHAMARTOM PLIC npseudonádorová léze HAMARTOM: tkáně, které se v daném orgánu vyskytují, ale nejsou organizované, jsou afunkční. nvytváří stín na RTG (df. dg. maligní nádor) ntvořený chrupavkou, tukem, vazivem, hladkou svalovinou, respiračním epitelem. Obvykle převládá chrupavka. HEMANGIOM nbenigní nádor z krevních cév, podle kalibru cévních průsvitů a podle architektoniky se rozlišuje velké množství variant. nKAPILÁRNÍ HEMANGIOM nKAVERNÓZNÍ HEMANGIOM nARTERIOVENÓZNÍ HEMANGIOM KAPILÁRNÍ HEMANGIOM nčastý v kůži a sliznicích. n2 formy lézí: 1) vrozený hamartom, od narození, později regreduje 2) běžný nádor, získaný v průběhu života nMAKRO: skvrny až výrůstky červené až modré barvy KAPILÁRNÍ HEMANGIOM nMIKRO: drobná cévní lumina, nemusí být přítomny erytrocyty (vytlačení při zákroku), některé průsvity utlačené. Většinou zásobován 1 arterií » regresivní změny (edém, hemoragie, fibróza, depozita hemosiderinu po krváceních) nTH: chirurgická excize (kosmetické) KAVERNÓZNÍ HEMANGIOM nMAKRO: uzel červené až modré barvy. Výskyt v játrech, méně slezina, kůže. Může být velký. Může krvácet do dutiny břišní. nMIKRO: široké prostory oddělené fibrózními septy, obsahují erytrocyty (podobné kavernám topořivých těles). nKLINIKA: dg možná usg, větší se chirurgicky odstraňují LEIOMYOM nnádor hladké svaloviny, nejčastější mezenchymový nádor. nnejčastěji v děloze, zde několik mm až cm, někdy mnohotné (uterus myomatosus) nMAKRO: ostře ohraničený kulovitý uzel, často s regresivními změnami, fibrózou, kalcifikacemi. LEIOMYOM nMIKRO: svazky vřetenitých buněk s nezřetelnou eozinofilní cytoplazmou ve fascikulárním uspořádání. Doutníková jádra. nKLINIKA: může vést k ruptuře dělohy v těhotenství, nebo být překážkou v porodních cestách. Krvácení. nmaligní nádor z hladké svaloviny: LEIOMYOSARKM OBROVSKOBUNĚČNÝ KOSTNÍ NÁDOR nhistogeneze není známa (buňka původu?) ndříve osteoklastom (osteoklastoidní obrovské mnohojaderné elementy) nMAKRO: hnědavý tumor v epifýze kosti, destruktivní nMIKRO: 2 buněčné populace: menší oválné buňky a velké obrovské mnohojaderné buňky (až 100 jader). OBROVSKOBUNĚČNÝ KOSTNÍ NÁDOR nKLINIKA: postihuje častěji ženy, maximum výskytu ve 3. – 5. dekádě života, nejčastěji v oblasti kolene (proximální tibie, distální femur). nBIOLOGICKÉ CHOVÁNÍ: lokálně agresivní, z histologického obrazu nelze odhadnout chování, 10% metastazuje (plíce). nTERAPIE: chirurgická resekce, potom nerecidivuje. MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS nMAKRO: ploché nebo vyvýšené morfy různě pigmentované, kongenitální i získané. nMIKRO: melanocyty mají různou morfologii dle lokalizace. Na DEJ – okrouhlé, oválné, větší množství cytoplazmy (epiteloidní), níže v dermis podobné lymfocytu, nebo protáhlé jádro bez patrné cytoplazmy. V cytoplazmě pigment. MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS n3 FÁZE VÝVOJE: njunkční nsmíšený (dermoepidermální) nintradermální nVÝZNAM: nkosmetický, možný prekurzor maligního melanomu (změna barvy). MALIGNÍ MELANOM nincidence vzrůstá (expozice slunečnímu záření [UV]) nMAKRO: nepravidelné, makulopapulární léze, nejčastěji na kůži (hlava, muži trup, ženy končetiny); ale i v oku, ve sliznicích (GIT), raritně leptomeningy. diagnosticky významná je změna barvy MALIGNÍ MELANOM nMIKRO: buňky melanomu jsou větší než névové buňky, nepravidelná jádra s nápadnými jadérky, intranukleární cytoplazmatické inkluze, rostou v hnízdech, tvorba melaninu (hnědočerný pigment). nVÝVOJ: horizontální růstová fáze (epidermis, horní dermis); vertikální růstová fáze. Breslow > 0,75 mm » METASTÁZY (LU, kůže, kamkoli).