Neurologické vyšetření končetin Na končetinách hodnotíme • Držení • Konfiguraci • Typ a tíže obrny • Stav svalstva a tonus • Napínací reflexy • Spastické jevy (pyramidové) • Elementární posturální reflexy • Rozsah pohybu • Plynulost a koordinaci pohybu • Vyšetření čití (extero i proprio) • Specifické testy na obrny jednotlivých nervů/mozečkové příznaky/vestibulární př. •DrKoTrHyKoSi - držení, konfigurace, trofika, hybnost, koordinace, síla... Vyšetření horních končetin Držení HK Aktivní X pasivní (např. u těžkých paréz až plegií) Ovlivnění svalovým hypertonem (spasticita X rigidita) Kontraktury Výraznější hypotonie Hodnotíme končetinu jako celek, ale i jednotlivé části Abnormální držení se liší dle typu léze: oCentrální obrny – Spastická: nejčastěji RAM v addukci, VR, LOK flexe (natažení brání pasivně i aktivně spasticita), zápěstí PF, uln. deviace, palec v dlani (typicky pro CMP – Wernicke-Mannovo držení) Extrapyramidová - m. parkinson - semiflekční držení HKK s možností plné extenze Dekortikační (pošk. mozkové kůry) - addukce paží, flexe LOK, PF zápěstí Decerebrační (pošk. mozkového kmene) - addukce paží, extenze LOK a pronace předloktí oPeriferní obrny – dle pchy daného struktury (nervy, plexus...), mohou být přítomny kontraktury (u starší paréz - vazivová přestavba) např. horní X dolní paréze brachiálního plexu - horní (C5-6) = zdravá ruka na nemocném rameni, dolní (C8-T1) = nemocná ruka na zdravém rameni Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. https://www.youtube.com/watch?v=onmQ_J-Ffpc https://content.iospress.com/articles/neurorehabilitation/nre203042 https://www.physio-pedia.com/Hypertonicity_vs_spasticity https://pece.cz/blog/vse-co-potrebujete-vedet-parkinsonove-chorobe-2.html Obsah obrázku osoba, dítě, interiér, plena Popis se vygeneroval automaticky. https://www.csnn.eu/casopisy/ceska-slovenska-neurologie/2011-6-1/operacni-lecba-poraneni-plexus-bra chialis-36303/download?hl=cs Konfigurace HK Vzhled jednotlivých svalových skupin/svalů Hypertorfie, hypotrofie, amyotrofie, pseudohypertrofie (typické pro Duchennovu a Beckerovu dystrofii – pseudohypertorofie lýtek) Nutné odlišit poruchy myogenní (myopatie a svalové dystrofie) od postižení neurogenního (centrálního či periferního) Nejvíce markantní změny bývají u periferních paréz, záleží však na poškozené části NS (kořenové syndromy X poškození jednotlivých periferních nervů) - U kořenových syndromů je postižení v rámci dané kořenové inervace (areae radiculares) - U periferních nervů se týká postižení dané arei zásobené z periferního nervu (areae nervinae) Obsah obrázku osoba, ruka Popis se vygeneroval automaticky. https://www.handsurgery.cz/news/syndrom-karpalniho-tunelu/ Čití HK U periferní parézy: Může být hypestezie ale i parestezie, dysestezie či hyperetezie Porucha se projevuje v rámci area radiculares / areae nervinae U centrální parézy: Většinou hypestezie Velké oblasti (typicky pro CMP téměř polovina těla) Testujeme: taktilní čití, ostré/tupé předměty, 2bodová diskiminace, grafestezie, termické čití, statestezii, kinestezii, stereognozii, vibrační čití... v jednotlivých dermatomech (areae nervinae X areae radiculares) Area nervinae HK Area radiculares HK https://www.pediagenosis.com/2019/06/dermatomes-of-upper-limb-and-segmental.html http://anatomie.lf3.cuni.cz/senzitivniinervacehk.htm Zánikové (paretické) jevy HKK Na průkaz obrny na HK Mingazziniho zkouška HKK: základní orientační zkouška pro posouzení stavu kořenového svalstva HK •Postup: vyšetřovaný předpaží extendované HKK před sebe se zavřenýma očima, lze vyšetřovat v sedě/stoje/v leže •Pozitivita: ooscilace končetiny kolem výchozí pozice (u nejmírnějších poruch) opokles HK - měříme o kolik cm byl pokles oproti výchozí pozici za dobu 20s Lehká obrna – pokles 15cm/20s Středně těžká obrna – 30-40cm/20s Těžká obrna – pokles o více než 40cm/20s oPacient základní pozici ani sám neudrží a končetina rychle padá = plegie Zkoušky na posouzení periferie HK vychází z Mingazziniho zk Ruseckého zk •Zavřené oči, extendované HKK v lokti, dorzální flexe v zápěstí (pokyn: představte si, že chcete odtlačit zeď) •Pozitivita: pokles HK a snížení míry DF ruky, u těžších paréz neschopnost dosáhnout výchozí pozice Dufourova zk •Zavřené oči, extendované HKK v supinaci •Pozitivita: u obrany nelze dosáhnout výchozí supinace, u lehčích poruch se pomalu stáčí do pronace Hanzalův příznak (znamení poklesající ruky) •Pokles ruky do PF při Mingazziniho zk Barrého zk •Vyšetřuje se míra