avicenumíZÍ Vladimír Janda Funkční svalový test e avicenumS Vladimír Janda Funkční svalový test GR ADA Publishing 1996 Originally published in the German language by Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden, Germany, under the title "Manuelle Muskelrunktionsdiagnostik- 3. Auflage {3rd Edition)", Přeloženo z německého originálu "Vladimír Janda: Manuelle Muskelfunktionsdia-gnostik", třetího, přepracovaného vydání, vydaného v roce; 1994 nakladatelstvím Ullstein Mosby, Ber! i n Wiesbaden, SRN, Prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc. FUNKČNÍ SVALOVÝ TEST © 1994 by Ullstein Mosby GmbH & Co. KG, B erlin Wiesbaden Translation © Grad a Publishing, 1996 Přeložil: Prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc, ISBN: 80-7169-208-5 Obsah Předmluva........................................ 9 1 Funkční svalový test.................................. 11 1.1 Část obecná.....................................13 1.2 Obličej .......................................20 1.2.1 Svaly mimické.................................21 12.2 Svaly žvýkací..................................26 1.3 Kmen tělní jako celek ..............................2S L3.1 Nervstvo kmene tělního........,...................29 1.3.2 Svalstvo kmene tělního............................29 1.3.2.1 Svalstvo zádové ..............................29 1.3.2.2 Svalstvo na ventrální stranč kmene tělního...............30 1.3.3 Krk.......................................34 1.3.3.1 Flexe....................................34 1.3.3.2 Extenze...................................40 1.3.4 Trup.......................................45 1.3.4.1 Flexe....................................45 1.3.4.2 Flexe trupu s rotací............................49 1.3.4.3 Extenze...................................53 1.3.5 Pánev......................................57 1.3.5.1 Elevace...................................57 1.4 Horní končetina jako celek............................60 1.4.1 Nervstvo horní končetiny...........................61 1.4.1.1 Pars supraclavicularis plexus brachialis.................62 1.4.1.2 Pars infraclavicularis plexus brachialis..................65 1.4.2 Svalstvo horní končetiny ...........................73 1.4.3 Lopatka.....................................76 1.4.3.1 Addukcc..................................76 1.4.3.2 Kaudáiní posunutí a addukce.......................80 1.4.3.3 Elevace...................................82 1.4.3.4 Abdukce s rotací........................., .... 85 1.4.4 Kloub ramenní.................................88 1.4.4.1 Flexe....................................88 1.4.4.2 Extenze...................................91 1.4.4.3 Abdukce..................................95 1.4.4.4 Extenze v abdukci.............................98 1.4.4.5 M, pcctoralis major...........................101 1.4.4.6 Zevní rotace...............................105 1.4.4.7 Vnitřní rotace.............................. 108 1.4.5 Kloub loketní................................ H2 1.4.51 Flexe................................... 112 1.4.5.2 Extenze ................................. 121 1.4.6 Předloktí................................... 125 1.4.6,1 Supinace . .......................■........ 125 1.4.62 Prou acc................................. 129 1.4.7 Zápěstí.................................... 133 1.4.7.1 Flexe s addukcí (ulnámí dukcí).................... 133 1.4.7.2 Flexe sabdukcí (radiální aukcí).................... 136 1.4.7.3 Extenze s addukcí (ulnámí dukcí)................... 139 1.4.7.4 Extenze s abdukcí (radiální dukcí).................. 142 1.4.8 Mctakarpofalangové (MP) klouby prstu................. 145 1.4.8.1 Flexe................................... 145 1.4.8.2 Extenze ................................. 149 1.4.8.3 Addukce................................. 152 1.4.8.4 Abdukce................................. 156 1.4.9 Mezičlánkové klouby prstů......................... 160 1.4.9.1 Flexe v proximálním mezičlánkovém kloubu (IP 1)......... 160 1.4.9.2 Flexe v distálním mezičlánkovém kloubu (IP 2)........... 163 1.4.10 Karpometakarpový kloub palce ruky................... 166 L4.10.1 Addukce................................ 166 1.4,10.2 Abdukce................................ 169 1.4.11 Palec a malík................................ 173 1.4.11.1 Opozice................................. 173 1.4.12 Metakarpolalangový (MP) kloub palec................. 176 1.4.12.1 Flexe.................................. 176 1.4.12.2 Extenze................................. 179 1.4.13 Mezičlánkový (IP) kloub palce...................... 182 1.4.13.1 Flexe.................................. 182 1.4.13.2 Extenze................................. 185 1.5 Dolní končetina jako celek ..................•........ 188 1.5.1 Ne rvstvo dolní končetiny.......................... 189 1.5.2 Svalstvo dolní končetiny..................,....... 196 1.5.3 Kloub kyčelní................................ 199 1.5.3.1 Flexe................................... 199 1.5.32Extenze .................................. 203 1.5.3.3 Addukce................................. 208 1.5.3.4 Abdukce................................. 212 1.5.3.5 Zevní rotace............................... 216 1.5.3.6 Vnitřní rotace.............................. 220 1.5.4 Kolenní kloub................................ 224 1.5AI Flexe................................... 224 1.5.4.2 Extenze.................................. 229 1.5.5 Kloub hlezenní................................ 233 1.5.5.1 Plantami flexe (m. triceps surae).................... 233 1.5.5.2 Plantami flexe (m. soleus)....................... 237 1.5.5.3 Supinacc s dorzální flexí ........................ 241 1.5.5.4 Supinace v plantami flexi........................ 244 15.5,5 Plantami pronace............................ 247 1.5.6 Metatarzofalangové (MP) klouby prstů nohy............... 250 1.5.6.1 Flexe 2. - 5. prstu ............................ 250 1.5.6.2 Flexe v základním článku palce .................... 253 1.5.6.3 Extenze.................................. 256 1.5.6.4 Addukce................................. 259 1.5.6.5 Abdukce................................. 262 1.5.7 Mezičlánkové klouby prstů nohy...................... 265 1.5.7.1 Flexe v proxímálních (IP 1) kloubech................. 265 1.5.7.2 Flexe v distálních (IP 2) kloubech................... 268 1.5.8 Mezičlánkový kloub (IP) palce nohy.................... 271 1.5.8,1 Flexe................................... 271 15,8.2 Extenze.................................. 274 2 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin................. 277 2.1 Část obecná.................................... 279 2.2 M. triceps surae ................................. 281 2.2.1 M. gastroencmius i m, soleus........................ 281 2.2.2 M. soleus................................... 282 23 Flexory kyčelního kloubu............................ 284 2.4 Flexory kolenního kloubu.................,.......... 288 2.5 Adduktory kyčelního kloubu.......................... 290 2.6 M. piriformis................................... 292 2.7 M. quadratus lumborum............................. 294 2.8 Paravertebrální zádové svaly ........... 296 2.9 M. pcctoralis major ............................... 297 2.10 M. trapezius - horní část............................ 300 2.11 M. levator scapulae............................... 302 2.12 M. sternocleidomastoideus .......................... 304 3 Vyšetření hypermobility............................... 307 3.1 Část obecná.................................... 309 3.2 Zkouška rotace hlavy.............................. 310 3.3 Zkouška šály................................... 311 ~3.4 Zkouška zapažených paží............................ 312 3.5 Zkouška založených paží..................-......... 313 3.6 Zkouška extendovaiiých loktů......................... 314 3.7 Zkouška sepjatých rukou..................-......... 315 3.8 Zkouška sepjatých prstů ............................ 316 3.9 Zkouška předklonu............................... 317 3.10 Zkouška úklonu................................ 318 3.11 Zkouška posazení na paty........................... 319 4 Doplněk........................................ 321 Literatura ...................................... 325 Předmluva 9 Předmluva Tato kniha má na naše poměry dlouhou historií. Její začátky sahají do r. 1949, kdy Lékařské nakladatelství vydalo Úvod do svalového testu. Tato knížka byla u nás první, která sc snažila dát těm, kteří se zabývají poruchami hybnosti, alespoň primitivní návod, jak semiobjeklivně hodnotit oslabení svalové síly. Vydání si vynutilo stále hrozící nebezpečí epidemií paralytickc formy poliomyelilidy. Později byla knížka rozšířena a jako "Svalový test" sc stala učebnicí několika generací rehabilitačních pracovníků (fyziotera-peutů) i lékařů. Později, rozšířená o vyšetřování zkrácených svalů a hypemobilitu vycházela ve- Zdravotnickém nakladatelství, resp. Avicenu, jako "Vyšetřování hybnosl i I". Mela představovat první díl komplexnejší učebnice vyšetřování hybnosti. Z řady důvodů však k vydaní druhého dílu nedošlo. Doufám však, že najdu dost času, abych druhý díl dokončil v přijatelné době. V průběhu let při nových a rozšiřovaných vydáních se měnily i spolupracovnice na knize. Zprvu to byly Mirka Zámostná a Lída Ncchvátalová, pak Eva Haladová a Maric Vávrová a v tomto vydání jsou to Dagmar Pavlu a Alena Hcrbcnová. Od všech jsem se mnoho naučil. Jc to i jejich zásluha, že se knížce dostalo takového přijetí a že sc dočkala tolika vydání nejen v češtine, ale i v bulharatině, němčině, angličtině a švédštině, a že se v řadě zemí stala základním učebním textem. Je asi trochu paradoxem, žc toto české vydání je vlastně překladem posledního německého vydání z r. 1994. Při této příležitosti bych však rád - zvláště pro mladší kolegy - vzpomenul předčasně zesnulé Heleny Kavkové, bohem nadané rehabilitační pracovnice, mé první učitelky a později spolupracovnice, jejíž pozorovací talent a klinická intuice byly obdivuhodné. 5 odstupem přibývajících let si uvědomuji, za kolik jí vděčím nejen já, ale i mnoho odborníků mé generace. Dále bych chtěl zvláště poděkovat Marii Vávrové, jejíž pečlivost, moudrost a rovněž vynikající klinická pozorovací schopnost významně přispěly k pokroku i úrovni v naší klinické disciplíně. Jen doufám, žc řady mladších spolupracovníků s takovou energií a entuziasmem budou přibývat. Vladimír Janda JO 1 Funkční svalový test VI Fun kční svalový t?st Část obecná 13 1.1 Část obecná Svalový test je pomocná vyšetřovací metoda, která: a) informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin tvořících funkční jednotku, b) pomáhá při určení rozsahu a lokalizace léze motorických periferních nervů a stanovení postupu regenerace, c) pomáhá při analýze jednoduchých hybných stereotypů, d) je podkladem analytických, léčebně tělovýchovných postupů při reedukaci svalů oslabených organicky či funkěnč a pomáhá při určení pracovní výkonností testované části těla, Svalový test vychází z principu, že pro vykonání pohybu určitou částí těla v prostoru je třeba určité svalové síly a že tuto sílu lze odstupňovat podle toho, za jakých podmínek se pohyb vykonává, V principu lze rozeznávat nékolík stupňů svalové síly: a) jež může překonat zevně kladený odpor při pohybu částí těla, b) jež je s to překonat pouze gravitaci, c) jež může pohybovat částí těla s vyloučením působení zemské tíže, d) jež zůstává bez motorického efektu; jde jen o záškub svalu. Svalový test je analytická metoda, která byla zaměřena v principu k určení síly jednotlivých svalových skupin, V posledních letech však došlo k podstatné změně názorů na řízení hybnosti. Provedení pohybu posuzujeme na mnohem komplexnějším základě, než lomu bylo dosud, a proto začal být svalový test považován za metodu, která ztratila mnoho na významu. Teprve poměrně nedávno dochází opět k renesanci svalového testu, ovšem na kvalitativně jiném základě, V jednotlivých testech nehodnotíme jen svalovou sílu hlavního svalu, ani nepovažujeme test za zkoušku pouze jedné svalové skupiny, ale navíc vyšetřujeme a analyzujeme provedení celého pohybu. Pod vlivem reflexních reedukačních metodik si totiž uvčdomujeme, že každý pohyb je výrazem souhry rady často i vzdálených svalových skupin a žc jc nesprávnou simplifi-kací interpretovat svalový test jen jako vyšetření jednoho svalu nebo jedné skupiny svalů. Proto dnes chápeme svalový test jako metodu, kterou vyšetřujeme určité, co nejpřesněji definované, pomérně jednoduché motorické stereotypy, nesoustřeďujeme se jen na zjištění síly, ale také na způsob provedení pohybu, na časové vztahy aktivace mezi svalovými skupinami, které se na daném pohybu především podílejí, Neomezujeme se pouze na zjištění snížení svalové síly ve smyslu ochrnutí, jako při periferních parézách, ale i na oslabení, jež má funkční, útlumový charakter. Snížení svalové síly na funkčním podkladě (hovoříme o tzv, pseudoparézách) oyšerfi"jen málo kdy dosahuje sníženi síly ke stupni 3 podle svalového testu, ale pohybuje se v oblasti kolem stupně 4. Proto nabývá na důležitosti zvláště technika zjišťující hodnoty kolem tzv. normy. V současné době jsou 14 Funkční, svalový test proto testy určující hranice mezi lehkým oslabením svalové sily, resp, lehkou změnou hybného stereotypu a normou zvláště rozpracovány a lze očekávat, Že v nejbližží budoucnosti dojde k podstatnému rozvoji tohoto úseku. Tyto zkoušky ovšem nepatrí přímo do standardního provádění svalového testu, a proto mají jen doplňkový charakter při určitém cíleném vyšetření. Počátky vývoje svalového testu sahají do doby před 1. světovou válkou, kdy dr. R. W. Lovett začal poprvé užíval manuální metody pro zjišťování svalové síly u dětí postižených dětskou obrnou. Od té doby se metodika zjemnila a zpřesnila, ale zásady zůstaly. V r, 1946 Národní nadace proti polioinyelitidč v USA celý postup revidovala. Danielsová, Williamsová a Worthinghamová pak v roce 1947 vydaly knihu s podrobným popisem. Pokud se v literatuře setkáváme se zmínkou o svalovém testu, jsou principy