Dědičné poruchy metabolismu Poruchy metabolismu aminokyselin PKU, tyrosinémie, homocystinurie, alkaptonúrie, albinismus Poruchy metabolismu cukrů galaktosémie, hereditární intolerance fruktózy, glykogenózy Poruchy metabolismu tuků ß oxidace MK, hyperlipoproteinémie, hyperlipidémie Wilsonova nemoc Cystická fibróza Dědičné poruchy metabolismu (DPM) Ř Snížení či zvýšení aktivity některého enzymu či porucha transportního proteinu => nerovnováha v biochemických pochodech => nedostatek/nadbytek metabolitů či škodlivých látek Ř Rozsáhlá skupina více než 450 onemocnění -- významně se podílí na nemocnosti a úmrtnosti dětí i dospělých Ř Vznik -- genetické faktory + zevní prostředí Ř V ČR se rodí 0,75% dětí s DPM Dědičné poruchy metabolismu (DPM) Ř Klinické projevy l Velmi heterogenní -- dle postiženého enzymu l Manifestace v ranném věku, někdy i později l Zcela charakteristické, jindy nespecifické a později poškození určité funkce l Často manifestace DPM v souvislosti se zahájením výživy či změnami ve výživě l Akutní, záchvatovité či chronické l Akutní -- 1. rok života -- DPM živin Ř Dg. DPM l Labor. vyš. krve, moče, mozk. moku l Histolog., enzymatická vyšetření l Genetická vyšetření Ř Léčba l Pouze část léčitelná, jiná jen částečně ovlivnitelná l Dietní léčba -- u enzymatických poruch živin l Někdy nutná eliminační léčba (hromadění metabolitů) l Enzymová substituční léčba Dietní léčba u DPM aminokyselin a organických kyselin Ř Úprava vysokých či nízkých hladin AMK, org. kyselin či jejich metabolitů Ř Podávání specifických kofaktorů enzymatických reakcí l Pyridoxin -- pyridoxin senzitivní homocystinurie l Tetrahydrobiopterin -- některé formy hyperfenylalaninémie l Hydroxycobalamin -- metylmalonová acidurie... Ř Detailní znalost AMK složení podávaných potravin Ř Dle individuální tolerance a dle aktivity zbyt. enzymu - snížený příjem B ve stravě 0,4 -- 1,2 g B/kg/d Ř Pro udržení DB -- směs esenciálních L-AMK + minerály + stop. prvky + vitaminy Ř Léčba -- celoživotní + pravidelné kontroly Ř Monitoring metabolických parametrů, růst a vývoj, KO, albumin, ferritin, Ca metabolismus, jodurie. Fenylketonurie (PKU) -- hyperfenylalaninémie typ I Ř Výskyt 1:10 000 Ř Porucha aktivity fenylalaninhydroxylázy (PAH) v játrech -- blokuje přeměnu fenylalaninu ¨ tyrosin => hromadění fenylalaninu a jeho metabolitů v krvi, >>c tyrosinu Ř Dg. l 4-6.den po narození krev z patičky -- každý novorozenec Ř Léčba l Celoživotní dieta -- nízkofenylalaninová výživa se >> příjmem B (o 80%) l Individuální omezení l Tolerance fenylalaninu 12 -- 24 mg/kg l Suplementace AMK bez fenylalaninu + ionty + stopové prvky + vitaminy Ř Prognóza l Včas dg. -- dobrá l Pozdě dg. a bez diety - psychomotorická retardace, oligofrenie, epilepsie, ekzémy, zápach moči a potu po myšině, riziko poškození plodu v těhotenství s růst. Retardací a mikrocefalií a VV srdce Obsah fenylalaninu v potravinách Vhodné a nevhodné potraviny pro PKU Ř Zakázané potraviny Maso, masné výrobky, vejce, mléko a mléčné