j0305257 7. praktikum ze speciální patologie CNS, PNS j0305257 EDÉM, ISCHÉMIE j0305257 Edém mozku û vzniká nadměrným hromaděním vody a Na+ û û difúzní x ohraničený û û herniace (tlakové konusy): ð interhemisferická – pod falx cerebri ð transtentoriální (conus temporalis) – přes tentorium ð conus occipitalis – do foramen occipitale magnum ð fungus cerebri – do trepanačního otvoru j0305257 Edém mozku û makro: ð závity oploštělé, rýhy zúžené, komory štěrbinovité û û mikro: ð vakuolizace neuropilu ð zduření cytoplazmy a výběžků astrocytů ð perivaskulární opticky prázdné prostory ð myelin méně intenzivně zbarven û j0305257 Difúzní edém mozku edém mozku.jpg j0305257 Difúzní edém mozku edém mozku mikro.jpg j0305257 Edém mozku - patogeneze û druhy edému: ð vazogenní • v okolí tumorů mozku, abscesů, krvácení, infarktů… • zvýšená propustnost kapilár (často při neoangiogenezi) ð ð cytotoxický • při hypoxii/ischémii, toxickém poškození • zduření všech bb. elementů, více v šedé hmotě ð ð intersticiální • při hydrocefalu • difúze likvoru do bílé hmoty û j0305257 Hydrocefalus û při zvětšení objemu likvoru û û kojenci x dospělí û û příčiny: ð hypersekrece likvoru ð nedostatečná resorpce likvoru paccionskými granulacemi • meningitidy, subarachnoidální hematom ð překážka odtoku likvoru • záněty, krevní koagulum, tumory, cysty, vrozené vývojové vady mozku ð hydrocephalus e vacuo û j0305257 Encefalomalacie (mozkový infarkt) û kolikvační nekróza û û červená (prokrvácená) x bílá (ischemická) û û příčiny: ð cévní (ateroskleróza, postižení endotelu, trombóza, trombembolie) ð hypertenze û û rozsah a distribuce postižení závisí na: ð velikosti postižené cévy a místu okluze ð rychlosti vzniku uzávěru ð možnostech kolaterálního oběhu û j0305257 Encefalomalacie û mikroskopický obraz: ð ischémie neuronů • ztráta bazofilie cytoplazmy, ztráta barvitelnosti chromatinu ð zduření endotelu a gliálních bb (hl. astrocytů) ð rozpad myelinových vláken ð neutrofily → po cca 48 hod. makrofágy • fagocytují lipidy z rozpadlé tkáně (zrnéčkové bb.) • ð postmalatická pseudocysta • dutina vyplněná čirou tekutinou • někdy s hemosiderinovou pigmentací stěny j0305257 Encefalomalacie encefalomalácie.jpg prokrvácený infarkt čerstvé hemoragie j0305257 Encefalomalacie starší encefalomalacie starší 40x 01.jpg prokrvácený infarkt zrnéčkové bb. j0305257 Intrakraniální krvácení û epidurální (mezi tvrdou plenou a lebkou) ð při frakturách kalvy (ruptura a. meningea media, venózních splavů) û û subdurální (mezi durou a arachnoideou) ð při kontuzi mozku (při ruptuře přemosťujících vén) ð akutní x chronický hematom û û subarachnoidální (mezi arachnoideou a mozkem) ð hypertenze → ruptura vakovitého aneurysmatu; angiomy û û j0305257 Intrakraniální krvácení û intracerebrální ð hypertenze → ruptura cévy • masivní krvácení = ictus apoplecticus • ložiskové → červená encefalomalacie ð méně často krvácivé choroby, cévní malformace, traumata, tumory… ð u nezralých novorozenců (viz. přednáška, skripta/učebnice) ð û nitrokomorové (hemocefalus) ð při provalení hematomu do komor j0305257 INFEKCE CNS, ZÁNĚTY j0305257 Infekce CNS û etiologie: ð bakterie ð viry ð plísně, prvoci, riccketsie, paraziti ð û brány vstupu infekčního agens ð hematogenně ð přímým přestupem z okolí (ORL!!!) ð ascendentně podél nervů ð otevřená poranění j0305257 Leptomeningitidy û formy: ð purulentní ð lymfocytární (nehnisavá) ð granulomatózní j0305257 Purulentní leptomeningitida û příznaky: ð bolesti hlavy, kloubů, svalů ð spavost, vysoké teploty, zvracení, poruchy vědomí, křeče ð na kůži purpura → drobné hematomy, subunguálně třískové hematomy ð světloplachost ð opozice šíje ð sepse j0305257 Purulentní leptomeningitida û infekční agens: ð