tytéž. V našem metodickém popisu svalového testu vycházíme rovněž z těchto principů, ovšem řada testů je již modifikována, pozměněna, doplněna a některé testy jsou dokonce vypuštěny podle toho, jak se naše představy změnily nebo jak byla metodika upřesněna. Pokusy zjišťovat svalovou sílu a tím nepřímo i hybnost jsou ovšem staršího data. Většina z nich se však neudržela pro závažné nedostatky. Používalo se různých ergometrů a přístrojů s počitatclným odporem, ale všechny podobne aparáty jsou v praxi celkem málo výhodné. Práce s nimi není většinou jednoduchá a navíc nelze jimi vyšetřit všechny svaly. Pro široké užití nejsou přístupné. V poslední době nabývají stále většího významu grafické vyšetřovací metody, z nichž při vyšetřování hybného systému stojí v popředí bezesporu elcktromyografie, Polyelcktromyografie se pak stala pro diagnostiku hybných poruch stejně nezbytnou jako jehlová elektromyografie pro diferenciální diagnostiku ncrvosváipvých lézí. Vyšetřování svalové síly pomocí přístrojů jsou časově i přístrojově často bud\velmi náročná, nebo nedovolí vyšetřit všechny svalové skupiny, a proto jc v praxi používáme méně. A tak se v klinice většinou spokojíme jen s klinickou analýzou. Svalový test prováděný ručně má jistě řadu nedostatků. Přesto, že je zatížen chybou subjektivního hodnocení, jc do té míry spolehlivý, že lze na jeho základě vyvozovat hodnotné závěry. Nevýhodou je rovněž to, žc testem můžeme zhodnotit pouze okamžitý stav svalu a málosc dozvíme např, ounavitelnosti atd. Zvládnout metodiku není obtížné za předpokladu, žc máme základní znalosti z anatomie, fyziologie a kineziologie. Abychom se co nejdříve vyvarovali nebezpečí subjektivních odchylek, je třeba přesně dodržovat předepsaný postup vyšetření. Není možno povolit individuální modifikace vyšetřovacího postupu jednotlivými pracovníky, poněvadž, tak se okamžitě změní výsledky a tím přestanou být srovnatelné. Stupnice určování svalové síly byla rovněž během let několikrát upravována, nicméně zásady zůstaly stejné. Různí autoři sice užívají i nyní poněkud odchylné hodnocení, atc nejrozsířenější sc stala zjednodušená stupnice z roku 1946- Podle ní hodnotíme svalovou sílu v šesti stupních, které mají vyjadřovat zároveň i Určité stanovení v procentech. Hodnoceni ,s;ly svuln v procentech je ovšem sporné a má jen orientační charakter, Jsme si vědomi toho, že technika jednotlivých testů je výrazem určité dohody, konvence a že číselné vyjádření není možné. Část obecná 15 Rozeznáváme tyto základní stupně: St, 5 N (normál) - normální - odpovídá normálnímu svalu, resp. Svah) S velmi dobrou funkcí. Sval je schopen překonat při plném rozsahu pohybu značný vnější odpor. Odpovídá tedy 100 % normálu. Nicméně to neznamená, že takový sval je zcela normální ve všech funkcích, např. v unavitelnosti. St. 4 G (good) - dobrý - odpovídá přibližně 75 % síly normálního svalu. Znamená to, že testovaný sval provede lehce pohyb v celém rozsahu a dokáže překonat středně velký vnější odpor. St. 3 F (fair) - slabý - vyjadřuje asi 50 % sfly normálního svalu. Tuto hodnotu má sval tehdy, když dokáže vykonat pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže, tedy proti váze testované části těla. Při zjišťování tohoto stupne neklademe vnější odpor, St. 2 P (poor) - velmi slabý - určuje asi 25 % síly normálního svalu. Sval této síly je sice schopen vykonat pohyb v celem rozsahu, ale nedovede překonat ani tak malý odpor, jako je váha testované části těla. Musí být proto poloha nemocného upravena tak, aby se při pohybu maximálně vyloučila zemská tíže. St. 1 T (trace) - stopa - záškub - vyjadřuje zachování přibližně 10 % svalové síly. Sval se sice při pokusu o pohyb smrští, ale jeho síla nestačí k pohybu testované časti, St. U nula - při pokusu o pohyb sval nejeví nejmenší známky stahu. Do tiskopisu zaznamenáváme stupně zásadné pouze arabskými číslicemi, nikoli zkratkami písmen. Rovněž uvedených procent neužíváme, neboť víme, že neodpovídají přesně zjištěným hodnotám síly. Ukazuje-li sval hodnotu přechodnou, přidáme ke stupni testu znaménko + (plus) nebo - (minus), což hodnotíme přibližné 5 -10 % síly. Svalový test obličeje se stále přehlíží. Pokusili jsme se proto zavést stupnici i pro mimickfi svalstvo obličeje. Hodnocení však není založeno na síle, ale na rozsahu pohybu ve srovnání se stranou zdravou. Abychom dosáhli lepší relaxace, testujeme zvláště stupně 0 - 2 vleže na zádech. Rozeznáváme rovněž šest stupňů: St. 5 Normální stah, není asymetrie proti zdravé straně. St. 4 Téměř normální stah, asymetrie proli zdravé straně je nepatrná. St. 3 Stah postižené svalové skupiny je asi v polovině rozsahu proti zdravé straně. St. 2 Na nemocné straně se sval stahuje pouze asi ve čtvrtině rozsahu. St. 1 Při pokusu o pohyb jeví sval zřetelný záškub. St. 0 Při pokusu o pohyb nepostřehneme žádný stah. Abychom svalový test správně provedli, musíme si uvědomit základní poznatky o jednotlivých svalech a jejich poměru k určitému pohybu. V jistých případech se pak mohou vyskytnout okolnosti, které přesné určení nedovolí nebo značné ztíží, K nim patří hlavně omezení rozsahu pohybu, dále substituce, inkoordinace a bolest. 16 Funkční svalový test Dále je Lřeba si uvědomit, že svalový test se nehodí jako vyšetřovací metoda pro centrální (spastické) obrny a rovněž pro vyšetřovaní primárních svalových onemocnění (myopatií). Jeho provedení je značně ztíženo a někdy i vyloučeno, je-li přítomna bolest nebo došlo-Ii k většímu omezení rozsahu pohybu, ať už z kostně-kloubních příčin, nebo na podklade vazivových nebo svalových retrakcí a kontraktur. Je jisté značným nedostatkem svalového testu, že vc snaze dosáhnout optimální standardizace postupu a co nejjednodušäí vyšetřovací techniky nelze často respektovat směr pohybu, při němž by došlo k maximální aktivaci svalu, který považujeme za hlavní. Vc vztahu k určitému pohybu rozeznáváme tyto svaly nebo svalové skupiny: a) Svaly hlavni (agonisty), tj. takové, které se na pohybu zúčastňují největším dílem. b) Svaly vedlejší, pomocné (synerpislvt. tj, takové, které sice nejsou s to provést pohyb, ale pomáhají při něm, podporují svaly hlavní a mohou je částečně nahradit. c) Antagonisty, tj. svaly, jejichžfunkcí je konat pohyb opačný. Jsou to tedy svaly, které jsou při pohybu natahovány. Za normálních poměrů je jejich natažení možné v takovém stupni, že většinou neomezují rozsah pohybu. Za patologického stavu se ovšem uplatňuje jejich zkrácení velmi významně, £T/a(u?j| cm £t.á) Syaly. fixační jsou také svaly, které pohyb přímo neprovádějí, ale jež udržují testovanou část v takové poloze, aby pohyb mohl být dobře proveden. Fixací rozumíme tedy sílu, které je třeba ke stabilizaci kosti nebo celé části těla, aby mohl být proveden daný pohyb. Špatná fixace je často příčinou někdy i značné pohybové poruchy. Proto se snažíme při testování dosáhnout nejvčtší možné standardizace tím, \ že všude, kde je to jen trochu možné, provádíme fixaci naší rukou, abychom fixační \ svaly pokud jen lze vyloučili. Ze stejného důvodu klademe takový význam na správnou Nýchozí polohu. Pamatujme Fixaci zásadně potřebují všechny svaly vícckloubové. Dále je nutná fixace u dětí a lidí, kteří spatně spolupracují, nebo jsou in koordinován i, nebo mají slabé kořenové svaly. Čím lépe a více je končetina podepřena, čím více má tedy opěrných bodů, tím menší počet fixačních svalů musí vstoupit v činnost a tím je výsledek svalového testu spolehlivější a přesnější. Při slabé fixaci nemůže hlavní sval vstoupit plně v činnost a vyvinout maximální sílu. Zdá se pak slabším, než ve skutečnosti je. Při opakování testu po určitém čase sc mohou fixační svaly zlepšit a lépe vykonávat svůj úkol. Pohyb je pak proveden lépe a hodnocen lepšími stupni. Ve skutečnosti však hlavní sval zlepšen být nemusí, ale zlepšením podmínek se zvýší jeho výkon. e) Neutralizační svaly. Tento termín je určen pro ty svalové skupiny, jež neutralizují druhou směrovou pohybovou komponentu hlavního svalu. Každý sval vykonává totiž v 2ásadč pohyb nejméně ve dvou směrech, jak to ostatně odpovídá i anatomickému uložení svalů. Tak např. vykonává-li sval flexi a supinaci, musí při provedení čisté flexe vstoupit v činnost ještě další svalová skupina, v tomto případe pronátorů, která supinační složce svalu brání čili ji neutralizuje. Jeden sval může dokonce být současně pomocným i neutralizačním. Vezmeme-li např. flexi v loketním kloubu, je hlavním flexorem m. biceps brachii, který ovšem má ještě supinační komponentu. Část obecná 17 Naproti tomu m. pronator teres je vedle schopnosti pronovat předloktí i slabým flexorcm v lokti, Žádáme-li čistou flexi v loketním kloubu, tu se u obou svalů flckění složky sumují, ale opačné rotační kompou cnty se ruší, neutralizují. Neutralizační svaly mají v praktickém životě veliký význam. Při vyšetřování svalového testu nám však překážejí, a proto seje snažíme správným postavením končetiny a přesným kladením odporu a pečlivou fixací co nejvíce vyloučit. Rozsah pohybu. Jednou ze zásad svalového testu je, že pohyb musí být proveden v ceícm moíném pasivním rozsahu. Příčin, proč jc rozsah pohybu omezen, resp, není úplný, může být několik. Jsou to hlavně: a) antagonista je zkrácen, např. pro spasmus nebo tuhost a agonista nedokáže překonat odpor, b) anatomická skladba měkkých a tvrdých častí kloubu je do té míry změněna, že nedovolí provést pohyb v celém rozsahu, c) bolest při pohybu. To jsou základní příčiny, které mohou vést k omezení rozsahu pohybu. Je nutno, abychom při testování vždy pečlivě nalezli příčinu omezení. Pro to je tak důležité vyzkoušet pasivně rozsah pohyblivosti jednotlivých kloubů ještě před testováním- Pokud nemocný trpí bolestí při pohybu, nikdy ho nenutíme, aby dokončoval pohyb násilím, ani sami pohyb d ti krajních mezí nedorazíme. Konečně nikdy nezapomeneme zapsat do tiskopisu zkratku: OF ■ (umezený pohyb) se stručným popsáním příčiny omezení K - kontraktům KK - velká kontrciklum S - sfjiixmíiX SS - silný sposm us s určen i'm, kterých svalů neb<} tkání se (ýkcí. Substituce. Pojmy substituce a iukoordiriace se v poslední době rovněž změnily, zvláště vlivem f;ieiLilacm'ch rcLdukřieujdi leehulk. Prísne vy.;,;.:!, tieni v Lulo sval, který by pracoval izolované, ;i není pohyb, mi jehož provedení by se nezúčastnilo alespoň několik svalů. Substitucí pak rozumíme takové provedení pohybu, při kterém se nemocný sna/í nahradil funkci oslabeného agonisl.y svaly pomocnými, synergisty. Tuto snahu na počátku onemocněni většinou nepodporujeme, poněvadž j c nebezpečí vzniku chybných stereotypů, jež se později j en velmi obtížně prepracovávaj/. TrtfrMď Inkoordinace. Zatímco substituce má zřetelné účelový charakter, u inkoordinací tomu tak není, alespoň nc na první pohled. Vznik inkoordinací si dnes ovšem rovněž zdaleka již nevysvětlujeme lak mechanicky jako dříve. Proto také starého dělení inkoordinací na ty, k nimž dochází uvnitř jednoho svalu, dále na ty, kdy dochází k in koordinaci v synergistícké svalové skupině, mezi antagonistickými skupinami, a konečně mezi skupinami, které nejsou ve funkčním vztahu, používáme jen z didaktických důvodů. Dnes považujeme inkoordinace v principu za patologické narušení funkčních vztahů, ať už vzhledem ke stupni aktivace, nebo v časové závislosti, k němuž dojde v rámci určitého hybněho stereotypu a jež nepříznivě ovlivní průběh pohybu. To pak přispívá k přetěžování kloubních struktur, snižování výkonnosti, urychlení nástupu únavy atd. IS Funkční svalový test Zásady testování Abychom svalový test provedli co nejpřesněji, je třeba dodržovat několik zásad. Jsou to hlavně: 1. Testovat pokud lze jen celý rozsah pohybu, rozhodné ne jen začátek nebo konec pohybu. 2. Provádět pohyb v celém rozsahu pomalou, stálou stejnou rychlostí a vyloučit švih. 3. Pokud jen lze pevně fixovat. 4. Při fixaci nestlačovat šlachu nebo bříško hlavního svalu. 5. Odpor klást v celém rozsahu pohybu stále kolmo na směr prováděného pohybu. 6. Klást odpor stále stejnou silou a v průběhu pohybu jej nemínit. 7. Odpor neklást přes dva kloul^y, pokud jen Lze, 8. Žádat provedení pohybu tak, jak jc vyšetřovaný zvyklý, a teprve po zjištění kvality provedení pohybu provést instruktáž nebo pohyb nacvičit. Testovat se má v teplé a tiché místností, která dovoluje dobré soustředění. Vyšetřovací stůl musí mít tvrdou rovnou podložku a přiměřené rozměry. Vysoká žíněnka nebo matrace či drátěnka se pro testovaní nehodí. Testující musí být příjemný, vlídného chování, zvláště vidí-li nemocného poprvé a nezná se s ním. Nespěchá, neboť ví, že základem správného ohodnocení je klid, rozvaha a pečlivost. Pacientovi vysvětlí důvod, proč sc svalový test dělá, připomene nebolestivost celého vyšetření a nemocného uklidní. Při testování s nemocným hovoří. Vysvětluje mu jednotlivé pohyby. Mluví k věci, nikoliv o společenských událostech. Působení na druhou signální soustavu je nesmírně důležité. Mluveným slovem navážeme s nemocným spolupráci. Instruktor, který správně působí přes druhou signální soustavu, dostane výstedky hodnotnější, přesnější a spolehlivější. Jeho práce je rychlejší a radostnější. Cena svalového testu stoupá, jestliže jej v pravidelných intervalech opakujeme. Jc správné, aby byl proveden vždy týmž pracovníkem. Význam opakovaného vyšetření je dvojí: udává vývoj onemocnění, rychlost zlepšování nebo zhoršování a je ukazatelem správnosti nebo chyb léčebného postupu. Předepsaný postup svalového testu přesně dodržujeme. Úchylky vedou k jinému hodnocení a k nemožnosti srovnat výsledky od několika testujících. Výsledky se všemi poznámkami zapisujeme do tiskopisu o provedení svalového testu. Nikdy nezapomeneme správně zaregistrovat všechny úchylky, které by mohly eventuálně zkreslit výsledek. Pokud jsme z nějakých důvodů neprovedli svalový test lege artis, pak do tiskopisu poznamenáváme, že jde pouze o vyšetření orientační. V tomto případě se však lépe hodí použít schématu a do něho přehledně poznamenat hodnoty jednotlivých svalů, Část obecná Obr. 1.1 Schematický přehled hlavních svalovýcti skupin Vlevo pohled z ventrální strany, vpravo z dorzální. Vlevo: -~mm. Inlerossel palmares, ■ -» m. adductorpolllcls, - "tm, opponens pollicis, 1 m. flexor dlgitorum profundus, 2 m. flexor digřforum superftóalls, 3 mm, lumbricales, 4 m_ flexor polllcis longus, 5 m. flexor pollicis brevts, 6 m. flexor carpi radialis, 7 m. flexor carpi ulnsris, 3 m. pronator teres. 