OSNOVA PMTACE Základy reflexních metodik & postupů Jednotlivé prvky facilitace Přehled některých stimulačních & facilitačních metod Metody kožní stimulace Metoda sestry Kenny Kenny důležité pojmy lení Metoda dr. íemple Faye Metoda Roodové Metoda Roodové on Metoda Perfetti úvod Metoda Perfetti tři stupně Perfetti ukázka Metoda dle Miřatského facilitace. podmiňování, stimu ace propriorec eptorů Facilitace: = využívání p( usnadnění pohybu: )dnětů aferentní povahy, které ve využívá se konvergence, časové a nervových vzruchů svém součtu působí prostorové sumace Zdroje facilitace: propnocepce svalová , ,, , , , J. | .| i, exterocepce(dotek,tlak, vřeténka, bolqiho šlachová , ,, tělíska) teP'0) bolest druhosignální podněty vestibu ární aparát optické a akustické vjemy (povel, příklad, motivace, využití citových vazeb) vede ke zvýšení dostředivého toku impulzů generovaných svalovými vřeténky vzniká fázický napínací reflex (při rychlém protažení) - vyvoláme rychlou reflexní kontrakci protaženého svalu (kterou pacient s poruchou centrálního motoneuronu není schopen volním způsobem provést) vzniká tonický napínací reflex (při pomalém napínání) - facilitujeme sílu, kterou se sval následně kontrahuje využívá recipročně-inervační vztahy a následnou indukci: na vrcholu kontrakce svalu dochází k protažení a tím facilitaci antagonisty a inhibici agonisty který se tímto způsobem může uplatnit v následném opačném pohybu. Maximální od Dorkladenvfacilitovanému noh při maximálním odporu dochází k náboru max. počtu motorických jednotek svalu, rychlým sledem akčních potenciálů se aktivují i utlumené motoneurony patří k nejsilnějším facilitačním prvkům facilitace schopnosti svalu kontrahovat se zvětšení kontroly pohybu (pacient je odporem veden, nejde o postrkování do žádané pozice) dosažení uvědomění pohybu zvýšení svalové síly maximální = optimální = dostatečný velikost musí být přizpůsobena pacientovi (odpor nebo dopomoc) JEDNOTLIVÉ MY FACILITACE l Rytmická stabilizace: L. U • kontrakce agonistů a antagonístů proti tendenci střídavě vychýlit kloub s voním úsilím fixované polohy Facilitace z povrchových receptoru: • drážděním kůže nad stimulovaným svalem různými podněty (teplo, bolest, dotyk, házení, kartáčování, ledování, chladící sprej,...) Manuální kontakt: úchop terapeuta stimuluje receptory kůže a další receptory tlaku kontakt dává pacientovi informaci o směru pohybu, tlak vždy v opozici ke směru pohybu tlak na sval pomáhá schopnosti svalu kontrahovat se 1 Slovní doprovod - povel určí pacientovi co činit a jak: pokyny musí být jasné a výstižné, mají být kombinovány s pasivním pohybem terapeut dává pokyny pacientovi, ne léčené části těla časování pohybu je důležité při použití napínacího reflexu povely k pohybu jsou opakovány ke zvětšení pobídky hlasitost může ovlivnit sílu odpovědi svalu povely se dělí do 3 částí: 1. příprava - co, 1. akce - kdy začít, 3. korekce - jak opravit a modifikovat akci Zrakovv kontakt: pomocí zraku pacient kontroluje a koriguje pozici a pohyb zpětná vazba zrakem může zesílit svalovou kontrakci kontakt očima mezi pacientem a terapeutem pomáhá komunikaci a spolupráci Představa pohybu - cvičení v představě: aktivuje podobné oblasti mozku jako pohyb samotný - vychází z teorie, že mozek nerozezná skutečnost od