2675 / 2005 NEUROLOGIE PRO PRAXI / www.neurologiepropraxi.cz
Postižení centrálního i periferního nervového
systému a svalová onemocnění bývají
často spojeny s poruchami dýchání, které
mohou komplikovat celkový zdravotní stav
a limitovat fyzickou aktivitu nemocného. Důležitou
součástí komplexní léčby je i plicní rehabilitace
a v jejím rámci respirační fyzioterapie.
Cílem tohoto článku je uvedení jednotlivých
technik plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie
a jejich možnost využití u neurologicky
nemocných.
Plicní rehabilitace je individuálně stanovený
multidisciplinární program péče o pacienty
s chronickou respirační poruchou směřující
k optimalizaci fyzické a společenské výkonnosti
(6). Respirační fyzioterapie je užší pojem
týkající se technik dechové rehabilitace, kdy
ovlivnění dýchání má svým specifickým provedením
léčebný význam (5).
Některá neurologická onemocnění centrálního
i periferního nervového systému či
svalová onemocnění mohou být spojena s poruchami
dýchání. Patří k nim zejména oslabení
dýchacích svalů, neefektivní kašel, zvýšená
produkce hlenu, zvýšená zánětlivá odpověď,
bronchospazmus, pneumonie, atelaktáza, pokles
maximálních inspiračních a expiračních
tlaků, progresivní pokles inspirační vitální kapacity
(IVC), časté aspirace a další.
Pomocí technik plicní rehabilitace a respirační
fyzioterapie (tabulka 1) lze usnadnit dýchání,
aktivovat dýchací svaly, obnovit a ovlivnit
dechový stereotyp, zlepšit ventilační parametry,
zlepšit mobilitu hrudníku, kontrolovat
záněty dýchacích cest, snížit dušnost, zlepšit
efektivitu kašle, snížit pocit úzkosti a přeladit
autonomní nervový systém. Cílem komplexní
léčby by mělo být dosažení a udržení pocitu
optimálního zdraví, kterému lze napomoci
vhodně zvolenými technikami komprehensivní
rehabilitace. Důležitou součástí plicní
rehabilitace je také edukace o nemoci, upravení
výživy, psychosociální podpora, obnova
a udržení tělesné kondice (6, 9). Je vhodné
pacienta seznámit s jednotlivými prvky terapie
a s postavením fyzioterapie v rámci komplexní
léčby. Součástí edukace je popis fyziologie
a patofyzilogie dýchání z hlediska onemocnění
a z hlediska poruchy dýchání jako pohybové
funkce. Edukace pacientů o postavení a roli
fyzioterapie v rámci komplexní péče by měla
navazovat na edukaci o vlastním onemocnění,
se kterou by měl být pacient seznámen od
TECHNIKY PLICNÍ REHABILITACETECHNIKY PLICNÍ REHABILITACE
A RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE PŘIA RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE PŘI
PORUCHÁCH DÝCHÁNÍ U NEUROLOGICKYPORUCHÁCH DÝCHÁNÍ U NEUROLOGICKY
NEMOCNÝCHNEMOCNÝCH
Mgr. Eva Zdařilová, Mgr. Kateřina Burianová, doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.,
prof. MUDr. Oldřich Ošťádal, CSc.
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Plicní rehabilitace je nejen součástí komprehenzivní rehabilitace, ale také i komplexní péče u nemocných s onemocněním
dýchacího systému a u nemocných, jejichž primární onemocnění s sebou přináší poruchy dýchání. Mezi tato onemocnění
patří také neurologická onemocnění. U takto nemocných by měla být plicní rehabilitace součástí léčby nemocných hospitalizovaných
v nemocnici, ale i u nemocných v ambulantní péči a při lázeňské léčbě. Cílem plicní rehabilitace je snížení
symptomů, zabránit ztrátě výkonnosti, zlepšení denních aktivit, kvality života a pomoci nemocnému vyrovnat se s jeho
nemocí. Dechová rehabilitace zahrnuje dechová cvičení a dechovou gymnastiku, respirační fyzioterapii, měkké a mobilizační
techniky, fyzický trénink, edukaci o nemoci, výživě, psychologickou a sociální podporu. Aktivní techniky používané
v respirační fyzioterapii jsou cíleny ke snížení bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest a také pomáhají
kontrolovat záněty v dýchacích cestách. Instrumentální techniky využívají různých typů nádechových a výdechových pomůcek.