9 m. brachirxadialis, f 0 m. biceps brachll, 11 m. dettoldeus, 12 m, trapezius, 13 m. stemocleltfomastoideus, 14 m. pecloralis, 15 m. serralus anterior, 16 mm. obliqul exteml abdominis, 17 m, transversus, 1 8 m. rectus aMorrmis, 19 m. iliopsoas, 20 m. sartorius, 21 m. tensor fasciae lalae, 22 m. quadriceps femoris, 23 mm. adductores, 24 m, tibialis posterior, 25 m. tibialis anterior, 26 m, extensor digitorum, 27 m. extensor hallucis, 2B mm. peronei. Vpravo: ** mm. Interossel dorsales, • \ mm. adductores polllcls. 1 m, extensor digitorum, 2 m. extensor polllcis longus, 3 m. extensor pollicis brevls. 4 mm. extensores carpi radiates. 5 m. extensor carpi ulnaris, 6 m. supinator, 7 m. triceps brachi, 8 m. dettoldeus. 9 m. trapezius (homi vlákna), 10 m. erector spinas, 11 m. trapezius (spodní a dolni vlítaná). 12 m. infraspinatus, 13 m. leres major, 14 m, iaiissim-.is čursi, IS m. erector spinas, 16 m, quadratus lumborum, 17 m. gluteus medius, 18 zevní rotatory, 19 m. gluteus maximus, 20 m. tensor fasciae latae, 21 m. biceps femoris, 22 semisvaly, 23 m. gastrocnemius, 24 m. soleus, 25 mm, lumbricales, 26 m. flexor haflucls brevis, 27 m, flexor hallucis longus. 20 Fuftkční svalový test 1.2 Obličej Svalstvu obličeje dělíme na tri skupiny: 1. Svaly žvýkací, incrvované nervem trojklaným (n. trigeminus, n. V). Jsou to: m. massctcr, m. temporalis, mm. pterygoidei. Pohybují dolní čelistí vpřed, vzad, do strany a hlavně provádějí addukci čelisti, tj. zavírají ústa. 2. Svalstvo mimické, zásobované nervem lícním (n. facialis, n, VII). Mimické svaly jsou typické kožní svaly, nemají íascii. Nejméně jedním koncem sc upínají do kůže nebo sliznice. 3. Svaly oční, počítaje v to m. levator palpebrae superioris, svaly jazyka a ústního dna ne-probfráme. Pohyby v dolní čelisti se dějí v čelistním kloubu. Mezi jeho styčnými ploškami je značná inkongruence, kterou vyrovnává discus articularís. Mechanismus pohybů v man-dibulárním kloubu je složitý, poněvadž se děje jednak přímo mezi hlavičkou mandibuly a diskem, jednak se diskus při pohybu posouvá. Při stejném pohybu v obou kloubech je možná protrakce mandibuly (předsunutí čelisti) nebo retrakce (pohyb čelisti vzad). Při těchto triinslačních pohybech se diskus hlavně posouvá. Při rotačním pohybu hlavičky v kloubu vzniká deprese mandibuly (abdukec, otvírání úst) a ctevace (addukce, zavíraní úst). Pohyby ke stranám vznikají Lak, žc na jedné straně se děje protrakce a na druhé zároveň retrakce. Čelist sc sune na stranu retrahovannu. m. cumigator superciln in. depressor angull Wis _ in. buccinator- t ooclpltofrontalls venter frontalis m. temporalis _ m, levator anguli ais m. jľ .m::; :i: labil inferiors m. mentsiis- m. zyuomilicus inajar m. orbicularis arte _ m. orbicularis octili m. procerus. m. nasaiis tli. I ľ i . ■: Obr. 1.ř Svalstva ob\\če\6, přehled Obličej 21 1.2.1 Svaly mimické Obr, 1.3 M. injnfafe frerrfer firaifarts m. occipilofranMs): Začáttá: Pfndni okraj galea aponeurotica, Úpon: KOäe cela v okolí obočí a pJabely. Funkce: Zdvihá obočí, skládá čelo ve vrásky, pnmáhj rozšiřovat oční Slůrbiny. MIZÍ tfM>yT4Ut - **i*H( fXJJmJut*^, Obr, 1.4 M. ortauiíaris acuti: Začátek Lig. palpebrae nasále, processus Irantalis maxillae, crista lacrimals anterior, Úpon: Centrální snopce leží na očních vičkách, perilemí pil vchodu do očnice. Fuflkce: Knihový sval, zavírá oční štěrbinu. 22 Funkční svalový test Obr. 1.5 M. cotwgator stípětcilii fglabellae): ZaCátetc Na kosí čelní nad sutura nasofrontalis. Úpon: Do kůže nad píední tretinou obnCí. Funkce: Přitahuje obočí ke střední rovina 3 jpDsobuie nad kořenem svislé rýhy. Obr. 1.6 .ví. /..'!íí:,-:,'!.ís (depressor glabellae). Začátek: Na nosnim hftwlu. Úpon: vyzařuje vejltrjvftě do kůže cela. Funkce: Stahuje kůži ke kořenu nosu a tvoří příčnou vrásku mezi obočím. Obličej 23 Obr. 1.7 Zaťálek: Nad íwjum alveolare horního řezáku. Úpon: Do thrupavčilého hľbetu a křídel nosa. Funkce: Svírá nosní dírky. Obr. 1.8 li, of^jularis cis. Je uložen ve rtech. Funkcs: Svírá ätírbinu ústní, sespuJuje rty a pnllacuje je k zubům. 24 Funkční svatovy test Obr. 1,9 W. ygomalfcus major: začátek PiůCfssjs lemporais ossis zyrjomatici. Úpon: Do kůže ústního koutku. Funkce: Vytahuje ústní koutek vzhůru, lí. iíxíiikis: Začátek: Fascia maíseterica. Úpw: Do kůže ústního koulku. Funkce: Tdřioe koutek lateralnĚ, způsobuje důlek ve Ivan. Obličej 25 Obr. 1.11 M. tíqpressDf íabii mfyrioris (qva&atus iabii mandSmisfis): Začátek: Dolní okraj čelisli Úpon: Do kůže dolnilto nu a brady. Funkce: Táhne dolní ret dolů a stranou, i/i. ásjxĚssat angvii odsfirianQMlaris): Iíti\ek: Dolní okraj dolníčglísll Úpon: Do Kůže ústního koutku. Funkce: Stahuje ústní koutek dolů. Obr. 1.1 Z í/LjwMs: Začátek: Cd jugum aheotare dolního řezáku. Opon: Do kQže brady. Funkce: Zdvihá kůži brady. 26 Funkční svalový test M JĚÍM íUm^ -. ::..;L::ríl!;:; I j;: i "i;Lrid::;:.!iLris. Funkce Pomáhá stehovat ústni koutek, pomáhá rozšifb-val průsvit v. jugularis, napíná kflíi na brada a krku. 1.2.2 Svaly žvýkací Obr. 1.14 M. rrasseref: ZařaJek: Arcus jygomalíňis- Úpon: Tuberositas messeterics na laierólní stone mandibuly. Funkce: Piňtežení cfolni" čelisti. W. temporais: Í3C3tet Fossa temporalis. Úpan: Proces: us musculeris (coranůideus) manditwl&e. Funkce: Prttahuřje dolní čelist a táhne jí doíadO. Obličej 27 M. pterygoideus lateralis (extemus}: Začäiek: Dvojí', na lamina lateralis processus pterygol- dei i na fades iJifratemporalls velkého krídla kosti klinov: (ns sphenoidale}. Úpon: Fovea plerypdea kroku dolní čelisti. Funkce: Podsunuje dolní celisl a pomáhá pff odtaiení. Málek: Jednak vs fossa pterygoldaa, jednak od tuber maxime. Úpon: Tuberositas pterygoidea. Funkte: PŕMeťi í dolní'čelisti. 2$ Futikčn í svalový test 1.3 Kmen tělní jako celek Kostním aparátem tělního kmene, a tedy i celého tria je osová kostra, k níž počítáme páteř s připojenými žebry, kost hrudní a kostru hlavy. Páteř se skládá z 34 obratlů, a to ze 7 krčních (C, cervikálních), 12 hrudníeh (Th, torakálních), 5 bederních (L, lumbálních), kosti křížové (S, os sacrum) a z 5 rudimentárních obratlů kostrčních (Co, ossa coceygis). Všechny obratle jsou vzájemně propojeny. Jsou dva druhy obradových spojů: spoje pouze sousedních obratlů a spojení všech obratlů společně. Těla obratlů jsou spojena ploténka-mi meziobratlovými (disci intervertebrales) v počtu24. Jsou to vazivové chrupavky, tvořící dohromady až čtvrtinu délky páteře. Představují nárazníky a uplatňují se podstatnou měrou při pohybu. Jinak jsou obratle spojeny ještě vazy a meziobratlovými klouby. Všem pravým obratlům jsou pak společné vazivové pruhy, pnoucí se po ventrální ploše těl. po jejich dorzální ploše v páteřním kanálu a mezi trny obratlů. Pomocí všech těchto spojení vzniká sloupec, který je charakteristicky zprohýbán. Zahnutí ve střední (sagitální) rovině jsou lordóza a kyfóza. Lordóza znamená konvexitu páteře vpřed, kyfóza vzad, Normrdní zakřivení páteře: lordóza horní krění páteře, kyfóza dolní krční a hrudní páteře a lordóza bederní. Kost křížová a kostře jsou prohnuty kyfoticky. Zakřivení ke stranám se nazývá skolióza, a to sínistroskolióza při konvexitě doleva a dextroskolióza při konvexitč doprava. Pohyby páteře se dějí mezi jednotlivými obratli. Jsou to pohyby malé, ale jejich skládáním dostaneme veliký rozsah. Nejpohyblivější je páteř krční, a to hlavně ve skloubeních atkintookcipilálním a atlantoaxiálním (epistrofeálním), nejméně hrudní, což je v přímé souvislosti s připojením žeber. Základní pohyby jsou flexe (předklon), extenze (záklon), lateroflexe (úklon), rotace (torzc, otáčení) a pohyby pérovací - ve smčru podélné osy, které souvisí se zakřivením páteře. Flexe, extenze a lateroflexe jsou největší v oddílu krčním a dolním oddílu hrudním. Hrudník tvoří 12 párů žeber, které se vzadu upínají na páteř a vpředu na hrudní kost. Žebra (costae) rozdčlujeme na pravá (prvý až sedmý pár) a nepravá (osmý až dvanáctý pár). Každé žebro má dvě části, kostěnou (dorzální a laterální) a chrupavčitou (ventrál-ní). Chrupavky 1,-7. žebra se připojují na sternum samostatně, ostatní chrupavky se přikládají k sobě a upínají se na sternum společně. Poslední dvě žebra jsou volná. Jednotlivá žebra nejsou stejné délky. První žebro je malé, do sedmého jím na délce přibývá, odtud se opět zkracují. Kost hrudní, sternum, je plochá kost, na niž se upínají klíček a žebra. Vzadu je každé žebro spojeno dvěma klouby s příslušným obratlem. Pohyb je možný pouze v obou kloubech zároveň. Poněvadž pak všechna žebra jsou ještě vzájemně propojena jednak přímo a jednak prostřednictvím sterna, není možno, aby se pohybovala jednotlivě samostatně. Při zdvihání žeber se obsah hrudníku zvětšuje, nastává vdech a naopak. Kmen tělní 2lJ 1.3.1 Nervstvo kmene tělního Oblast krční zásobuje plexus ccrvicalis. který dostává vlákna z 1. až 4. kořene cervi-kábifho. Vydává několik vétvj senzitivních a motorických. Nejdu ležatější z nich je motorický n. phrenícus, který zásobuje bránici. Ostatní motorická vlákna zásobují svaly prevertcbrálrií, skupinu mm. scaleni, intervertebráhlí svalýr částečně m. sternocleidomas-toideus a m. trapczius Tyto poslední dva svaly dostávají mimoto jcštč nervová vlákna od n. accessorius (XI, nervu mozkového). Nn, thoracales netvoří pletené, nýbrž si zachovávají typickou segmentální úpravu. Jsou to nervy smíšené, zásobují jak kůži, tak i svaly. Přední větve hrudních nervů probíhají v mezižebemích prostorách, nazývají se nn. intercostales a zásobují mm. intercostales, m. transversus thoracis, m. serratus posterior inferior, m. serratus superior a svaly břišní. Břišní svalstvo dostává ovšem ještě nervová vlákna z p letence lumbálního. Zadní vlákna bederních nervů zásobují mimo oblast kůže Část zádových svalů. Nervy kmene tělního jsou uspořádány tedy relativně jednoduse. 1.3.2 Svalstvo kmene tělního Podle poměru k páteři je můžeme rozdělit na svaly dorzální - šíjové, zádové - a ven-trální - břišní, hrudní, krční a dna pánevního, kostrční a konečně by sem patřily i svaly hlavy. O těch však pojednáváme na jiném místě. 13.2.1 Svalstvo zádové Zádové svalstvo můžeme rozdělit na tří vrstvy: 1, Ncjpovrchovčjsí, spinohumerální. Jsou to ploché svaly. Geneticky patří k horní končetině, kde se o nich zmíníme, 2, Skupina střední, mm. spinoeostales. Nazývají se tak pro svůj vztah k žebrům. Patří sem: a) M. serratus posterior superior (dorsalís cranialis), který začíná na trnech CvT-Thu a upíná sc čtyřmi zuby na 2. - 5. žebro. Funkce: zdvíhá žebra a napomáhá při vdechu. b) M, serratus posterior inferior (dorsalis caudalis). Začíná na trnech Thxi -Lm a upíná se na poslední 4 žebra. Funkce: sklání žebra a pomáhá při výdechu. Inervace obou je od rr. ventrales. Prvý Thi -TI14, druhý Ths - TŤ112. 3, Skupina vlastních zádových svalů. Patří sem: ^ a) Skupina krátkých svalů hřbejních, spočívajících přímo na páteři a spojujících sousední obratle. Jejich přesná kine2iologická funkce není ještě zcela objasněna. aa) Mm, intcrspinales spojují trny sousedních krčních obratlů. Funkce: zaklánění obratle. 30 Funkční svalový test ab) Mm, intertransversariL Funkce: zaklánějí obratle. ac) Mm. nuchae profundi pohybují spojeními mezi hlavou a páteří. Počítáme sem 4 krátké svaly: - M. rectus capitis posterior (dorsalis minor). Při jednostranné kontrakci způsobuje úklon na stranu kontrahovaného svalu, při oboustranné činnosti záklon hlavy, - M. rectus capitis posterior (dorsalis major), 1c synergistou svalu předchozího, navíc pak ještě pomáhá rotovat hlavu na svou stranu. - M. obliquus capitis superior je synergistou předešlých svalů. - M. obliquus capitis inferior (atlantis) otáčí atlas, a tedy i hlavu na svou stranu. ad) Mm. rotatores. Je to jedenáct malých svalů v oblastí hrudní páteře. Jejich funkce je vyjádřena v jejich názvu, ae) M. coccygeus, spojující kostrč s hrotem kosti křížové, je kineziologicky zcela bezvýznamný. fy b) Skupjna dlouhých svalů zádových, spojující vzdálené obratle. Je to nepřesné rozčleněná velká svalová hmota, zahrnující větší počet svalů uložených ve vrstvách. Činnost všech je téměř stejná, totiž při jednostranné akci ukláníjí a rotují páteř, při oboustranné činnosti provádějí záklon. Podle své funkce se nazývají vzpřimovači páteře (mm. ereetores spinae). Zahrnujeme sem tyto svaly: m. íliocostalisJuníbalis, m, iliocostalis thoracis a m. ílioeostalis cervicis, m. longissimus thoracis, m, longissímus cervicis a m. longissimus capitis, m. spinalis thoracis, m. spinalis cervicis a m. spinalis capitis, m, transversospinalis, což je nový souhrnný název pro dříve samostatně odlišované skupiny svalů: m. semispinalis, m. multifidus a mm. rotatores. 