Dekorace pro mexickou slavnost DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE Mgr. Marie Krejčová OSNOVA PREZENTACE ◦ ◦DNS úvod & postuláty ◦Indikace metody DNS ◦DNS v klinických souvislostech ◦HSS úvod ◦HSS v klinických souvislostech ◦Souhra hlubokých extenzorů & flexorů Cp ◦Stabilizační funkce bránice ◦Insuficience bránice ◦Koaktivace břišních svalů, PD & bránice ◦Stabilizační funkce PVS páteře ◦Diagnostika HSS schéma ◦Vyšetření dechového stereotypu ◦ ◦Extenční test ◦Testy pro trupovou stabilizaci ◦Vyšetření svalů pánevního dna ◦Terapie HSS ◦Terapie dle DNS úvod ◦Obecné principy nácvikových & terapeutických technik ◦Cíle DNS konceptu ◦Facilitační prvky nácvikových technik schéma & popis ◦Optimalizace trupové stabilizace schéma & popis ◦Příklady nácviku HSSP ◦Ovlivnění & terapie svalů pánevního dna Duhové papírové křivky DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE (DNS) ÚVOD & POSTULÁTY ◦Je funkční DIAGNOSTICKO-LÉČEBNÝ přístup založený na principech VÝVOJOVÉ KINEZIOLOGIE ◦Postuláty: ◦SDT & fyziologický průběh pohybu se odvozuje od držení těla a pohybů zdravých dětí. ◦Všechny děti se motoricky vyvíjejí stejným způsobem, neboť pohybový vývoj je geneticky zakódován & je závislý na funkci zdravého nervového systému = POHYBY OPTIMÁLNÍ ◦Zráním CNS se tyto pohybové programy AKTIVUJÍ a ŘÍDÍ posturu a lokomoci ◦U dospělých kvalita pohybu často narušena: kupř. abnormální zatěžování pohybového systému nevhodným sportem, pohybem, statickou polohou v práci... ◦Koncept DNS porovnává držení těla pacienta & jeho pohybové stereotypy s vývojovými vzory zdravých dětí → odvozuje z nich terapii INDIKACE METODY DNS ◦Vadné držení těla u dětí a dospělých, skolióza ◦Plochonoží, bolesti kolen, kyčlí ◦Bolesti zad, výhřezy meziobratlových plotének (zejména v oblasti bederní páteře) ◦Pooperační stavy páteře ◦Zhoršená koordinace pohybů, i u sportovců ◦Úponové bolesti v oblasti kloubů - tenisový a oštěpařský loket, bolesti v oblasti ramenního kloubu, bolesti u lopatek, skokanské koleno, iliotibiální (ITB) syndrom, bolesti v oblasti kyčelních kloubů... ◦Neurologická a ortopedická onemocnění ◦Prevence úrazů ◦ DNS V KLINICKÝCH SOUVISLOSTECH ◦Většinu času jako dospělí využíváme pouze VYŠŠÍCH VÝVOJOVÝCH POLOH (sed, stoj, chůze) → snazší decentrace kloubů → vznik bolesti ◦Nevyužíváme tedy nižších vývojových poloh → pokud je děláme → edukace těla & mozku k vytvoření správných programů pro řízení postury & pohybu → korekce přeneseny do sedu, stoje, chůze... ◦Základem DNS je nastavení CENTROVANÉ TRUPOVÉ STABILIZACE pomocí zapojení HSSP. ◦Správná aktivace HSSP je základním předpokladem pro KVALITNÍ FUNKCI KONČETIN. ◦Decentrovaná trupová stabilizace → není kvalitní opora pro provedení pohybů v HKK & DKK → přetěžování páteře a kloubů → vznik FPPS → strukturální PPS (osteofyty, artrotické změny, výhřezy plotének)... Dekorace pro mexickou slavnost HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM ÚVOD ◦Hluboké, našemu vědomí méně přístupné svaly (PD, bránice, mm. multifidi, m. TrA), které jsou rozhodující pro posturální funkci člověka (Lewit 2003) ◦V zásadě tvořen tzv. lokálními stabilizátory, které přímo participují na segmentálním pohybu; při jejich dobré a včasné aktivaci je příslušný segment chráněn před postupným přetížením vlivem v čase se sumujících sil (Suchomel 2006) ◦Svalová souhra zabezpečující stabilizaci – zpevnění páteře při jakémkoliv statickém zatížení a během všech pohybů (Kolář, Lewit 2005) ◦Svaly HSS fungují společně jako jedna funkční jednotka a dysfunkce jednoho z nich znamená vždy dysfunkci celého tohoto systému (Vařeka, Dvořák 2001) ◦ HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM PÁTEŘE V KLINICKÝCH SOUVISLOSTECH 1 ◦Pro fyziologický vývoj páteře a pro její fyziologické zatížení je zásadní spolupráce mezi ventrální a dorzální muskulaturou ◦osový orgán, pánev a hrudník vytvářejí pomocí stabilizační funkce svalů pevný bod – rám pro funkci svalů s vlivem na končetiny ◦Z funkčního a anatomického hlediska rozlišujeme úsek: ◦krční a horní hrudní páteře ◦dolní