Využívají se k obnovení dýchacích pohybů, zlepšení mobility hrudníku, usnadnění expektorace a aktivaci inspiračních
a exspiračních svalů. Plicní rehabilitace by měla být vytvářena vždy individuálně pro jednotlivé nemocné a měla by vést
ke zlepšení celkového zdravotního a psychického stavu nemocných. Cílem tohoto článku je podat informace o jednotlivých
technikách plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných.
Klíčová slova: dechová gymnastika, drenážní techniky, instrumentální techniky.
Tabulka 1. Přehled technik plicní rehabilitace
Techniky plicní rehabilitace
dechová gymnastika • dechová gymnastika statická
• dechová gymnastika dynamická
• dechová gymnastika mobilizační
• dechová gymnastika kondiční
drenážní techniky • autogenní drenáž
• aktivní cyklus dechových technik
• polohová drenáž
instrumentální techniky • Flutter
• PEP maska
• RC Cornet
• Acapella
• Threshold IMT
• Threshold PEP
• The Vest Airway Clearence system
• Frolovův dýchací trenažér
relaxační techniky • jóga
inhalační technika
nácvik kontrolovaného kašle
Mgr.EvaZdařilová
Katedrafyzioterapie,Fakultatělesnékultury,UniverzitaPalackého,Tř.Míru115,77111Olomouc
e-mail:ezdarilova@seznam.cz
ZPOMEZÍNEUROLOGIE
268 www.neurologiepropraxi.cz / NEUROLOGIE PRO PRAXI 5 / 2005
ošetřujícího lékaře (farmakoterapie, symptomy
onemocnění, výživa, onemocnění a práce,
sportovní aktivity, relaxace, psychosociální
podpora, sexuální problematika, imunizace).
Předpokladem správné terapie je i navození
psychické pohody pacienta.
Pro ovlivnění dechového vzoru můžeme
využít měkké a mobilizační techniky a také
neurofyziologické metody fyzioterapie, jako
je například postfacilitační nervosvalová facilitace
nebo Vojtova metoda reflexní lokomoce.
Vojtova metoda využívá vzory reflexního plazení
a reflexního otáčení. Pomocí stimulací
příslušných zón můžeme dosáhnout vyvolání
globálních vzorů (lokomočních komplexů).
Kromě ovlivnění motoriky lze působit také na
dýchací činnost, aktivaci dýchacích svalů, rozvinutí
hrudníku a zvýšení vitální kapacity (12).
U statické dechové gymnastiky jde o samotné
dýchání bez doprovodného souhybu
ostatních částí těla, horních i dolních končetin.
Cílem je obnovit základní dechový vzor.
U dynamické dechové gymnastiky využíváme
pohyby pánve, pletence ramenního, trupu
a hlavy současně s dechovými cviky. Pohyby
jsou energeticky náročnější a uplatňuje se
mechanizmus adaptace na tělesnou zátěž
(5). Mobilizační dechová gymnastika slouží
k protažení a uvolnění namáhaných struktur,
k automobilizaci kloubních blokád a aktivaci
svalových skupin. Kondiční dechová gymnastika
představuje celou terapeutickou lekci,
která se skládá z úvodní části, zahřátí, nácvikové
části cvičení, kondiční části, relaxační
a závěrečné části (5).
Pro pacienty je výhodný efektivní kašel,
tzn. že po jednom, maximálně dvou zakašláních
dochází k expektoraci maximálně možného
množství uvolněného sputa. Kontrolovaný
kašel má preventivní, antikolapsový vliv na
stěny bronchů. Naopak škodlivý, vyčerpávající
a neefektivní kašel (dlouhodobé pokašlávání,
křečovité kašlání s tlakem na hrudníku či záchvatovitý
kašel) zvyšuje riziko vzniku bronchiektázií
a bronchokolapsu (5). Inhalace je také
součástí respirační fyzioterapie. Rozhodnutí
o zahájení inhalační léčby je v rukou ošetřujícího
lékaře, zatímco fyzioterapeut se zabývá
technikou dýchání při inhalaci, jejíž inhalační
efekt lze pomocí respirační fyzioterapie mnohonásobně
umocnit (5).