1.3,2.2 Svalstvo na ventrální straně kmene tělního Svaly kostrční a dna pánevního se nedají testovat, proto se o nich nebudeme blíže iroiríovat- Svary hlavy popisujeme v kapitole o svalovém testu svalů obličeje. Zbývá se tedy zmínit ještě o svalech krku, hrudníku a břicha. Svalstvo krbu Svaly krku jsou uloženy mezi lbí, páteří a hrudníkem. Patří sem kožní sval platy srna, který však funkčně náleží ke svalům mímickým, pak m, sternocleidomastoideus, o jehož funkci se podrobněji zmiňujeme při jeho testu, dále svaly podjazylkové a nadjazyJkové. Důležitá je skupina mm. scaleni, které zdvihají žebra a napomáhají vdechu při fixované hlave a naopak při fixovaných žebrech prcdklánčjí páteř při oboustranné akci a uklánčjí a otáčejí páteř na stranu opačnou při akci jednostranné. Přímo na ventrální ploše páteře Kmen tělní 31 leží m. longus capitis a m. longus colli. Oba tyto svaly přcdklánčjí hlavu pri oboustranné činnosti a u klanějí jí na svou stranu při akci jednostranné. Šikmá vlákna m. longus colli mají podíl i na rotaci páteře. Po straně krční páteře jsou umístěny drobné svaly mm, intertransversarii anteriores cervicis a m. rectrrs capitis laleralis. Způsobují uklánění obratlů a hlavy na svou stranu. Svalstvo hrudníku Svaly hrudníku jsou trojího typu: vlastní svaly hrudníku, tzv, končetinové svaly hrudníku, o kterých se zmiňujeme při probírání svalstva horní končetiny, a bránice, která má zvláštní postavení. Vlastní svaly hrudníku jsou zcela vázány na hrudník. Jsou rozepjaty mezi žebry, tvoří elastickou mezižebemí výplň a podstatně se uplatňují při dýchání. Jsou to: Mm. intercostales externi, jdou mezi žebry shora zezadu vpřed dolů. Zdvihají žebra, jsou tedy svaly inspiračními. S nimi vývojové a funkčně totožné jsou mm. levatores costamm breves a mm. levatores costarum longi. Mm. intercostales interni a s nimi vývojově totožné mm. subcostales jdou zpředu shora vzad dolů. Sklánějíce žebra jsou typickými svaly cxspiračními. M. transvcrsuš thoracis je pomocným svalem exspiračním, funkčně je však málo významný. Bránice, diaphragma, je zvláště upravený plochý sval, rozepínající se v dolní hrudní apertuře. Tvoří klenbu, konvexitou směřující do hrudní dutiny. Vlákna, která podle začátku dělíme na pars lumbalis, pars costalis a pars sternalis, se sbíhají vc šlašitém centru, zvaném centrum tendineum. Bránice je hlavním vdechovým svalem. Smrštěním zvětšuje nitrohrudní prostor, snižuje nitrohrudní tlak, rozepíná plíce, napomáhá plnit srdce a usnadňuje lepší odsávání žilné krve. Spolu s břišními svary se účastní na tvorbě břišního tlaku,. V přehledu se při dýchání uplatňuje velká skupina svalů: Hlavní svaly při vdechu (inspirací) jsou: mm. intercostales externi, diaphragma, mm. levatores costarum breves a mm. levatores costarum longi. Pomocnč svaly inspirační: mm. scaleni, m. stemocleidomastoideus, mm. rhomboidci, m, serratus anterior (lateralis), m, serratus postcrior superior, m. trapezius, m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. latissimus dorsi, m. subelavius. Hlavní svaly exspirační: mm. intercostales interní, mm. subcostales, m. transvcrsuš thoracis. Pomocné svaly exspirační jsou svaly přední stěny břišní, m. iliocostalis a m. longissimus thoracis, m. serratus posterior infcrior a m. quadratus Iumborum. Svaly hrudníku nemůžeme testovat podobným způsobem jako ostatní kosterní svalstvo. Nezbývá než podrobným pozorováním určit typ dýchání a pokusit se stanovit podíl jednotlivých svalových skupin na výkonu. Svalstvo břicha Břišní stěnu tvoří skupina pěti plochých svalů, kterč jsou navzájem funkčně i anatomicky vázány. K nim přistupuje bohatá soustava fascií a aponeurotických útvarů, které podstatně pomáhají při jejím zesílení. 32 Funkční svalový test Svaly břicha mají většinou začátky i úpony mnohotě tné. Ně k terč části sc většinou ani neupínají na kost, ale do vazů a šlašitých pochev jiných svalů. Břišní svaíy pracují vždy jako celek, na každém pohybu se účastní všechny svaly, ovšem ne vždy ve stejném poměru. O jejich společné funkci lze souborně říci, že všechny působí jako svaly ejíspíraem a žc jejich klidový tonus udržuje orgány dutiny břišní ve správne poloze a pod určitým tlakem. Mimoto podporují správnou funkci střev, jsou pomocnou vypuzovací silou při vyprazdňování konečníku, močového měchýře a dělohy. Podílejí se hlavně na flexi, rotaci a úklo-nu trupu a jsou masimáln c aktivovány při těchto pohybech, při nichž se přibližuje sternum k symfýzc, tedy při kyfotizaci hrudní a bederní páteře. V poslední době je funkce jednotlivých břišních svalů zvláště vzhledem k rotacím přehodnocována. Jak jsme uvedli, začátky i úpony jsou často mnohočetné. To má za následek různý směr svalových vláken, takže některé svaly se vlastně skládají z několika funkčních skupin. M. rectus abdorainis, přímý sval břišní, začíná od chrupavek 5. až 7. žebra a od prooessus xiphoideus sterna. Vlákna sestupují přímo kaudálně a upínají sc na sponě stydké. Provádějí flexi lumbální a hrudní páteře, což ovšem nesmí být zaměňováno s předklonem. M. ob-liquus extentus abdňminís, zevní Šikmý sval břišní, je z postranních břišních svalů nejmohutněji]. Začíná osmi zuby na zevní ploše osmi kaudálních žeber a upíná se na hřeben kosti kyčelní, do tříselného vazu a do pochvy přímých břišních svalů. Smčr vláken ;"e sestupný šikmo vpřed, tedy ventrokaudální. Vlákna kaudálnéjší sestupují strměji. Kraniální část, začínající od 5. - 7. žebra, způsobuje hlavně stlačování hrudníku a pomáhá při počátku flexe trupu. Střední část, která začíná od 7. - 5. žebraje značně závislá na střední části vnitřního šikmého svalu. Je hlavním rolátorcm na opačnou stranu při jednostranné akci. Při oboustranně pomáhá při flexi. Kaudální část obsahuje vlákna, která jdou od posledních tří žeber ke kosti kyčelní. Je to jediná část, která má začátek i úpon na kostech. Směr vláken je dosti strmý, takže vedle notace má ještě- schopnost provádět úklon trupu. Pří oboustranné akci pomáhá při postupné flexi trupu, V souhrnu tedy m. obliquus extemus abdominis při fixované pánvi při jednostranné akci otáčí hrudník k opačné straně, při oboustranné táhne za žebra a pomáhá při flexi. Mimoto se zúčastňuje při úklonu. M, obliquus íntemus abdominis, vnitřní sval břišní, začíná od lumbábií ťascie a hřebene kosti kyčelní a od tříselného vazu. Odtud se vlákna vějířovítč rozbíhají, Kraniální čast má úpon na posledních třech žebrech. Vlákna jdou šikmo vzhůru vpřed. Činnost je podobná činnosti kaudální ěásti zevního šikmého svalu. Působí tedy při jednostranné akci jako silný rotátor, ale na svoji stranu. Při oboustranné akci se účastní na záklonu trupu. Střední část se upíná do aponeurózy a pochvy přímých břišních svalů. Vlákna směrují vzhůru vpřed, ale jejích výstup je méně strmý než část proximální. Funkce této části odpovídá funkci střední části zevního šikmého svalu. Pomáhá tedy rotací a flexi trupu. Knie/t tělní: i} Kaudální část obsahuje snopce, které probíhají příčně vpřed íi spíše šikmo dolů. Upínají se na os pubis a linea alba. Vzhledem k průběhu vláken se tato část neúčastní ani rotace, ani flexe trupu, nýbrž pouze pomáhá příčnému břišnímu svalu v kompresi břišní stěny. V souhrnu se tedy vnitřní šikmý sval břišní podílí při jednostranné akci na rotaci trupu, který však otáčí na svou stranu, při úkJonu trupu a předklonu. M. transvcrsus abdominis. příčný sval břišní, začíná od 7. -12. žebertu chrupavky, od JumbáJní fascie, hřebene kosti kyčelní a zevní třetiny Jig. inguinale. Úpon splývá s apo-neurúzou vnitřního šikmého břišního svalu. Průběh vláken je příčný. M, trans versus tedy tvoří pás, který tlačí na útroby. Nemá možnost účastnit se přímo na pohybech trupu, ale tím, že stlačuje břišní stěnu, umožňuje lepší podmínky pro činnost svalů ostatních. Při jeho ochablosti vzniká nepravá břišní hernie. M, qiiadratus lumboram, čtyřhranný sval bederní, začíná od posledního žebra a upíná se na processus costarii bederních obratlů a zadní části hřebene kosti kyčelní. Při fixované pánvi táhne za poslední žebro a uklání páteř na svou stranu. Při fixovaném hrudníku naopak přitahuje pánev k trupu. Při oboustranné akci se podílí na fixaci páteře. 34 Funkční svahvý tčít 133 Krk Obr. 1.1 B M. stemocleidomastoideus C5 Cs C7 M. scalenus anterior (venlr.) C2 Cj Cl C5 Ce Ct Cs M. scalenus medius C6 Cr Cs M. scalenus posterior (dors.) c? Cj Cj Cs Cs Cr m. longus cofli Ci C2 Cj M, longus capitis Ci c? Cj M. stemocleidomastoideus M. accessoriu;; Přehled '/.ú kladní pohyb: a) flexe krku obloukovým pohybem hlavy, b) flexe krku sunutím hlavy vpřed, c) flexe krku se současnou rotací hlavy. Stupně 5, 4,3,1 a O testujeme vleže na zádech, stupeň 2 vleze na hoku. Bčžně se testuje svalstvo pravé a levé poloviny krku současně, stupne 5,4 a 3 lze via k testovat i jednostranně, což je zvláště důležité při asymetrickém postižení. Při pohybu bohužel nemůžeme kontralatcrální svaly z činnosti úplně vyloučit. Fixace hrudníku je nutná zvláště při slabém břišním svalstvu a u dětí. Při flexi krku s rotací hlaw směrem k Dravému rameni ic ve funkci hlavně Jevv Kjtien tělní 35 Při flexi sledujeme vždy postavení brady, neboť její úchylka ukazuje na asymetričnost postižení. Brada směřuje na stranu slabších flexorů. Flexi šíje lze provést dvěma způsoby, a to: 1. Předsun: maximální flexe se děje v dolním krčním a horním hrudním segmentu. Brada se sune lineárně vpřed. V horním úseku krční páteře dochází k extenzi. Pohyb provádějí hlavně mm. steruocleidomastoidei. 2. Obloukovka flexe: souměrná flexe celé krční páteře. Brada opisuje oblouk a dostává se do fossa jugularis. Pohybu se účastní všechny svaly krku, mm. steraocleidomastoideí relativně méně. Rozsah pohybu omezuje hlavně dotyk brady a hrudníku pro obloukovitý předklon, napětí dorzálních svalů krku a tah páteřních vazů pro předsun. Tabulka 1.1 Hlavnssvaly Začátek Úpon Inervace M. scalenus anterior (ventra-lls) tubercula anleriora 3.-6. krí nirjojJteBtle 1. žebro plexus cervicalis Cj-Ct M. scalenus medius mezi předními a zadními 1. žebro, někdy III. žebro plexus cervicalis hrbolky příčných vybšzků 2.-7. krčnilio ohrstte (Ca), Ca-Cj M. scalenus posterior (do-rsalis) tubercula posteriori příčných výbčíků 5.-7. krcnírio obratle iijfiflio_ plexus cervicalis Cí-Cí M. lorvgus coUi jatsjECla: těla 2.-4. krčního obratle tela 5.-7. krčního a 1,-3. plexus cervicalis hrudniw obratle Ct-Ca, (C7) pars oblinua Sup.: přední hrbolky příčných luberculuin anlerius atlasu výbáikff 3.-5, kEĚního obratle lála 1 .-3. hrudnlho obraUo jiars ublitjua inľ.: tubercula anteriora příčných výbežku 5.-fj. krčního obratle M, longus capitis báze kosi týlní prední hrbolky plených plexus cervicalis výbížků 3,-6. krčního obrade C1-C3 M. sternocleiduiiiasluideus njrs stemalls: proMsaujsrrastDJdjfius; n. accessorius plexus okraju mac-ubuuri sleini zevní okraj, linea nuchalis cervicalis pars clavlcutans: terminaJis (Ci), Ca, C3 stemalní konec klicni kosti Pomocné svaty: Neutralizační svaly: Stabilizační svaly: m. rectus capitis; svaly nadjazylkové svaly obou stran neutralizují vzájemně m. pectoralis major (tdavikulámi čast), i podjazylkové, pohyby ke sírane. m. subelavius, dolní krční a horní trupové exteníory, m. rectus abdominis. 36 Funkční svalový test Test pro obloukoví to u IIľxí Obr. 1.17a 5, 4; Poloha: Vleže na zadech, dolní končetiny lehce pokrčeny. Fixace: Lerjkýmilaiieai_d aně jiiač-jeme. (Jolru polo vioyJĽiidriíKu Pohyb: Flexe kŕčni pátere obtoukovitym pohybem, brada smeruje do fossa jugularis. Odpor Klade se dlani na čelo ve střední čáre obtoukovité proti smeru pohybu, Obr. 1.17b 3: Poloha: Vleie na zadech, dolní končetiny lehce pokrčeny. ľixace: Fixujeme dolní polovinu hrudníku. Pohyb: v cele'm rozsahu obloutavKá tlexa. Obr. 1.17c 2: Poloha: Vleže na boku. spodní paže uvolněná v 90c flexi v rameni i lokti pod hlavou, vrchní paže pred trupem. Fixace: Pridržujeme hlavu ve spánkových oWaslech a dbáme, aby nemocný hlavu nerotoval a aby hlava a páteř byly v rovině. Pohyb: Obloukovitá flexe krku. Kmen tělní 37 - I Obr. 1,17(1 i, (?.' Poloha: Vleže na ladech, clolnľ končetiny lehce pokrčeny. Pii pokusu nemocného o pohyb pakujeme mm. scaleni v hloubce v nadklíčkové Jamce, lalemlně od m. stemocleidomi$tůideus. Test pro sunutí vpred Obr. 1.18a 5, * Poloha: Viere na íádítrt, dolní konce-liny lehce pokrceny- fixace: Lehkým flakem dlane ^laťujeme dolní polovinu hrudníku, Poliyb: Flíxe krční páteře v celťm rosanu pohybu sunuttTi brady vpred. Odpor: Klade se dlaní na čekj, ttak se vykonává ve střední čáre proti smeru pohyhu- Obr. 1.161 j 3: Poloha: Vleže ni židech, dolni končetiny pokrčeny. Fixace: Fixírjeme dolní polovinu hrudníku. Pohyb: V celém rozsahu flexe, sunuti bnatfy vpred. Funkční svalový ícjř Obr 1.1 Dg 2: Poloha: Vlaze na boku, spodní paže položena uvolněné' v 90° flexi v rameni a v lokli, vrchní paže se před" (rapem opit á o desku stolu a udržuje stabilitu. Fixací: Jednou dlaní podpíráme hlavu zespodu, druhou JI lehce pfidríujeme nad šupinou Kosil spánková. Dbáme, aby ne-mocný nevytácel hlavu a aby celá pater byla v jedná novine1. Pohyb: V celám rozsahu pohybu sunutí brady vpřed. Dbr. 1.1 Dd í, 0: Poloha: Vleže na židech, doíui končetiny lehce pokrčeny. Nemocný se pokouší provést pohyb, testující prst/ jemně vyfomatává ráákirb v místech úpond mm. stemocleitfomasloi-dei a v průběhu vláken. Testovaní jedno s trama é Obr. 1.19 5,4: Polotia: Vleže na zádech, dolní konče-ťíiylBiiDB pokrčeny. Fhace: Dlaní dolní polovinu hrudníku. Pohyb: SaotasnÄ rotíce a ílexe krční palete. jGalrjt^uTiaftjfeJK-nEda^ Nemocny tedy zdvihá tilavu a otáčí JI. Odpor Klade se dlaní na tuberlirontale tgs^ igvajá strany. Ktnen těhú :V) Chyby a upozornění 1. Zdůrazňujeme zachování roviny pohybu při stupni 2. 2. Při testování stupňů 0 a 1 pozor, aby tep na a. carotis ncimitoval záškub svalu. 3. Klade se malý důraz na diferenciaci pohybů (obloukovka flexe, předsun). 4. Nezapomínat na fixaci trupu, a to zvláště při slabých břišních svalech a u dětí. Zvýšená nutnost fixace se ukáže během pohybu, když nemocný chce současně "odlepovat" dolní hrudní segment od podložky, tj. lordotizovat. 5. Nemocný se nesmí u stupňů 5, 4 a 3 vzpírat o horní končetiny a zvedat, ramena. Paže jsou zcela volně položeny na stole. 6. Při kladení odporu pozor, aby nedocházelo k extenzi v ccrvikokraniální oblasti u obloukovité flexe a na zvýšení extenze při předsunu. 7. Pří jednostranném testu se neprovádí flexe a rotace současně, jako jeden kombinovaný pohyb. Kontraktům ru. sternocleidomastoídeus Vyskytuje se dosti často jako tortikolis jednak vrozená, jednak získaná jako následek periferních obrn, spastických obrn, nebo reflektorická po nčktertch úrazech krční pátere, krčn ich blokádach apod. Projevuje se rotací hlavy ke kontralaterální stran £ a inklinací ke stejnostrannému rameni. Kontraktura hlubokých Oexorů je mimo vrozenou degeneraci velmi vzácná. Poznámka Při hodnocení lehce oslabených, zvláště hlubokých ohybačů, napr. v rámci vadného držení, jsou popsané testy přfliš hrubé. Za normálne1 silné svaly považujeme ty, jimiž na zádech ležící jedinec udrží hlavu v obloukovité flexi bez námahy nebo chvění alespoň 20 sekund. Tento test jc zvláSť citlivý u děti. Častý výskyt spasmu mm. scaleni nesmí být zaměňován za jejich kontraktům. 