1
PROGRESIVNÍ DYNAMICKÁ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE
T. Suchomel, D. Lisický,
Katedra fyzioterapie a algoterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého
vedoucí doc MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc
2
SOUHRN
Práce obsahuje přehled základních principů stability bederní páteře. Uvedeny jsou možnosti
vyšetření této stability klinickými testy a možnosti zlepšení stability při použitím progresivní
dynamické stabilizace. Článek popisuje principy, cíle, výhody a nevýhody tohoto terapeutického
postupu. V závěrečné části je uveden praktický návrh stabilizačního programu.
Klíčová slova: stabilita bederní páteře, hluboký stabilizační systém, progresivní dynamická
stabilizace, neutrální poloha bederní páteře
SUMMARY
Suchomel, T., Lisický, D.: Progressive dynamic stabilization of lumbar spine
This paper gives a review of basic lumbar spine stability principles. The possible assessment of
lumbar spine stability by clinical tests is presented as well as its possible improvements by
progressive dynamic stabilization. The article describes principles, aims, advantages and
disadvantages of this therapy. There is a practical stabilization exercise program presented at the
end.
Key words: lumbar spine stability, deep stabilizing muscles, progressive dynamic
stabilization, neutral spine position
3
ÚVOD
Mnoho pacientů s bolestmi bederního úseku páteře (ať již chronického či akutního charakteru)
se obává dalšího zhoršení obtíží. Přirozenou reakcí lidského organismu je snížení nocicepce a tak
zmírnění subjektivních příznaků, zejména bolesti. Jednou z možností organismu jak se s touto
situací vyrovnávat je převážně podvědomé zaujetí antalgické polohy, typické a zřetelně viditelné
zejména při akutních bolestivých stavech. Méně zřetelná, ale o to více závažná, může být tato
posturální změna v chronickém stádiu bolestivých syndromů. Postupně dochází ke vzniku
nesprávných motorických stereotypů, které často přetrvávají i po vymizení primární příčiny. Tímto
způsobem vzniklé patologické pohybové stereotypy pak mohou být příčinnou nové nocicepce.
Takto zjednodušeně popsaný „circulus vitiosus“ se netýká pouze funkčních poruch pohybového
systému, lze jej samozřejmě uplatnit i v rámci poruch strukturálních s funkční nadstavbou (u stavů
po operaci hernie meziobratlového disku, v případě klinicky významné spondylolisthezy atp.).
Jednou z možností vstoupení do výše uvedeného „bludného kruhu“ je progresivní dynamická
stabilizace bederní páteře (Lp), která zlepšuje „aktivní stabilizaci“ (viz dále) a tím celkovou
stabilitu příslušného úseku páteře s eliminací nebo alespoň snížením nocicepce a s následnou
úpravou pohybového stereotypu (který má vztah k obtížím pacienta). Jako součást komplexního
terapeutického přístupu, je progresivní dynamická stabilizace Lp spojena s manuálním ošetřením
příslušných struktur pohybového systému (myofasciální ošetření, mobilizační a manipulační
techniky) a měla by být zařazena do běžných aktivit denního života (ADL).
Poměrně zajímavá a překvapující je skutečnost, že po první akutní atace LBP (low-back-pain)
následky, tedy zejména subjektivní příznak – bolest, u 90% pacientů odezní do 2-4 týdnů, a to
nezávisle na typu terapie (4, 11). Toto období se často překrývá s délkou trvání ambulantní léčby,
což může vést k falešné představě o plném návratu funkce pohybového aparátu i po nedostatečné
nebo nesprávně indikované terapii. Do jednoho roku po této akutní příhodě však u 60-80%
pacientů dochází k recidivám potíží (4, 11).
Tato tvrzení podporují nutnost přímé segmentální stabilizace k snížení rizika případných recidiv.
Po skončení rehabilitace pod dohledem terapeuta je třeba motivovat pacienta k domácímu cvičení a
režimovým opatřením.
4
STABILITA BEDERNÍ PÁTEŘE A L/S PŘECHODU
Vlastní stabilita bederní páteře a lumbosakrálního přechodu (L/S) je ovlivněna mnoha faktory.
Tato problematika je poměrně rozsáhlá, připomeneme tedy jen základní principy.
Celková stabilita zahrnuje stabilitu pasivní - účastní se kostěný a vazivový aparát a aktivní
stabilizaci – dynamický proces daný svalovou ko-kontrakcí.