abdukce jednotlivých prstů ruky (schopnost roztažení prstů) a síla v prstech při kladení odporu do abdukce https://www.youtube.com/watch?v=z-uWEy0wqOo https://www.youtube.com/watch?v=XQh6s1cbEBk https://www.youtube.com/watch?v=4QfWCPh0t3Y Vyšetření taxe a metrie na HKK, diadochokineze Viz vyšetření mozečkových fcí Taxe a metrie: sledujeme schopnost provést pohyb plynule a dosáhnout správně cíle •Testování: dotek prst-nos, prst-ucho, prst pacienta-prst vyšetřovaného (změny pozice), přesuny určitého předmětu na místo, napití se ze sklenice, nabrání polévky a přenesení k ústům... •Pozitivita: pohyb není koordinovaný, trajektorie větší, chybí plynulost pohybu, nedosáhne cíle pohybu... - může se vyskytovat nejen u mozečkových poruch, ale i u paréz periferních či centrálních, u poruchy mozečku se někdy objevuje intenční třes (třes který se vyskytuje na konci pohybu před dosažením jeho cíle, čím jemnější a přesnější pohyb, tím bývá výraznější) Diadochokineze: schopnost provést rychle se měnící alternující pohyby (rychlé střídání pronace-supinace, DF-PF, abd-add prstů, roztažení prstů-špetka, aj...) •Pozitivita: zpomalení a zmenšení rozsahu na straně postižení, odhalí i lehkou parézu na HK, pozitivní u neocerebellárního sy mozečku Zkoušky na jemnou motoriku Špetka, lusknutí prsty, zacházení s psacími potřebami a příborem, zvedání drobných předmětů různých tvarů a jejich přemisťování, zapnutí si knoflíku, zavázání tkaniček... Testování úchopů: Vyšetření svalové síly HKK oU centrálních paréz vyšetřujeme spíše jednotlivé pohyby/globální pohyb. vzory oU periferních paréz vyšetřujeme dle svalového testu Více viz. Svalový test dle Jandy Obsah obrázku text, osoba, žena Popis se vygeneroval automaticky. https://www.grada.cz/svalove-funkcni-testy-3178/ Obsah obrázku text, noviny, snímek obrazovky, dokument Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Vyšetření svalového tonu Vyšetření palpační = vyšetření konzistence Reflexně a nervově podmíněný svalový tonus vyšetřujeme při pasivním pohybu končetinou! Svalový tonus = míra odboru vyšetřovaného svalu vůči pasivně prováděnému pohybu, je závislá na rychlosti provádění pohybu o Eutonus o Hypertonus – u centrálních lézí •Spastický - zvýšení tonických napínacích reflexů v závislosti na rychlosti provádění pohybu, zvýšení fázických napínacích reflexů (zvyšuje se při vyšší rychlosti pohybu), fenomén sklapovacího nože, více vyjádřen na určitých svalových skupinách (na HK typicky flekční spazmus), hodnocení: Ashworthova škála, modifikovaná Ashworthova škála, Tardieu scale, škála frekvence spazmů •Plastický - tzv. voskový, u poruch extrapyramidových (Parkinson), ozubené kolo, stejný v průběhu všech pohybů o Hypotonus - periferní léze, mozečkové sy (pasivita), centrální léze v akutním stádiu = pseudochabé, předčastně narozené děti, děti ohrožené DMO, Downův sy., fyziologicky ve vyšším věku Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. https://www.semanticscholar.org/paper/Development-of-a-human-like-neurologic-model-to-the-Wang-Noh/ 23b7ba2f4de54add2f675131d0c5bffd22077740 Obsah obrázku text, osoba, slipy Popis se vygeneroval automaticky. https://www.sciencedirect.com/topics/psychology/hypotonia Obsah obrázku stůl Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku stůl Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku stůl Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku stůl Popis se vygeneroval automaticky. Hodnocení spasticity Doporučená literatura a zdroj: https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2015/01/05.pdf Spastické jevy HK Vyšetřujeme v případě, že jsme objevily hypertonus a máme potvrdit, že jde o spasticitu = jsou pozitivní v případě spastického hypertonu Jüsterův příznak - škrábnutí ostrým předmětem od hypothenaru k ukazováku oPozitivita = pomalá táhlá addukce palce do dlaně ohttps://www.youtube.com/watch?v=SqvhIuBrCPM Trömnerův příznak - klepnutí prstem do bříška distálního článku pacientova prostředníku na ruce oPozitivita = chňapavá flexe prstců Hoffmanův příznak - klepnutí do nehtu nebo rychlá flexe distálního článku prostředníku oPozitivita = chňapavá flexe prstů ohttps://www.youtube.com/watch?v=UlB2QjTi-Fc Zkouška dle Marinesca-Radovici (dlaňobradový reflex) - poklep na oblast thenaru nebo opakované píchnutí/škrábání oPozitivita = záškuby m. mentalis homolaterálně (nakrčení brady) ohttps://www.youtube.com/watch?v=L25ynE4WjQY Elementární posturální reflexy (ERP) Vyšetřujeme u podezření na extrapyramidovou