představy a příslušné svaly zapojuje i během představy \ pohybu, a tak například u těžších stavů nedochází k zapomínání určitých pohybů m • je nutné opakování a dostatku Času pro nácvik, příprava ve smyslu zklidnění a koncentrovanosti klienta správná volba povelů a Čas pro samotnou představu pohybu snaha oddělit představu od vlastní izometrie využití tzv. mentálního tréninku ve sportu Pozn.: Představa pohybu a konkrétní obraz vlastního těla je u jednotlivců značně rozdílný. Nedokonalost tohoto obrazu vypovídá o nedostatečných kompenzačních možnostech při patologickém stavu - horší adaptace na ortopedický či spondylochirurgický operační výkon. JEDNOTLIVÉ MY FACILITACE 5: je protažení trupu a končetin efekt je způsoben stimulací receptoru kloubů je natahovacím stimulem při natahování svalů měla by se udržovat během celého pohybu a kombinovat se s vhodným odporem je komprese trupu nebo končetiny efekt je následkem stimulace kloubních receptoru a reakce na porušení pozice nebo postury Používá se k: • 1. navození stabilizace • 1. facilitaceopěrného systémuantigravitačníchsvalů • 3. odpor některým součástem pohybu PřEHLED NěHEÉH speciá ní koncepty pojmenované podle autorů STIMULAČNÍCH A FACILITAčNÍCH METOD: jejich společným rysem je ref exní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti a současně k inhibici spasticity Metody kožnT ^ j ^ ^ Metoda dle Koncept dle Metoda dle Metoda dle Bobath konce t nervosva'ova' Vojtova metoda stimulace ^ Miřatského Perfettiho Roodové Brunnstromové ^ facilitace (= PNF, reflexní lokomoce Kabátová technika) podráždění kůže v okrsku příslušném k určitému svalu působí excitačně (= vzrušivě) na tyto svaly (zvyšuje se sv. tonus) a inhibičně tlumivě) na jejich antagonisty (snižuje se sv. tonus) využití: usnadnění, navození pohybu agonistů a současně uvolnění spastických antagonistů místa aplikace stimulace (např. u hemi brachii, extenzory ruky a prstů, svaly p paretika): svaly pletence pažního zezadu (facilitují se fixa'tory lopatek), dorza'lní str. paže nad m. triceps y kolenního kloubu, zevní strana chodidla a oblast nad peroneálními svaly zásada: vždy je nutné vybrat vhodnou metodu, která nezvyšuje spasticitu svalů, jinak nutno dráždění přerušit Kartáčování: dlouhými, rychlými tahy m které chceme facilitovat. Facilitace na HK alým kartáčkem oběma směry či e daleko účinnější než na DK. rislusnvmi svalv/svalovvmi sl • poklep bříšky prstů, tření dlaní nebo pěstí • Lehká masáž: u akutních periferních paréz • jde o lehké tření, hnětení a vytírání směrem centripetálním • usnadnění odtoku žilní krve a prevence vzniku fibrózních změn ve svalu • U starších paréz se provádí masáž více do hloubky Ledování: kouskem ledu po dobu 3-Ss METODA SESTRY KENNY (DEMO-NEOEOMUSKULÄRNÍ FACILITACE) • Metoda léčby PERIFERNÍCH OBRN: kupř. paréza n. facialis, úrazové parézy, parézy po polyradikuloneuritidách • Metoda ke svalové stimulaci pro přípravu nervosvalového systému na nácvik pohybu ve funkčně oslabeném svalu • cvičení na analytickém základě (= cvičí se jednotlivé svaly dle svalového testu) s přidanými facilitačními prvky • u svalů se svalovou sílou stupně 0-2 dle SI: při úplné denervaci nemá význam (pokud si však nejsme jisti, stimulaci provádíme) • Původní indikací této terapie byla téměř výhradně poliomyelitis