Jedním z důležitých faktorů je efektivní stabilizace sakroiliakálních kloubů (SI). V této
souvislosti se Pool-Goudzwaard, Vleeming et al. (14) zmiňují o „uzamčení silou“ a „uzamčení
tvarem“. Můžeme říci, že výsledkem těchto dvou mechanismů (jsou-li dostatečně zapojeny) je
správné nastavení segmentů vůči sobě při dané pohybové a posturální úloze – tedy centrace
segmentu.
Domníváme se, že tento koncept se neomezuje pouze na oblast SI kloubů, lze jej aplikovat i na
další oblasti pohybového systému, i když jednotlivé mechanismy budou více či méně vyjádřeny.
Z terapeutického hlediska můžeme ovlivnit přímo pouze „zámek silový“, proto se budeme dále
věnovat úloze svalového systému. Uzamčení tvarem je naopak zajišťováno vzájemnou kongruencí
a povrchem chrupavek a kostí sousedících kloubních partnerů. Stabilizace prostřednictvím
ligament přispívá sice k „uzamčení silou“, napětí vazů je zdrojem silových momentů, přímo jej
však ovlivnit také nedokážeme.
Pro dynamickou stabilizaci segmentu, jako pro každý motorický program, je nutná odpovídající
kvalita řízení (CNS).
To je v souladu s pojetím, které zmiňuje Panjabi (13). Stabilizační systém páteře je tvořen třemi
subsystémy. Pasivním (obratle, obratlové disky, ligamenta), aktivním (svaly s přímým vlivem na
páteř) a neurálním subsystémem, který ovlivňuje stabilitu páteře prostřednictvím aference
z receptorů a následného řízení aktivní složky. Dysfunkcí složky jednoho z nich může dojít a)
k okamžité kompenzaci – normalizaci funkce, b) dlouhodobému adaptačnímu procesu jednoho
nebo více subsystémů – s normalizací funkce ale se změnou stabilizačního systému, c) k postižení
jedné nebo více složek některého systému – s celkovou dysfunkcí, která vede např. k bolestivému
syndromu bederní páteře (LBP).
Svalový stabilizační systém v oblasti bederní páteře můžeme rozdělit na stabilizátory globální a
lokální (11). Globální svalový systém je zodpovědný za viditelnou, řekněme „vnější“ stabilitu,
umožňuje převod sil a zatížení z oblasti horních i dolních končetin, pánve i horní části trupu.
5
Řadíme sem zejména m. latissimus dorsi, m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. biceps
femoris, mm. obliqui abdominis externi a interni, m. rectus abdominis. Význam těchto svalových
skupin spočívá zejména ve vzájemné ko-kontrakci, popsány jsou pak funkční svalové smyčky či
řetězce: posteriorní šikmý řetězec, anteriorní šikmý řetězec (14). Tyto svalové skupiny spolu
komunikují prostřednictvím jednotlivých listů thorakolumbální fascie, jejíž význam pro stabilizaci
bederní páteře a SI kloubů je v literatuře opakovaně popisován. (1, 12, 14, 15, 16, 17).
Lokální stabilizátory jsou zodpovědné za přímou segmentální stabilitu. Kontrolu neutrální zóny
(viz níže) zajišťují společně se svaly dna pánevního a bránicí (9). Za lokální stabilizátory bederní
páteře považujeme m. transversus abdominis a mm. multifidi, současně je můžeme označit za
součást hlubokého stabilizačního systému.
V literatuře (11) se popisuje atrofie mm. multifidi a m. transversus abdominis jako příčina
recidivujících bolestí v bederní páteři typu LBP. Hides, Richardson a Jull (4) uvádějí, že po první,
akutní atace LBP není návrat funkce mm. multifidi spontánní a automatický a to i po odeznění
bolesti. M. transversus abdominis se aktivuje již při anticipaci pohybu, je jedním z prvních svalů
aktivujících se např. při pohybu horní končetiny v ramenním kloubu, podrobněji viz Hodges a
Richardson (5). Zpožděná kontrakce m. transversus abdominis, která je výrazem jeho snížené
stabilizační funkce vede k rozšíření neutrální zóny (její pojetí je rozvedeno dále) a zvýšení
biomechanických nároků na samotnou páteř – obratle, chrupavčitou tkáň, ligamenta páteře (5).
Velmi důležitá je ko-kontrakce lokálních stabilizátorů bederní páteře se svaly pánevního dna.
Instruovaná kontrakce pánevního dna přímo usnadňuje aktivaci m. transversus abdominis (2).