novorozenci: E. coli, streptokoky sk. B., proteus ð kojenci > 4 měs.: Haemophilus influensae ð děti – adolescenti: Neisseria meningitidis ð všechny věkové skupiny: streptokoky, pneumokoky, stafylokoky aj. û makro: ð pia mater překrvená, prosáklá, prostoupená hnisem ð likvor je hnisavě zkalený (někdy pyocefalus) ð edém mozku, někdy drobné korové nekrózy j0305257 Purulentní leptomeningitida 01 j0305257 Purulentní leptomeningitida û mikro: ð plena prostoupena PMN a makrofágy • cestou Virchowových-Robinových prostorů zánět proniká do kory ð někdy trombotická okluze cév v ložisku zánětu → korové infarkty (→ meningoecefalitida) û û následky leptomeningitidy: ð leptomeningitis chronica productiva ð trvalé psychomotorické následky ð pozánětlivý hydrocefalus ð subarachnoidální cysty j0305257 Purulentní leptomeningitida purulentní leptomeningitida 100x 01.jpg edém mozku hnisavý exsudát (PMN) j0305257 Lymfocytární meningitida û infekční agens: ð virus příušnic, coxackie, echoviry, EBV, HSV typu 2 ð û makro: ð pia mater mírně překrvená, zduřelá û û mikro: ð v likvoru i v pleně lymfocyty ð j0305257 Granulomatózní meningitidy û infekční agens: ð Mycobacterium tuberculosis ð Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Candida ð û typicky u imunokompromitovaných: ð AIDS, iatrogenní imunosuprese, kachexie û û j0305257 TBC meningitida û bazilární tbc û û při hematogenním rozsevu primární tbc û û formy: ð exsudativní • makro rosolovitý žlutozelený exsudát na bázi • mikro Orthovy bb. (makrofágy), lymfocyty, fibrin, PMN ð proliferativní • makro bělošedé uzlíčky v rosolovitém exsudátu → tumorózní vrstva • mikro specifická granulační tkáň (tbc uzlík) ð û û j0305257 TBC meningitida SurgicalPathologyOfTheNervousSystem_125-3 1 Mozeček 2 Oblongata 3 Rosolovitý zánětlivý infiltrát 1 2 3 j0305257 Encefalitidy û primární ð neurotropní viry ð na člověka přenosné ze zvířat û û sekundární ð při celkovém základním onemocnění • viry (HSV, enteroviry, virus parotitidy), ricketsie, paraziti (toxoplazmóza…), spirochety (lues, typhus exanthematicus), plísně… û û mikro (virové encefalitidy): ð poškození neuronů, reaktivní změny glie ð perivaskulární manžety lymfoplazmocytárního infiltrátu û û j0305257 Virové encefalitidy û s tvorbou inkluzí ð vzteklina ð HSV1, HSV2 ð poliomyelitis acuta anterior û û bez tvorby inkluzí ð klíšťová e. ð e. u AIDS û j0305257 Virové encefalitidy û ostatní ð akutní diseminovaná encefalomyelitida ð subakutní sklerózující panencefalitida ð typhus exantematicus ð neurosyfilis… û û j0305257 Virové encefalitidy s tvorbou inkluzí û vzteklina (rabies, lyssa) ðinkubace 3-8 týdnů → retrográdním axonovým proudem do mozkového kmene, míchy, spinálních ganglií, mozkové kůry, mozečku, hippocampu ðmikro Negriho tělíska (oxyfilní inkluze virionů velikosti ery v cytoplasmě neuronů) û û herpetická encefalitida (HSV1, HSV2) ðkůra frontálních laloků, jiné části šedé hmoty ðhemoragické nekrózy, intranukleární inkluze ðzávažný (mnohdy fatální) průběh û j0305257 Virové encefalitidy s tvorbou inkluzí û poliomyelitis acuta anterior ðenteroviry, coxackie, ECHO ðpharyngitis, enteritis, myokarditis, myositis… ðjen v 10% afinita k motorické šedi → projevy paralýzy •přední rohy míšní, méně gyrus precentralis ðpřední rohy míšní výrazně zduřelé, překrvené ðdrobné intranukleární inkluze v → nekróza neuronů → neuronofágie + zánětlivý infiltrát → zmnožení glie û j0305257 Rabies GreenfieldsNeuropathology_047-1 Negriho tělíska, cytoplazmatické inkluze kopie j0305257 Herpetická encefalitis HSV encefalitis1.jpg intranukleární inkluze kopie j0305257 Virové encefalitidy bez tvorby inkluzí û klíšťová (středoevropská) ðvětšinou asymptomatický průběh ðmálokdy příznaky •křeče, zmatenost, delirium, koma, často s fokálním neurologickým deficitem např. asymetrií reflexů ðforma meningeální, meningoencefalitická, encefalomyelitická ðpostižena šedá i bílá hmota (panencefalitis) převážně periaxiálně û j0305257 Encefalitidy ostatní û neurosyfilis ð CNS postiženo ve 2. a 3. stádiu lues ð meningovaskulární forma: •ztluštění plen s miliárními gumaty, více na bázi •Heubnerova arteriitida (lymfocyty v adventicii, fokální destrukce medie + infiltrace lymfocyty) ð parenchymatózní forma (paralysis progresiva, tabes dorsalis): •jen u neléčené lues •kora atrofická, prostoupená hemosiderinem - atrophia corticis rubra •úbytek neuronů, přítomnost treponem, změny na plenách a cévách jako u meningovaskulární formy j0305257 Neurosyfilis 02 1 atrofie, zbarvení plen a kůry hemosiderinem, pokročilé stadium (progresivní paralýza) 2 počáteční stadium 1 2 kopie j0305257 Prionové encefalopatie û priony (proteinaceous infectious particles) ð proteinové částice schopné indukovat konformační změnu tkáňového PrPc na patogenní PrPSc ð mikro: • spongiformní dystrofie • numerická atrofie neuronů • glióza • chybí zánětlivá odpověď!!! ð dlouhá inkubační doba, rychlá progrese (demence) → L j0305257 Prionové encefalopatie û Creutzfeldtova-Jacobova nemoc ð sporadická ð genetická (familiární) ð iatrogenní ð nová varianta •?? BSE?? j0305257 NEURODEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ j0305257 Neurodegenerativní onemocnění û úbytek specifických skupin neuronů → klinický obraz ð apoptóza + volné kyslíkové radikály ð patologické proteinové agregáty • specifické pro jednotlivé nosologické jednotky → současná klasifikace ð genetické pozadí j0305257 DEMYELINIZIAČNÍ ONEMOCNĚNÍ j0305257 Demyelinizační onemocnění ûrozpad myelinových pochev ðaxony postupně regredují ð ûnejdůležitější nozologické jednotky: ðroztroušená skleróza (sclerosis multiplex) û ðprogresivní multifokální leukoencefalopatie •viz. skripta/učebnice û ðakutní diseminované encefalomyelitidy •viz. skripta/učebnice û j0305257 Sclerosis multiplex û častější u žen, mezi 20.-40.rokem û û etiologie nejasná ð komplexní = genetické + imunologické + infekční faktory û û průběh progresivní, v atakách ð značně odlišný u jednotlivých případů ð těžká psychomotorická porucha + kachexie • trofické ulcerace, dekubity, sepse ð j0305257 Sclerosis multiplex û makro: ð v bílé (méně šedé) hmotě mozku a míchy tuhá šedohnědá ložiska - plaky • velikost mm-několik cm ð nejčastěji periventrikulárně, ale i ve fasciculus opticus…. û û mikro: ð aktivní plaky, časné (růžové) • redukce myelinu, perivaskulární KB infiltrát + úklidová reakce (makrofágy) ð inaktivní plaky: • vymizení oligodendroglie a myelinu, astrocytóza, perzistence četných nervových vláken, bez zánětu û j0305257 Varianty sclerosis multiplex û akutní forma ð během několika týdnů/měsíců fatální ð v bílé hmotě růžová ložiska (maximum v kmeni, fasciculi optici a míše) ð mikro jako u obvyklé formy + redukce nervových výběžků û û neuromyelitis optica ð fasciculus opticus → oboustranná slepota ð v centru ložisek nekróza • û j0305257 Sclerosis multiplex SMmakro.jpg aktivní (růžové) plaky j0305257 NÁDORY CNS, PNS j0305257 Neuroektodermální nádory û nádory centrálního nervového systému û û periferní neuroektodermální nádory û û nádory autonomního nervového systému ð částečně probrány v PSP4 (feochromocytom) û û melanocytické nádory ðbudou probrány v PSP7 j0305257 NÁDORY CNS j0305257 Nádory CNS û symptomy dle lokalizace v CNS û û u větších tumorů projevy nitrolební hypertenze û û pozor na pojem „benigní“ !!!!!!!!! ð pozor na interpretaci textu v učebnici/skriptech !!!!!!! j0305257 Klasifikace nádorů CNS û astrocytární tumory û û oligodendrogliální tumory û û