TECHNIKY K OVLIVNĚNÍ SVALOVÉHO ZKRÁCENÍ Mgr. Marie Krejčová DIREKTIVNÍ TECHNIKY • Terapeuticky zasahujeme v oblasti PATOLOGICKÉ RESTRIKTIVNÍ BARIÉRY (kloub, sval, fascie) • Bariérový koncept (Basmajian, Greenmann): hodnotíme charakter bariéry při palpaci • Patologická bariéra: • Restriktivní • Hypermobilní BARIÉROVÝ KONCEPT • Bariéra: po určitou mez lze tkáně pr otahovat č i vzájemně posouvat minimální silou. Bod, kde odpor začíná stoupat = bariéra. • Bariéra: = náhlé zvýšení odporu proti pasivnímu pohybu • 2 základní kvality bariéry: •Elastická = fyziologická pružná bariéra typická pro danou tkáňovou strukturu, kupř. sval či vaz •Patologická = jiná kvalita bariéry, vede k omezení hybnosti, náhle pevná, nepružná, omezuje očekávanou pohyblivost tkáně • Pro diagnostiku povrchu kůže a jizev: "skin drag" = fenomén kožního tření: tření větší, kde je kůže vlhčí (HAZ). • Fyziologická bariéra: konečný odpor je elastický • Bariéra jako funkční fenomén prov ází různé funkční poruchy pohybového systému. • Praktický postup při terapii: vyčerpáme pohyblivost do předpětí = bariéra, udržujeme v bariéře, fenomén tání. DIREKTIVNÍ TECHNIKY PIR, MET, AGR, STREČINK STRETCH AND: SPRAY, INJECTION, PRICKLE FASCIOVÉ TECHNIKY TECHNIKY NA OŠETŘENÍ KŮŽE A PODKOŽÍ MOBILIZAČNÍ A NÁRAZOVÉ TECHNIKY TRIGGER POINT PRESSURE RELEASE = ISCHEMICKÁ KOMPRESE = PRESURA AEK, PFI, PNF MASÁŽ: KLASICKÁ, REFLEXNÍ, AKUPUNKTURA... Techniky k ovlivnění svalového zkrácení PIR MET AGR PFI AEK STREČINK POSTIZOMETRICKÁ RELAXACE (PIR) • Řadíme do neuromuskulárních technik • Technika relaxační, jejímž primárním cílem je ovlivnění kontraktilní komponenty svalstva • Využívá v terapii postfacilitačního útlumu (principem je relaxace hypertonických svalových vláken) • Pro ovlivnění reflexních změn ve svalech: ovlivňuje vlákna s nižším prahem dráždivosti • Vycházíme ze svalového předpětí = pracujeme se svalovou bariérou • Po izometrické kontrakci následuje spontánní relaxace – posun bariéry. • Je dobré kombinovat s kokontrační aktivací (AEK). Proč? ZÁSADY U PIR TERAPIE • Pozice klienta a terapeuta musí být pohodlná • 1.) DOSAŽENÍ TZV. PŘEDPĚTÍ (BARIÉRY): Pro pracování právě v bariéře nutno sval protahovat ze zkrácení, ne z neutrální pozice! PROČ? • 2.) IZOMETRICKÁ KONTRAKCE SVALU: požádat klienta o kontrakci svalu minimální silou, zatímco terapeut kontrakci odporuje (=izometrická kontrakce) (Lewit) • Po 5-10 sekundách požádat klienta o relaxaci (délka izometrie dle Poděbradského: = vyčkat na třes) • 3.) RELAXACE: Počkat 10-20 sekund či lépe tak dlouho jak probíhá posouvání bariéry. Naším úkolem je vést pohyb v požadovaném směru, neprovádíme aktivní silou. • Zopakovat 3-5x či jak je třeba (stále posun bariéry, stále opakujeme) EFEKT IZOMETRICKÉ KONTRAKCE • Protažení "nuclear bag fibers": dáno posunem svalových fibril vůči sobě (neprojeví se změnou délky svalu) • Protažení vyvolá krátkou excitaci Ia & II vláken • Spolupráce pacienta: zapojení mozkové kůry, extrapyramidového a limbického systému • Nové nastavení gama smyčky • Ovlivnění míšních interneuronů • Suprasegmentální inhibiční synapse RELAXACE • využití dechu • využití pohybu očí (pouze pro I-E svaly!), efektivní u svalů hlavy a krku • Většina svalů je nádechově-výdechová (během inspirace aktivace, expirace = relaxace) • Výjimky: • m. masseter, m. temporalis, m. serratus posterior inferior • Specifické cervikální a thorakální segmenty (Gaymansovo pravidlo), všechny lumbální segmenty • Lépe propalpovat a vyhodnotit, jestli I-E či E-I BARIÉRA - v praxi první moment odporu tkáně - opatrně u: krční oblasti (citlivé, hodně receptorů, reflexních cest...) jedinců s HM (posunutá bariéra - riziko poškození kloubů) patologické restriktivní bariéry (rigidita u Parkinsona, kongesční bariéry...) blokád kloubů (terapií 1. volby je mobilizace!) PROČ JE NUTNÉ ZNÁT A CÍTIT BARIÉRU? STRETCH REFLEX (NAPÍNACÍ R.) • Je automatická