Vyšetřovací metody - I Anamnéza Anamnéza (z řec. anamnésis = rozpomínání, vzpomenutí) - předchorobí je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta, a to zejména z jeho minulosti. Anamnestické údaje, tedy údaje, které získá fyzioterapeut od pacienta přímým rozhovorem, jsou nedílnou součástí klinického vyšetření obecně. V současné době při stále větší nabídce různých přístrojových vyšetření dochází k tomu, že se při stanovení diagnosy a určení terapeutického programu dostávají anamnestické údaje do sféry menšího zájmu. • Přímá anamnéza - probíhá formou rozhovoru fyzioterapeuta s pacientem. • Nepřímá anamnéza – zdrojem informací o pacientovi jsou jiné osoby (příbuzní, manželka, doprovod atd.). Tato situace nastává často tehdy, pokud není s pacientem možný rozhovor, např. v pediatrii, pacient není schopen komunikace např. bezvědomí, psychosa. Při bolestech pohybového aparátu, je důležitost získaných informací zvlášť významná. Pacient se při popisování svých problémů často zaměřuje spíš na popisování aktuálních příznaků a je na terapeutovi, aby cílenými dotazy získal hlubší informace o vlastní etiologii obtíží. Ty mohou být důležité pro výběr léčebných technik a postupů. Otázky klademe tak, abychom získali co nejvíce informací. Nesmí být položeny zavádějícím způsobem. V některých případech je nutné pokládat stejné anamnestické dotazy několikrát během léčby nebo i kontaktovat nejbližší příbuzné (např. rodiče dětí). Stává se, že nejzajímavější a nejdůležitější informace získáme až po několika dnech. Nejdůležitější oblasti, na které se v anamnéze zaměřujeme: · Vznik a průběh potíží: jak byly potíže vyvolány (např. prudkým pohybem, déle trvající polohou související s vykonáváním nezvyklé činnosti nebo naopak s činností známou), zda se jedná o potíže chronické, akutní nebo intermitentní · Bolest: zajímáme se o charakter bolesti a iradiaci (ostrá, tupá, kam vystřeluje..), zda je ohraničená, vystřelující nebo trvale ohraničena do určitých částí těla. Noční bolest: zda se pacient budí v důsledku bolesti ze spánku při pohybu nebo v klidu. Bolest mezi 3. - 4. hodinou ranní může ukazovat na zánětlivý proces v organismu (v této době je nejnižší hladina kortikoidů v krvi) Bolest a alkohol: při požití alkoholu a následné úlevě od bolesti můžeme uvažovat o event. funkční poruše, v opačném případě můžeme myslet na strukturální lézi. Iradiace bolesti: do jaké končetiny vystřeluje, zda je difusní nebo ohraničená, po jaké straně končetiny (tj. na vnitřní, zevní, zadní, přední), jestli vyzařuje nad či pod koleno, nad či pod loket. Bolest a pohyb: zjišťujeme závislost bolesti na pohybu, který bolest provokuje či mírní, závislost na kašli, kýchnutí, otřesech, změnách intraabdominálního tlaku · Úrazy v anamnéze: pacient často považuje úraz pouze za děj, který vyvolává bezprostřední bolestivou reakci. Podceňují dobrá traumata, např. distorze, uklouznutí, pády na kostrč (důležité u žen!!). Mnohdy také zcela zapomenou na autonehody. Nezapomínat, že sebemenší náraz je provázen pohybem páteře, který ji může poškodit. Zcela zvláštní skupinou jsou úrazy hlavy a Cp. Zjistit Inko o způsobu léčení a ukončení léčby. · Operace: jaké, a kdy. Zajímat se o pooperační průběh, způsob hojení jizev, bolestivost jizev!! R.A., O.A., P.A, S.A., G.A., Sp.A., Reh.A. ,F.F., Fa.A., Alergie, Abusus, N.O. Osobní údaje pacienta: • jméno, příjmení, rodné číslo (datum narození), trvalé/přechodné bydliště, telefonický kontakt, zdravotní pojišťovna, • ev. jméno a adresa lékaře, který vyš. doporučil, • údaje o případné pracovní neschopnosti. Osobní anamnéza – zjišťujeme údaje o chorobách, které pacient prodělal a pro které je v současné době léčen a sledován u praktického lékaře nebo v odborných ambulancích. Součástí osobní anamnézy jsou také údaje o operacích a úrazech. Rodinná anamnéza – choroby nejbližších přímých rodinných příslušníků, ptáme se na onemocnění rodičů a sourozenců. U dětí zjišťujeme počet sourozenců. Nezapomenout se ptát všech nemocných na rodinný výskyt následující onemocnění: hypertenze (HY) infarkt myokardu (IM) cévní mozková příhoda (CMP nebo iktus) nádorové onemocnění (CA) diabetes mellitus (DM) Pracovní a sociální anamnéza – pacient co nejpřesněji popíše charakter zaměstnání, které vykonává, a pracovní prostředí. Je nutné vědět, zda jde o práci stereotypní nebo různorodou, jaká je nejčastější pracovní poloha, zda pracuje převážně ve stoji nebo vsedě a jaké pohybové stereotypy nejčastěji vykonává. Zjišťujeme, zda jde o fyzicky náročnou práci, zvedání břemen, statická práce ve vynucených polohách atd. Z informací od pacienta hodnotíme jeho pracovní podmínky a rizika výskytu profesionálních chorob v souvislosti s pracovním zařazením (např. silikosa, azbestosa, hepatitida B). Důležitá je také pro posouzení stresu a pracovního vypětí /kolik hodin denně sedí např. u počítače, jestli je často ve stresu, zda je ve vedoucí funkci atd.) Důležité jsou informace o rodinných poměrech a partnerském vztahu pacienta, zjišťujeme spokojenost v partnerském vztahu a rodině, počet dětí, finanční situaci a hmotné zabezpečení pacienta a rodiny jako celku. Ptáme se pacientovy mimopracovní aktivity. V sociální anamnéze zjišťujeme a hodnotíme životní podmínky nemocného. Podstatné je zaznamenat kde a s kým bydlí, zda v domě nebo bytě. Je soběstačný? (především u pacientů vyššího věku) Alergologická anamnéza – zjišťujeme alergii na léky a kontrastní látky, typ alergické odpovědi – kožní reakce, dechové potíže až anafylaktický šok. Farmakologická anamnéza – zjišťujeme, které léky pacient chronicky užívá. Ptáme se na název léku, dávkování, na to, zda lék bývá užíván pravidelně nebo podle potřeby, zda nebyla v poslední době změněna dávka léků. Ptáme se taká na to, kdo lék indikoval. Nynější onemocnění – ptáme se na bolest a další nynější subjektivní obtíže (ztuhlost, závrať) Při hospitalizaci vždy pročíst chorobopis před návštěvou pacienta. Pacient(ka) je vigilní, lucidní, spolupracující, orientovaná….. Vigilní – osoba bdělá Lucidní – jasné vědomí, plně při vědomí, schopna vnímat, registrovat a přiměřeně reagovat (viz. Neurologické vyšetření pro fyzioterapeuty, Jaroslav Opavský, 2005, Olomouc)