anterior acuta, nyní u léčby periferních paréz, u silně bolestivých stavů,těžkých paréz, při zkracování měkkých tkání a sklonům k inkoordinaci. • Sestra Kenny rozlišovala: • svaly denervované, tzn. ty, u kterých byla porušena inervace • svaly alienované (funkční paréza z důvodu bolesti a nečinnosti) • svaly postižené spasmem • Kromě těchto svalů se věnuje tkáním okolo postižených svalů (podkoží, fascie, vazy, kůže apod.), obnovení pohybových stereotypů a tréninku koordinace • je drobný chvějivý pohyb, který probouzí k činnosti nervová zakončení ve svalech a šlachách. • Provádíme ho pasivně přesně v rozsahu fyziologického pohybu. • Stimulace probouzí k činnosti nervová zakončení ve svalech, ve šlachách a v kloubech. Stimulační úkony mají veliký význam (pokud jsou časně použité) pro ochrnutý sval. • Používáme je u svalů o síle 0-2- dle svalového testu • = uvědomění pacienta o přesně prováděném pohybu a o svalu, který má tento pohyb provést. • po několikrát opakovaném (6 - 10x) stimulačním pohybu ukážeme nemocnému místo uložení svalu, špičkami prstů naznačíme východisko kontrakce od úponové šlachy k začátku svalu, čímž zároveň dráždíme proprioreceptory v kůži. • Nemocný má být poučen o tom, že musí mít cvičenou část zcela relaxovánu a že se musí na pohyb soustředit. r = je provedení aktivního pohybu, při kterém sledujeme správnou koordinaci svalové kontrakce a obnovování pohybových stereotypů. Když si pacient pohyb uvědomí, vyzveme ho, aby se pokusil provést pohyb s námi. Jelikož se jedná o svaly slabé, pohyb provádíme buďto stále pasivně (při síle 0 nebo 1 svalového testu) nebo s dopomocí (při síle 1 svalového testu). Je důležité sledovat okolní svaly - hlavně synergisty pohybu - aby zůstaly zcela relaxovány. Jinak bychom nacvičovali substituce a inkoordinace. Protože se slabý sval unaví rychleji, provedeme každým svalem cvik pouze 1 - ► i Pokud se při aktivním cvičení objeví inkoordinace a nedaří seji odstranit, na několik dní následuje návrat pouze k pasivním pohybům. Při terapii se cvičí každá svalová skupina zvlášť. Neklade se opor, neboť je snaha o co nejpřesnější provedení pohybu! KENNY DŮLEŽITÉ POJMY 2 -REEDUKACE KENNY PRAKTICKÉ PROVEDENÍ 1. Aplikace klidu - v akutním stadiu onemocnění Z Ap líkace dla h - v akutním stadiu s cílem ovlivnit kontraktury Jí rkézába y - aplikace vlhkého tepla, souží k utlumení bolesti a i ivolnění sv; ílových spasmů Tm"£ nualní pi 'otahování měkkých tkání-za účelem navrácení non má ní deky periferním tkáním IPol ohova'ní - souží k prevenci zkracování sva Ůa kzajištění fyzii )logické polt )hy jednotlivých segmentů IŠti Násle mulace -duje při připravuje nervosva ový systém na nácvik pohybu ve 3ižování úponů svalu rychými chvějivými pohyby, ti funkčně t o způsobuje isabeném svalu. Jde o faciitační 1 dráždění motoneuronůantagoi 'manévr. Začíná: nistické svalové ski ;e pasivním protažením sva u, který jpiny. Dá e provádíme opětované p má být stimulován, to způsobuje zvýšení dráždivt 'asivní protažení sva u, to vytváří všechny předpc ostí motoneuronů inervujících t ■klady pro maximá ní faciitační laný sva, prostředni účinek na motoneu ctvím signalizace ze svalových vřetének, rony inervujTčí stimulovaný sval. Ty ikace a s lovní instrukce - přispívá k logickému doplnění účin ku stimulao