Drenážní techniky slouží k odstranění
nadměrné bronchiální sekrece z periferních
a centrálních dýchacích cest. Cílem je zmenšení
bronchiální obstrukce, snížení odporu
v dýchacích cestách a zlepšení ventilace.
Dlouhodobé provádění drenážních technik
zpomaluje progresi onemocnění a optimalizuje
dechové funkce (5, 8, 15).
Autogenní drenáž můžeme aplikovat
v jakékoli poloze. Tato poloha by měla být pro
pacienta pohodlná. Autogenní drenáž zahrnuje
pomalý nádech, inspirační pauzu na 3–4
sekundy, díky které se dostává vzduch i za obstrukci
způsobenou hlenem, a plynulý co nejdelší
výdech přes otevřenou glotis (otevřená
ústa na 2–3 cm) (5, 8, 15). Při polohové drenáži
se pro odstranění nadměrné bronchiální
sekrece z jednotlivých laloků a segmentů plic
využívá vlivu gravitace v různých polohách
(5, 8, 15). Z důvodu možného vzniku nekontrolovaného
kašle a aspirace se od polohové
drenáže a poklepů upouští u pacientů s dušností,
plicním otokem, edémem mozku či riziku
jeho vzniku, gastroezofageálním refluxem,
v těhotenství, při zvětšené slezině a játrech,
u osteoporózy a osteopenie, bolestí hrudníku
neznámého původu, u traumat hrudního koše,
u pacientů na jednotkách intenzivní péče
a anesteziologicko-resuscitačním oddělení.
Poloha hlavou dolů by neměla být využívána
u novorozenců a malých dětí (5).
Aktivní cyklus dechových technik zahrnuje
kontrolní dýchání, cvičení hrudní pružnosti
a techniku silového výdechu. Kontrolní
dýchání je klidové dýchání zacílené do dolní
hrudní oblasti. Při tomto typu dýchání dochází
při každém dechu v plicích k výměně 0,5 litrů
vzduchu, což odpovídá průměrnému klidovému
dechovému objemu. Cvičení hrudní pružnosti
zahrnuje tři až čtyři hluboké nádechy,
inspirační pauzu, na kterou navazuje pasivní
klidný výdech. Tento typ dýchání vede ke zvětšení
plicního objemu, snižuje odpor proudu
vzduchu, který se dostává do distálních dýchacích
cest a napomáhá k mobilizaci hrudníku
a žeber. Technika usilovného výdechu
obsahuje jeden až dva usilovné výdechy přes
otevřenou glotis, díky kterým dochází k mobilizaci
bronchiálního sekretu z periferních dýchacích
cest centrálním směrem. Jakmile se
sputum dostane proximálně, může být lehce
odstraněno pomocí zakašlání nebo huffingu
(jeden prudký výdech) (5, 8, 15).
K dalším efektivním možnostem respirační
fyzioterapie patří instrumentální techniky. Nejstaršími
a nejznámějšími pomůckami v České
republice jsou flutter (obrázek 1) a PEP (positive
expiratory presure) maska (obrázek 2).
Oba tyto přístroje fungují na principu PEP
systému dýchání, neboli dýchání proti odporu
různého stupně. Cílem je zejména zlepšení
ventilace a zvýšení průchodnosti dýchacích
cest, odhleňování a expektorace (5, 8).
K novějším přístrojům patří Frolovův dýchací
trenažér, acapella a RC-cornet. Frolovův
dýchací trenažér (obrázek 3) je dechová
pomůcka, kde odpor dýchání vzniká daným
množstvím vody v pracovní nádobce. Tento
nádech i výdech proti odporu pomáhá zejména
k aktivaci inspiračních a exspiračních
svalů. Acapella (Vibratory Positive Expiratory
Pressure System) je zařízení, které funguje na
podobném principu jako PEP sytém dýchání
(obrázek 4). Nastavením frekvence a odporu
dýchání lze jednoduše přizpůsobit léčbu klinickým
potřebám.