hrudní a bederní páteře ◦V krční a hrudní oblasti má zásadní význam souhra: ◦hlubokých extenzorů: m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis et cervicis ◦flexorů: m. longus colli et capitis ◦začátky úponů ve střední a horní Thp ◦V bederní oblasti má zásadní význam souhra mezi: ◦extenzory bederní a dolní hrudní páteře ◦flexory - bránice, břišní svaly a pánevní dno ◦tato flekční synergie stabilizuje z přední strany prostřednictvím nitrobřišního tlaku, je aktivována při jakémkoliv statickém zatížení a doprovází každý cílený pohyb HKK a DKK ◦ HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM PÁTEŘE V KLINICKÝCH SOUVISLOSTECH 2 Souhra hlubokých extenzorů a flexorů Cpáteře Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, zeď, interiér, dítě Popis se vygeneroval automaticky. STABILIZAČNÍ FUNKCE BRÁNICE 1 STABILIZAČNÍ FUNKCE BRÁNICE 2 ◦Předozadní osa bránice (osa mezi inzercí pars sternalis a kostofrenickým úhlem) - fyziologicky horizontální postavení → bránice svou kaudální tonickou aktivací může vytvořit potřebný tlak v břišní dutině (působí jako píst) ◦zapojení bránice do stabilizace je spojeno s pohybem v kostovertebrálních kloubech ◦aktivita bránice rozšiřuje hrudník v transverzálním směru, horní hrudní apertura v anteroposteriorním směru, sternum ventrálně ◦fyziologicky se při respiračním stereotypu nemění poloha předozadní osy bránice – to je možné pouze pokud se rozšíří mezižeberní prostory ◦ INSUFICIENCE BRÁNICE 1 Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. INSUFICIENCE BRÁNICE 2 ◦zešikmení předozadní osy bránice + nerozšíření dolní hrudní apertury je při stabilizaci spojeno se zvýšenou extenční aktivitou PVS s maximem v ThL přechodu, do stabilizace se nezapojí m. TrA. = PARADOXNÍ STABILIZACE ◦ KOAKTIVACE BŘIŠNÍCH SVALŮ, PÁNEVNÍHO DNA & BRÁNICE STABILIZAČNÍ FUNKCE PARAVERTEBRÁLNÍHO SYSTÉMU PÁTEŘE Svalová souhra mezi autochtonní muskulaturou, bránicí, PD a břišními svaly Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, mapa, perokresba Popis se vygeneroval automaticky. ◦Za fyziologické situace je předozadní osa spojující pars sternalis a pars lumbalis bránice nastavena téměř horizontálně (obdobně také u PD) ◦Za patologické situace se předozadní osa spojující pars sternalis bránice a kostofrénický úhel vertikalizuje DIAGNOSTIKA HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU VYŠETŘENÍ POSTURÁLNÍCH FUNKCÍ DNS DIAGNOSTIKA SCHÉMA ◦K vyšetření posturálních funkcí používáme soubor cílených DNS testů pro: ◦1.) Bránici → VYŠETŘENÍ DECHOVÉHO STEREOTYPU, BRÁNIČNÍ TEST ◦2.) Krátké svaly v hluboké vrstvě podél páteře = mm. multifidi → EXTENČNÍ TEST ◦3.) m. transversus abdominis → TESTY PRO TRUPOVOU STABILIZACI ◦4.) Svaly pánevního dna (PD) = diaphragma pelvis → VYŠETŘENÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA 1.) VYŠETŘENÍ DECHOVÉHO STEREOTYPU "POKUD JE DECHOVÝ STEREOTYP NESPRÁVNÝ, PAK NEMŮŽE BÝT SPRÁVNÝM ŽÁDNÝ JINÝ POHYB." KAREL LEWIT Obsah obrázku text, muž, osoba, starší Popis se vygeneroval automaticky. BRÁNIČNÍ TEST ◦Orientační test, měli bychom s ním u pacientů začínat ◦VP: vsedě s napřímeným držením páteře, hrudník v kaudálním (výdechovém) postavení. ◦Provedení: Palpujeme laterálně pod dolními žebry a mírně tlačíme proti laterální skupině břišních svalů. Palpací zároveň kontrolujeme chování dolních žeber. Pacient provádí v kaudálním postavení hrudníku protitlak s roztažením dolní části hrudníku. Páteř musí zůstat napřímená, nesmí se flektovat v Th oblasti. ◦Sledujeme: ◦schopnost aktivovat bránici v souhře s aktivitou břišního lisu a pánevního dna ◦symetrie, resp. asymetrie v zapojení svalů ◦Pohyb v celém rozsahu pohybu ◦ ◦Správné provedení: ◦rozšíření dolní části hrudníku laterálně ◦rozšíření mezižeberních prostor ◦nedochází ke kraniálnímu pohybu žeber, pouze k laterálnímu ◦Projevy insuficience: ◦pac. nedokáže nebo jen malou silou aktivuje svaly proti našemu odporu ◦kraniální migrace žeber (p. neudrží jejich kaudální postavení) ◦nedojde k laterálnímu rozšíření hrudníku, tedy ani mezižeberních prostor ◦není možná stabilizace dolních segmentů páteře ◦ Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér, patro, osoba, zeď Popis se vygeneroval automaticky. 