e. Terapeut svým prstem ukáže m ísta úponů svalu a směr kontrakce, pacient tuto indi kaci sleduje zrakem řdukace ■ - představuje nácvik pohybu. Pode míry zachované fi jnkce se pro vádí buď pasivními, nebo aktivní 'mi pohyby. Pohyb iy jsou prováděny pomalu a plynuli METODA DR. TEMPLE FAYE ^^aTmujeTôz^ • Terapeutický přístup spočíva ve stimulaci správneho vývoje těchto pohybových stupňu a každý z nich musí být zvládnutý dříve než nastoupí další. Lidé jako potomci vývojově nižších druhů mají stále zabudované tyto pohybové vzorce pro lokomoci a Fayova metoda se tedy snaží o jejich „probuzení". • Indikuje se u perinatálních encefalopatií a také u neurologicky nemocných dospělých. • Za základní pohybové vzorce jsou považovány: tzv. homolaterální vzorec, zkřížený vzorec a třetí pohybový vzorec. • Základní cvik se provádí v poloze na břiše pro rozvoj tonických reakcí pro dosažení vzpřímeného držení trupu • Odtud pacient provádí HOMOLATERÁLNÍ VZOREC: • hlava, hrudník, pánev rotuje k jedné straně a na téže straně je HK vytažena dopředu (flexe RAK), v ramenním kloubu ve středním postavení, v lokti je flexe 70-80°, předloktí v pronaci, dlaň se opírá o podložku, stejnostranná DK je flektována ve všech kloubech. Hlava je otočena k této straně. Na opačné straně je horní končetina připažena, předloktí v supinaci, ruka se opírá hřbetem o bederní páteř, dolní končetina je extendována. Obě postavení se střídají, aniž se pacient pohybuje vpřed. • Později se pacient snaží provádět pohyb ve ZKŘÍŽENÉM VZORCI. Horní končetina jedné strany se sune vpřed a stejnostranná dolní končetina se extenduje. K této straně je rotována hlava. Druhostranná horní končetina se extenduje v ramenním kloubu a dolní končetina se flektuje v kloubu kyčelním a kolenním. • Dále se cvičí ve vzporu klečmo nebo stojmo. Trénuje se na různých typech terénů (písek, ve vodě, atd.). Vyvolání reflexů se využívá k podpoře vývinu svalu, k inhibici antacjonistů a pro svalovou koordinaci. • TŘETÍ POHYBOVÝ VZOREC: pacient je na čtyřech, hrudník nízko u země, končetiny se opírají o předloktí a kolena. • Při poruchách CNS je tendence k sevření prstů, tzv. cjrasp reflex. Fay došel k poznatku, že sevření pěsti se uvolňuje, když je ruka za zády. Pomůže ještě silná abdukce palce. METODA ROODOVÉ • dle americké fyzioterapeutky Margaret Roodové • Specifickým přínosem této metody je využití stimulace. ía vede k facilitaci, aktivaci a inhibici motorických funkcí. Za číná působením zraku, sluchu, čichu a hmatu na hybnost. Pro stimulaci vitálních funkcí (sání, polykání, nádech, výdech, řeč, žvýkání) používá čichových a chuťových vjemů. • Ke kožní stimulaci používá kartáče, štětečky, led: • kartáčování určitých oblastí kůže pomocí elektrického rotačního kartáčku (provádění nad svalovým bříškem vede k facilitaci tonické aktivity, provádění nad svalovým úponem stimuluje fázickou činnost) • kartáčování dlaně (zlepšuje schopnost diskriminačního čití) • rychlé potírání meziprstních prostorů na dorzální straně štětečkem (aktivuje dané svaly) • silné stlačení kloubů (facilituje extenzi a vede k dosažení stabilizace), kupř. využití axiálního tlaku na hlavu shora • V diagnostice a terapii využívá Roodová čtyři stupně motorického vývoje: • 1. Mobilita, Z Stabilita, 3. Mobilita vybudovaná na