poruchu Provedení: Krátká opakovaná rychlá pasivní flexe lokte (rozsah do 20°), palpace šlachy m. biceps brachii Pozitivita: během pohybu dochází k sakadovitým změnám napětí na šlaše m. BB (naskakování šlachy) jedná se o poruchu koordinace agonistů a antagonistů, naskakování při extenzi lokte se nazývá tzv. Fenomén ozubeného kola - viz rigidita test je pozitivní u hypokineticko-hypertonických sy - m. Parkinson, parkinsonský syndrom... Obsah obrázku text, klipart Popis se vygeneroval automaticky. https://slideplayer.cz/slide/3641041/ Vyšetření napínacích reflexů HK Myotatické/šlachookosticové reflexy vyšetřujeme pomocí neurologického kladívka Provedení: rychlý a pružný úder na šlachu svalu nebo periost v blízkosti sval. úponu na úplně povolenou končetinu, hodnotíme záškub/kontrakci - zda se objeví a v jaké kvalitě https://www.youtube.com/watch?v=Wd25yK4j0h0 •Bicipitový (C5-6) - poklep na šlachu bicepsu distální paže, odpověď = flexe lokte https://www.youtube.com/watch?v=B4BW66S4MGI •Styloradiální (C6) - poklep na proc. stytoideus. radii při semiflexi, odpověď = flexe lokte https://www.youtube.com/watch?v=fDSPjZ0Ssuk •Pronační (C6) poklep na mediální stranu proc. styl. radii, odpověď = pronace předloktí •Tricipitový (C7) - poklep nad olecranon, odpoveď = extenze lokte https://www.youtube.com/watch?v=2pIV8SibAvk Hodnocení: - normoreflexie - hyporeflexie (periferní paréza, 1. motorický příznak kořenového syndromu!) - hyperreflexie + rozšíření reflexogenní zóny (centrální paréza) - areflexie (těžší periferní parézy, poruchy tabické a pseudotabické - zadní kořeny míšní a propriocepce) - u poruch mozečku kyvadlovitý charakter reflexů •Zesilovací manévry pro vybavení reflexů - Jendarssikův manévr (zaklesnutí prstů HKK a tah do roztažení), izometrická kontrakce jiného tělního segmentu https://www.youtube.com/watch?v=gw9DFgD87Fo Obsah obrázku perokresba, klipart Popis se vygeneroval automaticky. https://iworx.com/documents/LabExercises/physmate/StretchReflexes.pdf Obsah obrázku perokresba Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku perokresba Popis se vygeneroval automaticky. https://slidetodoc.com/reflexes-definition-a-reflex-may-be-defined-as/ Hodnocení mimovolní motoriky Pro některá onemocnění je typická mimovolní svalová aktivita = abnormální pohyby, vyskytují se např. u hyperkineticko-hypotonických syndromů extrapyramidového systému, u periferních paréz, centrálních paréz, mozečkových poruch, apod... • Fascikulace - záškuby svalových fasciklů viditelné okem a palpovatelné, pacient je neumí potlačit, působí jako neklid na povrchu svalu, můžeme sledovat i na mimických svalech či na jazyku, vyskytují se u poškození periferního NS (2. motoneuron = alfa-motoneurony předních rohů míšních, kořeny, periferní nervy), vyskytují se u ALS (amyotrofická laterálí skelróza), neuroboreliozy, nedostatku hořčíku, mohou být také benigní (vyčerpání) •https://www.youtube.com/watch?v=iQ99xgrsjQI • Fibrilace - záškuby jednotlivých svalových vláken, pozorovatelné na EMG, vznikají při denervaci svalu a značí postupující denervaci • Třes/tremor - mimovolní rytmická oscilace části těla, střídání aktivity agonistů-antagonistů •Klidový: mizí ve spánku a při pohybu, m. Parkinson (nejvíce na akrech - počítání peněz) •Akční: - posturální - zda je polohově závislý nebo ne; kinetický - intenční třes = objevuje se před cílem pohybu (typicky u neocerebellárního sy., často u RS) • Dyskineze(hyperkineze) - mimovolní pohyby rušící provedení volního pohybu Chorea - nepravidelné náhodné kroutivé pohyby působící jako neklid, mohou výrazně rušit volní motoriku, mizí ve spánku a v klidu, zvyšují se s psychickou zátěží, nejčastěji u nespastické DMO, Huntingtonova nemoc, u poškození nucleus putamen •https://www.youtube.com/watch?v=1MAEuoyoMaU Atetóza - mimovolní pomalé kroutivé pohyby na končetinách a obličeji, někdy i trupu, mizí ve spánku, ztěžuje motorické aktivity, chůzi, způsobují dysartrii, sociální handicap •https://www.youtube.com/watch?v=LmBSZlUZH_M Chorea + atetóza = choreoatetóza, nejčastěji u DMO Balismus – pohyby velké amplitudy způsobené záškuby kořenového svalstva, připomínají kopání/házení, pošk. nucleus subthalamicus, polékový balismus •https://www.youtube.com/watch?v=1iSnmwXfN5o • Myoklonus - krátkodobé klonické křeče, náhlé, může být generalizovaný, fokální, multifokální či segmentální, může mít určité vyvolávající faktory, etiologie: esenciální, epileptický, symptomatický, fyziologický (u usínání) Klonus – po