METODY KOŽNÍ STIMULACE STIMULACE U PARÉZY N. FACIALIS DLE SLEČNY KENNY METODA KOŽNÍ STIMULACE kartáčování, poklep, tření, ledování METODA DLE ROODOVÉ •fyzioterapeutka a ergoterapeutka Margaret ROOD (1909 – 1984), USA, Kalifornie •rozvíjení metody ve 40. letech 20. století – vlastní způsob léčení neuromuskulárních dysfunkcí (domnívala se, že dosavadní metody dostatečně nerespektují neurofyziologické poznatky) •metoda je založená na analýze vztahů nejrůznějších senzorických stimulů k motorickým reakcím •- cíl: zlepšení schopnosti provádět koordinované pohyby (výsledek souhry mobilizujících a stabilizujících sil) •- důraz je kladen na řízenou stimulaci a využití vývojového sledu (reflexního vlivu polohy) METODA DLE ROODOVÉ •4 hlavní komponenty teorie: *senzorické informace se používají k vyvolání svalové odpovědi, abychom dosáhli normálního pohybu *senzomotorický vývoj je zakódován, a proto se musíme snažit o jeho rozvoj *pohyb musí být funkční *opakování je pro učení podstatné • METODA DLE ROODOVÉ •Indikace •- obecně aktivace paretických svalových skupin, poruchy hybnosti neurologických i jiných onemocnění •- zejména však: DMO (formy hypokinetické, hyperkinetitcké, spastické) • Parkinsonova nemoc, stp. CMP u dospělých • revmatoidní artritida • ROODOVÁ – PRAKTICKÉ PROVEDENÍ •specifickým přínosem je využití stimulace (Roodová využívá ke kožní stimulaci kartáče, štětečky, kostky ledu), využívá i čichové vjemy a chuťové (vychází z pojetí o vedoucí úloze n. trigeminus) ·kartáčování oblastí kůže pomocí elektrického rotačního kartáčku •- prováděno nad svalovým bříškem, vede k facilitaci tonické aktivity •- je-li prováděno nad svalovým úponem, stimuluje činnost fázickou ·kartáčování dlaně – zlepšuje schopnost diskriminačního čití ·rychlé potírání meziprstních prostorů na dorzální straně štětečkem – vyvolává aktivitu daných svalů • ROODOVÁ – ZÁKLADNÍ CVIKY •- facilitace nejjednodušších pohybů (flexe) – vhodná poloha na zádech (1. ontogenetická poloha) •- vývoj stabilizačních funkcí – vhodná poloha na břiše s oporou pod pánví (tedy extenze trupu), tzv. KOLÍBKA; tato poloha se podobá poloze při Landauově reflexu • - stimulace celé páteře do extenze •- uvolnění ruky pro úchop – na břiše s oporou o lokty •- opěrné funkce DKK (stabilizace) – poloha vkleče s oporou o ruce •- použití originálních prvků: addukce HKK proti odporu – hra na tahací harmoniku • flexe HKK – pumpování hustilkou na míč • podpora extenze trupu nádechem – sáním proti odporu ROODOVÁ – PRAKTICKÉ PROVEDENÍ ·pomalé potírání kůže v oblasti zásobované rami dorsales C2 – C5 •- vede k uklidnění hyperkinetických dětí ·silné stláčení kloubů – vede k facilitaci extenze a dosažení stabilizace ·tlak na hlavu shora – vede k facilitaci posturálních zádových svalů •- pro stimulaci vitálních funkcí využívá čichové a chuťové vjemy •- reedukace motoriky kranio-kaudálním směrem – „ústa jsou výchozím místem motoriky“ •- aktivace žvýkacích svalů a jazyka drážděním uvnitř úst • VIDEO ROODOVÁ •https://youtu.be/a1Ru_95wsDY •https://youtu.be/m3cXLJ1mZWU METODA DLE BRUNNSTRÖMOVÉ •https://youtu.be/qEtXeHxGm1s METODIKA DLE MIŘATSKÉHO •cíl metody: cílem byla reedukace volní hybnosti s použitím nepodmíněných reflexů podmiňováním (polyelektromyogramicky prokázáno jako účinné) •- formy podmiňování mohou být: akustické (zvonek), světelné, slovní povel – nejúčinnější (pozor u senzorických afázií) •- metoda