40 Funkční svalový test 13.3.2 Extenze m. longissimus capitis m. longissimus CErvicis m. lllocostalis cemcis Ci C2 Cj Cí Ce Thi Th2 M. trapezius M. iJlocostalrs tavicis Dl C2 Ca Ca M. longissimus capitis Ci Cs Ca Ca c« C? Ce Tni M. longissimus cervlcls c? Ca Ca Cs Ce C? Cs Tni TIte Tha Thj M. spinalis csrvicis M. spinalis capitis Přehled Základní pohyb: extenze krční páteře v rozsahu 130°, Stupne 5, 4 a 3 testujeme vleže na břiše s hlavou mimo podložku, stupeň 1 a O vlcžc na břiše s podepřenou hlavou. Testujeme obvykle obč strany zároveň. Stupně 5, 4 a 3 můžeme však zkoušet i jednostranně. Pohyb začínáme vždy z maximální flexe krční páteře. Páteř při pohybu tvoři téméř plynulý oblouk. Fixace horní části hrudníku je nutná prakticky vždy, zvláště však u dětí a u tčeh nemocných, kteří mají oslabené svalstvo pletenců ramenních a zad. Při pohybu vždy sledujeme reliéf horní části m, trapezius a posuzujeme jeho soumčr-nost. Dále pozorujeme eventuální souhyb ramen a extenzi hrudní páteře, oba tyto souhyby je třeba při testu vyloučit Zvláště mezilopatkové svalstvo musí být během pohybu zcela relaxováno. Rozsah pohybu je omezen hlavné dotykem dorzálního svalstva krku a zad a dotykem trnů obratlů. Kmen tětni 41 Tabulka 1.2 Hbvnisvaty Začátek Úpon Insríace M. trapezius (pouze homi cast) šlaíily od vnitřní casli linea nucnae sup., proluberaniiá extremitas acmmialis clav culae. acromion, spina n. accessonus Dlexus cervicais C2-C4 ocoMalis emerrta; lig. nuchae scapulae M. ereclor spinae a) m. iliocostalis ci?rv:'ci& uhly III.. IV.. V. a VI. žebra pnčné výbežky 4., 5. a 6. " iyy-> C-.T-'. Ths Ötnitio obrjtje b) m. longissimus capitis příčné výběžky horních hrudnich a dolních krčních obratlů zadní strana processus mastoideus Ci-Ca, (Ca! c) m longjssimus cervicis pnínč výběžky horních hrulnich obratlů zadní hrbolky pffčných Ci-Thi výbežku ř.-SJcrčního obratle d) m. spinalis cervicis f-ny jr.hTln.;-krčních a prvních dvou hrudnich obfaťfi tmy 2.-4. krcnitio obratle rr. dorsales C2-TÍ1.1 e) m, spinalis capitis trny hornici tirudnic.": a dolních krčních obratlů kosttýW Pomxne svaly: m. splenius capilis. m. splenius cervicis. m semispinalis cervicis, m. semispinalis caprtis, m. mullilidus- Rotatory: -. rec'.us capľ.is posl major, m. rectus capitis post, minor, m. obliquus capitis sup., mm. interspinales Nevltaltiatfíi svity: svaly obou stran vzájemně neutralizuji pohyby ke stranám. Stabilizační svaly: extenzory hrudní a bederní pátere, mm. rhomboidei. m. trapezius (dolní část). Test Obr. 1.22a 5,4: Poloha: Vleže na bfiše. homi končetiny podle těla, Nava mimo podložku, krční pater maximálna fleklována. Flxace: Stlačujeme plochou niky mflľllnpat-kpvuu krajinu a lopafkya předloktím hrudník. PoRýí: Plynulá extenze v ceWm rozsahu pohybu. Odpor: KJade se celou plochou ruky na zataví. Smer naxa |S ů6laukovrty ve Stísní care. -12 Funkční svalový test Obr. 1.221) 3: Potahá: Vleže na ofiše, horní končetiny podle tela, hlava mimo podložku, maximální flexe krční páteře. Fixace; Fixujeme křapnu maailopalkovoo, lopatky a hrudník. Pohyb: Extenze v celám rozsahu pohybu. V \ 0br.1.Z2c 2: Poloha: Vteže na boku, vrchní paže se přidržuje stolu, spodní potažena uvolněně v 90° flexi v rameni a lokti, kŕčni páteř v maximálni flexi. Fixace: Teslujicípottoinä hlavu zespodu lak, aby páteř nevybočovala. Pohyb: Za státě podpory hlavy provede nemocný maximální extenzi pátere v celém rozsahu pohybu. Obr.LZZd 1,0: Poloha: Vleže na břiše, hlava čelem na podložce. Při pokusu o pohyb hmatáme záškub traperových svalu v Nízkosti jejich úponů a v průběhu horních vláken. Kmen tělní 43 Testování j ed no s irantit Obr. 1.23 Stupně 5,4 a 3 lze teslovat i jednostranně, a to: 5, 4: Poloha: Vleže na hnše. horní končetiny podle :ěla. hlava mimo podložku, kŕčni páteř maximálně rlektována. Rxace: Plochou dlane krajiny mezÄopatko-w a lopatek. Pohyb: Současná extenze a mlacekrku_ k testoväng sTränT Odpor: Klademe plochou dlani jiajirtjol kosti temenm testované strany. Obr. 1.24 3: Poloha, fixace a pohyb stejně jako u stupňů 5 a 4, pouze neklademe odpor. 44 Funkční svalový test Chyby a upozorněni 1. Velmi často se vyskytují patologické souhyby, když nemocný napíná svalstvo trupu, lopatek a ramen, čímž trup nadzvedne a imituje pohyb. Proto musí paže zůstat volné položeny, trup se o ně nesmí opírat, 2. Při špatně vypracovaných stereotypech dochází zpravidla k clevaci ramen. Substituce vždy značně znehodnocují test, nejvíce však u stupňů C, 1, 2 a 3, kdy mnohdy znemožňují přesné zhodnocení. 3. Při jednostranném testu se neprovádí extenze a rotace současné jako jeden kombinovaný pohyb. Kontra ktura Projevuje se zhoršenou možností provést flexi krku v celém rozsahu. Vyskytuje se málokdy izolovaně, většinou vždy v souvislosti s kontrakturou vzpřimovaěů trupu nebo s tortíkolis v rámci řady onemocnění, jako je stav po políomyclitiďě, u spastických obrn, některých myopatiích a reílektoricky při poruchách dynamiky krční pátere. Proste* zkrácení je však časté. Kmen tělní 45 1.3.4 Trup U.4,1 Flexe Obr. 1.25 M. rectus abdominis | TUs | Th& | Th/ - Thio | Thn | Tnu | | M. rectus abdominis Tabulka 1.3 Hlavni sval Začátek Opon Inervace M. ruclus abdůriiinis 5.-7. ch rupavka íebem í; rraTi okrajwn SExiny slydke nn. Intercostales V-XII pmcessus xipíioideus a tubcrculum pubiai n Pomocně svaly: m. obfiquus internu*, m. obfiquus extemus, m, psoas major, m. pyrarrodalis, pň oboustranný akci. Neutralizační svaly: StaĎilízačni svaty: svak/ obou stran vzájemné neutralizuji' ftexory kyíie. snahu o rotar nebo laterálnf dukci. -If, Funkční svalový test Přehled Základní pohyb: obloukovitá flexe trupu z polohy vleže do okamžiku, než se začne od podložky zvedat horní okraj pánve. Všechny stupne se testují vleže na zádech. Zvláště při testování stupňů 5, 4 a 3 je nutné, aby dolní končetiny byly lehce podloženy pod koleny, aby bederní lordóza byla vyhlazena. Uvedenou polohu dolních končetin f minimální flexe v. kyčelních kloubech i kloubech_ kolcnních) volíme proto, abychom maximálně vyloučili z činnosti mm. ilio-psoates. Tyto svaly, jsou-li dostatečně silné, jsou samy o sobě s to zajistit posazení náhradním mechanismem. Vyšetřovaný se pak posazujc topornč a zvedá trup jako "prkno" se zvýšenou bederní lordózou. Pohyb je charakterizován hlavné flexí v kyčelních kloubech a klopením pánve. Proto vyžadujeme, aby se trup od podložky "odvíjel11, tj. aby se zvedal postupně, nejprve krční, pak hrudní a konečně bederní úsek páteře. Pohyb považujeme za ukončený ve chvíli, kdy se začne zvedat horní okraj pánve. Provedení obloukoví tě flexe trupu je značně namáhavé. Proto u stupňů 5 a 4 neklademe odpor, ale změnou postavení paží měníme rozložení pákových sil. Stupeň 2 netestujeme v lehu na boku. neboť velké tření trupu o podložku by prakticky znemožnilo pohyb a zkreslilo výsledek. U stupňů 5,4 a 3 se při hodnocení orientujeme podle značky, kterou před vyšetřením označíme u vyšetřovaného ve stoji, na páteři ve výši spojnice dolních úhlů lopatek. Vždy pozoruj e mc po hyb pupku, který je během pohybu tažen směrem k nej sil něj Šímu Flexe je zvláště vydatná v oddílu krční a bederní pátere, pohyb v hrudní páteři je nepatrný a děje se jen do doby, než se lopatky odlepí od podložky. Rozsah pohybu omezují páteřní vazy, stlačení meziobratlovýcb plotének, napětí vzpřimovačů trupu a stlačení hrudníku. Omezení rozsahu z nejrůznějších příčin je časté a může být i příčinou špatného výsledku testu i při normálních břišních svalech. Test Před testováním vc stoji, s pažemi podél těla označíme na páteři výši dolních úhlů kvadrantu. lopatek. Obr. 1.26a 5: Poloha: Leh na zádech, dolní končetiny lehce podloženy pod koleny, bederní lordóza. vyhlazena, nohy uvolněny, homí končetiny y tri, lokty vpřed. Fixace: Neni nutná. Pohyb: Plynulá obloukovitá flexe trupu bez souhybo pánve, v takovém rozsahu, aby kolmá vzdálenost mezi podložkou a znač- Odpor Neklade m. Kmen tělní AI Obr. 1.26b A: Poloha: Líh na zádech, dolrJ končetiny lehce podloženy pod koleny, bedemi lorôo-za vyhlazena, nohy uvoměny, horní končetiny prekrížený na hrudníku Ruce se drti za naclokfí. Fixace: Nanl nutná, Pohyb: Plynulá obloukovitá flexe trupu bez souhybu pánve, v takovém rozsahu, aby kolmá vzcá snost mezi podložkou a značkou by a alespoň 5 cm Odpor: k'eklade se. Obr. :.li: 3: Poloha: Leh na zádech, dolní končetiny lehce podloženy pod koleny, bederní londó-za vyhlazena, nohy uvolněny, horní končetiny slcďeny na hrudníku. Hxace: Neni nutná. Pohyb: Plynula obloukovitá flexe trupu, bez souhybu pánve, v takovém rozsahu, aby se značka alespoň oď.spila od podložky, uapor Neklade se. Obr. 1.26 rJ 2: Poloha: Leh na zádech, dolní končetiny lehce podloženy pod koleny, bederní lordó-za vyhlazena, nohy uvolněny, horní končetiny složeny na hrudníku. Fixace: Není nutná. Pohyb: Plynulá flexe krční pateré v celám rozsahu pohybu a zvednuti horr.ích okrajů lopatek od podložky, současné naznačeni deprese dolní poloviny hrobníku a pfiiis!:ace: Lehká podpěra stehnajesíovaně končetiny, Pň pokusu o pohyb so snaSíma vyhmátnout záškub svalu v místech jeho průběhu pň levním okraji m. erector spinae. Chyby a upozorněni 1. Zapomíná se na abdukci končetin. 2. Klade se malý důraz na stabiĽzaci hrudníku a umožňuje se béhero pohybu současný ůklon trapu. Kun traktu ra Ekvacc pánve a skoliúza s rotací. Skoliůza je konkávni na stranu kontraktury. Vázne ú klon, a to zvláště rozvíjení lumbálního segmentu při úklonu (na opačnou stranu). f) D Funkční svahvý test 1.4 Horu ŕ končetina jako celek Horní končetina a zvláště ruka je orgánem velmi diferencovaným, specializovaným a ve svém uspořádání - hlavně schopnosti opozice palec a malíku - fylogenetický velmi mladým. Je především orgánem uchopovacím. Horní končetina je nadána velkou schop-ností jemných pohybů. Zařízení, která je umožňují, představují složitý komplex funkěních jednotek, pracujících vždy v určité závislosti na sobě. Vypadne-li jedna z nich. znamená to porušení souhry celé končetiny. Aby byla splněna podmínka velké pohyblivostí pří současné dostatečné pevnosti, je horní končetina připojena k trupu složitým aparátem - pletencem ramenním. Náleží sem lopatka, klíční kost a kost pažní. Tyto kosti vytvářejí spolu s hrudníkem komplex kloubů, které pracují vždy ve značné vzájemné závislosti. Jc to kloub stemoklavíkulami, spojení skapulotorakální a skapuloklavikulámí a kloub humeroskapulární. K nim přistupuje množství burz, vazů a svalových skupin. Kloub sttrnnkJavikulárnt se z mechanického hlediska uplatňuje jako kloub kulovitý, ačkoliv rotační pohyb kolem podélné osy jc nepatrný. Jsou v něm tedy možné pohyby všemi směry, i když malého rozsahu. Izolovaně nemají pohyby klíčku význam, aíe jsou velmi důležité jako součást pohybu v kloubu ramenním a lopatky. Hlavni pohyby v kloubu sternoklavikulárním jsou naklonění klíčku vpřed (asi 30 )> vzad (asi 30 ), nahoru (asi 50°) a dolů (asi 5°). Spojení s kapu lokla vl kulami se skládá z kloubu a krom ioklaviku lamího a spojení korakok lavi ku I árního. Kloub akromíoklavikulární má uspořádání podobné jako kloub předchozí. 1 on má tři základní možnosti pohybu, z nichž nej důležitější jc rotace. Spojem' korakoklavikulární je syndesmóza. Spojeni skápulútorákálnr Lopatka nemá samostatný vazivový aparát, který by ji pridržoval k hrudníku, nýbrž j c ke stěně přitlačována pouze svaly. Pohyb lopatky samostatně není možný, vždy se současně pohybuje i klíček a naopak. Lopatka neleží ve frontální rovině, ale svírá s ní úhel asi 30°. Její odstávání je možné kolem svislé osy asi 50°, přitom se ovsem zároveň mění i úhel mezi klíčkem a lopatkou. Ha velikosti tohoto úhlu j c závisle postil vení kloubní jamky pro hlíivici humcru, která sc při zvětšování úhlu otáčí více dopředu a naopak. Lopatka může vykonávat tedy pohyby dopředu (abdukce), dozadu (addukec), pohvb ve smyslu zvedání (elevace) a klesání (deprese) a pohyb rotační. Kloub humeroskapulární je vlastně dvojicí kloubů. Jednak je to vlastní kloub ramenní, jednak spojení akromíoklavikulární. Pracují vždy jako funkční jednotka. Kloub ramenní je kulovitý kloub s mělkou jamkou malého rozsahu, takže j c umožněno velké množství pohybů i jejich velký rozsah. Základní pohybové dvojice v kloubu ramenním jsou abdukce (upažení), addukce (připažení), flexe (predpažení), extenze (zapažení), supi nace (zevní rotace) a pronace (vnitrní rotace). Skládáním těchto základních složek vzniká celá skála rozmanitých pohybů, Elevace paže není pouze výslednicí pohybu v kloubu ramenním do 90° a v dalších stupních ve spojení skapulotorakálnfm, ale je výsledkem souhry ve všech složkách pletence. Horní končetina til Při pohybech v pletenci ramenním se neuplatňují pouze ty mechanismy, které uvádíme, ale ještě celá rada složek, např. celkové držení těla, tvar hrudníku, napětí kůže a podkožního vaziva a mnoho jiných faktorů. Kloub loketní je složitý kloub, na jehož vytváření se podílejí 3 kosti: humerus, ulna a rádius. Pro větší počet kloubních plošek, které spojením vznikají, rozdělujeme jej na 3 části, kloub humeroulnární, humeroradiální a radioulnární. Základními pohybovými dvojicemi v kloubu loketním jsou flexe (ohnutí) a extenze (natažení) v rozsahu 140°, pronace (vnitřní rotace) a sup i nace (zevní rotace) v rozsahu 160°. Skládáním těchto základních složek vznikají opět kombinované pohyby. Ulna nemůže rotovat, a proto pronace a supinace vzniká výhradně otáčením radia přes ulnu. Stavba ruky je velice složitá. Celkem se na ní účastní 29 kostí, a to ulna, rádius, S kůstek karpálních a 5 kůstek metakarpálních a 14 článků prstů. Tím je dána tak veliká schopnost rozmanitých pohybů. Kloub zápčstní sc skládá ze 3 hlavních éáslí, jsou to kloub radiokarpální, mediokar-palní a karpometakarpálnf. Všechny části tvoří funkční celek, nemohou pracovat samostatně. Základními pohyby jsou flexe (ohnutí 70°), extenze (natažení 60 - 70°), ulnárnf dukce (deviace, addukce 35ů), radiální dukce (deviace, abdukec 30 - 35"). Skládáním těchto pohybů vzniká cirkumdukec. Klouby metakarpofalangové (MP) spojují metakarpální kůstky a proximáhií články prstů. Základní pohybové dvojice v MP kloubech tříčlánkových prstů jsou flexe (ohnutí), extenze (natažení) v rozsahu 70-90°, addukce (spojení) a abdukce (roztažení) v rozsahu 20 - 25°, Klouby mezičlánkové (interfatangové, IP) jsou dva, proximální a distální, pouze palec má jeden. Jsou to klouby typu válcového s možností pouze extenze ;i flexe. V proximál-nfch kloubech jc plný rozsah pohvbu kolem 110 -130", v dístálních o něco menší (kolem 70 -100°). Knrpometíikarpový kloub palce je typický kloub sedlový. Základní pohybové dvojice jsou: abdukee, addukce, dáli: op:vire (postavení proti ostatním pistům) a repozicc. Těmito pohyby sc zvyšuje uchopovací schopnost ruky. 1.4.1 Nervstvo horní končetiny Má kořenovou inervaci Cs - Cg, s malou spojkou od Tht a C-t- Tyto kořeny se spojují ve tři svazky (fasciculus lateralis /radialis/, fasciculus posterior /dorsalis/ a fasciculus medialis/ulnaris/), které jdou v bohaté pleten; až ke klíčni kosti společně, avšak odtud sc rozdělují na dvě hlavní části, pars supraclavicularis a pars infraclavicularis. f>2 Funkční svalový test 1,4.1.1 Pars supraclavicular! s plexus bracblalis Zahrnuje tyto nervy: rr. muscularcs, n. thoracicus loneus, nn, pcctorales, n. dorsalis scapulae, n. suprascapular, n. thoracodorsalis, n- subclavius a n. subscapularis. Rr. muscularcs zásobují mm. scalcni a m. longus colli. N. subclavius (Cs, Ce) je slabounký nerv, inervující m. subclavius. N. thoracicus longus (Cs - C7) zásobuje m. serratus anterior. Vyrazení z funkce na první pohled ukazuje postavení lopatky, která svým mediálním okrajem odstává od hrudníku. Mluvíme o tzv. scapula alata. Nn. pectorales (Cs -Thi) zásobují m. pectoralís major a m. pectoralis minor. N. dorsalis scapulae (Cj) inervuje oba mm. rhomboidei a částečně m. levator scapulae. Tento sval však dostává ještě včtčvky z cervikálního plesu. Hybná porucha je evidentní podle svalového testu. N. suprascapularis (C4 - C<í)- Jeho izolované postižení je velmi řídké. Zásobuje m. supraspinatus a m. infraspinatus. Porucha hybnosti je celkem malá. M. supraspinatus je fixačním svalem při abdukci. kterou provádí m. deltoidcus. Zevní rotaci provádí ještě m. teres minor. Horní končetina 63 N. thoracůdorsalis (C7, Cs, někdy i od Cň) zásobuje m. latissimus dorsi a m. teres major, O jejich lehkém oslabení se nejlépe přesvědčíme, zapažuje-li pacient současně proti odporu obě horní končetiny. Obr. 1.35 N. subscapnlaris (Cs, Ce) zásobuje m. subscapularis a m. Leres mínor. Klinicky se manifestuje pouze oslabením vnitrní rotace. 0 n r 1.36 64 Funkční svalový test Obr. 1.37 a) N. musculoculaneus (motorická část) b) N. culaoEus antóbrachii lateralis (n. musculoeularieus} (seíiŕMtcká část) Horní končetina Cr 1.4.1.2 Pars infraclavicu Larís plexus brachial is Tvoří svazky, z nichž se odštěpují nervy paže a ruky. Jsou to smíšené nervy: n, musculocutaneus, n. axillaris, n. medianus, n. ulnar is, n. radialis a senzitivní n. čután eus antebraebii medialis a n. eutaneus brachu medialis. N. musculocutaneus (d - Cfi) svými motorickými větvemi inervuje svaly: m, biceps brachu, m. coracobra-chĺalis a m. brach ía lis. Postižení funkce při vyřazení m, braehialis a m. biceps je zřejmé. Ztráta m. coraco-brachialis, který normálně pomáhá pri addukci a flexi v ramennfm kloubu, se odkrývá jen těžce. Po vydání motorických větévek přechází pak do podkožního vaziva předloktí a jako n. eutaneus antebra-chii lateralis (radialis) zásobuje radiální plochu předloktích, axillaris (C;f Cc) je krátký a silný nerv, který motoricky zásobuje dva svaly, a to m. deltoideus a m. teres minor. Funkčně sc projeví hlavně ztrátou m. deltoideus. Vyřazení m. teres není významné. Obr. 1.36 N. axillaris a) motorická část h) n. euteneus bmehii laieralig (senzitívni čísl) Funkční svalový test m. flexor carpi radtalis m. pjlmaris krngys •n. flexor r: irrircn.irr slc«r"icial 13 m. flexor dlrjltorum prclunduj m. flexor pollicis iDngus m. flexor dirjitorum prolundus m. pronator quadratic m. abductor pollicls brevis m.apponens pal litis n flexor pollicls bi wis m. hurnbricalis t a 2 Obr 1 39 N. medianus a) motorická cast b) senzitivní část Senzitivní včtévka se nazývá nervus eutaneus brachu lateralis (radialis). Obstarává čití na laterální slranč ramena paže. N. medianus (Ca - Ttu, někdy i Cs) je nerv velmi dlouhý, který své větve vydává až na předloktí a ruce. V přehledu inervuje n. medianus všechny svaly na volární plose předloktí mimo ulnární části m, flexor digito-rum profundus a m. flexor carpi ulnaris, dále všechny svaly the nam mimo m, adductor pollicis a vnitřní hlubokou hlavu krátkého ohybače palce. Konečné pak inervujc první dva mm. lum-bricales, N. medianus inervuje tedy tyto svaly: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus (c. laterale), m. flexor pollicis longus, m. pronator quadratus, m. abductor pollicis brevis. m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis (c. superficiale), a konečně 1. a 2. m, lumbricalis. Horní končetina dl Tabu fha 1.7 N. medunus (kofenovä ln™ce Ce ■ ■ThiJ. Vyíka odstupu nervových vetávek pro Jednollivá si/aty. Svaf JMJsfo odstupu M. pronator teres tesni praximaM nad iDkBtnfm koubam M. flexor carpi radialis těsně proximálně nad lokemim kloubem M. palmarls Songus tísně dislálně pod loketním kloubem M. flexor digital um superficialis těsně dislálně potf loketním Houbem M. flexor polhtis Inngus v proxirnální helině p:;dlnkti M. flexor Gigilorum profundus ■ .,':.. v polovině předloktí' (jadiälnihlava) M. pronator quatfralus v dislální třetině píedloxtí M. abductor poll ids brevls v dlani M. opponens polllcis v dlani M. flexor pollicis brevis v dlani Vm nn^rical-i; 1 a 7. v dlani Poruchy hybnosti při přetětí nervu jsou tedy zřejmé, avšak rada pohybů může být značně kompenzována svalstvem i nervovaným od n, radiaJis a n. ulnaris, takže funkční defekt je na první pohled menší, než bychom podle rozsáhlé incrvační oblasti očekávali. V klinickém vyšetrení je řada zkoušek a příznaků, které poruchu n. medianus ozřejmují. Jsou to hlavně: 1. Postavení ruky; Palec je přitahován neporušeným dlouhým extenzorcm a ad-duktorem do jedné rady s ostatními prsty. Mluvíme pak o opičí ruce. 2. Zkouška izolované flexe posledního článku ukazováku: Fixujeme střední článek v extenzi. Při lézi n. medianus nemocný nesvede flexi posledního článku pro parézu m. flexor digitorum profuirdus. 3. Zkouška mlýnku palců: Nemocný zaklesne pisty a palci cirkům d ukuje. Na straně parézy palec pohyb nesvede, 4. Příznak kružítka: Nemocný sune špičku palce postupně po hlavičkách metakar-pů. Na straně Jéze nemocný neprovede pohyb v celém rozsahu, nýbrž pouze v první polovině, pokud stačí adduktor palec. Druhou fázi - opozici - palec nesvede. 5. Příznak sepjatých rukou: Nemocný se snaží sepnout ruce s ficktovanými prsty jako při úpěnlivé prosbě. Na straně postižení vázne sepětí prvních tři prstů, které zůstávají v extenzi. ň. Vázne opozice a abdukec palce. 7. Příznak láhve: Při stisku láhve na straně parézy je stisk slabší a kožní řasa mezi ukazovákem a palcem neobejme těsně obvod láhve pro oslabení abdukce a opozice TlIllíV. 8. Zkouška pěsti: Na straně pařezy nemocný nesvede pěst, neboť vázne flexe prvních tří prstů. Funkční svalový test 9, Při postižc ní ti. incdiaTius nad odstupem větcvc k pro proná tury nesv^ ny navíc ještějíronacL Poruchy čití: Citlivost je postižena v oblasti thenaru, strední části dlaně, 2., 3. a částečně 4. prstu a konečné na di stá In í polovině dorza'2,' a 3. prstu/Většinou je "rozsah porušeného čľtí menší- Vcbmi často se však vyskytují značné vegetativní poruchy a kau-zalgic, \. alnarisjĽ dJoubý u silný nerv, mající svini kořenovou inervaci od Qido Thj, Během svého průběhu vydává první větévky na předloktí, ule hlavní rozvětveni nastáva az v dlani. Svými kožními větévkami zásobuje senzitivně kůži v oblasti dorzální a volärn í strany ulnární plochy ruky, 5. prst a ulnární polovinu 4. prstu. Nekonstantne celý 4. prst a ulnární polovinu 3. prstu. Motoricky n. ulnaris inervuje hlavné dnubné svaly ruky s výjimkou m. opponens, m. flexor pollicis b re vis, m. abductor pnllicis a 1, a 2, m, lumbricahs. Tabulka 1.B ti. ulnaris (koreňová insroace Cb ■ Thi). Výška odstupu nervových větévek pro jednoflive svaly. Star Místo odstupu M. flexor carpi utoaris pnjximálni Irehna předloktí M. flesxor dlgitorum profundus 4.. 5. proximalni Iřetina předloklí M. palmaris bnjvis v dlani M. abductor digfti minimi v dlani M. opponens dlglti minimi v dlani M. flexor digltl minimi brevls v dlani Mm. lur.bricales 3. a J. v dlani Mm. interpssei palmares v dlani Mm. intemssei dorsales v dlani M. adductor pollicis v dlani M. flexor poflicis brevis (caput pmlundum) v dlani Horní končetina 69 n, cutaneus bracMi medialis m. adductor —i pol icis spojka k n, medlanus m. flaxor carpi ufnaris rn.ltoxor diaiioíuiri profundus n. culaiwus antebrachll mcdlalls m. flexor poli :c-ä brevis l mm. intE'03s.c-palmares 0br.1.4Z N. Jlnails - vítvaní na ruce m. paímaris arevls m. abductor dlgltl minimi m.opponens dlgltl minimi m. lienor digltl minimi mm-lumbricaies 3a4 mm. Iníerossei dorsales Obi. 1.43 Kožní zásobení n. ulnarts a Jeho Yfctve 70 Funkční svalový test N. ulnaris inervujc tedy tyto svaly: na předloktí m. flexor carpi ulnaris a vnitřní (mediální) hlavu m. flcíOr dnjrjtorum profundus, na race m. adductor pollicis, mm, inte-rossei (palmares i dorsales), 3, a 4, m. lumbricalis, m. flexor pollicis brevis, m. abductor digiti minimi, m. opponcns digiti minimi a m. flexor digiti minimi brevis. Je několik příznaků a zkoušek, které Idzi n. ulnaris ozřejmují: 1. Postavení ruky: Palec je ve flexi v mezičlánkovém kloubu, 4. a 5. prst jsou v metakarpofslangových kloubech v hypcrcxtcnzi, v ostatních ve flexi. 2. a 3. prst jsou mnohem méně postiženy vzhledem k zachovanému 2. a 3- m. lumbrieuliv 2. Zkouška izolované addukce a abdukce malíku: Nemocný nesvede na straně poruchy ani abdukci ani addukci malíku. Malík je trvale v lehké abdukcí pro převahu m. extensor digitorum. Mluvíme o neúplné1 drápovitč ruce. Obr. 1.44 3. Fromcntův test (na adduktor palce): Nemocný vezme píipír mezi palec a ukazováky obou rukou a snaží se jej tahem přetrhnout. Na straně léze flektuje konečný článek palce a papír neudrží, takže jej zdravá končetina přetáhne. Obr. 1.4* Horní končetina 71 4. Príznak kormidla: Fŕi pokusu o izolovanou flexi v metakarpofálangových kloubech udrží nemocný extenzi v mezičlánkových kloubech u 2. □ 3. prstu, kdežto 4. a 5. prst flektuje (paréza 3. a 4. m. lumbricalís). Obr. 1.46 5. Zkouška pohyblivosti prostředního prstu: Na strane Jéze nemocný nesvede laterální dukcc prostředního prstu. Čití je porušeno na vnitřní polovině dorza ruky, v krajině amithenaru, malíku a ulnár-_ní straně pjns toniku. N. radialis (C; - Cs), Během proběhu na paži vydává dve senzitivní větévky, a to :i. en t an ľ! is bniĽhii post. adistálněji n. eutaneus antebrach.il post. Po odštěpení motorických větví přechází do kůže doiza ruky. N, radialis obstarává tedy senzitivně velkou část kůže paže, a to n. eutaneus brachu posterior (dorsalis) - dorzální plochu paže, n, eutaneus antebrachü posterior (dorsalis) - dorzální plochu předloktí. Konečné větévky zásobují vnější (radiální) polovinu dorza ruky. Tahufka 1.9 N. radialis (kořenová inervace C5 ■ CE|. Výska odstupu nervových větévek pra jednotlivě svaly. Sval Místo (xfaluůis M triceps brachii M.anconeus M. brachials (ofceesna inervace mate ca"sti) M. brachioradiais m. extensor carpr radialis longus a m, extensor carpi radatis brews M. supinator M. axtsnsor dtgliorum M extensor cfgltl minimi v proxlmälní tretiiě numeru v pmximälnith^iné humeru v polovine humeru vdolnítMné" humeru v dolní tretine" humeru v pnoximaM třetině pŕeflokt' v pmximálnŕ třetině předloktí v polovine předloktí 72 Funkční svalový les! Tabulka 1.9 - poVrafoifM Svat Msta odstupu M. extensor carpi ulnaris pudle siiiprľ: [xulkluřnvám tlačíme nejprve ukazovákem a pak ostatními prsty. Rozsah pohybu omezuje dotyk lopatky a zádového svalstva. Tabulka 1.10 Hlavnisvsly Zafláfa* Opon toervace M. trapezius (sired ní vläkna) lie. nucha?; trny Střeních a kranialních obratlů hrudních acromion; spina scapulae ii. Hi:ľ::':': ''iii , plexus cervical is Ce-Ci M. rhomboldeus minor processus spinaies 6. a 7. kranidlm' 1/4 medlalniTio n. ttorsalis scapulae (C.i), Cs krčního obrat; okraje lopatky M. rhomboideus major processus spinales 1. až 4. margo medians scapulae- n. dorsilis scapulae (C5 IA A3 Abdukce m, supraspinntus m.deltoifleus Obr. 1.62 Ca C5 Cs Ca Cs M. dflltoídeus M. supraspinous Přehled Základní pohyb: upažení v kloubu ramenním do 90°. Stupně 5t 4 a 3 zjišťujeme vscdč, stupně 2,1 a O vleže na zádech. Při testování je zvláště důležité správné výchozí postavem paže. Proto je rozumné, i když ne nezbytně nutné, testovat při současně flektovaném kloubu loketním. Předloktí nám pak ukáže každou výchylku v rotaci, Fixace je nutná i při dostatečně silném lopatkovém svalstvu. Hlavními abduktory v kloubu ramenním jsou m. deltoideus a m, supraspinatus. M, supraspinatus fixuje hlavici humeru do kloubní jamky, a tak umožňuje svalu deltovému i začít pohyb. Proto při testování na m. supraspinatus nezapomínáme a jeho stopu hledáme hlubokou palpací pod vlákny m. trapezius. Abdukce v ramenním kloubu patří k těm, jeí jsou v oblasti pletouce ramene provázeny četnými substitucemi. Proto dbáme o co nejčistší pohyb a hlavně o vyloučení pokud jen lze spoluúčasti m. trapezius. Pohyb se usnadní, jestliže před pohybem vyšetřovaný provede lehkou depresi lopatky a ukloní hlavu k testovanému rameni. Aktivní abdukce v rameni je provázena automaticky lehkou rotací lopatky, přibližně v poměru 1" rotace lopatky na 10° abdukce v ramenním kloubu. 