stabilitě, nesení vlastní hmotnosti, 4. Obratnost • Kombinací vhodných poloh, stimulací a cvičení dochází ke zlepšení pohybové koordinace. • Indikace: paréza, DM0, revmatická artritída a stav po CMP METODA ÍOODOVÉ ONTOGENETICKÝ VÝVOJ • Supinace ve flekčním držení: totální flekční držení • Přesouvání na bok • Pozice na břiše v extenzi • Kokontrakce krku • Pozice na břiše s oporou o lokty • Pozice na Čtyřech • Sezení • Sta'ní • Chůze METODA ROODOVÉ • Využívá reflexní vliv polohy: důraz na řízenou stimulaci a využití vývojového sledu. Motorické vzorce se rozvíjí z elementárních reflexních vzorcu, které jsou modifikovány přes sensorickou stimulaci dokud není dosaženo vyšší kontroly._^^^^^^ • Čtyři hlavní komponenty teorie: • 1) sensorické informace se používají k vyvolání svalové odpovědi, abychom dosáhli normálního pohybu • 2) sensomotorický vývoj je zakódován a proto se musíme snažit o jeho rozvoj • 3) pohyb musí být funkční. • 4) opakování je pro učení podstatné • Poloha na zádech: • pro aktivaci flexorů, pacient flektuje a addukuje ramenní klouby a provádí flexi prstů proti odporu (proti tyčce v rukou) • Poloha na břiše: • pro aktivaci extenzorů: Híí v maximální Ex, Add a Ř v PAÍ, lopatky addukovány, trup a Díí extendovány • s oporou o lokty & předloktím mezi pronací a supinací využíváme flexe prstů a zápěstí proti odporu k facilitaci kontrakce stabilizátorů ramenního kloubu a lopatky. • Pro inhibici dlouhých flexorů prstů aplikujeme dle Roodové velký tuhý předmět, který má pacient tisknout. • Poodová vycházela z toho, že povrchové svaly jsou v trvalé kontrakci, omezují pohyb a inhibují normální stabilizační vzorce. Proto musíme nejprve facilitovat stabilizátory, čímž se uvolní povrchové svaly. Opakované kontrakce bez odporu inhibují sval, který se kontrahuje & facilitují jeho antagonistu. • Cílem této metody je zlepšení schopnosti provádět koordinované pohyby, jakožto výsledek souhry mobilizujících a stabilizujících sil. Jedná se o kombinace vhodných poloh, cvi čení a stimulací, které musí být v dokonalé souhře. METODA MARGARET R00D0VÉ VIDEO - UKÁZKA METODY Viz odkaz: https://wwwvoubbecom/watch?v°lduvBbM4Fbl&hst°PL96PwaGX4JBM3fNKoQwPpsEa4faFry2mn8(index=2 METODA PEMTTI ÚVOD éčebný postup dle italského neurologa a rehabilitačního lékaře Carla Perfettiho Indikace: hemiplegie, poruchy periferních nervů, S M, DM0. Důležitou roli hraje vnímaní a zpracování senzorických vjemů. Pocity a vnímaní jsou důležitým podkladem pro každý cílevědomý pohyb. • pohybující se tělo je v neustálé senzomotorické interakci s prostředím • kognitivní výkony jsou nezbytné pro prostorovou zkušenost pacienta • prostorová zkušenost vyžaduje, aby se pacient naučil různé vlastnosti prostoru, např. jeho třírozměrný rozsah, povrchové uzpůsobení, sklony apod. • percepční úkoly různého stupně obtížnosti podporují kognitivní schopnosti METODA PEMITI3 SÍMĚ • Praktické cvičení je rozděleno do tří stupňů: • 1. stupeň - pohyb je pasivní, vedený terapeutem. Pozornost pacienta je zaměřena na kontrolu abnormální reakce na protažení jednoho nebo více svalů. Hlavní cíle jsou zmenšení deficitu taktilní a kinestetické senzibility a zlepšení schopnosti zapojování svalů. Pacient neprovádí pohyb aktivně, nesmí používat zrakové kontroly, ale má při dokonalém soustředění