VYŠETŘENÍ STABILITY BEDERNÍ PÁTEŘE
Před zahájením dynamického stabilizačního programu je třeba stanovit možné příčiny
instability bederní páteře a zhodnotit význam pacientových obtíží. Základem je pečlivě odebraná
anamnéza a samozřejmě kritické zhodnocení nálezů zobrazovacích metod (RTG, CT, MRI). Zde
však chceme upozornit na klinické metody vyšetření stability Lp, které lze provést s minimálními
nároky na vybavení. Hodnotíme-li tyto testy komplexně, získáme poměrně dobrou informaci o
schopnosti stabilizovat bederní páteř.
6
Po odebrané anamnéze pokračujeme aspekčním vyšetřením. Toto je bohatě popsáno v literatuře
(7, 8), proto se jím nebudeme zabývat. K dalšímu postupu patří diagnostika blokád (velmi často
kompenzačních) ať již orientačně při aspekci a aktivně prováděných pohybech nebo vyšetřením do
segmentu (vyšetření joint play). Všímáme si svalových dysbalancí, usoudíme-li, že jsou relevantní
k potížím pacienta, zejména charakteru dolního zkříženého a vrstvového syndromu. O orientačním
rozsahu aktivního pohybu bederní a hrudní páteře se přesvědčujeme vyšetřením funkčních testů
páteře (Schober, Stibor, Otto a další). K zjištění míry subjektivně vnímané bolesti použijeme
visuální analogovou škálu, průběžně pak kontrolujeme její posun během terapie. Další testy
popíšeme v jednotlivých bodech.
1)Vyšetření stability ve frontální rovině
- Trendelenburgova, Duchennova zkouška a jejich
různé modifikace.
- Zkouška bočního mostu. Pacient provede na boku
vzpor o předloktí a loket a snaží se udržet trup
v jedné rovině s dolními končetinami (obr. 1).
Obtížnější variantou je současná abdukce svrchní
DK nebo/i HK. Tyto zkoušky informují spíše o
stabilitě kyčlí a pánevního kruhu, ty však se
stabilitou bederní páteře úzce souvisejí.
2) Vyšetření stability v sagitální rovině
- Stabilitu Lp je výhodné testovat v jednotlivých
pozicích dynamického tréninku. Např. v pozici mostu
v leže na zádech s pokrčenými dolními končetinami (Obr.
2) střídavě zvedat chodidla nad podložku. V této pozici
sledujeme pokles pánve na jednu či druhou stranu nebo
schopnost udržet pánev v neutrální poloze Lp (pojem je
objasněn dále). Tento test je velmi individuální a je nutno
jej přizpůsobit momentálnímu stavu každého pacienta. Lze vybrat méně či více náročné polohy
z jednotlivých cviků tréninku a k nim pak míru stability vztahovat. Základním kritériem pro určení
nedostatečné stabilizace Lp (tedy nestability v té které pozici) je ztráta neutrální polohy Lp či
bolest nebo obojí.
Obr. 1
Obr. 2
7
- Instabilita Lp je často spojena s dysfunkcí lokálních stabilizátorů (m. transversus abdominis,
mm. multifidi). O schopnosti je aktivovat se přesvědčujeme palpací, tak jak je uvedeno
v praktické části článku.
- Ke stejnému účelu lze použít speciální tonometrické jednotky (pressure biofeedback unit),
případně lékařský tonometr.
V poloze na zádech s pokrčenými dolními končetinami (DKK)
vložíme manžetu tonometru pod pacientova bedra (Obr. 3). Manžetu
nafoukneme na takový tlak, který je pacientovi pohodlný (může být
kolem 40 mmHg), pak jej instruujeme k aktivaci pánevního dna (a
současně mm. multifidi a m. transversus abdominis – popsáno
v praktické části článku). Při této aktivaci by se měl tlak zvýšit o
maximálně 5 mmHg (12). Vyšší hodnoty (více jak o 15mmHg)
svědčí o výrazném zapojení m. rectus abdominis a mm. obliqui abd.
Snížení tlaku při jednotlivých funkčních zkouškách (nadzvednutí
jedné DK, sunutí původně pokrčené DK do natažení,
pohyb HKK před obličejem,…) naopak vypovídá o insuficienci lokálních stabilizátorů a/nebo o
hyperaktivitě m. iliopsoas. Zároveň palpací (lokálních stabilizátorů) kontrolujeme správnost
provedení. Podobně postupujeme při lehu na břiše, kdy manžetu položíme pod „dolní“ břicho
(mezi pupek a symfýzu) a při aktivaci lokálních stabilizátorů naopak sledujeme snížení tlaku.
