Petr Pospíšil KINEZIOLOGIE, ALGEZIOLOGIE A ODVOZENÉ TECHNIKY DIAGNOSTIKY A TERAPIE 1 POHYBOVÝ SYSTÉM - STRUKTURA §ŘÍDÍCÍ PODSYSTÉM (vč. ZPĚTNÉ VAZBY) § §SVALOVÝ PODSYSTÉM §KOSTERNÍ A VAZIVOVÝ PODSYSTÉM + TZV. MEZILEHLÉ PRVKY §ENERGETICKÝ PODSYSTÉM § ZÁKLADNÍ NEUROMUSKULÁRNÍ FACILITAČNÍ / INHIBIČNÍ PRINCIPY Funkční pohybový segment § §Je tvořen přilehlými polovinami obratlových těl, párem meziobratlových kloubů, meziobratlovým diskem, ligamenty a svaly. § §Vzhledem k funkci pohybového segmentu rozlišujeme pasivní komponentu tvořenou tvrdými skeletálními strukturami a vazy, aktivní komponentu tvořenou klouby a svaly (popř. hydrodynamickou komponentu tvořenou meziobratlovým diskem). ZÁKLADNÍ POJMY Pasivní stabilita segmentu §Zajištěna pasivními strukturami bez kontraktilní funkce tj. tvarem a velikostí artikulujících kloubních ploch, kloubním pouzdrem, ligamenty aj. ZÁKLADNÍ POJMY Aktivní stabilita segmentu § §Zajištěna aktivními strukturami s kontraktilní funkcí tj. myofasciální složkou a jejím řízením. § §Principem aktivní stabilizace jak na úrovni monosegmentární, tak i multisegmentární je optimální využití stabilizační funkce svalů. § §Aktivní stabilizace má formativní vliv i na pasivní struktury a to zvláště v senzitivních obdobích vývoje § § HYBNOST §Holokinetická (1. stádium - nediferencované, globální pohyby) §cca od 5. dne do 2. měsíce postnatálního motorického vývoje §dozrávají thalamické a hypothalamické funkce → vzniká již převaha diencefalických funkcí §typická hybnost na zádech ležícího novorozence – nekoordinované a trhané pohyby končetinami §trvá fyziologická hypertonie s flekčním držením končetin § §Ideokinetická (cílená hybnost zajišťující dosažení pohybového cíle, vychází z kortikospinální dráhy) §Nezbytnou podmínkou je motivace § §Monokinetická §2. – 5. měsíc postnatálního motorického vývoje. §2. stádium, izolovaná hybnost končetin, stále nepřesná. §Dromokinetická §5. – 12. měsíc postnatálního motorického vývoje. §3. stádium, vědomý a lépe směrovaný pohyb končetin. §Kratikinetická §Od 12. měsíců postnatálního motorického vývoje do dospělosti. §4. stádium, vysoce koordinovaný, izolovaný pohyb končetin. § §Ereismatická (udržení polohy v prostředí, vychází z extrakortikospinální dráhy) § HYBNOST INTRAUTERINNÍ §Embryogeneze §V. gestační týden §srdeční akce (TF 100-120/min) §VII.-VIII. gestační týden §úklony hlavy (spinální úroveň ???) §VIII.-X. gestační týden §formace bránice, škytání §dechové pohyby (VIII.-XII. týden) §Fetogeneze §IX.-X. gestační týden §srdeční akce (TF 160-175/min) §generalizované pohyby celého těla §X.-XI. gestační týden §izolované pohyby končetin §XII.-XVI. gestační týden §srdeční akce (TF 155/min) §izolované pohyby prstů na končetinách, kontakt ruka – obličej, otvírání úst a sání prstů (od XIII.-XIV. týdne) §pohyby očí (od XIV. týdne) §XVIII.-XXIV. gestační týden §plně vyvinuté polykání s předozadním pohybem jazyka §XVIII.