RC – Cornet (obrázek 5) je pomůcka,
která slouží v plicní rehabilitaci ke snadnějšímu
odstranění nadměrné bronchiální sekrece
z dýchacích cest. Při nádechu přes RC-Cornet
se v plících vytváří tlak, který napomáhá udržet
dýchací cesty otevřené, umožňuje vzduchu
dostat se za sputum a tím jej posouvá ven
z dýchacích cest. Touto akcí se vzniklé vibrace
přenášejí přes hrudní stěnu a podporují lepší
uvolnění sputa dýchacích cest. Dýchání pomocí
acapelly a cornetu není tolik závislé na
poloze cvičící osoby, proto můžeme používat
tyto pomůcky i u ležících pacientů (8).
Zatím u nás nepoužívanými jsou threshold
IMT, threshold PEP a The Vest Airway Clearence
system. The Vest Airway Clearence
systém (obrázek 6) je vesta, která s vysokou
frekvencí stlačuje stěny hrudníku. Jde o vestu
s generátorem, který do ní vhání pulzy
vzduchu. Tento generátor je schopen vytvořit
vysoký tlak vzduchu, který je přerušován rotační
záklopkou. Tlak může dosahovat až 130
mmHg/cm2
a objem vzduchu, který přístrojem
projde, činí 1,5 m3
/min. Tyto hodnoty si pacient
upravuje sám podle subjektivního pocitu.
Pulzy vzduchu způsobují rychlé nafouknutí
Obrázek 1. Flutter (13)
Obrázek 3. Frolovův dýchací trenažér
Obrázek 4. Acapella (13)
ZPOMEZÍNEUROLOGIE
2695 / 2005 NEUROLOGIE PRO PRAXI / www.neurologiepropraxi.cz
a vyfouknutí vesty, což vede k cyklickému
stlačování hrudní stěny, snižování a zvyšování
plicních objemů a k vibraci dýchacích cest.
Výsledkem všech těchto činností je transport
bronchiální sekrece z periferních dýchacích
cest centrálním směrem. Výhodou tohoto systému
je, že není zapotřebí aktivního přístupu
pacienta a na rozdíl od některých předcházejících
přístrojů odpadá tím náročná instruktáž
pacientů (7).
Ukazuje se, že u pacientů s chronickým
respiračním onemocněním, ale i u řady neurologických
onemocnění trpí dýchací svaly
únavou a vyčerpáním. Proto bylo vyvinuto
několik technik pro trénink dýchacích svalů.
S odporovaným zatížením byly schopni pacienti
prodloužit dech, zpomalit dýchání a minimalizovat
dechovou práci vykonanou proti
odporu. Pro respirační svalový trénink jsou
k dispozici například threshold IMT (threshold
inspiratory muscle training) a threshold PEP
(threshold positive expiratory pressure). Oba
slouží zejména pro trénink dýchacích svalů
(respiratory muscle training). Threshold IMT
využívá nádechu proti odporu a threshold PEP
využívá výdechu proti odporu. Velikost odporu
je nastavitelná. Podle řady studií vede svalový
trénink dýchacích svalů zejména k zlepšení jejich
síly a vytrvalosti. Je zapotřebí individuálně
dávkovat velikost odporovaného zatížení při
cvičení s těmito pomůckami. Efektivita cvičení
je také závislá na délce trvání tréninku, frekvenci
a opakování. Vždy musíme přihlédnout
k momentálnímu zdravotnímu stavu a možnostem
pacienta.
Klefbeck & Hamrah (2003) zjistili, že 10týdenní
IMT (inspiratory muscle training) prováděný
u pacientů s roztroušenou sklerózou
zlepšuje sílu inspiračních svalů, únavu a subjektivní
vnímání fyzické výkonnosti. Uijl, Houtman,
Folgering & Hopman (1999) prováděli
IMT u devíti osob s částečnou transverzální
lézí v úrovni C3-C7 IMT po dobu 6 týdnů. Trénink
dýchacích svalů vedl ke zlepšení jejich vytrvalostní
kapacity a zvýšení aerobní cvičební
kapacity. Spirometrické hodnoty inspirační
vitální kapacity (IVC) a jednosekundové vitální
kapacity (FEV1) se nezměnily.