ependymální tumory û û nádory z bb. chorioidálního plexu û û neuronální a smíšené glioneuronální tumory û û pineální tumory û û embryonální tumory û j0305257 Astrocytární tumory Multiformní glioblastom û grade IV dle WHO – anaplastický buněčný gliom û û typicky u dospělých, nejčastěji > 60let û û roste rychle, infiltrativně – velmi špatná prognóza û û mikro: ð nádorové bb. pleomorfní – výrazné buněčné a jaderné atypie ð nádor je regionálně heterogenní • střídají se pleomorfní úseky s oblastmi pravidelněji uspořádanými ð četné mitózy ð nápadné mikrovaskulární proliferace a/nebo nekrózy ð palisádovité řazení nádorových bb. kolem nekróz ð j0305257 Multiformní glioblastom 20 j0305257 Multiformní glioblastom 1 Palisádovité řazení buněk 2 Nekróza 1 2 j0305257 Multiformní glioblastom 1 2 1 1 Palisádovité řazení buněk 2 Nekróza j0305257 Multiformní glioblastom Pleomorfní nádorové bb. j0305257 Embryonální tumory Meduloblastom û grade IV dle WHO û û typicky u dětí < 15let û infratentoriálně ve stěně IV. komory → hydrocefalus ð makro připomíná hnisavou meningitidu û û mikro: ð velmi buněčný ð bb. drobné, tvarem připomínají řepu ð neuroblastické rozety Homerovy-Wrightovy • do kruhu seskupené nádorové bb. kolem plazmatických výběžků ð mitózy četné j0305257 Meduloblastom mbl, 200x.jpg j0305257 Meduloblastom C:\Documents and Settings\jirka\Plocha\dejavu - mbl, paragangliom\MBL\Brož\BrožHE.jpg j0305257 Nádory mening Meningiom û grade I dle WHO û û poměrně častý, dospělí û nejvíce na konvexitě hemisfér û û makro: ð dobře ohraničené, kulovité tumory ð naléhají na koru, kterou utlačují ð û mikro: ð napodobuje meninotelie – vírovité formace, pruhy ð kalcifikovaná psamomatózní tělíska (rtg) j0305257 Meningeom 27 1.Kulovitý meningeom 2.Ploché meningeomy 3.Dura mater 4.Falx cerebri 1 2 3 4 j0305257 NÁDORY PNS j0305257 Benigní tumory û neurinom (Schwannom, neurilemmom) û û neurofibrom (solitární; mnohočetný - neurofibromatóza) û û perineuriom û û neurotékom û û nádor z granulárních buněk û j0305257 Neurinom (Schwannom) û roste v souvislosti s periferními nervy (i intrakraniálně – n. acusticus) û makro: ð opouzdřený vejčitý tumor, bývá patrná souvislost s nervem (v okraji) û mikro: ð buněčné oblasti se šikováním jader (Antoni A, Verocayova tělíska) ð hypocelulární myxoidně degenerované úseky (Antoni B) û j0305257 Neurinom j0305257 Neurinom 1 2 1 Antoni A 2 sešikování jader j0305257 Neurofibrom û vychází z nervových obalů û při mnohočetném výskytu může být součástí neurofibromatóz (I. a II. typu) û û makro: ð neostře ohraničený, přibližně kulovitý tumor ð û mikro: ð vřetenité bb. tvaru písmene „S“ a „C“ ð extracelulární matrix kolagenizovaná, někdy myxoidní ð nečetné drobné cévní průsvity ð neurofibromy mohou mít tendenci k malignizaci ð j0305257 Neurofibromatóza (typ I) û Recklinghausenova neurofibromatóza ð četnost 1:3000, defekt na chromozomu 17 û û výskyt mnohočetných neurofibromů na kůži, ale i kdekoli jinde (retroperitoneum, orbita, jazyk, GIT), některé s obsahem melaninu û û zvýšená pigmentace kůže (skvrny café-au-lait), pigmentové noduly duhovky (Lischovy uzlíky) û û u 3% pacientů dochází k malignímu zvratu ð všichni mají rovněž zvýšené riziko vzniku jiných tumorů (gliomů, meningiomů, feochromocytomů) û j0305257 Neurofibromatóza (typ I) Obrázek6.jpg j0305257 Maligní tumory û maligní nádor pochev periferních nervů (MPNST; maligní Schwannom, neurogenní sarkom) ð u pacientů s NF1 nebo sporadicky ð dospělí ð prognóza špatná (metastázy do plic, kostí…) ð pleomorfní vřetenité bb., fokálně naznačené palisádování jader, bizarrní jádra, hojné mitózy û û primitivní neuroektodermální tumor (Ewingův sarkom/PNET) ðpodrobněji viz. PSP 8 û j0305257 Děkuji za pozornost.