využívá nejjednodušších zachovaných nepodmíněných reflexů na míšní úrovni: • → myotatické reflexy • → obranná trojflexe končetiny •- snížení prahu reflexní dráždivosti – stačí malý poklep kladívkem, aby vznikl živý reflex •- intenzita svalové odpovědi je zvýšená i při slabém podnětu •- reflexogenní zóna je rozšířená, může vzniknout až polyklonální odpověď METODIKA DLE MIŘATSKÉHO •- vysvětlení očekávaného → povel (př.: „ohni“) → poklep neurologického kladívka na šlachu nebo svalové bříško či škrábnutím tupým předmětem •- HK: reflex bicipitový (C5 – C6) – podmiňuje flexi lokte (nepoužívat u výrazné spasticity) • reflex tricipitový (C7) – podmiňuje extenzi lokte • reflex styloradiální (C5 – C6) – podmiňuje extenzi zápěstí • reflex Justerův – způsobuje flexi prstců; u některých pacientů však dochází k extenzi prstů, a tu pak podmiňujeme •- DK: obranná trojflexe – podmiňuje flexi v KYK, KOK a dorzální flexi v hleznu, eventuelně dorzální flexi prstů, hlavně palce (maximální flexí palce nebo podrážděním planty) • Reimistova synkinéza – podmiňuje abdukci KYK addukcí • STIMULACE DLE SLEČNY KENNY •dermo-neuro-muskulární terapie, ANALYTICKÁ metoda •dříve výhradně léčba poliomyelitidy •dnes především stavy postižení periferního motoneuronu – parézy při polyradikuloneuritidách, úrazové parézy, periferní paréza lícního nervu POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA – DĚTSKÁ PŘENOSNÁ OBRNA (DO) -viróza (enterovirus ze skupiny picoRNAvirů) – afinita k nervové tkáni, do těla dostává se cestou enteroviru (střevní cesta) -virus vyvolá zánět postihující především gangliové buňky předních rohů míšních (zničení). Nevratné selektivní poškození gangliových buněk CNS, hlavně předních rohů míšních = rozvoj periferních obrn; zvláště velké motoneurony -při meningeální formě bolest hlavy, při paretické formě chabé periferní parézy, asymetrické, bez poruch čití -denervovaná svalová vlákna nevratně atrofují, postižené svaly jsou paralyzované=funkční útlum, kůže, podkoží a fascie dystrofují -Po několika desítkách let se objevuje postpolio syndrom (od r.1994 uznán za samostatnou chorobu). KENNY VYSLOVILA NÁZOR: ·dojde k poškození nejen motoneuronů, ale i MT- kůže, podkoží, fascie ·tyto MT dystrofují a vazivovatí- svaly ve spasmu ·tuhost a bolestivost není věc kontrakce, ale zvazivovatění MT ·Je důležité probouzet k činnosti alienované svaly ·deformity vznikají přetažením zdravých svalů •alienovaný sval= jeho funkce je utlumená, avšak není denervován. Kenny se soustředila na takové svaly a snažila se je opět probudit k aktivitě • DIAGNOSTIKA, INTERPERETACE SYMPTOMŮ • ·bolest ohraje roli od začátku-pohybem se zvětšuje oproblém není primárně ve svalu, ale v kůži a podkoží oz kůže, podkoží, fascií (primárně postižené tkáně), z míst, kde je kůže silná (plosky) – OSTRÁ oze svalu – TUPÁ ·ztráta pružnosti okůže – „zkrácení“, vyhlazení kožních řas, atrofizace, hrudkovitost podkoží, osvalu – ztráta schopnosti relaxovat, snížení sv. síly (sv. méně často denervované, časteji alienované = výpadek ze schématu, jeho pohyb by bolel, tak ho mozek „vypne“) oproblém subklavikulární fascie-propadlá, bolí při dýchání ·vegetativní příznaky ocutis anserina = husí kůže, potivost • METODIKA •Ošetřovatelstká – boj proti bolestivým změnám měkkých tkání ·klidový režim – v perakutním stádiu onemocnění (=paralytické stádium) ·aplikace dlah a speciálních pevných