provedení rychlé DF ruky – rytmická kontrakce antagonistů, trvá dlouho, nutno zrušit jiným pohybem, u spasticity Pseudoklonus - vyvolá stejně, ale trvá kratší dobu (vyčerpá se), sám vymizí •Mohou se objevovat i u vyklepávání reflexů • Dystonie - změny tonu v určitých oblastech nebo generalizovaně, vedou k abnormálním polohám těla Cervikální dystonie = torticollis spastica (rotace a úklon hlavy) https://www.youtube.com/watch?v=mSwo28t5t3k Dystonia muskulorum deformans https://www.youtube.com/watch?v=9WH3HPTChkQ • Tiky - častěji v malý svalových skupinách, částečně je lze ovlivnit vůlí, jedná se o uvolnění vnitřní tenze, potlačení vede k úzkosti (často psycholog. etiologie, OCD...) • Spazmy - mimovolní kontrakce příčně pruhované svaloviny, příčinou může být nocicepce (bolestivý podnět), u spasticity, psychogenní příčiny, zvýšená nervosvalová dráždivost, porucha relaxace Tonické - déletrvající Klonické - kratší, vyšší intenzita Obsah obrázku zeď, osoba, interiér, pózování Popis se vygeneroval automaticky. https://www.wikiskripta.eu/w/Torticollis_muscularis_congenita Vyšetření periferních nervů HK n. axillaris (C5-6) - motoricky: vázne abdukce ramene v rozsahu 30-90° (m. deltoideus), ZR paže (m. teres minor) - aspekce: atrofie deltu (kostnaté rameno) - čití: porucha čití v okrsku nad deltovým svalem Horní obrna brachiálního plexu (C5-6, někdy 4) - podobný nález, jako u poškození n. aillaris, ale je postiženo více svalů inervovaných z daných segmentů + porucha čití zasahuje po zevní straně paže až po loket, někdy až předloktí n. musculocutaneus (C5-6) - motoricky: oslabení flexe lokte (m. BB a m.brachialis) - čití: porucha čití na radiální polovině přední plochy předloktí (senzitivní větev - n. cutaneus antebrachii lateralis) n. medianus (C5-T1) - Aspekce: hypotrofie thenaru, palec držen v rovině s ostatními prsty - opičí/plochá/kazatelská ruka, při poruše vegetativní části lividní zbarvení/otok - Motoricky: porucha hybnosti palce, částečně ukazováku - Čití: dlaňová strana ruky od palce až ½ polovinu prsteníku - Zkoušky: •zkouška mlýnku (zaklesnuté prsty, kroužení palců oběma směry) •zkouška abdukce palce (i proti odporu) •zkouška kružítka (přejetí špičkou palce po MCP kloubech směrem k malíku, při léze lze max po 3. prst - postižení m. opponens pollicis) •zkouška lahve (obejmutí lahve/sklenice po obvodu) •OK sign (udělat kolečko z palce a ukazováku) •zkouška přivolání prstem (omezení flexe středního a dist. IP kloubu ukazováku - post. m. flexor digitorum profundus), •zkouška izolované flexe středního a distálního kloubu ukazováku - odlišení post. povrchového a hlubokého flexoru prstů), •zk. sepjatých rukou (zaklesnutí prstů do sebe, snaha dotknout se konečky prstů hřbetu ruky, při postižení n. medianus plná flexe palce a 2. prstu) - Úžinové syndromy n. medianus: oSyndrom karpálního tunelu - nejčastější, útlak nervu v oblasti retinaculum flexorum (lig. carpi transversum), vyšetření: Tinelův příznak (poklep neurologickým kladívkem na oblast karp. tunelu - při + se objeví parestézie thenaru, palce a 2. prstu), Phalenův test (držení max PF po dobu 1 minuty, + výskyt parestézií), obrácený Phalenův test (držení max DF po dobu 1 minuty, + výskyt parestézie), https://www.youtube.com/watch?v=nMTScgr6qFQ oPronátorový sydrom - útlak v oblasti prox. předloktí mezi 2 hlavami m. pronator teres, porucha čití v oblasti lokte (až algie) a horní 1/3 předloktí, parestézie I-IV. prst) oSyndrom n. interosseus anterior (Kilohův-Nevinův) - útlak pod vazivovým pruhem jdoucí od m. flexor digitorum superficialis po hlubokou hlavu m. pronator teres, bolesti palmární horní 1/3 předloktí, oslabení m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus II a III prstu, m. pronator quadratus, u profesí využívající silnou flexi prstů a pronaci předloktí (tesaři, řezníci...) oÚtlak nad oblastí lokte - omezení pronace předloktí (m. pronator teres, m. pronator quadratus) Obsah obrázku text, rukavice Popis se vygeneroval automaticky. https://123dok.com/document/zl9r7orz-gambaran-karakteristik-pasien-carpal-tunnel-syndromeperiode-ja nuari-september.html Obsah obrázku rukavice Popis se vygeneroval automaticky. n. radialis (C5-T1) - Aspekce: držení ve flexi zápěstí - kapkovitá ruka, příznak labutí šíje - Čití: dorzální strana ruky od palce po ½ III. prstu, většinou nebývá v celé zóně, n. cutaneus antebrachi posterior (zadní část předloktí) - Motoricky: nelze DF, vázne extenze prstů v MCP kloubech - Zkoušky: •Zkouška pěsti - vyšetřovaný