obranná reakce svalu na jeho rychlé a prudké protažení • Svalová vřeténka vyvolají obrannou reakci • Mechanismus obrany, aby se svalová vlákna nepr otáhla více, než je jim fyziolog icky dovoleno (za bariéru) a nedošlo k natržení a poškození svalu SVALOVÉ NAPĚTÍ • V terapii hledáme optimální napětí. Je to situace, kdy sval nastupuje do aktivity včas a přiměřenou silou. • Časté změny: nemoc , nálada, p očasí, stres, věk... • Hypotonie vs. Hyp ertonie: co mají společného? NAPĚTÍ V POHYBOVÉM SYSTÉMU HYPOTENZE: • tkáň neklade odpor • chybí elasticita svalu • sval se neaktivuje včas a z útlumu rovnou přestřelí. HYPERTENZE: • odpor je velký • sval pracuje neustále, nerelaxuje • chybí elasticita svalu Během terapie rehabilitujeme elasticitu měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie, svaly). Opět po PIR využití dalších technik, kupř. centrace! PROČ? REFLEXNÍ ZMĚNY VE SVALECH TRIGGER POINT: • je vysoce dráždivý bod v kosterních svalech , který je asociován s hypersenzitivním palpovatelným uzlíkem v taut bandu • Bod je při stlačení bolestivý, s charakteristickou zónou přenesené bolesti, změnou citlivosti, motorickou dysfunkcí a autonomní reakcí. LATENTNÍ TRIGGER POINT: • = subklinický TrP, není spontánně bolestivý, ale při palpaci vyvolává přenesenou bolest v charakteristické zóně (ZRP) TENDER POINT: • bolestivý bod, NEVYVOLÁVÁ ZRP! TAUT BAND: • skupina svalových vláken v napětí, která lokálně vyvolá " twitch response" či "jump sign" (cuknutí, škubnutí) PŘÍKLADY TRIGGER POINTŮ & ZÓN PŘENESENÉ BOLESTI KONTRAINDIKACE PIR • Úrazy: zlomeniny, avulze • Pokročilá osteoporóza • Otevřené rány • Metastatické onemocnění • Pacient neschopný spolupráce INDIKACE PIR Obecně pro léčení somatických dysfunkcí, jako jsou sníženy ROM, bolest, svalový hypertonus Příklady: svalové zkrácení, LBP, dysfunkce HSSP, edém, atd. ROZDÍL MEZI PIR & MET TECHNIKOU Technika Síla Pozice Užití pro: MET střední Z bariéry do protažení sv. svaly v napětí AGR 0 (pouze gravitace) Z bezbolestně protažených svalů svaly v napětí TPPR velká Neutrální pozice Reflexní změny:Trigger points, Tender points… Mobilizace nízká neutrální pozice Blokáda kloubů, kostí Fasciové techniky Nízká, střední (záleží v jaké vrstvě) Z bariéry fascie do protažení fascie Zkrácení ve fasciích Strečink velká Z protažení svalů do maximálního ROM Zdravé svaly PIR: Stupeň síly je minimální Neděláme aktivní protažení, necháme svaly se protáhnout samy MET: Stupeň síly j e větš í (ne víc však než 25 % k lientovy max imální silové kapacity) V relaxační fáz i hledáme a posouváme jemně bariéru Někdy v kombinaci s pulzním pohybem (tzv. pulzní MET) pr o snížení lokálního edému ROZDÍL MEZI PIR & MET TECHNIKOU PŘÍKLADY PIR TECHNIK PŘÍKLADY PIR TECHNIK PŘÍKLADY PIR U M. QUADRATUS LUMBORUM KVÍZ: Kterou část vláken m. QL protahujeme? ANTIGRAVITAČNÍ RELAXACE (AGR) • Možno využít jako autoterapii • Délka izometrické i relaxační fáze nad 20 sekund • Využívá takového postavení v segmentu, ve kterém je sval pasivně protažen GRAVITAČNÍ SILOU. • modifikace metody PIR, kdy je odpor ruky (ať už terapeutovy, nebo vlastní) nahrazen gravitací STREČINK • Prosté protažení zkrácených měkkých tkání (svalů, kloubních pouzder, vazů) pohybem do krajní polohy kloubu • Cílem je pomocí skeletu jako pák tuto polohu přiblížit normě • Rozlišujeme strečink: balistický & statický •Balistický: spojený se silovým, rytmickým pohybem, jako zahřátí před sportovním výkonem, nevýhoda: nerespektuje adaptaci měkkých tkání (příliš rychlý pohyb) •Statický: spojený s výdrží v krajní poloze, výhoda: menší bolestivost, snížená možnost zranění měkkých tkání • Zpravidla se využívá kombinace obou metod s převahou STATICKÝCH prvků! STREČINK Dle působící síly rozlišujeme strečink: • Pasivní = sval je protažen zevní silou • Pasivně- aktivní = sval je protažen zevní silou a v d osažené p oloze držen aktivně pacientem • Aktivní as