2.) EXTENČNÍ TEST ◦VP: vleže na břiše, dvě modifikace postavení paží ◦paže leží podél těla ve středním postavení ◦paže pokrčeny a vedle těla opřeny o ruce (podpor ležmo) ◦Provedení: P zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné extenze páteře, kde pohyb zastaví ◦Sledujeme: ◦koordinaci v zapojení zádových svalů a laterální skupiny břišních svalů ◦zapojení ischiokrurálního svalstva a m. triceps surae ◦postavení a souhyb lopatek ◦ ◦Správné provedení: ◦vyváženost mezi extensory páteře a laterální skupinou břišních svalů ◦ischiokrurální svaly za normálních okolností aktivovány jen minimálně, pacient je při extenzi páteře dokáže relaxovat ◦Projevy poruchy stabilizace: ◦výrazná aktivace PVS s maximem v oblasti dolní Thp a horní Lp ◦minimální nebo žádná aktivace laterální skupiny břišních svalů → konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů (zejména v jejich dolní porci) ◦oblast v místě tenké aponeurózy začátku m. TAbd. se vtahuje, stává se konkávní ◦dolní úhly lopatek rotují zevně ◦nadměrná aktivita ischiokrurálních svalů, někdy spojená s aktivitou m. triceps surae ◦ Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, patro, lidé Popis se vygeneroval automaticky. 3.) TESTY PRO TRUPOVOU STABILIZCI = souhra bránice, břišních svalů & svalů pánevního dna Testy pro trupovou stabilizaci ◦Test flexe trupu ◦Test extenze v kyčli ◦Test flexe v kyčli vsedě & vleže ◦Test nitrobřišního tlaku ◦Test udržení trojflexe ◦Doplňující testy, kupř. využití tonometru, v posturálně těžších pozicích apod. TEST FLEXE TRUPU ◦VP: vleže na zádech. ◦Provedení: pacient provede pomalou flexi krku a postupně i trupu ◦Palpujeme: dolní nepravá žebra v medioklavikulární čáře a hodnotíme jejich souhyb. ◦Sledujeme: ◦chování hrudníku během flekčního pohybu ◦Všímat i také pupku. ◦ ◦Správné provedení: ◦při flexi krku se aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení ◦při flexi trupu se aktivuje laterální skupina břišních svalů ◦Projevy insuficience: ◦při flexi hlavy kraniální synkinéza hrudníku a klíčních kostí ◦laterální pohyb žeber a konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů, flexe trupu probíhá v nádechovém postavení hrudníku ◦břišní diastáza ◦pupek vyjíždí nahoru ◦zapojení m. RA a m. OEA, bez účasti bránice a laterální skupiny břišních svalů ◦ Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, patro, interiér Popis se vygeneroval automaticky. TEST EXTENZE V KYČLÍCH ◦VP: vleže na břiše, HKK podél těla ◦Provedení: Extenze v kyčli proti odporu, přičemž pacient tuto extenzi neprovádí max. silou ◦Sledujeme: ◦podíl svalové aktivity na extenzi mezi gluteálními svaly, extensory páteře, ischiokrurálními svaly a laterální skupinou břišních svalů ◦ ◦Projevy poruchy stabilizace: ◦nezapojení gluteálních svalů a laterální skupiny břišních svalů ◦prohloubení bederní lordózy, pánev v anteverzi ◦oblast ThL přechodu a Thp v kyfóze ◦nadměrná aktivace extensorů páteře s maximem v ThL přechodu ◦konkávní vtažení oblasti pod žebry laterálně od PVS ◦konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů ◦ Obsah obrázku text, zeď, interiér, slipy Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Test flexe v kyčli vsedě ◦VP: Vsedě na okraji stolu, HKK volně podél těla, pacient se o ně při provedení testu neopírá. ◦Provedení: Naše HKK jsou opřeny o stehna pacienta a zajišťují odpor proti flexi. Palpujeme v inguinální krajině a na laterální straně břišní dutiny. Pacient střídavě flektuje DKK proti našemu odporu. ◦Sledujeme: ◦aktivaci břišních svalů v inguinální oblasti ◦souhyb páteře a pánve ◦chování břišních svalů ◦Projevy insuficience: ◦v inguinální krajině se proti naší palpaci nezvýší tlak = převaha extensorů páteře při stabilizaci ◦ThL přechod nebo SIAS migruje laterálně, umbilicus migruje laterálně ◦lateralizace nebo mírná extenze v oblasti ThL přechodu, ventrokraniální posunutí hrudníku, anteverzní překlopení pánve ◦Pozn. lepší varianta než test flexe v kyčli vleže ◦ Obsah obrázku osoba, interiér, slipy Popis se vygeneroval automaticky. TEST FLEXE KYČLE VLEŽE ◦VP: vleže na zádech ◦Provedení: Pacientovi při výdechu tlakem na lat. část žeber nastavíme hrudník do kaudálního postavení. Při tomto manévru musí mít pac. relaxovanou břišní stěnu. V této poloze provede pac. flexi v kyčelních kloubech proti odporu (síla 4. st. dle ST) ◦Sledujeme: ◦aktivitu břišních svalů ◦aktivitu svalů, které inzerují na horní hrudní aperturu ◦stabilizaci hrudníku ◦ ◦Správné provedení: ◦aktivace břišní stěny ◦hrudník v kaudálním postavení (nemigruje do inspiračního postavení) ◦prsní svaly a další svaly inzerující na horní hrudní aperturu se neaktivují ◦Projevy insuficience: ◦hrudník v inspiračním postavení, ventrokraniální posun sterna ◦zapojení horní porce m. RA a m. OEA → posun pupku kraniálně ◦převaha aktivace extensorů ◦nezapojení lat. sk. břišních svalů ◦zapojení prsních svalů a dalších svalů inzerujících na horní hrudní aperturu do stabilizace ◦ Obsah obrázku osoba, interiér, lidé Popis se vygeneroval automaticky. TEST NITROBŘIŠNÍHO TLAKU Obsah obrázku osoba, interiér, oblečení Popis se vygeneroval automaticky. ◦VP: vsedě na okraji stolu, HKK volně položeny na podložce, pacient se o ně při provedení testu neopírá ◦Provedení: Palpujeme v oblasti tříselné krajiny mediálně od SIAS nad hlavicemi kyčelních kloubů. Pacient aktivuje břišní stěnu směrem proti našemu tlaku. ◦Sledujeme: ◦chování břišní stěny při zvýšení nitrobřišního tlaku ◦Správné provedení: ◦tlak břišní stěny proti naší palpaci ◦vyklenutí břišní stěny v oblasti podbřišku (prostřednictvím aktivace bránice), poté zapojení břišních svalů ◦Projevy insuficience: ◦oslabený tlak proti naší palpaci ◦převaha horní porce m. RA a m. OEA ◦vtažení břišní stěny v horní porci, migrace umbiliku kraniálně ◦patologie: aktivace svalů v palpační oblasti bez vyklenutí podbřišku ◦ Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. TEST UDRŽENÍ TROJFLEXE Obsah obrázku osoba, interiér, postel Popis se vygeneroval automaticky. ◦Uchopit DKK, pacient musí být zcela relaxován ◦Pomalu pouštět ◦Mělo by dojít k vytvarování pasu, fixaci a udržení dolních žeber, umbilikus je tažen dolů ◦Lze ztěžovat nižším nastavením DKK DALŠÍ TESTY Obsah obrázku interiér, postel, nábytek, pohovka Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, postel, závěs Popis se vygeneroval automaticky. Využití lékařského tonometru: (Využití i v terapii = dobrý biofeedback) ◦LZ s pokrčenými DKK s manžetou tonometru pod bedry P ◦Manžetu nafoukneme na takový tlak, který je pacientovi pohodlný (u lékařského tonometru cca 25 mmHg) tak, aby nebyl vychylován z neutrální polohy bederní páteře ◦Instruujeme P k aktivaci PD a současně mm. multifidi a m. TrA (vtáhnout konečník a současně mírně vtáhnout dolní část břicha směrem k páteři) - tlak by se měl zvýšit o maximálně 5 mmHg ◦Vyšší hodnoty (více jak o 15mmHg) svědčí o výrazném zapojení m. rectus abdominis a mm. obliqui abd. ◦Palpací kontrolujeme správnost - palpujeme mediodistálně od SIAS kontrakci m. TrA, 2. ruka kontroluje pánev ◦LB s manžetou mezi pupkem a symfýzou ◦(výchozí tlak 40 mmHg) ◦Instruujeme P k aktivaci lokálních stabilizátorů (PD, m. TrA, mm. multifidi) – tlak by se měl snížit cca o 10% od původního tlaku ◦ Obsah obrázku interiér, osoba, zeď, ležící Popis se vygeneroval automaticky. 4.) VYŠETŘENÍ SVALŮ PD ◦Palpační vyšetření PD ◦per rectum/ per vaginam ◦Vyšetření PD perineometrem ◦hodnotí sílu kontrakce PD v cmH2O, výdrž kontrakce v sekundách ◦Hodnocení aktivace PD s využitím biofeedbacku ◦lze využít elektromyografické aktivity, kdy akustický signál nebo graf na displeji pacientovi a terapeutovi poskytuje informaci o prováděné volní kontrakci a umožňuje sledovat její změny (Halaška et al., 2004) ◦ Obsah obrázku interiér, zařízení Popis se vygeneroval automaticky. TERAPIE HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU TERAPIE DLE DNS ÚVOD ◦Terapie DNS založena na principech cvičení ve VÝVOJOVÝCH POLOHÁCH ◦Jakákoliv vývojová