obvazů – v akutním stádiu za účelem ovlivnění kontraktur ·horké zábaly – aplikace vlhkého tepla -> tlumení svalové bolesti a uvolnění svalových spasmů i kontraktur ·jersej nahřívaný v páře, vlna minimálně z 75% ·cca 62,7 °C, po 10-15 s (celkem i 30 minut), 5 – 6 aplikací v 8-mi hodinách ·aplikace na celé tělo s výjimkou hrudníku ·v akutním stádiu 24 hodin denně, v subakutním po dobu cca 8 hodin denně ·další aplikace tzv. koncentrovaných zábalů se řídily individuálně dle pacientova stavu – většinou ½ hodiny 2-3 krát denně ·manuální protahování/vytahování měkkých tkání, když už to tolik nebolelo – za účelem navrácení normální délky periferním tkáním (kůže, fascie i svaly – různá intenzita), prevence iritace natažením tkáně, NIKDY MASÁŽE ·polohování – zajištění fyziologické polohy jednotlivých segmentů, prevence zkracování svalů • Facilitace (stimulace) alienovaných svalů – příprava NS systému k nácviku pohybu ve funkčně oslabeném svalu 1)pasivní natažení stimulovaného svalu – zvýšení dráždivosti motoneuronů inervujících daný sval prostřednictvím signalizace ze svalových vřetének 2)přibližování úponů svalu rychlými, chvějivými pohyby – dráždění motoneuronů antagonistické svalové skupiny ·dochází k facilitaci a k recipročnímu útlumu motoneuronů stimulovaného svalu ·proprioceptory stimulovaného svalu při této stimulační fázi nejsou pravděpodobně vůbec drážděny ·přibližování úponů svalu vede ke zvýšené činnosti gama-vláken -> větší citlivost vřetének na natažení v další fázi stimulace ·facilitace antagonistů je následována jejich útlumem, který vyvolá kladnou indukci v původních motoneuronech 1)opětovné pasivní natažení svalu – vytváří všechny předpoklady k tomu, aby mělo maximální facilitační účinek na motoneurony inervující daný sval ·provádí se za stavu zvýšené dráždivosti motoneuronů, za zvýšené gama-aktivity a tudíž zvýšené citlivosti svalových receptorů na natažení a za facilitačního účinku vlastního natažení PROVEDENÍ • ·Indikace a slovní instrukce – doplnění účinku stimulace -terapeut bříškem prstu ukáže úpony svalu, jeho průběh a směr jeho kontrakce, která je následně od pacienta vyžadována -indikaci pacient pozorně sleduje, musí být provedena přesně -i slovní podání ·Stimulace - facilitace exteroreceptorů pomocí hlazení, kartáčování, štípání,… -Reedukace – nácvik pohybu (podle toho, je-li sval zcela bez funkce nebo jeví-li aspoň stopy funkce -provádí se chvějivý pasivní pohyb (4-6x) v celém ROM a ve směru funkce svalu, poté protažení svalu a následně působit ve směru funkce svalu s dopomocí pacienta (pasivní nahrazujeme aktivním - (nelze v době, kdy to provokuje bolest) -začíná, jakmile se zřetelně objeví při stimulaci paretického svalu jeho šlacha nebo je-li pozorováno zlepšení svalového tonu -provádí se pasivními nebo aktivními pohyby (záleží na funkci svalu) -pohyby jsou pomalé a plynulé -při inkoordinaci je nutno vrátit se k provádění pasivních pohybů -bezúčelná, nepodaří-li se vyvolat aspoň stopu funkce -hlavním úkolem je naučit pacienta vědomou svalovou kontrakcí správným rytmickým pohybům a odstranit inkoordinace -u dlouhých svalů se provádí chvění společně s aproximací do kloubu (zlepšuje aferentaci), pohyb se provádí v celém rozsahu pohybu. -možné využití iniciační stretch = lepší facilitace při dopomoci pacientem, provádí se jako „brnknutí“ při začátku pohybu RHB: ·úprava dosavadního životního stylu, zmírnění