96 Fun kční svalový test V testovaném rozsahu není pohyb omezen z:a předpokladu, že nejsou patologicky zkráceny svaly a pouzdro ramennflio kloubu. Tabulka 1.16 ttíavni svaty Začátek Upon Inervace M. deltoideus (akromiální acranion tuberositas deltoidea humeri n. axillaris C5. (Ce) část) M. supraspinal celý rozsah tossa supraspinati scapulae; fascia supraspinata kreniámľ ploska luberculi n. suprascapularis (Ci), Cs, majori s (Cg) Pamocnt svaly: Neutraliza&if svaly: StabiOzacn! svaly: m. deltoldeus (klavikulami a skapulamf m. Infraspinatus, m, teres minor. m. trapezius, m. subclavius, en. East), m, serrafus ant, m. infraspina- serralus anterior,. tus, m. pectoralis major (pars clavicu-laris), m. biceps brachii (c. longum). lest Obr. 1.63a 5,4: Poloha: Všedi, paře v 90" flexi v loketním kloubu. Forace: Nad akromion. hřebenem lopatky a kliční kostí. Teslující brání celou dlaní ele-vani In šatky n ramnnu triiluvmié končetin'/. Malá rotace lopatky při abdutai •/ rameni je fyziologická. Pohyb: Abdukce v kloubu ramenním do 90°. Odpor: Klade se dJarlruVy proli dolní třetině paře lesně 1 -:l I......ľ^uľ-iin ' eslujiui stoji za pacientem (foto zpředu pro názornost). Obr. 1.63b 3: Poloha: Vsedá, Kloub loketní v 90° flexi. Fixace: Za hřeben, za zobcový výběžek lopatky a klíčni kost. Pohýb: Abdukce v kloubu ramenním do 90°. Testující stoji za pacientem (lolo zpředu pro názornost). Horní končetina 97 Obr. 163c 3: Poloha: VIkb na zádech, paže připaženy, dl&ng Qtoče.-y k telu Fixace: Prsty a dlaní ruky flxuJBme ítlíček, akromion a hřeben lopatky. Pohybe Padait abdukuje do 90° sunutím paže po podložce. Obr. 1.63d Ir 0: Poloha: Vleže na zádech, paže připaženy, dlaně otočeny k tilu, Fkriatáme záškub akromlální části deltového svalu pň úponu na zevní ploSe proxlmálni tretiny paže. M. suprasplnattfs vyhmatáirw pod vlákny m. lrapazJus. Chyby a upozornění Nemocný nesmí: 1. Ani částečně nahradit pohyb elevací pletence ramennOio (zvláště u stupně 2). 2. Provést pohyb se současnou zevní rotací v kloubu ramenním. Tím se totiž dostane předloktí do supínace (dlaní vzhůru), umožní se činnost dlouhé hlavy m. biceps brachii a předních vláken m. deltoídeus. 3. Provádět úklon trupu na netestovanou stranu. Koittraktura Prakticky se nevyskytuje, leč u dlouhodobých fixací paže v abdukcrrím postavení. Funkční svalový test 1.4,4.4 Extenze v abdukti Obr. 164 M. oelln.dsus Ci I C5 I Ce | M. flolrnkinnn Přehlerl Zákl a líní pohyb: z flexe jako výchozího postavení pohyb kosti pažin Jo strany a vy.ui\ ve vodorovné poloze. Rozsah celého pohybuje ]2()°, ale u stupňu 5,4 a 3 testujeme jen posledních 2(1 - 30° Rozsah pohybu omezuje hlavné tah předních vláken pouzdra ramenního kloubu. Horní končetina ^ Tabulka 1,17 Hlavni sval Začátek í/par? insrvacs M. deltoideus (lopafkuvá spina scapulae tuberositas delíoičEa humeri n. axillaris {Cj), C5, (Cs) ftamotrrtá svaty; m. infraspinatus, m. teres minor, m. la-tissimus dofii. Itevfraliiačnisvaty: m, dettoJdeus (pars acram.} a m. supraspinal ruši addukční složku m. laťssimus dorsi a m. teres major, dále m. infraspinatus a m. teres minor rusí rotační složky. Stabilizační svaty: m. trapezius a mm. rhomPoldel stabilizují lopatku. Test 'ČELO Obr, 1.65a 5, 4: Poloha: Vleže na bnše, hlava čelem na stole, tesiovana" končetina je vevnjtmijiota- Z cj a 90° abdukci v kloubu ramennim, kloub loketní flekfovin do 90°. Fixace: Pridržujeme lopatku nad hřebenem. Pohyb: Z výchozího poslavení provede nemocný extenzi. Z*> ~%er* Odpor; Klade se proti smeru pohybu jiajjgf nfjfellnu paže trsne nad kloubBm Ipltejnfrn. □in. 1.65b 3: Poloha: Vleže na briSe, hlava Celém na stole. Testovaná končetina ve vnitftií rolaci a 90° abdukci v kloubu ramennim a flexi v kloubu loketním. FŤiace: Rmjjeme, lopatku nad fľeäa^m a la-teijlflí stranu hrudníky PÔnybVExtenze končetiny z popsaného výchozího postaveni. ][)U Funkční svalový lest Obr. use 2: Poloha; Všedí na židli, Wamhodnoce- ■ n_ě strany k podložce, Testovaná kDoíetia položena na stole vevnlttřif rotaci, v %° Herc a mírné abdukcl v Houbu raménním, Aiwa v kloubu lokelnírn. Fixace: fixujeme lopatku a lalerální plochu hrudníku. Pohyb: Z popsaného postavení provede nemocný pohyb v celém rozsahu. Obr. 1.65 d 7,0; Pafoha: Vsedě na židli, testována končetina položena na stole. KIouď ramenní ve vnithií rotaci, mezi flexí a atjdukčľ loket ve 11 ň :■□. Pň poäiusu o oohvb-'hmatáme vlákna akro-mřálnf rjali m. dflwdaus na zadní ptoSe ramene. Chyby a upozornění 1. Pohyb musí vycházet z rameriníJio kloubu. Nemocný nesmí pohyb nahrazovat addukcí nebo rotací trupu. 2. Při pokusu o substituci trojhlavým svalem pažním dochází k současné extenzi v lokti. 3. Musí se zabránit elevaci pletence ramenního. Kontraktům Prakticky se nevyskytuje. Homí končetina lul 1.4.4.5 M. peťtíjraiis major Obr. 1.66 M. pectoratis major C- Pŕehlcd C: C? C.; Thi M. pecloralls major - pars clawicularis M. pĚťtoralIs major - pars stemocostalls M. peclora.iis rnaj&r - pars abdo-ninalis Základní pohyb v ramenním kloubu je pohyb kosti pažní ve vodorovné poloze z aďuk-cc (upažení) do čisté flexe (predpažení). Rozsah pohybuje 120 -130°, - !>£> Stupne 5,4 a 3 testujeme vleže na zádech, stupne 2, 1 a 0 vsede s testovanou končetinou na podložce. Stůl musí být tak vysoký, aby paže na nem položená mohla s trupem svírat úhel 90° Při činnosti celého in. pectoralis major vzniká čistá addukce. Do jisté míry lze od sebe oddiferencovat pro stupnč 3,4 a 5 část kíavikulární a sternokostální. a to změnou výchozí polohy končetiny a změnou směru odporu. Končetinu a odpor upravíme tak, aby odpovídaly průběhu svalových vláken, která se mají maximálně aktivovat. Část kíavikulární má vlákna sestupná, proto paže musí s trupem svírat ostrý úhel, nejlépe kolem 70°, Část sternokostální má vlákna vodorovná a vzestupná. Pro vlákna vzestupná musí končetina svírat s trupem tupý úhel, nejlépe kolem 110°. Bížně však testování jednotlivých skupin neprovádíme. Je důležité tam, kde jde o přesnou indikaci cvičení. Rozsah pohybu omezuje v testovaném rozsahu dotyk paže a trupu. 102 Funkčn í svalový test Tabulka 1.18 Hlavnfsvat Začátek Opon tnervace M pecloralis major j)_afscl.ayitjulafis: VHnĚrální kraj mediální 1/3 kličku uars slemocoslalis: iaiérainí :i v kloubu loketnim. Předloktí směruje vzhůru. Dotii končetiny pokrč en/. Fixace: Fixujeme ranrjenrjlpjeten.ej:.. Pohyb: 1 popsaného výchozJw postavení převede nemocní paži do flexe 90*. Odpor: Klade se proti smáru pohybu njjfoi-nitíeMjja&jMj^ lokjM- Obr. 16Tb 3: Poloha; vleže na zádech, testovaná paže v abdukci- Fíiace: Fixujeme pletanec ramenní. Pohyb: Z abdukce ptlelde nemocný do flexe v kloubu ramenním. Horní končetina 103 Obr, 1.67c 2: Poloha: VsedĚ na židli, testovaná paže pptožena na stole v abdukcl a vnitřní rotaci. Dian směmie ke síaiu. Foiace: Fixujeme lopatku a trup na testovaný strenr. Pohyb: Pacient sune paži pn podložce do predpažení v celém rozsahu pohybu. Obr. 1.67d 1, Q: Poloha: Vsedě, bokem testované končetiny k podložce. Hodnocená paže je v abdukci a vnitřní rotaci, f clf.fi síruje ke sia l. Při poíiusu o pohyb hmatáme vlákna velkého prsního svalu jednak v blízkosti jeho úoonu na trista lubarc.uJ) rrujoris, jednak v DrLjbehu_vJakán na pfedni ploSe hrudníku a přední au Mřase. UM Funkční xvpfový lesí Chyby a upozornění 1. Nemocný sc často snaží provést pohyb horními vlákny m. trapezŕus a kontrakcí celého pletence rnmenního. 2. U stupňů 5 a 4 se nemocný snaží přemoci odpor zvětšením flexe v kloubu loketním (m. biceps brachii). Proto je nutné zachování stále stejného postavení lokte, tj. u stupňu 5 a 4 mírnou flexi, u ostatních stupňů raději extenzí, Kotitraktura Rozsah abdukce v kloubu ramenním je zmenšen. Rameno je taženo vpřed, lopatka abdukována. 1.4.46 Zevní rotace Horní končetina 105 — m.infraspinaties m. teres minor Obr. 1.6B c5 c6 Ca M. infraspinatus M. teres minor Přehled Základní pohyb: zevní rotace v kloubu ramcnním. Testujeme v rozsahu 90", Všechny stupne testujeme vleže na břiše. Slupne" 5, 4 a 3 s pažíabdukovanou do 90" v kloubu ramenním a s předloktím volně visícím ze stolu, stupně 2,1 a 0 s paží volně visící. Při pohybu se zúčaslň uje jako pomocný sval m. deltoideus fakromíiilni" část), u stup ň Q 5,4 a 3 jako fixační sval m. trapezius. Jestliže nemocný nedovede vyloučit z činnosti m. deltoideus a nedovede-li přes správné postavení hlavy relaxovat m, trapezius, je lépe testovat v poloze vleže na zádech s končetinou v mírné ahdukci v kloubu ramenním a ve flexi v kloubu loketním, VčtSinou však není tento postup nutný. Musím e-li presto použít druhý postup, nesmíme zapomenout zničím poznamenat do tiskopisu. Je vhodné podložit dlaní nebu malou poduškou paži v místě ohybu končetiny přes hranu stojů. Nemocní si někdy naříkají na bolestivý tlak ostré hrany. Fixace lopatky je nutná u dětí a u pacientů s oslabeným deltovým svalstvem. Rozsah pohybu omezuje napětí svalů, které se zúčastňují vnitřní rotace v kloubu ramenním, dále tah lig. coracobumcrale a kloubního pouzdra. ]«6 Funkční svah\ý test Tabulka 1.19 Mluvní svaly Začátek Úpon hervace M. Infraspinatus mediální 3/4 fossa :;U-nu ploška tuherculi n. suprascapularis {Ca), Cs. řnfraspinata; fascia infraspinata majoris (C») M. teres minor prostředni 2/4 axilámíha okraje lopatky na dorzálni plose kaudálni ploska tubercull majoris n. axilaris C5, často ješrbä větévky z n. suprascapularis (C.t), Cs. (C,) Pomocné svaly: Neulralízačni svaly: m. deftoideus (pars scapularis). 0 Släbitizäčnisvaly: m. trapezius (střední vlákna) a mm. momboidei stabilizuji lopatku. Test Obr. 1 69a í, 4: Poloha; Vleže na tjfiíe, hlavaotočena obličeje m k.testované straně. Paře spočíva na podložce v 90" abďukci v kloubu ramen-ním. v 90° flexi v kloubu lokeloím. Předloktí volně visí přes okraj stolu. JamtjiLlDJsřJnJ je podložena malou ooduskou. Fwace: Lehkým llakem dlaně, abychom nebránili provedení pohybu, přidržujeme paži v dolní třetině nad loketním kloubem. Je-li třeba, fixujeme lopatku nad hřebenem. Pohyb: Pacient provede zevní rotaci v kloubu ramennim v celém rozsahu. Předloktí se pohybuje dopředu a vzhůru 1 dlafi směřuje ke konci pohybu k zemi, Odpor Klade se dlaní proti doiníjřetiné pfcpToJctínad^pístí. Obr. 1.69b 3: Poloha: Vleže na bfiSe, hlava otočeoa obličejem k testované straně. Paže spočívá na podložce v 901 abdukci v kloubu ramennim na podložce až po loket Předloktí volně visi přes okraj stolu. Jamka loketní je podložena malou poduškou. F«ace: Fbaijeme lopatku a dolní Ifetlnu paže. Pohyb: Pacient provede zevni rotaci v kloubu ramennim v celém rozsahu pohybu. Předloktí se při pohybu dostává z vertikální polohy do horizontálni. Dlah směřuje ke konci pohybu k zem. Horní končetina 107 Obr. 1.69« 2: Potahá: YLeJeja bNse tísně pň okraji stoluobjitejem k listované stran*. Paže votae' visí ze stolu ve vnitfri rotaci y kjoubu rarnemím. Fixace: Přidržujeme lopato jednou nikou za hřeben, draftou podel axilamirio okraje. Pohyb: Pacient provede zevní notaci v kloubu ramenmím v celém njzsaJiu pohybu. Obr. 1.B9d 1,0: Poloha: Vleže na břiše, obličejem k testované sírane. Paže volné visi ve vnitrní rotaci v kloubu ramen nim. Pn pokusu pacienta o ponyb hmatáme opalme na m. teres minorpň horní polovine aw lamino okraje lopatky. m. intraspinatus lesnénad Chyby a upozorněnf 1. U stupňů 5,4 u 3 dbát na tu, aby svaly předloktí, zápěstí a ruky zůstaly uvolněny. 2. U stupňů 5 a 4 se stává, že sc vyšetřovaný při velkém odporu snaží zároveň provést extenzi loketního kloubu a zápěstí. 3- U stupně 1 pozor, aby pohyb vycházel skutečně z ramenního kloubu a nikoli z předloktí. Kontraktu r a Je velmi vzácná. Kloub ramenní je v zevní rotaci. HIS Funkční svalový test IA.4.7 Vnitřní rotace Cs Ce Cj Cs M. subscapularis Ce Ce M. pectof aus major - pars clavicularis Ce c? M. pflclDf aJis major - pars stamocostalis Ce Thi H. pectoris r~ajor - pars abdominalis Ce Cj Ce V. :ri.-.:-.i;- rnr:".i Ce Ce Cj M, leres major Přehled Základní pohyb: vnitřní rotace v kloubu ramenním. Testujeme v rozsahu 90°. Všechny stupně zkoušíme vleze na břiše, a to stupně 5, 4 a 3 s paíí abdukovanou do 90° v kloubu ramenním a s předloktím volně visícím přes okraj stolu. U stupňů 2, í a 0 visí celá paže v zevní rotaci ze stolu dolů. Potřeba fbtacc závisí hlavne na stavu svalstva plctcncc ramenního a jeho schopnosti fixace. Podobne jako při testování zevní rotace je vhodné na okraj stolu položit dlan nebo malou podušku. Rozsah pohybu omezuje tah kloubního pouzdra a napětí svalů, které provádějí zevní rotaci v kloubu ramenním. Hanil končetina 109 Tabulka 1.20 Hlavní svaly Začátek Úpon Inervace M. subscapularis vnitrní plocha lopatky tuberculum minus n. subscapularis C5, Cfi, M. pectoralis major pars clavicularis: nn. thoracici ventrales: vnitmi okraj mediální' 1/3 p. clavicul. Ci, C& klícku cista rubercull majoris p. stemoc. Cfc Cj pars stemocostaiis: laterákií okraj stema; chrupavky pravých žeber pars abdominalis: p. abdom. Cs, Thi pochva m. rectus abdominis M. latissimus dorsi část páteřní: tmy obratlové od Tím až po os sacrum; od bederní páteře k/ťžDvé kosb pomoci tuhe aponeurózy lumháln' fascie crista Lberculi mlnoris - n, thoracodorsal Cj-Ca čásj žftbemr třemi až čtyřmi zuby od posledních tří až čtyř žeber ťa^LlsyieJnii labium externum cristas iiiacae M. teres major kaudální 1/4 axilimího crista tuberculi minoris n. subscapularis (Cs), C&, okraje lopaitky;"dorzalni (C7) plocha kaudálmho uhlu lopatky Pomocné svaly; UeotsaUzačnssvaty: StabiSzaM svaly: m. deltofdeus (pars clavicular:}, m. h^ m. dtftoideus (pars clavicularis), m. m. pectofass major a m, serratus aut ceps brachu, m. coracobrachialis. coracobrathialis a m. pectoralls (pars stabilizuj lopatku. clavicularis) bráni extenční činnost) m. _latissimus dorsl a m. teres major, 110 Funkční svalový lest rasi Obr, 1.71a fj, 4: Poloha: Vleže na břiše. Paže je v BQU ahdukci v kloubu ramennim a B0° flftui v o nu loketním. Ffedloklí valně visí. Jam-ka loketní podložena malou poduškgu._ -i:i:h;-: í' i .im iř.