pozice může být použita jako pozice cvičební ◦Důraz je kladen na: ◦Přesnou polohu ve všech kloubech ◦Koordinaci svalů HSSP (= břišní svaly, bránice, PD, svaly zádové) ◦Důležitou složkou je nácvik správného dýchání. ◦DNS terapie je edukačním procesem = učí, JAK ideálně aktivovat stabilizátory páteře a kloubů ve statických polohách i v průběhu pohybu. ◦ OBECNÉ PRINCIPY NÁCVIKOVÝCH & TERAPEUTICKÝCH TECHNIK CÍLE DNS KONCEPTU FACILITAČNÍ PRVKY NÁCVIKOVÝCH TECHNIK (FPNT) SCHÉMA FPNT POPIS 1 FPNT POPIS 2 ◦Centrace kloubu ◦Postavení jednotlivých segmentů, kde jsou všechny síly, které působí na kloub, rovnoměrně rozloženy na styčných plochách. ◦Kloubní plochy jsou v maximálním kontaktu. ◦Kloubní pouzdro se nachází v minimálním napětí a kloubní vazy jsou uvolněné, tzv. neutrální poloha= umožňuje kloubu rovnoměrné zatížení. ◦Tlak do kloubu, tzv. aproximaci do kloubu ◦Tlak do kloubu musí být v centrovaném postavení. V opačném případě to vyvolá svalovou nerovnováhu. ◦Cvičení proti odporu ◦Využívá odporů proti fázické hybnosti (tendence proti ochabování), př. theraband, medicinbal, činka, atd. Používají se ve fázi, kdy je dosaženo potřebné stabilizace funkce. ◦Volíme je dle cíle: ◦ovlivnit posturální funkci svalu v opěrné funkci ◦ovlivnit posturální funkci svalu v nákročné funkci ◦ OPTIMALIZACE TRUPOVÉ STABILIZACE SCHÉMA 1.) Ovlivnění rigidity a dynamiky hrudního koše Obsah obrázku text, různé, několik Popis se vygeneroval automaticky. ◦uvolnění inspiračního postavení hrudníku, snaha dosáhnout pohybu hrudního koše nezávisle na souhybu páteře ◦za patologické situace nedochází k dostatečnému pohybu v kostovertebrálním skloubení → extenční a flekční souhyb páteře vycházející především z ThL oblasti při inspiračním a exspiračním pohybu hrudníku ◦často zkráceny pomocné dechové svaly (zejména mm. pectorales a mm. scaleni) ◦ovlivnění inspiračního postavení, uvolnění tuhosti hrudníku zejm. v oblasti dolních žeber ( aby mohlo dojít při aktivaci bránice k rozšíření hrudního koše a mezižeberních prostor) ◦ UVOLNĚNÍ LATERÁLNÍ STĚNY HRUDNÍKU Obsah obrázku osoba, interiér, postel Popis se vygeneroval automaticky. ◦P: Pacient leží na zádech, DKK ve FLX a mírné ABD (na šíři ramen), chodidla opřena, Thp napřímena ◦Provedení: ◦Stojíme u hlavy pacienta, jednou rukou vzpažíme pacientovu HK, druhou ruku přiložíme na laterální stranu hrudníku a tlačíme směrem kaudálním nebo směrem k protilehlé SIAS & uvolňujeme přitom měkké tkáně. ◦ Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, ležící Popis se vygeneroval automaticky. NÁCVIK LATERÁLNÍHO ROZVÍJENÍ HRUDNÍKU ◦P: pacient leží na zádech, DKK ve flexi a mírné abdukci, chodidla opřena, Thp napřímena ◦Provedení: Uvedeme hrudník do max. kaudálního postavení, břišní a prsní svaly maximálně relaxovány. Vytvoříme mírný tlak proti dolním žebrům a pacient se nadechuje proti našemu odporu – snaží se o max. rozšíření dolní hrudní apertury, břišní i pomocné dýchací svaly opět relaxovány. Možno provádět i s pomocí odporu therabandu. ◦ 2.) OVLIVNĚNÍ NAPŘÍMENÍ PÁTEŘE ◦= ovlivnění extenze Th páteře ◦nácvik napřímení Th páteře ◦při poruchách stabilizace se Th páteř pohybuje jako rigidní celek ◦pro napřímení Th páteře je důležitá fixace lopatek, fixace lopatek s tahem svalů směrem k páteři neumožní její napřímení ◦začíná se s oporou horních končetin ◦ NÁCVIK EXTENZE HRUDNÍ PÁTEŘE ◦P: pacient leží na břiše, HKK opřeny předloktím o podložku, dlaně položeny na podložce, hlava napřímena ◦Provedení: ◦Pac. se opírá o mediální epikondyly – při jejich zatlačení do podložky zvedá hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla; důležitá instrukce ke zvednutí se za opěrným bodem, ne pouze opření ◦Vzpřímení hlavy probíhá ze střední Th páteře, C páteř je napřímena, nedochází k prohnutí v její dolní části ◦Lopatky přiléhají k hrudníku a mají tendenci pohybovat se k opěrným bodům ◦Velmi důležitá aktivita m. serratus anterior - fixuje lopatky; jeho stabilizační aktivita je možná pouze při aktivaci laterální skupiny břišních svalů, které spolu s bránicí vytvářejí punctum