-XXIV. gestační týden §dokončení vývoje kortikospinální dráhy §XXXX. gestační týden §srdeční akce (TF 110-150/min) §Dokončení vývoje kortikospinálních spojení s inhibičními interneurony typu Ia § „NEUROMECHANIKA“ Řízení motoriky: statika dynamika ORGANIZACE NS 2 CNS PNS 1 ASIA § Výsledek obrázku pro ASIA SCORE spine 4 3 SPINÁLNÍ NERV OBLAST ZÁSOBOVÁNÍ KRČNÍch 8 párů Zadní část hlavy, krk a ramena, HKK, bránice HRUDNÍch 12 párů Hrudník, některé zádové svaly, část břicha BEDERNÍch 5 párů Dolní část břicha a zad, hýždě, některé části zevních genitálií, část DKK SAKRÁLNÍch 5 párů Stehna, dolní část DKK, většina zevních genitálií a perianální oblast 5 MOTORICKÁ JEDNOTKA §1 neuron 2000 sv. vláken (např. m. gluteus max.) § ↨ § 5-6 sv. vláken (např. m. orbicularis oculi) § §tonus - randomní depolarizace synapsí motoneuronů §kontrakce - vše nebo nic většího množství sv. vláken § INHIBIČNÍ / EXCITAČNÍ SYNAPSE 6 Renshawovy buňky (RB) §- objeveny r. 1946 §- mediátor glycin § 6 Antidromní inhibice alpha-motoneuronů v předních rozích míšních ò inhibiční aktivity RB v průběhu silné volní kontrakce (descendentní dráhy – např. kortikospinální) ò inhibiční aktivity RB v průběhu dynamické kontrakční aktivity je výraznější ve srovnání se statickou kontrakční aktivitou ò inhibiční aktivity RB při proprioceptivní aferenci z dorzálních kořenů ñ inhib. aktivity RB v průběhu kontrakční aktivity velmi nízké intenzity (PIR) ñ inhibiční aktivity RB v průběhu koaktivace antagonistů blokace receptorů strichninem snížení/blokace produkce glycinu infekcí clostridium tetani SOMATICKÉ MÍŠNÍ REFLEXY §proprioreceptivní reflexy (vlastní) § § – receptor i efektor v témže orgánu, tj. svalu § Receptory: svalové vřeténko (intrafuzální vlákno = receptor) -reaguje na protažení svalu -vlákna Ia a II typu vedou vzruchy přímo na alfa-motoneurony předních rohů míšních a odtud axony na extrafuzální vlákno Efektory = kontrakce příslušného svalu 9 γ systém § gamaaktivita1 SOMATICKÉ MÍŠNÍ REFLEXY §proprioreceptivní reflexy (vlastní) § – receptor i efektor v témže orgánu, tj. svalu § Receptory: šlachové tělísko reaguje na napnutí šlachy (při svalové kontrakci) vlákna Ib vedou vzruchy na inhibiční interneurony α-motoneuronu vyvolávajícího kontrakci Brání kontrakci a chrání sval a šlachu před přetížením 12 12 PROPRIOCEPTIVNÍ REFLEXY §Kontrakce svalu: §přímo - podnětem z alfa-motoneuronů §nepřímo - prostřednictvím gama-systému § § § §Gama-systém (gama motoneurony) §autoregulační zpětný systém udržující dráždivost svalových vřetének kontrakcí intrafuzálních vláken §řízen z retikulární formace a dalších vyšších center (vestibulární aparát, cerebellum, extrapyramidový systém a motorický kortex) 10 α / γ SYSTÉM 11 EXTERORECEPTIVNÍ REFLEXY § §receptor a efektor v různých orgánech (např. kůže - sval) § §dle počtu neuronů §monosynaptické reflexy §polysynaptickéreflexy (přítomnost interneuronu) SENZORICKÉ RECEPTORY §Napětí §Tlak § §Bolest §Teplo § § § § § §Ipsilaterální (propriocepce a taktilní čití) a kontralaterální (bolest, teplo) distribuce u Brown Séquardova syndromu míšní hemisekce § 7 SENZORICKÉ REFLEXY §FLEXOROVÝ REFLEX § (např. sáhnutí na horký předmět) § § § § § § § §ZKŘÍŽENÝ EXTENZOROVÝ REFLEX § (např. šlápnutí na hřebík) 8 DALŠÍ SENZORICKÉ RECEPTORY 13 TONICKÉ ŠÍJOVÉ REFLEXY SYMETRICKÉ - ASYMETRICKÉ https://en.wikipedia.org/wiki/Asymmetrical_tonic_neck_reflex https://rhythmicmovement.org/symmetrical-tonic-neck-reflex