Autoři (12) popisují výchozí tlak 70 mmHg, cílem je dosáhnout poklesu o 6-10 mmHg a náročnost
zvyšovat prodloužením doby kontrakce či zvýšením počtu opakování. Hodnoty budou přirozeně
odlišné v závislosti na individuální konstituci, můžeme však uvažovat procentuální vyjádření
(přibližně pokles o 10% od původního tlaku). Tyto testy lze samozřejmě použít i v rámci cvičební
jednotky - upraveno podle původních prací (12, 15).
Uvedené výchozí hodnoty tlaků platí pro speciální tonometrické jednotky. Při použití lékařského
tonometru se nám jeví nastavení 25mmHg jako výchozího tlaku v poloze vleže na zádech
s pokrčenými dolními končetinami jako výhodnější. Jde o hodnotu tlaku, při které není pacient
vychylován z neutrální polohy bederní páteře. V poloze na břiše (s manžetou tonometru mezi
symfýzou a pupkem) použijeme výchozího tlaku 40mmHg.
Obr. 3
8
PRINCIP PROGRESIVNÍ DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE
Prvním a základním krokem v programu dynamické stabilizace Lp je schopnost zaujmout a
udržet neutrální polohu bederní páteře (dále jen neutrální poloha Lp). Názory na tuto pozici se
v literatuře (10, 12) v některých aspektech liší, můžeme je však přehledně shrnout takto:
- je to přibližně střední vzdálenost mezi max. aktivním naklopením pánve vpřed (anteverzí) a
vzad (retroverzí), nevztahuje se tedy k postavení jednotlivých segmentů vůči sobě,
- představuje biomechanicky nejvýhodnější pozici pro rozložení a přenos sil působících na páteř,
tzn. že intervertebrální klouby, meziobratlové disky, chrupavky a další měkké tkáně jsou
zatěžovány co nejméně,
- je charakterizována nepřítomností bolesti nebo alespoň snížením bolesti vzhledem k okolním
pozicím,
- neutrální poloha Lp je charakterizována efektivním funkčním rozsahem, který můžeme
chápat jako rozsah neutrální pozice Lp během cvičení; tento fakt podporuje spíše aktivní,
dynamické pojetí neutrální polohy,
- neutrální poloha Lp je interindividuální jak z hlediska „umístění“ v rámci celého rozsahu
pohybu (daného krajními polohami anteverze a retroverze pánve), tak také z hlediska rozsahu
neutrální polohy samotné,
- je intraindividuální, v závislosti na poloze celého těla,
- může se měnit podle stavu měkkých tkání (svalového a vazivového aparátu).
Dále musíme přihlédnout k některým dalším skutečnostem:
- samotná nepřítomnost bolesti ještě nezaručuje dosažení neutrální polohy Lp, ta musí být
doprovázena správnou ko-aktivací příslušných svalových skupin,
- může také nastat situace, kdy je biomechanicky méně výhodný pohyb vykonáván s menší
nebo žádnou bolestivostí. Potom je třeba zaměřit se na případné dysfunkční svalové skupiny, které
toto postavení mohou ovlivnit. Mnoho pacientů například toleruje z hlediska bolesti lépe anteverzi
pánve během předklonu trupu, než přiměřené naklopení pánve vzad. Často je za toto postavení
zodpovědný převažující tah m. iliopsoas. (10, 12, 15)
Praktické nalezení neutrální polohy Lp odpovídá výše uvedeným podmínkám, vodítkem je
střední vzdálenost mezi max. anteverzí a retroverzí pánve. Pro udržení a uvědomění si této polohy
je výhodná současná aktivace svalů pánevního dna a m. transversus abdominis (a mm. multifidi).
9
V souvislosti se stabilizací páteře připomeňme koncept neutrální zóny (11, 12). Zatímco
neutrální poloha Lp popisuje postavení páteře jako celku, neutrální zóna má vztah k pohybu
jednoho obratle vůči druhému. Představuje velmi malý rozsah pohybu obratle, kterému je kladen
minimální odpor kostěných, vazivových a svalových struktur. O tomto prostoru se palpačně
přesvědčujeme v rámci vyšetření joint play. Můžeme říci, že oblast neutrální zóny je prostorem
před dosažením fyziologické bariéry.
