Vertebrogenní onemocnění
Neurologie II - FSpS
Jan Kočica a Peter Krkoška
Neurologická klinika FN Brno
KAPITOLA TŘETÍ
Základní informace
= příčinou je postižení páteře
•Velmi časté onemocnění (roční prevalence 15 – 45 %)
•2. nejčastější důvod návštěvy lékaře, socio-ekonomický dopad
•5. nejčastější důvod hospitalizace
•Třetina všech pracovních neschopností
• Platí, že nejčastěji jsou bolesti bederní páteře a kostrče, méně častěji krční
páteře a pak až hrudní (orientačně poměrově 4:2:1)
Základní rozdělení onemocnění
PRIMÁRNĚ VERTEBROGENNÍ
•Funkční a nespecifické
degenerativní změny páteře
•Velmi časté
SEKUNDÁRNĚ VERTEBROGENNÍ
•Je známa specifická organická
příčina potíží (např. zánět,
nádor, trauma, metabolická vada
- typicky osteoporóza)
nedegenerativní povahy.
•Méně časté, ale závažné!
Dle trvání, lze onemocnění dělit na:
• Akutní
• Chronické = tj. trvající déle než 3 měsíce (sociální dopad)
Základní stavba
obratle
Základní stavba
obratlů
Základní terminologie
SPONDYLÓZA V ŠIRŠÍM SLOVA SMYSLU = komplex
degenerativních a proliferativních změn páteře.
SPONDYLÓZA (V UŽŠÍM SLOVA SMYSLU) = sekundární
proliferativní změny v oblasti obratlových těl s tvorbou
nejenom osteofytů (kostních výrůstku), ale i zbytnění okolních
struktur (např. vazů)
SPONDYLARTRÓZA = degenerativní změny intervertebrálních
kloubů (jde o tzv. facetové klouby)
DISKOPATIE = degenerativní změny meziobratlové ploténky
Patofyziologie
degenerativních změn
• MULTIFAKTORIÁLNÍ záležitost
• Začínají v meziobratlových PLOTÉNKÁCH
• FAKTORY ovlivňující rozvoj a progresi degen. změn:
• Věk
• Kouření
• Mechanické přetěžování
• Úrazy páteře
• Genetické faktory
• Klinickou manifestaci spondylózy ovlivňuje VROZENÁ ŠÍŘE
PÁTEŘNÍHO KANÁLU.
• Změny mohou vést až k útlaku (kompresi nervových struktur –
míchy (pak vzniká myelopatie) nebo míšních kořenů
(radikulopatie). Vzniká kompresivní neurologický syndrom.
• Častěji se jedná jen o prostou bolest zad, kde není jasný
anatomický podklad (předpokládá se svalová nerovnováha,
vadné pohybové návyky)
Klinický obraz/Klinická
manifestace
SEGMENTOVÉ SYNDROMY (lumbago)
• Bolesti (lokalizované) + porucha funkce páteře jedné
oblasti (častěji blok, méně hypermobilita)
• funkční vertebrogenní poruchy (svalové spazmy,
vynucené držení)
PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROMY
• bolest vyzařuje neurčitě z páteře do kořenových zón (tzv.
přenesená bolest)
• nejsou přítomny objektivní známky kořenové léze (tj.
paréza, atrofie, hyporeflexie, hypestezie)
KOMPRESIVNÍ VERTEBROGENNÍ SYNDROMY
• radikulopatie (postižení míšního kořene)
• a/nebo myelopatie (přítomna míšní léze)
• Syndrom kaudy equiny a syndrom neurogenních
klaudikací (viz dále)
• cca 1/10 všech bolestí zad
Radikulopatie
SENZITIVNÍ PŘÍZNAKY
• Pozitivní
• Bolest v příslušném dermatomu (NRS)
• Další: parestézie, dysestézie
• Negativní
• Hypestézie
MOTORICKÉ PŘÍZNAKY
• paréza v příslušném myotomu
• hypo-areflexie příslušných reflexů
• hypotrofie svalová
Krční páteř – klinické
projevy
• SEGMENTOVÝ SYNDROM – blokáda C-páteře
• Mimořádná zátěž, náhlý nekontrolovaný pohyb, nevhodná poloha při spánku
• Odezní v průběhu několika dní (mohou přejít do chronicity, pomalu odeznít)
• PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM (CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM)
• velmi časté, začínají v krční páteři a vyzařují do ramen a HKK,
emoční doprovod, bez objektivních známek radikulopatie
• nejčastější příčina = postižení meziobratlových kloubů
• KOMPRESIVNÍ KRČNÍ SYNDROMY
• SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE
• porucha funkce C míchy,
• nejčastěji postižení horního motoneuronu pro DKK
• + horního a/nebo dolního motoneuronu pro HKK
• spastická chůze, neobratnost HKK (clumsy hand)
• bolest C páteře může chybět
• Může být i porucha močení (imperativní/inkontinence)
SPONDYLOGENNÍ
CERVIKÁLNÍ
MYELOPATIE (SCM)
KRČNÍ
RADIKULOPATIE• nejčastěji postižen kořen C6 a C7
• RADIKULOPATIE C6 - nejčastěji při hernii C5/6
• bolest + senzitivní deficit do HK po zevní
ploše k palci
• oslabení flexe v lokti (m. biceps brach.)