výrobky, pečivo, cukrovinky (čokoláda a žel. bomb.), ořechy, mák, sušené ovoce, obiloviny, luštěniny, nápoje (light, slazené aspartamem) Ř Potraviny vhodné v omezeném množství Brambory a bramborové výrobky, rýže, ovoce, zelenina, kečup, hořčice, majonéza Ř Potraviny vhodné, lze podávat bez omezení Cukr a cukrovinky (med, džemy, ovocné želé, fondán, tvrdé kyselé bonbóny, ovocné lipo), tuky, nízkobíl. pečivo (tmavý i světlý chléb PKU, křehký chléb Protam, sladké pečivo - ovocný chlebíček, linecké pečivo, sladké keksy, medovníčky ), kompoty, zeleninový bujón, obiloviny (těstoviny PKU (polévkové nudle, hvězdičky, mušle, kolínka, fleky), mouka Apromix, Vitaprotam, na zahuštění - Maizena, Solamyl, pudinkový prášek Příklady potravin pro nízkobílkovinnou dietu Tyrosinémie typ I Ř Porucha aktivity fumarylacetoacetáthydroxylázy (FAH) (tvorba a hromadění sukcinylacetonu -- extrémně toxický) Ř Projevy l Děti bez včas zahájené léčby -- ledvinové a jaterní selhání l Děti s pozdějším začátkem obtíží -- jaterní fibróza, cirhóza, hepatocelul. karcinom Ř Léčba l Eliminace sukcinylacetonu l Farmakologická léčba -- na snížení tvorby sukcinylacetonu l Dieta - nízkobílkovinná dieta se >> tyrosinu a fenylalaninu l Suplementace AMK bez tyrosinu a fenylalaninu Homocystinurie Ř Porucha aktivity ß-cystathion syntetázy (transsulfurace methioninu na cystein) Ř Projevy l V batolecím či předškolním věku l Glaukom, porucha duševního vývoje, akutní trombembolické příhody, metabolická osteopatie Ř Dg.: Ş c methioninu a homocysteinu, >> c cysteinu + enzym. vyš. Ř Léčba l Upravit hl. AMK l Zabránit progres l Pyridoxin -- u dětí 300-600 mg/d l Dieta se >> B a methioninu -- dle individ.tolerance l Podávání EAMK bez methioninu + ionty + stop. prvky + vitaminy + cystein(esenciální pro tyto nemocné) l Kyselina listová Dietní léčba u galaktosémie Ř Porucha aktivity galaktózy-1-P-uridyltransferázy => hromadění galaktóza-1-P Ř V játrech metabolizace -- galaktitol = toxický na hepatocyty, neurony, tubulární bb. ledvin, katarakta Ř Výskyt: 1:60 000 Ř Příznaky: l novorozenec: 4.-9. den života na mléčné výživě -- zvracení hepatomegalie, ikterus, letargie, křeče Ř Dg.: l galaktitol v moči, galaktóza-1-P v ery, enzym. vyš Ř Dietní léčba: l Vysadit mléčnou výživu (laktóza = glukóza + galaktóza) l Přísná bezlaktózová dieta l Dieta celoživotní Dietní léčba u intolerance fruktózy Ř 3 enzymatické poruchy Ř Hereditární intolerance fruktózy l Porucha aktivity fruktóza-1,6-bisfosfatázy aldolázy (aldoláza B) v játrech, ledvinách a tenkém střevě l Projevy: zvracení, hypoglykémie, průjmy, neprospívání Ř Porucha aktivity fruktóza-1,6.difosfatázy l Porucha glukoneogeneze => hypeventilace, hypoglykémie, acidóza l Léčba: odstranit sacharózu, omezit příjem fruktózy Ř Benigní fruktozurie l Porucha aktivity fruktokinázy, zvýšené vylučování fruktózy močí l Nevyžaduje léčbu Glykogenózy Ř Porušena degradace glykogenu nebo i jeho syntézy Ř Glykogenózy jaterní, svalové, generalizované Ř Dieta -- u jaterní formy l Omezit příjem