symmetrical neck 8 LABYRINTOVÉ REFLEXY Primitivní reflex Záklon hlavy stimuluje aktivitu extensorů trupu a extensorů a adduktorů DKK a flexorů HKK kmen1 DECEREBRACE DECEREBRACE Absence inhibičního vlivu bazálních ganglií Zvýšená aktivita g-systému Zvýšená dráždivost všech motoneuronů ↓ § DECEREBRAČNÍ RIGIDITA (extenze končetin v 4 distribuci + pronace HKK) § Výsledek obrázku pro decerebrační rigidita DEKORTIKACE při rozsáhlé oboustranné lézi nad mezencefalem, tj. při lézi hemisfér nebo diencefala ↓ § DEKORTIKAČNÍ RIGIDITA (rigidita extenzorů DKK + mírná flexe, supinace HKK) § Výsledek obrázku pro decerebrační rigidita CÍLENÁ MOTORIKA IDEOKINETIKA §Zákl. předpoklad socializace § (komunikace, práce, …) §Ústředí: §Kortex §Vznik cílených, volních, úmyslných pohybů §Kortikospinální dráha §Extrakortikospinální dráha §Bazální ganglia §Inhibiční vliv §Programování pomalých a ustálených pohybů §Cerebellum §Inhibiční vliv §Plynulé, cílené přiměřené provedení úmyslného pohybu (směr, délka, trvání, intenzita) PYRAMIDOVÁ DRÁHA “systém obratné volní hybnosti akrální“ §Becovy buňky kortexu §(ale i vestibulární aparát) § § §alfa-motoneurony a interneurony předních rohů míšních 15 spojení s motorickými jádry hlavových nervů řízení rychlých a přesných pohybů fázických EXTRAPYRAMIDOVÁ DRÁHA „systém podpůrné hybnosti kořenové a axiální“ §motorický kortex § § §přepojení v podkorových centrech §(RF, BG – corpus striatum, ncl. lentiformis, ...) § § §spinální mícha pohyby hrubé, pomalé a tonické, které mají vztah s udržením vzpřímeného postoje (EREISMATICKÁ HYBNOST) Úmyslné pohyby jsou vždy řízeny současně systémem kortikospinálním a extrakortikospinálním. VOLNÍ A ÚČELOVÁ MOTORIKA §Podpůrná motorika kořenová a axiální §Posturální motorika (systém „hold“) §Retikulární formace §Subkortikální řídící centra § §Lokomoční motorika (systém „move“) §Kortikální motorická centra § §Obratná motorika akrální (ideokinetika) §Obratná motorika akrální §Kortikální motorická centra § §Sdělovací motorika (gestikulace, řeč) §Kortikální motorická centra Respirační motorika §Jemná motorika §Hrubá motorika §Komunikace MOTORICKÁ ÚSTŘEDÍ CNS §Kortikální systém §Řízení diferencované činnosti §Integrační a paměťová funkce – nezbytný předpoklad k vytvoření pohybových vzorů „movement patterns“ § §Subkortikální systém §Vývojově starší motorika a elementární zpracování podnětů §Automatismy instinktivní nebo reflexní povahy § §Limbický systém – fylogeneticky starší ústředí pro řízení motoriky ONTOGENEZE §Geneticky získaná rámcová schémata motoriky § §Složité individuální pohybové vzory §Inhibice primitivních reflexních pohybů § § §Znovuobjevení primitivních reflexních pohybů při ztrátě kortikálních funkcí § - Senzorická deprivace Motorická deprivace + Obohacení novými zkušenostmi získanými učením AUTONOMNÍ ÚSTŘEDÍ CNS §Kortex §Integrace a tvorba podmíněných reflexů souvisejících s ANS, vegetativní doprovod emočních stavů a volní kontrola vyprazdňování §Hypotalamus §Integrační centrum somatoautonomních funkcí: příjem potravy, termoregulace, pohlavní aktivita a sexuální chování, sekrece hormonů, chování („fight or flight reakce“) §Mozkový kmen (retikulární