fyzické i psychické zátěže, prevence úrazů, infekcí obezity, důraz je kladen na využití vhodných kompenzačních pomůcek. ·Cílem fyzioterapie je udržení stávající svalové síly a kondice. Není vhodné cvičení ke zvyšování sv. síly, cvičení proti odporu nebo excentrická kontrakce (nebezpečí vyčerpání zbytkové funkční kapacity nejen svalů postižených, ale i zdravých, platí i u elektrogymnastiky a elektrostimulací). Prospěšné jsou izometrické kontrakce. ·Před zahájením RHB je vhodná pozitivní termoterapie (parafín). U bolestí pohybového aparátu se využívají techniky měkkých tkání a mobilizace páteře a periferních kloubů. Doporučuje se hydroterapie (cvičení ve vodě, plavání, vířivky,…) a dechová gymnastika. Důležitá je psychologická a sociální pomoc. Lázeňská léčba: ·Velké Losiny, Janské Lázně, Vráž a Klimkovice *Poznámka: Dnes proti poliomyelitidě očkování. Dříve se očkovalo protilátkou, poté oslabenými viry, které nezpůsobovaly paralytické stadium. Očkování „na lžičku. N. FACIALIS •Centrální a periferní obrna nervi facialis -Přesný název – n. intermediofacialis, n.facialis je motorický, n.intermedius nerv smíšený (senzitivní, senzorický a parasympatický) -horní nebo dolní větvev – častěji postižena dolní -Při lézi n. facialis dochází k paréze mimických svalů na příslušné polovině obličeje -Při průchodu pyramidou odstupují 3 větve: -Petrosus major – parasympatická vlákna – při jeho lézi snížená sekrece slz a oko vysychá, při lézi pod jeho odstupem je sekrece zvýšená -N.stapedius – inervuje m.stapedius a při jeho lézi vzniká hyperakusis -Chorda tympani – obsahuje chuťová vlákna z předních 2/3 jazyka, při lézi porušena sekrece slin a porucha chuti (kompletní porucha chuti ageusie, částečná hypogeusie, chybné vnímání dysgeusie) • N. FACIALIS -Nejčastější typ parézy – vzniká náhle, často po předchozí infekci nebo nachlazení, někdy předcházejí bolesti kolem ucha •Primární – vzniká často po prochlazení – otok nervu s kompresí •vláken v oblasti kostěného kanálku (Fallopův kanálek) •Sekundární – u nádorů mostomozečkového koutu, u polyradikuloneuritidy, meningitidy, při zlomeninách pyramidy, propagace zánětu ze středouší -Kromě fčního problému i kosmetická vada (nesymetrie obličeje) – negativní psychologické následky -Rozvoj patologických synkinéz – např. při mrknutí dochází k elevaci ústního koutku -Mohou se rozvíjet i kontraktury, které zvýrazňují asymetrii -Hemispasmus – vzniká iritací nervu v intrakraniálním průběhu, často dlouhodobým drážděním nervu cévní kličkou – dochází ke klonickýcm záškubům -Oboustranné postižení je lícní paraspasmus – patří mezi extrapyramidové dyskineze - PERIFERNÍ PARÉZA N. FACIALIS •oslabení mimického svalstva na celé ½ obličeje – včetně čela, víček – Bellův příznak – při pokusu o zavření očí je vidět souhyb oční koule směrem vzhůru •hodnotí se (a)symetrie v klidu a při volním úsilí •příčina – trauma (fraktura v obl.pyramidy), komprese tumorem, zánětlivé neuritidy (borelióza, sy Guillain-Barré), esenciální neuropatie (Idiopatická Bellova paréza)), při kmenové lézi (=nukleární léze) •příznaky: - pokleslé obočí, oko nemrká a nelze jej zavřít (lagoftalmus), pokleslý ústní koutek, nelze udělat vrásky na čele, špulit rty, cenit zuby, pískat, nafouknout tváře a pokrčit bradu, je zhoršená artikulace, vytéká voda z úst •https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/13.pdf • REHABILITACE -Tepelné