tuků, laktózy, sacharózy a fruktózy l Kalorická potřeba hrazena maltodextriny a škroby, v noci kontinuálně nasogastrickou sondou výživa (30% E) Dietní léčba u poruch ß-oxidace MK Ř Systém reakcí, při kterých se postupně zkracují MK a uvolňuje se Acetyl-CoA Ř ß-oxidace -- podílí se na zajištění energetických potřeb organismu v období nalačno a při hladovění Ř Energet. zdroj pro srdce a sval. tkáň, zdroj ketolátek pro neurony Ř Je známo více než 21 různých poruch ß-oxidace MK Ř Projevy různé: poruchy vědomí, křeče, hepatomegalie, kardiomyopatie Ř Dietní léčba: zabránit hladovění, ne pokles glykémie Ř Výživa s omezením tuků a 1- 2 porce jídla v noci Hyperlipoproteinémie Ř Dle Evropské společnosti pro aterosklerózu se rozdělují do tří skupin: Ř Hypercholesterolémie l Ş celkového a LDL cholesterolu Ř Kombinovaná hyperlipidémie l Ş cholesterolu a TAG Ř Hypertriacylglacerolémie l Ş TAG, normální cholesterolémie Ř Děti: často genetický podklad Ř Dospělí: sekundární původ (DM, nefropatie, hypotyreóza, metabol. vady, obezita, ment. anorexie, léky -- anabolika, kortikoidy) Hyperlipoproteinémie Ř Nejhojnější lipidová porucha u dětí -- alimentární hypercholesterolémie - Ş TAG a cholesterolu. Ř Příčina: l 25% přejídání l Rizikové rodiny: dědičná porucha Ř Léčba: Ř nízkocholesterolová dieta l u dětí B 14-15%, T do 30%, S 48-50% l Cholesterol 150 -- 300 mg/d nebo 100 mg/1000kcal/d l Sportovní aktivity Wilsonova nemoc Ř Porucha transportu mědi s jejím následným hromaděním v organismu (játra, později další tkáně) Ř měď -- ve vysokých dávkách -- toxická (DDD 0,75 mg/d) Ř Výskyt: 1:30 000 Ř Příznaky: >> hl. ceruloplasminu, Ş vylučování mědi močí Ř Léčba: l penicilamin, tetrahydromolybdenát amonný l Zn -- snižuje absorpci mědi ve střevě -- udržovací terapie l Dieta -- znát obsah Cu ve vodě (ne víc než 0,2ppm), vynechat játra a ústřice l Další potraviny s vyšším obsahem Cu: kuřata, parmezán, luštěniny, čerstvé houby, čokoláda, kakao, vlašské a burské ořechy Cystická fibróza Ř = mukoviscidóza Ř Porucha transportu elektrolytů chloridovým kanálem v membráně epiteliálních buněk => chronické obstrukční on. Plic, insuficience zevní sekrece pankreatu, GI projevy, vysoká c elektrolytů v potu Ř Stav výživy: záleží na něm růst a vývoj dítěte, kvalitu a délku života Cystická fibróza Ř Příznaky: l Malnutrice (insuf. pankreatu -- 90% nem.) -- maldigesce, malabsorpce tuků a vit. rozp. V tucích l Nechutenství, někdy zvracení při kašli l Chron. plicní nemoc vede k anorexii (Ş metabol-energ. nároky) l Ztráta B (hnis. sekret z plic) l Někdy DM, jaterní cholestáza Ř Dobrý stav výživy, zlepšení respir. onemocnění -- preventivní charakter Ř Špatný stav výživy -- rizikový faktor pro chron. infekce Cystická fibróza Ř Léčba: l Léčba pankreatické insuficience- pankreat. Enzymy l Stanovení energ. potřeby, zhodnocení stavu výživy, hl. elektrolytů, ABR... l Ş B, Ş T (až 40-45% E), MCT tuky l Ş minerálů a stop. prvků (NA, Cl, Ca, P, Mg, Zn, Se, Fe) a vitaminů (vit. A, D, E, K l Vláknina, probiotika