IMT zlepšuje sílu a vytrvalost dýchacích
svalů, zlepšuje kvalitu života a snižuje morbiditu.
Dále se ukazuje, že posilování svalů šíje
a horní části hrudníku u tetraplegiků může vést
k zvýšení vitální kapacity (VC) a po omezenou
dobu umožňuje ventilaci bez přístroje (10).
Dysfunkce inspiračních svalů může být
jedním z důvodů, které zvyšují riziko respiračních
komplikací se svalovým onemocněním.
IMT naopak může vést ke zvýšení
síly a vytrvalosti dýchacích svalů u pacientů
se svalovým onemocněním (2, 4). Jsou však
i protichůdné názory. Respirační onemocnění
je u svalových onemocnění pouze pomalu
progresivní a IMT nemá vliv na sílu respiračních
svalů (14).
Je třeba si uvědomit, že respirační svalový
trénink může vést nejen k zlepšení svalové
síly a vytrvalosti, ale bylo prokázáno i snížení
počtu a zkrácení doby hospitalizace a tím také
zlepšení kvality života.
Seznam zkratek: IMT – inspiratory muscle
training, IVC – inspirační vitální kapacita,
FEV1
– jednosekundová vitální kapacita,
PEP – positive expiratory presure, VC – vitální
kapacita
Literatura
1. Donahue M. Spare the cough, spoil the airway: Back to the basics in airway clearance. Pediatric Nursing 2002;
28: 107–111.
2. Gozal D, Thiriet P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strength and load
perception. Med Sci Sports Exerc 1999; 31: 522–527.
3. Klefbeck B, Hamrah N J. Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med
Rehabil 2003; 84: 994–999.
4. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, Zwick H. 2 Years‘ experience with inspiratory muscle
training in patients with neuromuscular disorders. Chest 2001; 120: 765–769.
5. Máček M, Smolíková L. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Vltavín
2002.
6. Morgan MDL, Calverley PMA, Clark CJ, Davison AC, Garrod R, Goldman JM, et al. Pulmonary rehabilitation, British
Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2001; 56: 827–834.
7. Oermann ChM, Sockrider MM, Gilles D, Sontag MK, Accurso F, Castile RG. Comparison of the High-Frequency
Chest Wall Oscillation and Oscillating Positive Expiratory Preasure in the Home Management of Cystic Fibrosis: A Pilot
study. Pediatric pneumology 2001; 32: 372–377.
8. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999; 14: 1418–1424.
9. Roche N. Recent advances: Pulmonary medicine. British Medical Journal 1999; 318: 171–176.
10. Stiller K, Huff N. Respiratory muscle training for tetraplegic patients: A literature review. Aust J Physiother 1999;
45: 291–299.
11. Uijl SG, Houtman S, Folgering HT, Hopman MT. Training of the respiratory uscles in individuals with tetraplegia.
Spinal Cord 1999, 37: 575–579.
12. Vojta V, Peters A. Vojtův princip. Praha: Grada 1995.
13. Volsko T A, DiFiore J M, Chatburn R L. Performance Comparison of Two Oscillating Positive Expiratory Pressure
Devices: Acapella Versus Flutter. Respir Care 2003, 48:124–130.
14. Winkler G, Zifko U, Nader A, Frank W, Zwick H, Toifl K, Wanke T. Dose-dependent effects of inspiratory muscle
training in neuromuscular disorders. Muscle Nerve 2000; 23: 1257–1260.
15. Watson A, Pollard K. Physiotherapy [online] 2001. Retrieved 20. 4. 2005 on the World Wide Web: http://www.cys-
ticfibrosismedicine.com
Obrázek 5. RC Cornet (1)
Obrázek 6. The Vest Airway Clearence
system (1)
ZPOMEZÍNEUROLOGIE