fixum ◦Směr tahu adduktorů lopatek a ramenního kloubu je k opoře, ne k páteři ◦Pozn.: Vyzkoušet také to, v kterém stupni flexe ramene bude odezva pacienta nejfyziologičtější (u každého je to jinde) ◦ NÁCVIK EXTENZE HRUDNÍ PÁTEŘE ◦Při správném provedení pacient napřimuje hlavu při napřímené Th páteři. Lopatky jsou stabilizovány a přiléhají k hrudnímu koši. Šipky znázorňují svalovou souhru a směr tahu svalů. Při napřímení musí dojít k laterálnímu rozvoji dolní apertury. ◦ ◦Za patologické situace dochází k addukci lopatek a dolní úhly lopatek nejsou fixovány. Th páteř se tak nemůže napřímit. Šipky ukazují směr tahu svalů. ◦ Obsah obrázku interiér, ležící Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér Popis se vygeneroval automaticky. 3.) NÁCVIK DECHOVÉHO STEREOTYPU & STABILIZAČNÍ FUNKCE BRÁNICE Brániční dýchání ◦Cíl: zapojení bránice do dýchání a tím i do stabilizačních funkcí bez účasti pomocných dechových svalů ◦LZ, pokrčené DKK, HKK v oblasti dolních žeber (ne za každou cenu, toto nastavení HKK může zvyšovat jejich patologickou protrakci) ◦Osa těla napřímena, hrudník nastaven do kaudálního postavení ◦Při nádechu se žebra pohybují laterálně (křídlový pohyb) ◦Břišní svaly jsou oporou pro bránici ◦Sternum se pohybuje ventrálně, při dýchání se nezvedá ◦Při nádechu se rozšiřuje dolní hrudní apertura, hrudník se začíná rozvíjet, až se zapře bránice ◦Břišní stěna se rozšiřuje všemi směry (do stran a dozadu) ◦Nesmí docházet ke kraniálnímu souhybu umbiliku ◦Nácvik provádíme v různých polohách (začínat nejlépe vleže na Z s pokrčenými DKK) ◦ ZÁKLADNÍ STABILIZACE Obsah obrázku žena, osoba, ležící, zelená Popis se vygeneroval automaticky. AKTIVACE M. TRANSVERSUS ABDOMINIS Obsah obrázku interiér, osoba, postel, ležící Popis se vygeneroval automaticky. ◦LZ, pokrčené DKK ◦aktivace PD a současně mírné stáhnutí dolní části břicha směrem k páteři ◦palpace aktivace m. TrA mediodistálně od SIAS a kontrola naklopení pánve vzad ◦V kleče na čtyřech ◦aktivace stejně ◦Vleže na boku ◦aktivace stejně s relaxovanými hýžděmi ◦využít odporovaný nádech pro lepší vnímání kontrakce PD ◦Aktivace ve vyšších pozicích ◦ Obsah obrázku osoba, interiér, zeď Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, závěs Popis se vygeneroval automaticky. Nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly 1 ◦aktivace bránice má pro stabilizaci stěžejní roli ◦funkci bránice si normálně vůbec neuvědomujeme ◦po určité době cvičení s uvědoměním a s korekcí terapeutem můžeme nepřímo rozeznat její polohu ◦P: Pacient leží na zádech, DKK mírně od sebe, kolena pokrčená, chodidla na podložce. Koleny pohybuje několikrát k sobě a od sebe a ustálí je v poloze, která nevyžaduje žádné vědomé úsilí. Možná je také poloha, kdy jsou DKK v abdukci na šíři ramen a jsou opřeny lýtky o podložku, v KYK a KOK 90° ◦Provedení: Pacient vydechne, zadrží dech a aniž by se nadechoval, pohybuje hrudníkem a břišní dutinou, jako by dýchal. Zvýšený tlak se snaží směrovat dolů směrem pod pupek do třísel a pánve. Předpokladem je, že se břicho spolu s dolní hrudní aperturou musí rozšířit všemi směry - i dozadu a především aby se rozšířil podbřišek. ◦Stejné cvičení se provádí i při nádechu. ◦ Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. 4.) Nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly 2 ◦P: viz cvičení I ◦Provedení: Nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Pacientovi v oblasti třísel nad hlavicemi KYK vytvoříme palpační tlak. Pacient vytlačí břišní stěnu proti našemu odporu a podbřišek se přitom rozšiřuje na všechny strany. Pac. musí cítit, že oblast břišní břišní stěny nad kyčelními klouby tlačí proti naší palpaci. Nesmí dojít ke kraniálnímu souhybu pupeční krajiny. Pac. nacvičuje dýchání, aniž by při výdechu uvolnil aktivitu břišní stěny v palpované oblasti. ◦Cvičení lze provádět i vsedě. ◦V poloze na zádech provedeme při dokončení výdechové fáze kaudální nastavení hrudníku a pasivně stlačíme jeho dolní část. Pacient se snaží bez nádechu o rozšíření hrudníku do stran proti našemu odporu, obdobně jako