má předpažené HKK, má za úkol sevřít ruce v pěst, na straně postižení nervu nelze nebo ruka poklesne do PF •Extenze a radiální dukce proti odporu na II. a III. metakarp - vyšetření m. extensor carpi radialis •Extenze a ulnární dukce proti odporu na IV. a V. metakarp - vyšetření m. extensor carpi ulnaris •Zkouška extenze a abdukce palce - testování m. extensor pollicis longus a brevis; m. abductor pollicis longus •Zkouška extenze prstů - testování m. extensor digitorum communis - Úžinové syndromy n. radialis: oKomprese v sulcus n. radialis na humeru – tzv. obrna milenců/opilců/sobotní noc oÚtlak před odstupem vláken pro m. triceps brachii - omezení extenze lokte, snížení výbavnosti tricipitového reflexu oSyndrom supinátorového kanálu - útlak motorické větve v oblasti m. supinator, bolest radiální části předloktí, zvyšuje se při supinaci, lze hůře psát na klávesnici, oslabení extenze malíku, později prostředníku https://www.wikiskripta.eu/w/Obrna_nervus_radialis n. ulnaris (C8-T1) - Aspekce: prox. články 4. - 5. prstu v extenzi, distální články drženy v semiflexi, tzv. drápovitá ruka, atrofie drobných svalů ruky – propad interosseálních prostor - Čití: ulnární hrana ruky, z palmární strany od malíku až po ulnární ½ prsteníku, dorzální strana od malíku k prostředníku (subjektivně nepříjemné např. při psaní - položení ruky ulnární hranou na podložku) - Motoricky: porucha jemné motoriky - Zkoušky •Fromentova zk - stisknutí papíru mezi palec a ukazováček a jeho roztažení (m. adductor pollicis a hluboká hlava m. flexor pollicis brevis) - pinzetový úchop, na straně obrny lze papír snadněji vytáhnout •Zkouška kormidla – schopnost flexe prstů extendovaných v IP kloubech (stříška), při lézi na straně postižení zůstává flexe v IP kloubech •Zkouška špetky a zkouška misky - méně specifické •Zkouška lusknutí •Zkouška izolované abdukce a addukce malíku, zkouška laterální dukce prostředníku, zkouška roztažení prstů, zkouška addukce 2., 3. a 5. prstu směrem k malíku - Úžinové syndromy n. ulnaris oSyndrom Guyonova kanálku - útlak mezi os pisiforme a hamulus ossis hamati, oslabení úchopu, udržení sevřené ruky, oslabena addukce palce, + Fromentova zk, často u kadeřníků oSyndrom kubitálního tunelu - útlak v sulcus nervi ulnaris, bolesti v lokti, parestezie 4. a 5. prstu, ulnární část ruky, ruka exteze 1.-3. prstu a flexe 4. a 5. prstu + hyperextenze MCP kloubů Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. https://www.wikiskripta.eu/w/Obrna_nervus_ulnaris Distribuce čití jednotlivých nervů HK Vyšetření dolních končetin Držení DK Aktivní X pasivní Odlišení, zda je držení způsobeno abnormálním tonem nebo kontrakturou (vazivová přestavba svalu) Spasticita - flekční (u míšních poruch) X extenční (CMP) držení kolenního kloubu + PF hlezna Dekortikační a decerebrační rigidita - extenční postavení + PF hlezna Extrapyramidové poruchy (m. Parkinson) - semiflexe Tetanie - pedální spazmy Konfigurace DK Hypertrofie X hypotrofie X pseudohypertrofie Pseudohypertrofie - typické pro Duchennovu a Beckerovu dystrofii – pseudohypertrofie lýtek Nutné odlišit poruchy myogenní (myopatie a svalové dystrofie) od postižení neurogenního (centrálního či periferního) Nejvíce markantní změny bývají u periferních paréz, záleží však na poškozené části NS (kořenové syndromy X poškození jednotlivých periferních nervů) - U kořenových syndromů je postižení v rámci dané kořenové inervace (areae radiculares) - U periferních nervů se týká postižení dané arei zásobené z per. nervu (areae nervinae) https://mmcneuro.wordpress.com/tag/muscular-dystrophy/ Čití DK U periferní parézy: Může být hypestezie ale i parestezie, dysestezie či hyperetezie Porucha se projevuje v rámci area radiculares / areae nervinae U centrální parézy: Většinou hypestezie Velké oblasti (typicky pro CMP téměř polovina těla) Testujeme: taktilní čití, ostré/tupé předměty, 2bodová diskiminace, grafestezie, termické čití, statestezii, kinestezii, stereognozii, vibrační čití... v jednotlivých dermatomech (areae nervinae X areae radiculares) Areae nervinae X aerae radiculares https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-64922-1_22 https://en.wikipedia.org/wiki/Nerve_supply_of_the_human_leg http://anatomie.lf3.cuni.cz/senzitivniinervacedk.htm Zánikové (paretické jevy) DK Mingazziniho zkouška DKK - základní orientační zkouška k posouzení stavu kořenového svalstva a schopnosti kontrakce m. QF a hamstringů Postup: pacient leží na zádech, zavřené oči, DKK v trojflexi (90°KYK-KOK-hlezna) Pozitivita: o oscilace končetiny kolem výchozí pozice (u nejmírnějších poruch) oPokles DK = paréza - měříme o kolik cm byl pokles oproti výchozímu postavení za dobu 20s Lehká obrna – pokles 15cm/20s Středně těžká obrna – 30-40cm/20s Těžká obrna - více než 40cm/20s oPacient základní pozici ani sám neudrží a končetina rychle padá = plegie https://www.youtube.com/watch?v=Uom9XRjSDdk Barrého zkouška - 3 zkoušky •Provedení: pacient leží na břiše, zavřené oči, flexe DKK v kolenních kloubech 90° Barré I – sledujeme, zda jsou bérce stejně ve vertikále Barré II - vyšetřovaná osoba se snaží přitáhnout bérce co nejvíce k hýždím Barré III - vyšetřující se snaží odtáhnout bérce (tah do extenze kolen), vyšetřovaný se snaží DKK udržet u hýždí •Pozitivita: Barré I – velmi lehká paréza = oscilace DK, u těžší obrny DK klesá dolů k podložce Barré II – pohyb vázne, zůstává větší mezera mezi bércem a hýžděmi na straně parézy, pohyb na paretické straně je zpomalen (tzv. Fenomén retardace) Barré III – odpor na paretické straně je menší, lze snadněji oddtáhnout Fenomén šikmých bérců - citlivá zkouška k průkazu parézy DK •Provedení: bérce nastavíme do pozice asi 30° úhel s podložkou, velká páka pomáhá snadněji odlišit parézu (i lehkou) •Pozitivita: oscilace (velmi lehká obrna), pokles bérce na paretické straně (paréza), neudrží základní pozici (plegie) https://www.youtube.com/watch?v=bMq6l6SaHp0 Vyšetření taxe a metrie, diadochokineze DKK Taxe a metrie: •vleže natažené DKK, pacient má za úkol se patou jedné DK dotknou kolene druhé DK a sjet po hraně tibie dolů ke kotníku (sledujeme jako průběh pohybu, trajektorii, plynulost, tak cíl) •Pozitivita: pohyb není koordinovaný, trajektorie větší, chybí plynulost pohybu, nedosáhne cíle pohybu... - může se vyskytovat nejen u mozečkových poruch, ale i u paréz periferních či centrálních, u poruchy mozečku se někdy objevuje intenční třes (třes který se vyskytuje na konci pohybu před dosažením jeho cíle, čím jemnější pohyb, tím bývá výraznější) Diadochokineze: schopnost provést rychle se měnící alternující pohyby (rychlé střídání DF/PF, flexe/extenze prstců, everze/inverze) •Pozitivita: zpomalení a zmenšení rozsahu na straně postižení, odhalí i lehkou parézu na HK, pozitivní u neocerebellárního sy mozečku Vyšetření svalové síly DKK U centrálních paréz vyšetřujeme spíše jednotlivé pohyby/globální pohyb. vzory U periferních paréz vyšetřujeme dle svalového testu Více viz. Svalový test dle Jandy Vyšetření svalového tonu DKK Vyšetření palpační = vyšetření konzistence Reflexně a nervově podmíněný svalový tonus vyšetřujeme při pasivním pohybu končetinou! Svalový tonus = míra odboru vyšetřovaného svalu vůči pasivně prováděnému pohybu, je závislá na rychlosti provádění pohybu o Eutonus o Hypotonus - periferní léze, mozečkové sy (pasivita), centrální léze v akutním stádiu = pseudochabé, předčastně narozené děti, děti ohrožené DMO, Downův sy., fyziologicky ve vyšším věku o Hypertonus – u centrálních lézí •Plastický - tzv. voskový, u poruch extrapyramidových (Parkinson), ozubené kolo, stejný v průběhu všech pohybů •Spastický - zvýšení tonických napínacích reflexů v závisloti na rychlosti provádění pohybu, zvýšení fázických napínacích reflexů (zvyšuje se při vyšší rychlosti pohybu), fenomén sklapovacího nože, více vyjádřen na určitých svalových skupinách (na DK častěji flekční spazmus u míšních lézí, extenční u lézí hemisfér - CMP), hodnocení: Ashworthova škála, modifikovaná Ashworthova škála, Tardieu scale, škála frekvence spazmů U těžší spasticity je možné vybavit klonus - rychlá dorzální flexe chodidla nebo rychle stažení patelly směrem distálně a podržení v této pozici Spastické jevy DKK Vyšetřujeme při podezření na spastický hypertonus Na DKK rozlišujeme extenční a flekční spastické jevy oExtenční Babinski příznak - škrábnutí ostřejším předmětem na plosce od paty po malíkové straně až k palci, fyziologická odpoveď je flexe prstců nebo žádná odpoveď opozitivita: extenze palce a abdukce ostatních prstců = příznak vějíře https://www.youtube.com/watch?v=cLYamJ9XGYk Ostatní zkoušky jsou pouze doplněním, patologická odpověď je u nich stejná (extenze palce + vějířovité postavení prstců) •Oppenheimova zk – tlak na tibii, sjíždíme proximo-distálně •Schäfferova zk - stisk Achillovy šlachy •Gordonova zk - stisknutí distální 1/3 lýtka v dlani https://www.youtube.com/watch?v=11Z3HpYwJPM •Chaddockova zk - obkroužení zevního kotníku ostrým hrotem směrem zezadu dopředu