procedury (horké zábaly, solux) – na postiženou stranu - Masáže – směrem kraniálním, aby se vyrovnal pokles hypotonických svalů, začíná se od krku a postupuje směrem k čelu - uvolňování zkrácených tkání -U SS 0-2 Metoda Kenny – ruční stimulace chvějivým pohybem ve směru kontrakce daného svalu s následným pasivním protažením. Po třech opakováních pacientovi ihned po protažení řekneme, aby se pokusil o pohyb -Aktivní pohyby – při volní aktivitě – provádí před zrcadlem cviků na všechny svaly, nejprve s dopomocí, od SS 3 bez dopomoci, u SS 4-5 odpor -Nutná fixace zdravé strany, aby nedocházelo k přetahování na zdravou stranu při cvičení a pozor na synkinézy! -Elektrostimulace - Pokud není během 3T patrná volní aktivita, zahájí se podle výsledků I/t křivky -U těžkých paréz se zahajuje ihned -Správná životospráva – chránit před prochladnutím, při mluvení přidržovat zdravou stranu • SVALOVÝ TEST •Stupeň 0 – při pokusu o pohyb nepostřehne žádný stah •Stupeň 1 – při pokusu o pohyb jeví sval zřetelný záškub •Stupeň 2 – na nemocné straně se sval stahuje pouze ve ¼ rozsahu7 •Stupeň 3 – stah postižené strany je asi v ½ rozsahu oproti zdravé straně •Stupeň 4 – asymetrie téměř nepatrná •Stupeň 5 – není asymetrie proti zdravé straně • MOTORICKÉ STIMULAČNÍ BODY MIMICKÝCH SVALŮ Hodnocení mimiky obličeje u pacientů po paréze nervus facialis MIMICKÉ SVALY M. OCCIPITOFRONTALIS M. CURRAGATOR CUPERCILLII Corrugator supercilii: Origin, insertion and action | Kenhub M. PROCERUS Procerus: Origin, insertion, innervation, function | Kenhub M. ORBICULARIS OCULI Orbicularis oculi: Origin, insertion and action | Kenhub M. NASALIS Nasalis: Origin, insertion, innervation, action | Kenhub M. LEVATOR LABII SUPERIORIS ALEQUE NAŠÍ, M. LEVATOR LABII SUPERIORIS Levator labii superioris: Anatomy, innervation, action | Kenhub M. ZAGOMATICUS MAJOR, M. ZYGOMATICUS MINOR Zygomaticus minor: Origin, insertion, action, innervation | Kenhub Zygomaticus major: Origin, insertion, action, innervation | Kenhub M. LEVATOR ANGULI ORIS Levator anguli oris: Origin, insertion and action | Kenhub M. RISORIUS Risorius: Origin, insertion, innervation, function | Kenhub M. BUCCINATOR Buccinator: Origin, insertion, innervation, function | Kenhub M. DEPRESSOR ANGULI ORIS Depressor anguli oris: Origin, insertion and action | Kenhub M. DEPRESSOR LABII INFERIORIS Depressor labii inferioris: Anatomy, innervation, actions | Kenhub M.MENTALIS Mentalis: Origin, insertion, action and innervation | Kenhub M. PLATYSMA Platysma muscle: Attachments, innervation, function | Kenhub M. Frontalis M. Orbicularis oculi M. Curragator supercilii M. procerus M. nasalis M. Orbicularis oris M. Zygomaticus major M. risorius M. Levator anguli oris M. Depressor labii inferioris M. mentalis M. buccinator M. Platysma – stahuje dolní ret a roztahuje rty (výraz křečovitého úsilí) VYŠETŘENÍ MÍRY NERVOSVALOVÉ DRÁŽDIVOSTI •Chvostkův příznak I. – poklep na tvář cca 2cm od ústního koutku na spojnici koutek tragus – objeví se záškub horního rtu •Chvostkův příznak II. – při poklepu těsně před tragem stejná odpověď •Chvostkův příznak III. – při poklepu před tragem i záškub m.orbicularis oculi • BRÜGGER – CVIČENÍ S THERABANDEM ROTAČNÍ CVIČENÍ TRUPU POSÍLENÍ ZEVNÍCH ROTÁTORŮ, PROTAŽENÍ M. PECTORALIS • POSÍLENÍ ZEVNÍCH ROTÁTORŮ • EXCENTRICKÉ POSILOVÁNÍ HAMSTRINGS V CKC POSILOVÁNÍ HAMSTRINGS V CKC POUŽITÍ THERABANDU V PNF •