zpracovat hlavně taktilní a kinestetické vjemy. Pohyby jsou nejprve prováděny v každém kloubu zvlášť. Snaží se registrovat rychlost a rozsah pohybu, napětí ve svalech a doteky okolí. • Z stupeň - toto cvičení je Částečně aktivní a nevyžaduje sílu, ale je komplexnější a náročnější. Pacient se soustředí na vnímání kvality a kvantity dotykových vjemů, velikosti vynaložené síly a velikosti odporu, který je kladen pohybu. Cílem je získání kontroly nad abnormálními iradiacemi, které jsou vyvolány volnými pohyby. Provádí se Částečně ještě se zavřenýma očima. • 3. stupeň - zde už se jedná o Čistě aktivní cvičení. Pacient se učí, jak vyloučit abnormální souhyby a jakým způsobem dosáhnout fyziologického pohybu. Pacient registruje rozsah, směr a dráhu pohybu. Při poznávání povrchu, odporu tření, tlaku a váhy předmětů zapojuje pacient také funkce kognitivní. Pacient si všímá, zda vynaložená síla odpovídá požadovanému výkonu, zda prováděný pohyb může být vykonán s náležitou vytrvalostí. PEMTTI UKÁŽKA Při cvičení se využívá různých pomůcek např. tabule, do kterých se vkládají písmena a obrazce, sklopné, otočné a kolébavé desky pro horní i dolní končetiny, špalíčky a pomůcky pro senzomotorická cvičení. Vůdčí snahou je, aby si pacient cíleně vytvářel v CNS nové pohybové programy a nepokoušel se uplatňovat ztracené pohybové vzory. METODA Mí MIŘAFSKÉHO • = reedukace volní hybnosti za použití nepodmíněných reflexů (využíval jako podmíněného reflexu světla, zvonku a slova.) • Povel musí předcházet dra'ždení vyvolávající nepodmíněný podnět. lo nám umožní sledovat, zda pacient je již schopen reagovat na pouhý povel volním pohybem. Přibližný počet podráždění je 3-20 s odstupem 3-90 vteřin v jednom sezení. • I: úplná plegie ($1=0) + podmínky: zachované Čití (především hluboké) a schopnost spolupráce • Podle Miřatského se užívá hlavně těchto reflexů : • pro DK: • obranná trojflexe, tzn. flexe v kyčli, koleni, hleznu • flekční pohyb se posílí ještě zkříženou trojflexí = současná Fix 1 DK a Ex 2. K • Postup: Pacient leží na zádech. Jednu DK mu pasivně pokrčíme, druhou extendovanou podráždíme, aby nastala trojflexe. Pasivně flektovaná končetina se má automaticky extendovat (nejde-li to, provedeme patelami reflex) • Využití Peimistovy synkinézy: pro nácvik abdukce DKK: uchopíme pacienta za natažené DKK nad kotníky a vyzveme jej, aby na povel prováděl abdukd v kyčelních kloubech. V tomtéž okamžiku provedeme addukd (zkřížíme obě DÍK). Jakmile ucítíme, že pacient začal pohyb, přestaneme provádět addukd a necháme ho provést abdukd v plném možném rozsahu a přitom dáváme odpor. • Využití reflexů: patelami, AS, flexorů prstů • Pro HK: • reflex bicipitový, tricipitový • poklep neurologickým kladívkem na bříška extenzorů zápěstí a prstů, dráždění dlaně polotupým předmětem LITERATURA • http://radeknedoma.wz.cz/index.php?obj=1258(Qbjpr=Q8(Qbsah=1#Brugger • https://samarpanphysioclinic.com/2Q18/Q7/18/roods-techniqe/ • https://www.hc-vsetin.cz/ftk/semi/baka_kruZhtm • Dvořáková, Z. (2014). Rehabilitace u traumatických poranění brachišlnhplexu. FÍK, Olomouc. • Hladíková,J. (2012). Kazuistika'fyzioterapeutické'péčeupacientkysperiferníparézoun. radialissin.Wil UK. • Videa: • https://www.youtube.com/watchf)v=5ypf0a0/gF4 « https://www.voutube.W^^ DEKUJI ZA POZORNOST!