https://www.youtube.com/watch?v=hi_sE81gp5Q •Rocheova zk. - škrábnutí zevní strany chodidlo od paty k malíku •Sicardův příznak - permanentní extenze palce •Jev Vítkův (sumační): špendlíkem či ostrou hranou špejle opakovaně škrábeme bříško palce. Pokud je postižena pyramidová dráha, dochází k dorzální extenzi palce. Drobné záškuby palce při škrabání však mohou být pouze projevem dráždivé planty. Jev •Strumpellův (Strumpellova synkineze): nemocný má za úkol pokrčit koleno proti našemu odporu, který klademe dlaní ruky. Při snaze o pokrčení kolene dochází k dorzální extenzi palce či dokonce celé nohy. https://www.youtube.com/watch?v=jVbeMVTcXCw Obsah obrázku text, perokresba Popis se vygeneroval automaticky. •OPAVSKÝ, Jaroslav, 2003. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0625-X. •OPAVSKÝ, Jaroslav, 2003. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0625-X. oFlekční Rossolimo – poklep na distální články prstců nebo MTP kloub https://www.youtube.com/watch?v=fg0csY2esa0 Žukovskij-Kornilov – poklep na strad planty Mendel a Bechtěrev - poklep na TMT skloubení nebo os cuboideum - Pozitivita: u všech zkoušek stejná = rychlý flekční pohyb prstců https://www.youtube.com/watch?v=HP-lxEmHmCE Elementární posturální reflexy DKK (ERP) Vyšetřujeme u podezření na extrapyramidovou poruchu Provedení: Krátká opakovaná rychlá pasivní flexe kolene (palpace šlachy m. semitendinosus nebo semimembranosus) nebo PF-DF hlezna (palpace šlachy m tibialis anterior) Pozitivita: během pohybu dochází k sakadovitým změnám napětí na šlaše m. BB (naskakování šlachy) jedná se o poruchu koordinace agonistů a antagonistů, naskakování při extenzi lokte se nazývá tzv. Fenomén ozubeného kola- viz rigidita test je pozitivní u hypokineticko-hypertonických sy - m. Parkinson, parkinsonský syndrom... •OPAVSKÝ, Jaroslav, 2003. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0625-X. Napínací reflexy DKK •Patelární reflex (L2-4) - tzv. "knee jerk", poklep na ligamentum patellae vyšetřujeme s flexí kolene, možné v sedě (noha přes nohu nebo DK volně spuštěná) nebo v leže s lehkou flexí kolen, odpověď = extenze kolena •Reflex Achillovy šlachy (L5-S2) - poklep na nejpružnější místo Ach. šlachy, vyšetřujeme v kleče nebo v leže na břiše, popř. v leže na zádech s trojflexí DKK, odpoveď: PF hlezna https://www.youtube.com/watch?v=4qfVlXzL8dIezna •Medioplantární reflex (S1-2) - poklep na střed planty, odpoveď: PF hlezna, u spasticity flexe prstců! Hodnocení: - normoreflexie - hyporeflexie (periferní paréza, 1. motorický příznak kořenového syndromu!) - hyperreflexie + rozšíření reflexogenní zóny (centrální paréza) - areflexie (těžší periferní parézy, poruchy tabické a pseudotabické - zadní kořeny míšní a propriocepce) - u poruch mozečku kyvadlovitý charakter reflexů Mimovolní pohyby DKK Shoduje se s vyšetřením na HKK Fascikulace, fibrilace, tremor/třes, dyskineze (chorea, atetóza, choreoatetóza, balismus), myoklonus (klonus x pseudoklonus), dystonie, tiky, spazmy Pozorovatelné při chůzi Přehled radikulárních syndromů DKK Napínací manévry na kořenové dráždění Cílené vyšetření: •Menellova zk (obrácený Laségue): kořenové dráždění L4, pacient leží na břiše, pánev fixována k podložce, provádíme pasivně elevaci extendované DK nad podložku, pozitivita: bolest na přední straně stehna, šíření bolesti na přední a vnitřní stranu bérce k vnitřnímu kotníku •Laségue zk: kořenové dráždění L5 a S1, pacient leží na zádech, pánev fixována k podložce, pasivně zvedáme extendovanou DK nad podložku, pozitivita: bolesti v oblasti LSp s propagací po zevní straně stehna a lýtka po nárt (L5) nebo po zadní straně stehna a lýtka, přes patu až k chodidlu (S1), nejvíce v rozsahu 30-70°, bolesti by měli vymizet při provedení flexe kolene, často se objevuje bolest pro zkrat hamstringů! •Bragardova zk: dráždění L5 a S1, začíná jako Laségue, po dosažení bolesti se DK sníží pod tuto hranici a provedeme DF hlezna, pozitivita: po provedení DF se symptomatika opět objeví •Bonnetova zk: L5 a S1, začátek stejně jako Laségue, po dosažení bolesti snížíme pod tuto hranici a provedeme hyperaddukci extendované DK přes střední čáru, pozitivita: objevení bolesti po addukci •Milgramův test: L5 a S1, průkaz komprese v páteřním kanálu (u lokalizovaných bolestí Lp) nebo kořenového dráždění (radikulární distribuce bolestí), pacient zvedne paty obou extendovaných DKK na dobu 30s-1minuta, pozitivita: bolest https://www.youtube.com/watch?v=_xSYuVqO-ms&t=4s Necílené vyšetření: zvýšení tlaku v