formace) §Centra pro řízení KVS a respirace §Centra pro reflexní řízení příjmu a zpracování potravy §Sací a polykací reflex, slinění, refl. sekrece žaludeční a pankreatické šťávy, zvracení §Spinální mícha §Centrum řidící, koordinující, reflexní funkce NEUROFYZIOLOGIE FACILITACE / INHIBICE §Spinální úroveň § § §Subkortikální úroveň § § §Kortikální úroveň RECIPROČNÍ INERVACE (INHIBICE) •Kontrakce agonisty inhibuje kontrakci antagonisty (reflexní aktivita - spinální úroveň) • •Nezbytná podmínka koordinovaného pohybu • •Využití pro relaxaci svalu. 6 NÁSLEDNÉ PODRÁŽDĚNÍ §Efekt zvýšeného napětí svalu (podráždění) trvá i po skončení stimulu, který k němu vedl. § §Se zvyšováním intenzity a délky trvání stimulu roste i následné podráždění. § §Efekt následného podráždění může být vnímán jako pocit zvýšení síly, který se dostavuje po udržované kontrakci svalu. § STRETCH REFLEX §Kumulace kinetické energie v elastických strukturách svalu §Stimulace sv. vřetének §(plyometrická cvičení) 10 Příklady: §Plyometrická cvičení: §Hod míčem, … §Cyklické pohyby typu běhu, plavání, ... §Skok do výšky / dálky s předskokem nebo bez § §Manuální techniky - varianty: §Stretch na začátku pohybu §Stretch v průběhu pohybu § § VŠECHNY DRUHY SVALOVÝCH KONTRAKCÍ §Izometrická §statické neměnící se napětí §dynamicky se měnící napětí (klesá, roste, kombinace) § §Izotonická §koncentrická §excentrická § §Izokinetická §zachovaná stejná rychlost pohybu / kontrakce (mění se rezistence proti pohybu – např. izokinetické přístroje nebo manuální rezistence) § §Kombinace (většina přirozených pohybů) §Otevřené / uzavřené pohybové řetězce SUKCESIVNÍ INDUKCE §Aktivace agonisty následuje po aktivaci antagonisty (např. cyklické pohyby) § §Po podráždění antagonisty je agonistický sval výkonnější § §Excitabilita agonistických svalů se zvyšuje předcházející kontrakcí příslušných antagonistů. IRADIACE PODRÁŽDĚNÍ §větší počet stimulů nebo větší intenzita podráždění agonisty iradiuje a působí: §Facilitačně na synergisty §Inhibičně na antagonisty (viz. reciproční inhibice) 6 POSTFACILITAČNÍ INHIBICE §Po aktivaci svalu nízké intenzity následuje snížení svalového napětí pod výchozí úroveň § §Využití v PIR, AGR, technice kontrakce-relaxace, výdrž-relaxace, …) § §Při nevhodně zvolených parametrech (intenzita nebo délka kontrakce) provádíme naopak následné podráždění!!! ČASOVÁ SUMACE §Opakované slabé (submaximální) podráždění stejného nervového zakončení vede k posílení odpovědi na podráždění (při nevhodné aplikaci naopak k habituaci) http://nd04.jxs.cz/421/557/ca7b2fe19a_74890288_o2.jpg 7 7 7 7 7 Příklady: §Sumace: §Počet opakování v sérii §Počet sérií § § X § §Variabilita cvičení PROSTOROVÁ SUMACE §Simultánní mírné podráždění z více aferentních vstupů vedoucích ke stejné motorické odpovědi zvyšuje intenzitu této odpovědi http://nd04.jxs.cz/421/557/ca7b2fe19a_74890288_o2.jpg 7 7 7 7 7 Sumace: §Představa §Pohled očí §Pohyb jazyka §Respirace §Kožní dráždění §Směr manuální rezistence §… APROXIMACE §Efekt pasivní centrace kloubu vede k: § §Navození stabilizace §Optimalizaci biomechanických faktorů snižující náročnost provedení pohybu na kloubní úrovni §Facilitaci posturální