Nestabilita v segmentu je pak charakteristická rozšířením „neutrální zóny“, tedy ztrátou pasivní
podpory, která odpovídá posunu až ztrátě fyziologické bariéry a případnému nástupu bariéry
anatomické. Není-li tato ztráta kompenzována adekvátní stabilizací svalovou, stává se příslušný
úsek páteře zranitelný a může docházet k opakovaným mikrotraumatům v oblasti chrupavek,
meziobratlových disků a dalších měkkých tkáních. Naší snahou je pak zmenšení velikosti
„neutrální zóny“ (a její udržení ve fyziologickém rozmezí, které zabraňuje klinické nestabilitě)
prostřednictvím aktivní podpory – tedy výše zmíněné svalové stabilizace. Tento postup má zásadní
význam při ovlivnění hypermobility prostřednictvím kinezioterapie. K zmenšení velikosti
„neutrální zóny“ dochází také při chirurgické fixaci příslušného (příslušných) segmentu nebo při
formování osteofytů. Redukce velikosti „neutrální zóny“ však neodpovídá snížení celkového
rozsahu pohybu (6, 11, 12, 13).
Jako každá terapie má program dynamické stabilizace bederní páteře své výhody a nevýhody.
Mezi výhody patří:
- nenáročnost na vybavení,
- po správné instruktáži může pacient cvičit doma i v zaměstnání,
- možnost obměňovat cvičební program dle aktuálních potřeb pacienta,
- aplikace u strukturálních i funkčních onemocnění,
- aktivní přístup pacienta,
- průběžná kontrola terapeutického pokroku samotným pacientem ( z hlediska snížení bolesti,
zlepšení stabilizačních schopností), což se významně podílí na motivaci k domácímu
cvičení.
Relativní nevýhodou pak je :
- nutná aktivní spolupráce pacienta,
- pochopení principu dynamické stabilizace ze strany pacienta.
10
CÍLE DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE
Základním cílem v nejobecnější rovině je zlepšení segmentální stability Lp. Prostřednictvím
aktivní stabilizace (tedy svalové aktivity) usilujeme o konkrétní cíle, které můžeme shrnout
v několika bodech:
- zlepšení reakční schopnosti svalového systému (zejména tzv. lokálních stabilizátorů),
podobně jako se o totéž snažíme např. při senzomotorické stimulaci podle Jandy,
- uvědomování si požadované pozice Lp (neutrální polohy Lp), tedy zvýšení „kinestetického
smyslu“, zkvalitnění propriocepce z dané oblasti,
- během stabilizačního tréninku se pacient snaží udržet neutrální polohu Lp automaticky,
rychle, později bez vědomé kontroly (ve chvíli, kdy řízení nového pohybového stereotypu je
zajišťováno převážně podkorovými strukturami CNS),
- postupnou progresí v tréninku zvyšujeme kondici (sílu, vytrvalost, koordinaci pohybu) během
terapie i po jejím ukončení aplikujeme naučené principy do běžných denních činností
(zaměstnání, rekreace, koníčků, sportu).
Podmínkou progresivní dynamické stabilizace Lp je aktivní přístup pacienta. Důležitou složkou
jakékoliv terapie je dostatečná motivace k domácímu cvičení. Pokračování v naučeném tréninku i
po skončení přímé rehabilitační péče snižuje významně riziko recidivy potíží.
Důležitým cílem je nabídnout pacientovi takový cvičební program, který bezpečně zvládne, jak
z hlediska intenzity, tak z hlediska složitosti provedení jednotlivých cviků. Je třeba věnovat
dostatek času vysvětlení principu terapie. Pokud jej pacient správně pochopí, snadno si může svůj
osobní program obměňovat, volit intenzitu podle momentální situace, kontrolovat správnost
provedení. Pak se stává trénink skutečně dynamický a progresivní. Skutečnost, že má cvičící plnou
kontrolu nad jednotlivými fázemi tréninku, ví „co dělá“ a „proč to dělá“, vede k zvýšení jeho
sebevědomí, a my můžeme doufat, že jeho úsilí neskončí s odchodem z rehabilitačního pracoviště.