by nadechoval. Pohyb nesmí doprovázet aktivita pomocných dýchacích svalů a nesmí dojít k souhybu s hrudní páteří. ◦ 4.) VYUŽITÍ PRINCIPŮ REFLEXNÍ LOKOMOCE Obsah obrázku text, osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. ◦P: na zádech, DKK v trojflexi a mírné ABD (na šíři ramen) ◦stimulujeme mírným tlakem mezižeberní prostory mezi 6. a 7. žebrem v mamilární linii ◦stimulaci lze rozšířit o aktivační místo na homolat. SIAS a kontralaterální linea nuchae ◦ VYUŽITÍ PRINCIPŮ REFLEXNÍ LOKOMOCE REFLEXNÍ ODPOVĚĎ ◦1.) změna dechového stereotypu – brániční dýchání bez účasti auxiliárních dých. svalů, bránice se oplošťuje ◦2.) hrudník v kaudálním postavení, Thp se napřimuje ◦3.) aktivace břišních svalů působících proti oploštění bránice; jejich zapojení je v rovnováze, což se projeví kaudálním posunem umbiliku a aktivací laterální skupiny břišních svalů, zejm. m. TrAbd. ◦Snahou je, aby pacient dostal daný vzor pod volní kontrolu ◦Při zapojení břišního lisu při bráničním dýchání postupně odlehčujeme DKK ◦Dále cvičíme HKK proti odporu ◦ 5.) Nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikovaných polohách & 6.) Cvičení posturální funkce ve vývojových řadách VÝVOJOVÉ ŘADY PŘÍKLADY NÁCVIKU 1 Obsah obrázku text, osoba, pes Popis se vygeneroval automaticky. ◦P: pozice RL pro 1. pozici, tj. klek na lehátku, chodidla přes okraj, hlava rotovaná o 30°, opřená o tuber frontale, ČHK ve FLX RAK cca 120° opřená o med. epikondyl, ZHK volně podél těla ◦Provedení: terapeut dává mírný odpor na periferii opěrné HK proti plánované hybnosti, tj. proti DF a RD s opozicí palce ◦při vyvolané stabilizační aktivitě nacvičujeme fázický pohyb – vzpřimování Cp, ZR+FLX+ABD druhostranné HK apod. ◦ Obsah obrázku patro, interiér, pes Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér, patro Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku oblečení, interiér, osoba Popis se vygeneroval automaticky. PŘÍKLADY NÁCVIKU 2 ◦P: pacient opřený o dlaně a chodidla - kontrolujeme centrované držení: ◦ruce se opírají o hlavičky MTC a oblast thenaru, natažené prsty plošně tlačí do podložky, palec v EXT+ABD, zápěstí v RD ◦noha se opírá o hlavičky I. a V. MTT, subtalární kloub v neutr. poloze, čéška směřuje nad II. MTT (osa nohy) ◦hlava v prodloužení páteře, páteř napřímena ◦ovlivněním opory facilitujeme aktivaci stabilizátorů ◦ Obsah obrázku osoba, interiér, ruka Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, oblečení, interiér, stopy Popis se vygeneroval automaticky. PROJEVY INSUFICIENCE & KOREKCE PRINCIP KOMBINUJÍCÍ PROVOKOVANOU STABILIZACI PROSTŘEDNICTVÍM CENTROVANÉ OPORY A ODPORU PROTI PLÁNOVANÉ HYBNOSTI LZE VYUŽÍT V ŘADĚ MODIFIKACÍ. VOLBA CVIČENÍ VYPLÝVÁ Z CÍLE, KTERÉHO CHCEME DOSÁHNOUT A MUSÍ BÝT PŘIZPŮSOBENA KONDICI A FUNKČNÍM SCHOPNOSTEM PACIENTA. SOUHRU STABILIZAČNÍCH SVALŮ PÁTEŘE POSTUPNĚ VYCVIČUJEME VE VYŠŠÍCH POSTURÁLNÍCH POLOHÁCH A POTÉ JI ZAŘAZUJEME DO BĚŽNÝCH DENNÍCH ČINNOSTÍ. Obsah obrázku zeď, osoba, interiér, sport Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, ruka Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, interiér, patro, zeď Popis se vygeneroval automaticky. PŘÍKLADY NÁCVIKU HSSP Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, interiér, osoba, sport Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku postel, interiér, závěs, nábytek Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, zeď, závěs Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, závěs Popis se vygeneroval automaticky. UDRŽENÍ NEUTRÁLNÍ POLOHY V NÁROČNĚJŠÍCH SITUACÍCH ◦LZ, pokrčené DKK ◦při aktivním udržení napřímené Lp, střídavě staví DKK na špičku (popř. celé chodidlo, změna polohy HKK) ◦LZ, pokrčené DKK, opěrná DK podložena overballem ◦střídavě krčí a natahuje druhou DK (popř. se zapojením HKK) ◦Klek s oporou o všechny 4 ◦při aktivní stabilizaci a udržení napřímené Lp nadzvednutí DK a kontra HK (terapeut přidá postrky). ◦ Obsah obrázku závěs, osoba, interiér, patro Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér, závěs Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba Popis se vygeneroval automaticky. ŠIKMÝ SED DIFERENCOVANÝ KLEK Obsah obrázku žena, osoba Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, plena Popis se vygeneroval automaticky. TRIPOD = TROJNOŽKA ◦ RYTÍŘ Šachoví koně hlavami k sobě Obsah obrázku osoba Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku žena, osoba, hráč, dáma Popis se vygeneroval automaticky. Hlava ledního medvěda MEDVĚD Galaxie Mléčná dráha s hvězdami a vesmírným prachem ve vesmíru HLUBOKÝ DŘEP Obsah obrázku osoba, žena, sport Popis se vygeneroval automaticky. CVIČENÍ NA GYMBALLU ◦Sed na míči: ◦střídavá elevace jedné a druhé DK ◦rolování po míči vpřed (až po C-Th přechod) ◦Most na míči: ◦DKK položeny na míči ◦zvednutí pánve (střídavé zvedání DKK, změna polohy HKK) ◦Klik: ◦DKK položeny na míči ◦odlehčení HKK/DKK, ručkování, vychylování, pérování,…) ◦ Obsah obrázku osoba, interiér, patro, závěs Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku patro, interiér, závěs Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku patro, interiér, závěs, osoba Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér, osoba, postel, závěs Popis se vygeneroval automaticky. OVLIVNĚNÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA TERAPIE CVIČENÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA Obsah obrázku osoba, interiér, oblečení, slipy Popis se vygeneroval automaticky. AKTIVACE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA ◦Pozice na kolenou, palce nohou se dotýkají, kolena rozevřena, horní část těla skloněna dopředu, čelo na ruce ◦aktivace PD, výdrž několik sekund a poté uvolnění (10-12krát) ◦Leh na Bř s pohodlně vybočenou DK, čelo leží na rukou ◦aktivace PD, výdrž několik sekund a poté uvolnění (8krát na každou stranu) ◦ Obsah obrázku osoba Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, interiér Popis se vygeneroval automaticky. LITERATURA ◦BØ, K. Pelvic Floor Rehabilitation. In BADLANI, G. H. et al. Continence - Current Concepts and Treatment Strategies. London: Springer, 2009. 550 s. ◦Halaška, M. et al. (2004). Urogynekologie. 1. vyd. Praha: Galén. 256 s. ◦Lewit, K. (2001). Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 8, č. 1, s. 4-17. ◦Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o. ◦Kapandji, I. A. (2007). The physiology of the joints. Vol. 1, Upper limb. Edinburgh : Churchill Livingstone ◦Kolář, P. (2006). Vetrebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů – diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství. č. 4. ◦Kolář, P. (2007). Vetrebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře – terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. č. 1. ◦Kolář, P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Galén, s. 233-251. ◦Krhut, J., Holaňová, R., Muroňová, I. (2005) „Ostravský koncept“ fyzioterapie v léčbě močové inkontinence. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 12, č. 3, s. 122-128. ◦Suchomel, T. (2006). Stabilita v pohybovém systému a hluboký stabilizační systém – podstata a klinická východiska. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, s. 112-124. ◦Suchomel, T., Lisický, D. (2004). Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 128-136. ◦Travell, J. G., Simons, D. G. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction. Volume 1. Upper Half of Body. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ◦Véle, F. (2006). Kineziologie. Praha: Triton. ◦ LITERATURA ◦https://docplayer.cz/106137061-Dynamicka-neuromuskularni-stabilizace.html ◦https://fyrepo.cz/druhy-terapii/pohybova-terapie/dynamicka-neuromuskularni-stabilizace-dns/ ◦https://www.dns-cz.com/terapie ◦https://fyzioterapie.utvs.cvut.cz/document/show/id/220/ ◦https://www.fyziotom.cz/metoda-dns-prof-pavla-kolare-fn-motol ◦http://zdravi.centrum.cz/zivotni-styl/2009/6/2/galerie/ziskejte-kontrolu-nad-svym-telem/ ◦https://www.fyzioterapeut-ostrava.cz/reseni-vasich-potizi/33-dynamicka-neuromuskularni-stabilizace ◦ ◦ ◦ DĚKUJI ZA POZORNOST! Obsah obrázku exteriér, obloha, voda, pláž Popis se vygeneroval automaticky.