likvorových cestách s projevem lokalizované nebo kořenové bolesti šířící se v rámci příslušné areae radiculares •Déjerine-Fraizer příznak: bolest se objevuje při zakašlání, kýchnutí, tlaku na stolici (zvýšení nitrobřišního tlaku) •Valsalvův manévr: vyšetřovaná osoba se snaží vydechnout proti odporu nebo se snaží vydechnout s ucpaným nosem a zavřenými ústy Vyšetření periferních nervů DKK n. femoralis (L2-4) - motoricky: vázne flexe KYK, extenze KOK, snížený patellární reflex, stěžejní pro chůzi - při léze nelze kolenní zámek - čití: přední strana stehna a mediální strana bérce ke kotníku (n. saphenus) - zkoušky: + Mingazzini Nezvedne extendovanou DK od podložky Zkouška na iliopsoas – leh/sed, flexe KYK proti odporu Zkouška na m. QF – extenze KOK proti odporu, nezvládne dřep ani chůzi v podřepu Chůze - podklesává koleno/rekurvace Dif. dg. - radikulární syndrom L2-L4: navíc postižení adduktorů stehna, pozitivní napínací manévry (Menellova zk - obrácený Lasègue), jiná distribuce poruchy čití n. Obturatorius (L2-4) - motoricky: addukce stehna - čití: vnitřní strana stehna, velikost cca dlaň n. ischiadicus (L4-S2) - kombinace výpadku n. tibialis a n. peroneus communis, komprese v oblasti m. piriformis •n. tibialis (L4-S3) - motoricky: PF nohy, snížený reflex Ach. šlachy, atrofie lýtka a chodidla, tzv. kalkaneotyp chůze - čití: zadní strana stehna distálně od větvení z n. ischiadicus, zadní strana lýtka, ploska - zkoušky: postavení se na špičky, chůze po špičkách, oslabení inverze - úžinové sy: syndrom tarzálního tunelu, Mortovova metatarzalgie - dif. dg: radikulární syndrom S1 – zde navíc výpadek čití v oblasti hýždí, větší motoricky deficit •n. peroneus communis (L4-S1) - motoricky: DF hlezna, schopnost chůze po patách - čití: přední a zevní strana bérce, hřbet nohy - úžinové sy: komprese v oblasti hlavičky fibuly, přední tarzální syndrom (n. peroneus profundus) - dif. dg: radikulární syndorm L5 - zde porucha čití v kořenové zóně tvořící "lampas" od stehna k nártu, často změněné čití charakter algoparestézie, hyperestézie ale i hypestezie, + Laségue 2 větve: on. peroneus superficialis – motoricky: m. peroneus longus a brevis (oslabení everze), čití: hlavička fibuly a zevní strana bérce = převažuje senzitivní deficit on. peroneus profundus – motoricky: tibialis anterior, extensor digitorum longus et brevis, extensor hallucis longus a brevis (oslabení DF, extenze prstců), čití: malý okrsek mezi palcem a druhým prstem = převažuje motorický deficit Dif. dg periferní a centrální obrny ​ Periferní obrna​ Centrální obrna​ Co je poškozené?​ 2. motoneuron – periferní nervy, plexy, kořeny, přední rohy míšní (kombinované postižení motorické, senzitivní, vegetativní...)​ 1. motoneuron – CNS = mícha a mozek (odpadá tlumivý vliv kortexu = většinou zvýšení tonu i reflexů)​ Tonus​ snížen​ zvýšen (spasticita X rigidita)​ Trofika ​ hypotrofie až atrofie​ méně výrazná hypotrofie​ Napínací reflexy​ sníženy až vymizelé​ zvýšeny, rozšíření reflexogenních zón​ Spastické jevy​ -​ +​ Fascikulace​ ano​ ne​ Změny elektrické dráždivosti​ ano​ ne​ Hybnost ​ paréza až plegie svalů inervovaných z post. nervu/kořene​ paréza až plegie, více svalových skupin​ Zánikové jevy​ +​ +​ Čití ​ snížené, chybějící, změněné (dysestézie, parestézie)​, omezeny na area radiculares/nervinae snížené nebo chybí​, větší okrsky Vazomotorické změny​ ano​ ano, ale později​ Areae nervinae X areae radiculares zdroje OPAVSKÝ, Jaroslav, 2003. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0625-X. LEWIT, Karel, 2020. Neurologické repetitorium nejen pro kurzy myoskeletální medicíny. Dobřichovice: Nadační fond Karla Lewita. ISBN 978-80-270-8061-8. https://neurologie.lf1.cuni.cz/1LFNK-294-version1-periferni_nervovy_system_11_2019.pdf https://slidetodoc.com/reflexes-definition-a-reflex-may-be-defined-as/ http://anatomie.lf3.cuni.cz/studijnimaterialy.htm https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2015/01/05.pdf https://www.upjs.sk/public/media/11491/motorika%20Sj%20pred.pdf https://www.anamneza.cz/priznak/Zaskuby-ve-svalech-Myoklonie-myoklonus-fibrilace-fascikulace-909 https://www.cls.cz/media/document/3c50e0ceff14baaac24e15fad9f5ef0b.pdf https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/02/04.pdf https://www.amboss.com/us/knowledge/Neurological_examination#Z48adc961f502ef8d29f7e5bcf9c60b59 Obsah obrázku text, osoba, pózování Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, kočka, savci, vsedě Popis se vygeneroval automaticky.