PROGRAM PROGRESIVNÍ DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE
Stabilizační program by měl být „ušit pacientovi na míru“. Proto je následující přehled cviků,
které jsme vybrali, jen určitým návrhem možného stabilizačního programu. Při volbě cviků a
intenzity je nutno vycházet z charakteru poruchy, přihlédnout k věku, pohlaví a zohlednit aktuální
stav pacienta. Obecným pravidlem je zvolit takovou intenzitu cviků (tedy počet opakování, délku
11
Obr. 5
výdrže a náročnost jednotlivých modifikací) aby je pacient právě zvládl. To znamená provádět
každý cvik s co nejvyšší intenzitou (v dané situaci) a zároveň technicky správně a s co možná
nejlepší kontrolou. Zvládnutí jakéhokoliv cviku je podmíněno udržením neutrální polohy Lp (dále
jen NPLp). Postupujeme dále podle zásady od nejjednodušších cviků ke složitějším. Až po
správném zvládnutí cviků základních (tzv. podmiňujících) pokročíme v stabilizačním programu
dále, např. podle schématu uvedeném níže. Je dobré si uvědomit, že zdatnější jedinci budou
v programu postupovat rychleji, méně zdatní nemusí na nejnáročnější cviky ani dosáhnout.
Jednotlivé cviky jsme rozdělili do tří skupin označené římskými číslicemi – I) základní program,
II) středně náročný program III) velmi náročný program. Jednotlivé programy se pak skládají
z několika variant cviků, opět seřazené podle obtížnosti. Vrcholem progresivního dynamického
stabilizačního programu je aplikace naučeného do běžného denního života v rámci ADL. Pacient
by se však tomuto měl učit již během programu a „na vlastní kůži“ poznávat efektivitu
doporučeného cvičení.
I.
1. Na začátku terapie je nutné, aby se pacient nejprve naučil volně aktivovat m. transversus
abdominis (m. TrA). Pro lepší (snadnější) aktivaci je vhodné (nebo dokonce nezbytné) využít koaktivace
svalů pánevního dna (PD) a dýchání (2).
a) Poloha vleže na zádech
Pacient ležící na zádech s pokrčenými DKK provádí
aktivaci m. TrA. Vyzveme jej, aby pomalu aktivoval
pánevní dno (vhodné pokyny jsou vtáhnout konečník,
zadržet moč-stolici) a současně mírně stáhl dolní část
břicha směrem k páteři (2). Pro kontrolu správného
provedení palpujeme kontrakci m. TrA svými prsty
mediodistálně od SIAS (3). Zároveň můžeme druhou
rukou sledovat velmi mírné naklopení pánve vzad (Obr.
4).
b) Poloha v kleče na čtyřech (Obr. 5)
Critchley (2) popisuje tuto polohu jako výhodnější
pro aktivaci PD a m. TrA, v případě, že pacient tento
úkon není schopen provést v poloze na zádech.
Obr. 4
12
Dle Norrise (12) je tato poloha pro aktivaci též výhodná, protože m. TrA je v protažení, tedy
facilitován. Pacient klečí s oporou o všechny čtyři končetiny (rameno, kyčel, koleno v 90° flexi) a
volně dýchá. K aktivaci hlubokého stabilizačního systému je instruován stejně jako v předchozí
poloze.
Další možností aktivace vleže na zádech je, že se pacient zhluboka nadechne do břicha, terapeut
svou dlaní vytváří tlak shora na „dolní břicho“. Poté pacient přes
pootevřené rty plynule vydechuje, přičemž se snaží o udržení
konstantního objemu v břišní dutině za současného udržení NPLp
(lze užít také přerušovaného vydechování se zvýšenou aktivací
bránice).
O aktivaci mm. multifidi se přesvědčujeme tak, že přiložíme
palec a ohnutý ukazovák po stranách trnového výběžku příslušného
obratle a vyzveme pacienta k aktivaci svalů pánevního dna (obr. 6).
Tuto aktivaci lze trénovat v různých polohách (stoj, sed, leh na boku
apod.).
c) Poloha vleže na boku
Pacient leží na boku, kolenní i kyčelní klouby flektovány. Opět vtahuje konečník a dolní část
břišní stěny. Je vhodné, když si pacient pro kontrolu správné aktivace položí ruku do blízkosti
konečníku, aby si lépe uvědomil vykonávaný pohyb.
Důležité je, aby hýždě zůstaly relaxovány. Cvičení je
intenzivnější, provádí-li
pacient během kontrakce odporovaný nádech - prsty
druhé ruky při uzavřených ústech částečně uzavřou nosní
dírky. Odporovaný nádech umožňuje zřetelněji vnímat
stah svalů pánevního dna (9).
I zde se může palpačně kontrolovat aktivace m. TrA
(obr.7).
2. Zvládne-li pacient aktivaci m. TrA, snaží se o udržení neutrálního postavení páteře v různých
polohách za současné ko-kontrakce PD a lokálních stabilizátorů (m. TrA a mm. multifidi).