• RADIKULOPATIE C7 - nejčastěji při hernii C6/7
• bolest + senz. deficit na HK dorzálně do II.-III.
prstu
• vázne extenze předloktí (m. triceps brach.)
• RADIKULOPATIE C8 – nejčastěji při hernii C7/Th1
• Bolest + senzit. deficit na vnitřní straně HK k
malíčku
• Vázne motorika ruky
Hrudní páteř – klinika
• SEGMENTOVÝ SYNDROM (THORAKODORZALGIE)
• velmi časté, obratle mají navíc kostovertebrální skloubení
• PSEUDORADIKULÁRNÍ A PRAVÉ KOŘENOVÉ SYNDROMY
(INTERKOSTÁLNÍ NEURALGIE)
• Méně časté, bolest vyzařuje podél žeber na přední stranu
• obvykle podmíněná blokádou v hrudním úseku
s PSEUDORADIKULÁRNÍ iradiací bolesti
• vzácně jde o PRAVÝ KOŘENOVÝ syndrom (spíše sekundárně –
radikulitida, postherpetická neuralgie)
• HRUDNÍ SPONDYLOGENNÍ MYELOPATIE
• velmi vzácná
• manifestace spastickou (centrální) paraparézou DKK
• poruchou cítivosti lokalizovanou dle výše míšní komprese
• poruchou sfinkterových funkcí (močení, stolice)
Nervové struktury
a obratle L páteře
Kde lze provést lumbální punkci?
Bederní páteř - klinika
• Velmi časté! (nosná funkce, velká pohyblivost, životní styl)
• SEGMENTOVÝ ALGICKÝ SYNDROM (LUMBAGO)
• časté, dobrá prognóza
• PSEUDORADIKULÁRNÍ BEDERNÍ SYNDROMY
• Bolest bederní páteře
• Vyzařuje do hýždí nebo do DKK (většinou nejde pod koleno)
• bez objektivní symptomatiky kořenového postižení.
• KOMPRESIVNÍ KOŘENOVÝ SYNDROM
• Z kořenových nejčastější (40 – 60 let, více muži)
• LUMBOISCHIADICKÝ SYNDROM (ISCHIAS)
• postižení kořenů L5 (L4/L5) nebo S1 (L5/S1) – nejčastější
• LUMBOFEMORÁLNÍ SYNDROM
• postižení kořenů L3 (L2/L3) nebo L4 (L3/L4).
• SYNDROM KAUDY EQUINY (viz dále)
BEDERNÍ
RADIKULOPATIE• nejčastěji postižen kořen L5 a S1
• RADIKULOPATIE L4
• bolest po přední ploše stehna k vnitřnímu kotníku
• oslabení m. kvadriceps
• pozitivní obrácený Lasegue
• RADIKULOPATIE L5 - nejčastěji
• bolest po zevní straně stehna k palci
• oslaben stoj na patě
• pozitivní Lasegueův manévr
• RADIKULOPATIE S1
• bolest po zadní straně k malíku
• oslaben stoj na špici.
• pozitivní Lasegueův manévr
Bederní páteř - klinika
• KOMPRESIVNÍ KOŘENOVÝ SYNDROM
• LUMBOISCHIADICKÝ SYNDROM (ISCHIAS)
• LUMBOFEMORÁLNÍ SYNDROM
• SYNDROM KAUDY EQUINY
• závažný stav, postižení více kořenů v lumbosakrální oblasti
• nejčastěji při mediálním výhřezu ploténky
• Příznaky obvykle oboustranné - kořenové bolesti z bederní
páteře do obou DKK, parézy na DKK (chabé), porucha cítivosti
v perianogenitální oblasti + na DKK + sfinkterové
potíže/erektilní dysfunkce
• Nutná urgentní diagnostika a operace (do 24 hodin – „nad
kaudou nesmí zapadnout slunce“)
Bederní páteř -
klinika
• LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZA (LSS)/SYNDROM NEUROGENNÍCH KLAUDIKACÍ
= zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku
páteře.
• Klinicky:
• neurogenní klaudikace (při stání či chůzi)
• bolesti zad
• kořenové syndromy
• Častá choroba vyššího věku
• Dif. dg. cévní klaudikace
Sekundárně vertebrogenní
syndromy
• obvykle závažné - vyžadují rychlou diagnostiku a léčbu!!!
• bolesti jsou intenzivní, klidové (noční)
• Sledujeme tzv. RED FLAGS (nevysvětlitelný úbytek váhy? Horečnaté stavy? Věk nad 50 a
pod 20 let? Bylo příčinou trauma? Mechanismus pádu? Lokální palpační bolestivost?
Vysoké zánětlivé markery? Rychlý rozvoj onemocnění? Anamnéza onkologického
onemocnění?)
• NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PÁTEŘE
• většinou metastázy
• karcinom prostaty, prsu, plic, ledviny, tlustého střeva,…
• INFEKČNÍ PROCESY
• např. epidurální absces, spondylodiscitida
• intenzivní bolesti, febrílie (teploty)
• TRAUMATICKÉ POŠKOZENÍ PÁTEŘE
• např. při osteoporóze
Spondylodiscitida L5/S1 a
L4/5
Diferenciální diagnostika
• Bolesti s původem v MIMOPÁTEŘNÍCH STRUKTURÁCH
• srdce, postižení aorty
• plíce
• GIT trakt
• gynekologické a urologické choroby
• bolesti bývají nezávislé na postavení a pohybech páteře
• REVMATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ
• Bechtěrevova choroba (osifikace páteře, „bambusová páteř“)
• Revmatoidní artritida (autoimunitní onemocnění, multifaktoriální
(kouření + HLA DR1/HLA DR4, genetika, chronický zánět kloubů i jiných
tkání v těle, lze najít protilátky RF, anti-CCP, kolující imunokomplexy)
• Afekce kyčle (coxartritida)
Diagnostika
onemocnění
• ANAMNÉZA
• KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
• RADIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
• radiologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté
• přibývají s věkem,
• radiologické zn. spondylózy páteře jsou nad 60 let u 95 %
mužů a 70% žen
• vztah mezi radiol. změnami na páteři a klin. obrazem
není přímo úměrný
• PROSTÝ RTG + event. FUNKČNÍ snímky (předklon, záklon)
• PMG (perimyelografie)
• CT (počítačová tomografie) - zobrazí omezený úsek páteře,
dobrá na kostěné struktury, event. myelo-CT
• MRI (magnetická rezonance) – zobrazí velký úsek páteře,
• lépe zobrazí měkké struktury (ploténky, nádory), bez RTG
záření
Diagnostika onemocnění
• ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
• EMG
• MEP, SEP
• SCINTIGRAFIE skeletu
• BIOCHEMICKÉ vyšetření:
• zánětlivé markery
• krevní obraz
• onkomarkery
• LIKVOROVÉ VYŠETŘENÍ
Léčba primárně
vertebrogenníc
h onemocnění
• Sekundárně vertebrogenní onemocnění mají specifickou léčbu
• KONZERVATIVNÍ LÉČBA
• MEDIKAMENTÓZNÍ SYSTÉMOVÁ LÉČBA
• zaměřena na tlumení bolesti
• Neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika a NSAID)
• při nedostatečném efektu pak slabé či silné opiáty
• Myorelaxancia - krátkodobá aplikace u bolestí, které jsou
spojené s výraznými svalovými spazmy
• léky určené k léčbě neuropatické bolesti
• Antikonvulziva nebo antidepresiva
• v případě výskytu neuropatické bolesti
Léčba primárně
vertebrogenníc
h onemocnění
• KONZERVATIVNÍ LÉČBA
• LOKÁLNÍ APLIKACE ANESTETIK A KORTIKOIDŮ
• obstřik bolestivých bodů páteře
• infiltrace spastických svalů anestetikem
• intradermální pupeny do algických zón zejména na
končetinách
• kořenové obstřiky a epidurální podávání.
• KLIDOVÝ REŽIM A IMOBILIZACE
• krční límec, bederní pás
• Klidový režim jen v akutním stádiu několik dní
• MANUÁLNÍ LÉČBA
• manipulace, mobilizace - u blokád páteře, TRAKCE
• FYZIOTERAPIE
• lokální aplikace tepla nebo chladu
• transkutánní elektrická stimulace s analgetickým
efektem (např. diadynamik)
• reflexní masáže a ultrazvuk
• CVIČENÍ A ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU
• Dlouhodobě, posílení zejména šíjového svalstva,
správná technika sedu, škola zad
Léčba primárně
vertebrogenníc
h onemocnění
• OPERAČNÍ LÉČBA
• indikována u malého procenta pacientů
• 1 - 3 % nemocných s vertebrogenním onem. prodělá
chirurgický zákrok
• VÝHŘEZ DISKU
• Pokud intenzivní konzervativní léčba nevede k ústupu
potíží a přetrvávají známky kořenového postižení
v průběhu 6 - 12 týdnů.
⚫ Výjimky vedoucí k urychlení operační indikace:
⚫ akutní syndrom kaudy equiny (operovat akutně, do
24 hod)
⚫ těžší paretická symptomatologie
⚫ přítomny bolesti mimořádné intenzity
nezvladatelné konzervativním postupem a
zobrazovací techniky prokáží velký výhřez.
⚫ SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE - operační léčba
při neúspěchu konzervativní terapie nebo při progresi
příznaků.
⚫ LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZA - operace u těžších forem
s progresí.
Děkuji za pozornost!
Zajímavé odkazy:
• Cauda equina syndrom (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=xtReldNa6uc
• Ischias (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=VYj-JfX0wT0
• Revmatoidní artritida (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=EHK2sAmZhCs