aktivity § TRAKCE §Efekt dráždění proprioceptorů kloubního pouzdra vede k: § §facilitaci pohybu, spec. kontrakce antigravitačních svalů § §pomáhá elongaci sv. tkáně (využití stretch reflexu) § §trakce ve středním postavení v kloubu vede k ekvalizaci tonu svalů pohybového segmentu MANUÁLNÍ KONTAKT §Diagnostická role §Terapeutická role §manuální kontakt stimuluje receptory kůže a dle zvolené techniky může působit facilitační, nebo inhibičně Výsledek obrázku pro vojtova reflexnà lokomoce §kontakt dává pacientovi informaci o směru pohybu, tlak vždy v opozici ke směru pohybu §tlak na sval pomáhá schopnosti svalu kontrahovat se ODPOR PROTI POHYBU §Intenzita §Minimální (aktivace TrP, postur. části sv.) §Střední (aktivace sv. vláken typu SO, FOG) §Maximální (aktivace SO, FOG, FG vláken + iradiace) § §Směr §Pacient vnímá směr rezistence a působí ve směru proti ní § VOLNÍ VLIVY §Motivace §Soubor faktorů vedoucí k energetizaci organismu §vnitřní §vnější § §Maslowova hierarchie potřeb: § §Další motivy: §Pud §Zájem §Aspirace (ambice) §Cíl §Ideál §Zvyk AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM §Sympatovagální balance má přímý vztah k dráždivosti NS § §Diagnostika a terapie aktivity sympatiku, parasympatiku a sympatovagální balance §Srdeční činnost, dýchání, močení, stolice, polykání, trávení, sex. funkce atd. § §Vertebroviscerální vztahy (segmentární uspořádání) §Diagnostika a terapie struktury a funkce orgánů LIMBICKÝ SYSTÉM (tzv. emoční mozek) §Nejstarší systém pro řízení motoriky § §Složka: §Biologická §Psychická §Sociální §Spirituální § § §Dualismus (René Descartes 1596-1650) Zraková facilitace §pohled očí – směr § §(pohyb jazyka) http://www.infocesko.cz/Images/clanek/gul/janzelezny.jpg ZRAKOVÁ FACILITACE RESPIRAČNÍ FACILITACE / INHIBICE §Aktivace inspiračních svalů §Aktivace expiračních svalů § §Vyšší tonus v inspiriu § §Ovlivnění ANS: §zvýšení tonu sympatiku v inspiriu §vagotonie v expiriu VERBÁLNÍ STIMULACE §Facilitace v průběhu pohybu a evaluace kvality (motivace) PŘEDSTAVA §Aktivní imaginace §Vyvolání předchozí pohybové zkušenosti (např. rytmická iniciace) PŘEDSTAVA https://www.youtube.com/watch?v=uoBnRCeM_5o VYUŽITÍ GLOBÁLNÍCH POHYBOVÝCH VZORŮ §Otáčení §Lezení §Vzpřimování do stoje §Chůze §… REFLEXNÍ FACILITACE / INHIBICE §Šíjové reflexy §Reflexní terapie dle Vojty … Zdroje §Ambler, Z. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-7262-433-4. §Bastlová, P. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Olomouc: VUP, 2018. 2. vyd., 138 s. ISBN 978-80-244-5301-9. §Janoušek, D. Objektivizace opěrné báze kojenců na přelomu prvního a druhého trimenonu. Dizertační práce, MU, Brno 2019. §Kolář, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén 2010, 1. vyd., 650 s. ISBN 978-80-7262-657-1. §Lewit, K. Manipulační léčba. Leipzig: J. A. Barth Verlag Heidelberg 2003, 5. vyd., 412 s. ISBN 80-7066-725-7. §Oatis, C., A. Kinesiology. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business 2009, 2. vyd., 946 s. ISBN 978-0-7817-7422-2. §Véle, F. Kineziologie. Praha: Triton 2007, 2. vyd., 376 s. ISBN 80-7254-837-9. §Vojta, V., Peters, A. Vojtův princip. 3. vyd., Grada 2007. ISBN 978-80-247-2710-3. §