Postupujeme od méně po více náročné polohy.
a) Leh na zádech
b) Klek s oporou na čtyřech končetinách
Obr. 6
Obr. 7
13
c) Sed
d) Stoj (obr. 8)
II.
Jestliže pacient dokáže aktivovat m. TrA ve výše uvedených polohách, může začít udržovat
neutrální polohu bederní páteře v náročnějších situacích. Pro správný efekt cvičení je během celého
provedení všech cviků je důležitá současná ko-kontrakce m. TrA + PD. Během všech pohybů
můžeme pro kontrolu palpovat aktivaci m. TrA a v případě potřeby pacienta korigovat.
1. První polohou je leh na zádech.
a) Pacient ležící na zádech s pokrčenými DKK provádí
anteriorní a posteriorní naklopení (tilt) pánve. Cílem je
uvědomění si pohybu a získání vyšší neuromuskulární
kontroly. U dalších cviků už jen pacient udržuje neutrální
postavení páteře (NPLp).
b) Stejná pozice. Pacient při aktivním držení NPLp
střídavě staví DKK na špičku (obr. 9),
později nadzvedává střídavě celé chodidlo od podložky.
Obtížnost lze zvyšovat změnou postavení HKK (např. paže
ve vzpažení nebo před obličejem).
c) Viz předchozí cvik + opěrná DK je podložena
overballem (obr. 10).
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
14
d) Pacient leží stejně jako při předchozích cvicích, střídavé krčení a natahování dolních končetin
a současné střídavé zvedání horních končetin za hlavu.
Nadměrná obtížnost těchto cviků pro pacienta může být daná špatnou neuromuskulární
kontrolou, slabými břišními svaly, zkrácením m. iliopsoas a\nebo m. erector spinae (10).
2. Další polohou pro dynamickou stabilizaci je klek s oporou o všechny čtyři končetiny, v níž
pacient udržuje NPLp.
a) V této pozici pacient při současné aktivní stabilizaci
L páteře střídavě nadzvedává horní a dolní končetinu.
b) Pacient současně nadzvedne horní a kontralaterální
dolní končetinu. Je vhodné pacientovi během cviku
připomínat nutnou aktivaci m. TrA + PD (obr. 11).
c) Tento cvik je totožný s předchozím, navíc terapeut
postrky vychyluje pacienta ze stabilní polohy. Další
možností zvýšení obtížnosti je podložení jedné z opěrných
končetin overballem, vyřazení zrakové kontroly atd. (neustále však musí být udržována NPLp).
3. Most
a) Pacient ležící na zádech s pokrčenými DKK v NPLp segment po segmentu postupně zvedá
pánev z podložky.
b) „Pochodování“. Pánev nad podložkou a pacient střídavě nadzvedává pravou a levou DK.
Zvýšení obtížnosti dosáhneme natažením DKK.
c) Pacient v „mostu“, opřen o jednu DK. Terapeut jej
postrky vychyluje (obr. 12).
Obtížnost při provádění těchto cviků může být spojena se
zkrácením m. iliopsoas nebo hyperaktivitou lumbálních
erektorů. Při mostu s oporou o jednu DK je nutná dobrá
stabilizační funkce m. gluteus medius. Potíže s jeho
vykonáním mohou být spojeny s hyperaktivitou m.
piriformis nebo adduktorů stehna (10).
Obr. 11
Obr. 12
15
Obr. 15 A
4. Stoj
a) Výpady (obr. 13). Pacient stojí, nohy na šířku pánve.
Za neustálého udržování neutrální polohy Lp pacient
vykonává střídavě výpady pravou a levou nohou (flexe
v koleni je 90°).
b) Podřepy. Pacient při aktivním držení neutrální
polohy Lp provádí podřepy. Hloubka podřepu závisí na
schopnosti udržet NPLp.
III.
1. Cvičení na míči
a) Sed na míči, 90° flexe v koleni i kyčli. Páteř
v neutrálním postavení. Pacient (za současné aktivace m.
TrA a PD) střídavě elevuje jednu a druhou DK.
b) Most na míči. Leh na zádech, dolní končetiny jsou
položeny na míči. Pacient zvedá pánev podobně jako u
„klasického“ mostu se všemi modifikacemi. Obtížnost je
tím vyšší, čím je opora o míč blíže hlezen (obr. 14).
Druhá varianta mostu je s míčem pod hrudníkem (mezi lopatkami). Rovněž možno provést
všechny výše uvedené modifikace.
c) Rolování po míči vpřed. Sed na míči, pacient malými krůčky „sjíždí“ zády po míči vpřed až
po C-Th přechod a zpět. Neustále udržuje NPLp (obr. 15 A,B).