istovaný = pac. aktivně pr otáhne, poz ice d ále dotažena zevní silou • Aktivní = poloha dosažena vlastní silou pacienta ZÁSADY STREČINKU protahujeme do pocitu napětí ve svalu, ne do bolesti při setrvání v dané poloze (10-30s) by mělo napětí postupně odeznít v průběhu strečinku pomalu dýchat, nezadržovat dech, je nutné cvičit pomalu! Nikdy by se neměly protahovat nezahřáté svaly, popř. svaly poraněné (mikrotraumata). strečinkové cviky by měly být jednoduché a snadno proveditelné, musí být účelné a zacílené tak, aby byla protažena zvolená svalová skupina, která je zkrácená v krajních polohách nepružíme (může dojít k vyvolání obranného napínacího reflexu a následně ke zvýšení napětí svalu) MUSCLE ENERGY TECHNIQUE (MET) • Autorem je Fred Mitchell • Využití u reflexních změn ve svalech • Postižený sval je pacientem aktivně izometricky kontrahován či je kontrahován proti déletrvajícímu oscilujícímu odporu terapeuta a po následné relaxaci je sval AKTIVNĚ postkontrakčně protažen (na rozdíl od PIR techniky). POSTFACILITAČNÍ INHIBICE (PFI) K vlastnímu protažení CELÉHO svalu Využití reflexních mechanismů na úrovni segmentu (Sherrington) Bezprostředně PO ukončení maximální volní aktivity svalu dojde k in (= navození) útlumu jeho aktivity PFI využívá i PNF Dobu inhibice využijeme na PASIVNÍ protažení svalu (konkrétně: vazivových struktur ve svalu při uvolněných myofibrilách) KI: bolestivost výkonu METODIKA PFI Feedforward: střední postavení v kloubu Maximální kontrakce pacienta v opačném směru, než je omezení ROM, proti manuálnímu odporu terapeuta (izometrie) Kontrakce okolo 7 sekund Pacient poté RYCHLE sval uvolní Terapeut OKAMŽITĚ protáhne v OPAČNÉM směru V maximálním protažení vydrží cca 10-20 sekund U účinné metodiky cítí pacient při protahování ve svalu teplo AGISTICKO-EXCENTRICKÉ KONTRAČNÍ POSTUPY • Ovlivňujeme segmentální úroveň řízení • = současný reciproční útlum hypertonických svalových vláken při aktivitě vláken antag onistických • Dochází k normalizaci funkční synergie agonistů a antagonistů cestou DEKONTRAKCE vláken • Postup: • Začínáme v protažení svalu (v jeho bariéře) • Pacient poté vyvíjí MÍRNOU volní svalovou kontrakci antagonistů • Terapeut klade odpor ve směru opačném, a to větší přiměřenou silou tak, aby segment přetlačil a uvedl jej do POMALÉHO, PLYNULÉHO pohybu ve směru aktivity ošetřovaného svalu. AGISTICKO-EXCENTRICKÁ KONTRAKCE Síla terapeuta může být nahrazena thera-bandem Využití v Brüggerově konceptu jako obnova "dekontrační schopnosti" LITERATURA D vo řá k, R . ( 2003) . Zá kla d y kin ez io t era p ie. FTK UP , O lo mo uc . C ha it o w L. ( 2001, 2013) . M usc le Energ y Tec hniq ues, C hurc hill Living st o ne. M c A t e e E. , C ha rla nd J . ( 1999) . Fa c ilit ed St ret c h in g . H u ma n K inet ic s. Tra ve l J . G. , Simo ns D . G. ( 1997) . M yo fa sc ia l p a in a nd d ysfu nc t io n , t h e t rig g er p o int ma nu a l. P hila d elp hia : Lip p inc o t t . J a nd a V . ( 2004) . Sva lo vé funkč ní t est y. P ra ha : G ra d a . K o lá ř e t . A l. , ( 2010) . R eha b ilit a c e v klinic ké p ra xi. P ra ha : G a lén . Le w it K . ( 1991) . M a nip u la t ive Th era p y in R eha b ilit a t io n o f t he Lo c o mo t o r Syst em, 2nd ed it io n, Lo nd o n: B u t t erw o rt h . Le w it K . ( 1986) . P o st iso met ric rela xa t io n in c o mb ina t io n w it h o t her met ho d s o f musc ula r fa c ilit a t io n a nd inhib it io n . M a n M ed . M it c he ll F. J r. , M o ra n P . S. , P ruz z o N . A . ( 1979) . A n Eva lua t io n o f O st eo p a t hic M usc le E n erg y P ro c ed ures. P ru z z o , V a lley P a rk. Le w it o vá C . , M a ryska J . ( 2014) . Fo rma , funkc e, fa c ilit a c e. Seminá ř. P o d ě b ra d ská , R . ( 2019) . K o mp lexn í kin ez io lo g ic ký ro z b o r. P ra ha : Gra d a . Smé ka l, D . ( 2011) . B a riéro vý ko n c ep t . P řed n á ška . DĚKUJI ZA POZORNOST!