Obr. 13
Obr. 14
Obr. 15 B
16
d) Další možností (ale jistě ne poslední) je poloha kliku s dolními končetinami položenými na míči
(obr. 16). V této pozici můžeme opět uplatnit mnoho variant (odlehčení HKK, DKK, ručkování
vpřed a vzad, vychylování terapeutem, pérování na míči s kontrolou NPLp (obr. 17) atp.)
ZÁVĚR
Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře má široké uplatnění jak v oblasti funkčních,
tak v oblasti strukturálních poruch bederního úseku páteře. Nemusí však být pouze monoterapií a
ani tak není míněna. Jak již bylo uvedeno, zejména na počátku terapie se věnujeme manuálnímu
ošetření příslušných oblastí pohybového systému. Velmi přínosné může být doplnění o principy
PNF, Bobath konceptu či senzomotorické stimulace podle Jandy (samozřejmě s přihlédnutím
k aktuálním potížím a potřebám pacienta). Také je možné využít S-E-T (Sling-Exercise-Therapy)
konceptu, který přímo z principů dynamické stabilizace Lp vychází.Vše záleží také na konkrétním
přístupu terapeuta (znalost jednotlivých metodik, oblíbenost a preference terapeutických technik,
přiměřenost k věku a schopnostem pacienta).
PODĚKOVÁNÍ
Za cenné připomínky a podněty děkujeme doc. Mayerovi a Mgr. Smékalovi.
Za inspirující recenzi děkujeme prof. Lewitovi.
Obr. 16 Obr. 17
17
LITERATURA
1. Bogduk, N., Johnson, G., Spalding, D. The morphology and biomechanice of latissimus dorsi.
Clinical biomechanics, 10, 1998, s. 377-385
2. Critchley, D. Instructing pelvic floor contraction facilitates transversus abdominis thickness
increase dutiny low-abdominal hollowing. Physiotherapy research international, 7, 2002, s. 65-75.
3. Hides, J., Scotty, Q., Jull, G., Richardson, C. A clinical palpation test to check the activation
of the deep stabilizing muscles of the lumbar spine. International SportMed Journal, 1, 2000, 1p,
p4. Dostupné na internetu: http://www.esportmed.com/ismj/, (cit.2003-6-17).
4. Hides, J., Richardson, C., Jull, G. Multifidus Muscle recovery is not automatic after resolution
of acute, first–episode low back pain. Spine, 21, 1996, s. 2763-2769.
5. Hodges, P., Richardson, C. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated
with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 21, 1996, s. 2640-
2650.
6. Cholewicki, J., Panjabi, M. M., Khachatryan, A. Stabilizing function of the trunk flexor extensor
muscles around a neutral spine posture. Spine, 19, 1997, s. 2207-2212.
7. Janda, V. Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Ústav pro další
vzdělávání středních zdravotnických pracovníků v Brně, 1982.
8. Lewit, K. Manipulační léčba. Praha: JH Barth a CLS, 1996.
9. Lewit, K. Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy, část II. Rehabilitace a
fyzikální lékařství, 4, 2001, s. 139-151.
10. Liebenson, C. Rehabilitation of the spine: A practitioner’s manual. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996.
11. Megan, E. Effectiveness of specific lumbar stabilization exercises: A single case study. The
Journal of Manual & Manipulative Therapy, 10, 2002, s. 40-
12. Norris, Ch. Back stability. Champaign: Human Kinetics, 2000.
13. Panjabi, M. M. The stabilizinig system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation
and enhancement, The stabilizing system. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J. Spinal
disorders 5(4), 1992, s. 383-390 a 390-396.
14. Pool-Goudzwaard, A., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C., Mens, J. Insufficient
lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to „a-specific“ low back
pain. Manual Therapy, 3, 1998, s. 12-20.
15. Vleeming, A., Money, V., Snijders, Ch., Dorman, T., Stoeckart, R. Movement, stability &
low back pain. The Essentials role of the pelvis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
18
16. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A., Hammudoghlu, D., Stoeckart, R., Snijders, C. Mens, J.
The function of the long dorsal sacroiliac ligament. Its implication for understanding low back
pain. Spine, 21, 1996, s. 556-562.
17. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A., Stoeckart, R., Wingerden, JP., Snijders, C. The
posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine,
20, 1995, s. 753-758.
Bc. Tomáš Suchomel
Heranova 1207
562 06 Ústí nad Orlicí
tomassuchomel@seznam.cz