íl In -:l n"' nikým ;lakem ru-'ky, je-li (feba, fixujeme i nad hrebenemlo-;-3lkiJ. Pohyb: Pacient provede vniímí notaci v kloubu ramennfrn v celém rozsahu pohybu. Předloktí opisuje ClvrbVruh směrem dozadu a vzhůru (d[aQ smflňjfe v jjonejiéjazi nahom). Odpor: Klade se dlaní proti dolní třetině pře^ůkNnadzápjjlm. Obí. 1.71b 1- Poloha: Vleze na buse. Paíe je v 90° ab-dukel v kloubu ramennfm a 90" tleni v kloubu loketním. Předloktí valně visí. Jamka loketní podložena malou poduškou. Fixace: Fixujeme bud v dolní Ifetině tlumeni nad kloubem lokelnírn, neho jakhumerus, tak i lopatku. Poslední způsob fixace je nut--y pň cs labEněm svalstvu uiĚieiice ramen -nihů. " Pohyb: Pacient vnitřně roluie v kloubu ra-menním v celám rozsahu pohybu. Horní končetina 111 Obr 1.71c 2: Poloha; Vleže na břlsBtisnc pří okraji stolu. Pa2e nataísna, visí volne mimo stál Je v zevnífůiaLíťktaubu -amennim. Fixace: Fáulcma topalku a kilEťk. Potyb: Pacient provede vními notaci v kloubu namennlhi v celém rozsahu pohybu. Obr. 1.71 í f,0: Poloha: Vleže na břiše těsně ph okraji slolrr, paže volně visi v zevní notaci. M. sub-scarJuja[Í5_hmEtáme hluboko v axile bliže jeho sponu. Určování záškubu je pno hluhokě uloření svalu velice obtížné. U. lalissimus dorsi hmatjrne v zadní axilámí řase, huiec-torah; Chyby Prakticky se nevyskytují, jen musíme žádat, aby u stupňů 5,4 a 3 byly uvolněny svaly zápěstí a prstů. Flexe v kloubu loketním musí zůstat stále 90". Je-li v převaze m. peetoralis major, je tendence do addukce. Krm fraktura Paže je ve vnitrní rotaci, padentnení schopen vleže na zádech .položit ruce volné za hlavu. 112 Funkční svalový test 1.4.5 Kloub loketní 1.4.5.1 Flexe m, biceps bracbil m. brachiills c5 Ce Ce Cs C6 Obr. 1.72 M. biceps bficbii M. brachialis M. brachioradíalis Přehled Základní pohyb: flexe v kloubu loketním v rozsahu 150°. Stupně 5,4 a 3 zjišťujeme vsedě, stupeň 2 vlcie a vsedě, stupně 1 a 0 vleže na zádech. Při testování tohoto pohybu je zásadně důležitě postavení předloktí a ruky. Flexe v loketním kloubu je pro člověka pohyb nesmírně významný, proto je zajištěn celou skupinou svalů, které se však v různčm postavení lokte uplatňují různou silou. Tak pro m. biceps brachii je nejvýhodnější polohou supinace předloktí, Toto postavení považujeme za základní a při testování flexe v kloubu loketním z něho také vycházíme. M. braehioradj-ajis se uplatňuje nej větší silou, je-li předloktí ve středním postaveni tj. mezi supinácí a pronaeí. M, brachialis se pohybu zúčastňuje nejvíce tehdy, je-li předloktí v pionaci. V této poloze se rovněž zúčastňuje pohybu mjjronator teres. Vcelku lze však říci, že Homí končetina 113 m. brachialis se aktivuje pri flexi bez ohledu na to, v jakém postavľuí předloktí je, a že m. brach ioradialis představuje určitou rezervu, ježse uplatňuje hlavne při pohybu proti odporu- Dalšími svaly, které pomáhají při flexi v kloubu loketním, jsou dlouhé svaly ruky a prstů, které začínají na epikondylech numeru. Patří sem hlavně m. flexor carpi radiális a m. flexor carpi ulnaris, m. extensor carpi raďialis brevis, m. palmaris longus a e flexor digitorum superfícialis. V tomto případě se při pokusu o flexi v kloubu loketním mění nutně i postavení zápěstí a prstů. Při flexi, zvlá^tč klademe-U odpor, dochází k lehké extenzi v rameni. Abychom tomu zabránili, musíme zlehka Fixovat loket, aniž jej ovšem omezujeme v pohybu. Při hodnocení tohoto pohybu nesmíme zapomenout, že presto, co jsme nyní uvedli, je základním a nejduležitějším svalem pro flexi m. biceps brachii. Zúčastňuje se pohybu za všech uvedených postavení, i když ne vždy s plným využitím své síly. Rozlišování má však své opodstatnení a je nesmírné důležité, neboť podle něho pak určujeme další terapeutický postup. Vždy se snažíme vycvičit m^biccps brachii, jakmile však zjistíme, že se to nepodaří, začneme vycvič o vat jako hlavní sval jro flexi m, brachioradialís, Proto rozlišení jednothyých flexorů při testování provádíme vždy a zapíšeme do nálezu. Tabulka 1.21 Hlavni svaty Začátek Upon kxrvace M. biceps brachii capot kangum: luberculum radii; vlákna na n. musculocutaneus Cj. Ce tuberculurr supraglenokiaíc nad koubni jamkou lopatky esput broi processus coratoideus ukumí stranu do tascia antebrachii nacertus fi ty osuš) M. brachialis prední plocha distátni M? poc processus coronoideus n. musculocutaneus Cj, Ce humeru od m. dchnicn-.s až na tuberositas ulnae pomocná vlákna z n. radialis po pouzdro loketního plose dolní třetiny paže. 120 Funkční svalový test Chyby Vzhledem k tomu, co jsme dosud uvedli, je jasné, že se vyskytují hojně: 1. Nepečlivé rozlisování jednotlivých poloh a hodnocení pohybu pouze jako ceíku. 2. Přehlíží se činnost flexorů raky. Napomáhají-Ii pohybu při supinovaném předloktí, dochází při flexi v kloubu loketním zároveň k flexi zápěstí. 3. Zapomíná se i na činnost extenzorů zápěstí. Substituují-li pří flexi v kloubu loketním při pronovaném předloktí, provádějí současně extenzi zápéstí. Při dopomocí flexe v kloubu loketním s předloktím ve středním postavení stáčí se ruka v zápěstí do radiální dukce a extenze. 4r Nedbá se na správnou fixaci lokte, který musí zůstat volný. 5, Nevychází se z úplné extenze v lokti. Kontraktura Projevuje se flekčním postavením loketního kloubu v různém stupni podle velikostí zkrácení. Horní končetina 121 1,4.5.2 Extenze caput longum Obr. 1.80 M. triceps brachu Cj Cí Cr C B Ca M. triceps txachii - capul longum M. triceps brachii - caput laterals M. triceps bractiii • capul mediate M. anconeus Přehled Základni pohyb: extenze v kloubu loketním v rozsahu 90°. Stupni 5,4 a 3 testujeme vleze na břiše s ramenem v 90° abdukci a s předloktím volně visícím přes okraj stolu, stupeň 2 vleže na zádech nebo vsede, stupne 1 a O vleže na zádech. Pod jamkou loketní v místě ohybu paže přes hranu stolu podložíme malý polštářek nebo lépe vlastní dlaň, kterou pak zároveň provedeme lehkou stabilizaci, Extenzi v kloubu loketním provádí hlavně m. triceps brachii. Činnost m. anconeusse většinou přehlíží, ačkoli prý se při izolovaném postižení tohoto svalu sila extenze může snížit až o 20 %. Má proto při nejistotě význam pohmat záškubu tohoto svalu. Místo palpace je těsně za laterálním epikondylem. Rozsah pohybu omezuje opření olecranon ulnae ve fossa oleerani. 122 Funkční svalový text Tabulka 1.22 Hlavni svaly Mílek Upon inervace M. triceps bracbil capot iDOdim: homl 1/4 laleralniŤií akrajt lopalky a tubercylym infraglenoidale caput taJerale: zevní zadní plocha kašli pažní od luberculum maius až po sulcus n. radialis caput - ■■■■w-v-zadní plocha kosli pažní od sulcus n. radialis až po pouzdro loketního kloubu n. radialis c long. Dg, C?, Ca c. lal Ca, Ct olecranon ulnae c. med. Cj, Ce M. anconeus epiconoVlus laiteralls humarl lig. collatetale radiále olecranon ulnae; pNJeM n. radialis Cz.Ca strana triny Pofnocfiš svaly: extenzory předloktí. Neutfalizaůní svaly: 0 Stabiliiacni svaty: rn. peclnralis major {sterniinicisl), m. lallsslmus dorei, m. teres major. ľest Obr. 1.3 la 5, 4: Poloha; Vleže na bri£e, h|ava na£&'e. testovaní paže v abdukci BO°_y klouiiu ra-menrwn, předloktí visi valně přes oknij_5to-E " RJace: Fixujeme dlani i veriikalnLoiiQchy dolni Ifetiny p_aie, Pohyb: Extenze v kloubu loketním. Odpor: Klade se dlaní na dom irelinu doraďnř plochy pfeJokli' těsna nad zápÉs- Horní končetina 123 Obr. 1 Jih 3: Poloha: Vleze na brise, hlava na Cele, testovaná paže v abdukcl 90° v kloubu ramen-nfm, předloktí yIsí volne" pres okraj stolu. Fixace: Fixujeme dlani z vertikální plochy dolní třetiny paže, Pohyb: Extenze v kkiubu loketním. Ohr. 1.81c 2i" Poloha: Vleže na zádech, testovaná končetina leží' na stolE v 30* abdukci a zevní ro-hJA řcbcůZítL tací v kloubu ramenním. Předloktí je" " v supi"ac a lo thenar. Obr. 1.47b 3: Poloitia: Vsedě na židli nebo vleze na zádech, končetina položena na stole, loket v mírné flexi, předloktí v supinaci, zápěstí v prodlouženi osy píedtokn', prsty relaxovány. Foiace: Fixujeme dolní třetinu předloktí'. Pohyb: Flexe a addukce v celém rozsahu pohybu. Horní končetina 135 Obr. 1.87c 2: Poloha: Vleže na zádech nebo vsedé na židi, končetina spočívá na desce stolu. Loket v mírné flexi, předtokli mezi supwaci z s:rední'ľ roztavením tépésĽ v prodlouie-ni osy předloktí, prsty uvolnený. Fixace: Fixujeme dolní Iretinu pfedioktí tak, 3e |i lehce obepínána. Zápěstí je volne a nie mu nebráni v pohybu. Pohyb: Flexe a addukce zápěstí. Unární hrana niky se sune po podtoíce. Prsty jsou relaxovány. 0br.1,B7d í, 0: Poloha: Předloktí mezi supinaci a středním postavením. Pri pokusu nemocného o pohyb hmatáme záškub svalu na SlaSc pň uhárnTTiräfie volámi plochy zápés-_ti pn jejim úponu na os pisifnrmŕ Chyby a upozornení Při správném postupu se chyby témčř nevyskytuji. Upozorňujeme pouze na nutnost naprosté relaxace prstů během celého pohybu. Tendence k aktívni flexi prstu ukazuje na snahu substituovat, a to zvláště malíku, který má tendenci do flexe v MP a extenze v IP kloubech. Ukazatelem správne relaxace je přetahování prstů do extenze při dokončování pohybu. Kontraktům Flexe a addukce zápésLí. Omezení rozsahu extenze a abdukce zápěstí. L36 Funkční svalový test 1,4.7.2 Flexe s abduktí (radiálni dlikcí) Obr. I.Eu M. nstof carpi radialis Cs d Ca M. 1Ií>::t carpi radial is Préhlcd Základní pohyb; flexe s nbdukcí (radiální dukcí). Rozsah pro flexi jc G(]a a pro abdukci až do 30°. Všechny slupne testujeme vleže nebo vsedě, testovaná končetina je položena na desce stolu. Výchozí f his tavení pro stupné S, 4 a 3 je lehká flexe v loketním kloubu, předloktí mezi supinaeí a středním postavením. Pro stupnč 2,1 a Oje lehká flexe v kloubu loketním, předloktí mezi středním postavením a pronací. U všech stupňů jsou během pohybu prsty zcela uvolněny. Fixace předloktí je při viech stupních nutná Rozsah pohybu omezuje jednak dotyk os trapezium a processus styloidetis radii, dále napětí vazů na uInámi straně zápěstí. Hont i končetina 137 Tabulka 1.26 Hiavnfsval Začátek Úpon Inervace M, flexor carpi radialis epicondylus meoSalIs humeri báze Z. metakarpu na n. medanus C5, (C?), (Cg) palmami sírane Pomocné svaty: dlouhá Nexory pístů a palce. lest Obr. 1.89a 5,4: Poloha: Vsedá na židli nebo vleže na zádech, testovaná končetina spočívá na slote v lehká flexi v kloubu tokemím,_Pfed-loku' [e mezi supin aď a sffedním postavením, prsty zcela uvolněny. Fixace; Testující jednou rukou pqdtjjrjigjní Mnu předloktí. Pohyt: Současná flexe a abdukce v celém rozsahu pohybu, Odpor: Klade se na tnenar testované končetiny pliesní proti výslednici pohybu. Obr. 1.89b 3: Poloha: Vleže na zádech nebo vsedř na fid.fi. lehká nexe v Houbu loketním, předloktí mezi supinaci a středním poslavenim, prsty relaxovány. Fixace: Fixujeme dolní třetinu předloktí. Pohyb: Flexe a abdukce zápěstí 13S Funkční svalový test Obr. 1.89c 2: Poloha: Vsedě nebo vleže ne zadech. Končetina spočívá na desce stolu. Kloub lo-ketnív lehké flexi, pŕedtokli' v poloze mezi pronacia slrednim postavení"! srsty zďí uvolnfiny. Fixace: Fimijeme dolní třetinu předloktí. Pohyb: flexe a radiáfnídukcí- Prsty lehce kloužou po podložce. Wl\ Obr. 1.394 \ \ 7, 0; Potoha: Předloktí mezi pronaci a stfed-ním postavenin. Pň pokusu o pohyb" hma-táme zaškub štichy m. Ilexpjcarajjadialis pri radiálni straně volárni plochy dolní feti-ny předloktí á nad ttgamentum carpi trans-versomvotare. Chyby a upozornení 1. Není zachováno správně výchozí postavení předloktí a ruky, 2. Znovu zdůrazňujeme, řc během celého pohybu musi být prsty a hlavně palce zcela relaxovány. Snaží-li se nemocný během pohybu prsty aktivně flektovat, ukazuje to na snahu substituovat pomocí flexorů prstů. Podobně t u palce j c časLý sklon pomáhat pohybu zapnutím flexoru a abduktoru. 3. Při vyhmatávání záškubu pozor, abychom nehodnotili nesprávně stopu na šlachách ostatních flexorů, které jsou v těsné blízkosti. Dále pozor na tep a. radialis, který by mohl být zaměněn za stopu! Kontraktu r a Lehká flexe a abdukec zápěstí se sklonem k pronaci předloktí. Horní končetina 139 1.4.73 Extenze s addukeí f vinární dukeí) M. extansor carpl ulnaris | lokl- Prsty relaxovány. Fixace: Fixujeme dolní tretinu předloktí z volámí plochy. Dorzální plocha zůstává volní, zapásli není omezováno v pohybu. Pohyb: Současní extenze a ulnárni dukce v zápěstí v celém rozsahu pohybu. Odpor fcadf se dlani na hice; njky proti. anápjwhybu. Hlavni tlak je souslfedrn uruii hlayj&e V. metakariK'. Obr. 1.91b 3: Ptilnha: Vleze na zádech nebo vsedě na židli, testovaná končetina spočívá na desce sídlu, loket v mimě hni, předloktí v prona-ci, zápésti v prodlouženi osy předloktí, Prsty relaxovány. Fixace: Fixujeme dolní tiletinu předloktí z vo-lárni plochy. Dnrzáhi plocha zůstává volná, zápěstí neni omezováno v pohybu, Pohyb: Současná extenze a ulnámí dukce v zápěstí v celém rozsahu pohybu. Horní končetina 141 0 Obr. 1.91c 2: Poloha: Vleže na řádech nebo vsedě na Židi, testovaná končetina spočívá na desce stolu, loket v mírné flexi, přeďokti mezi pro-nacf a stfednim postavením, lápěstí v prodloužení osy pindloklí, ursty uvololny. Fixace: Celou rukou píidržujstne dolní třetinu předloktí'. *- ' Pohyt>: Extenze s ulnámi dukcí. Utoámí tirana ruky se sune v celém rozsahu po podložce. Prsty jsou během pohybu v klidu, sp se |eví naopak lendenci k přetahováni do flexe. ■ 0br.1.f1d 1,0: Při pokusu nemocného o pohyb hmatáme napínající se šlachu na hřbetu zápěstí těsné pod procěssus styloideus ulnae Zá pěsli je v2 flexi abychom napnuli šlachy ex tenzorů. Chyby a upozornení 1, Zapomíná se často na flexi. 2. Upozorňujeme, že prsty musí být během celého pohybu relaxovány, nenatahují sc, ale naopak při dokončování pohybu jsou napjatými flexory přetahovány do mírné flexe. Snaha při pohybu prsty zároveň extendovat ukazuje na substitucí m. extensor digitorum. Kontraktura Zápč-slí v mírné extenzi a výrazněji v ulnární dukci. 142 funkční svalový test 1.4,7.4 Extenze s abdukcí (radiální d ukcíj m. extensor carji radialis Iothjus m. extensor «rpi radialishrevis c5 Cr Cs Cs c& Cr Ca Obr. i : x M. extansorcarpi radialŕs longus M. extensorcarpi radialis bnevis Pŕťhled Základni pohyb: extenze a abdukce (radiální dukce) zápěstí. Rozsah pohybuje pro extenzi 70 - 80°, pro abdukci 20 - 30". % Při extenzi s radiální dukcí je pro stupne 5,4,3,1 a 0 předloktí v poloze mezi středním postavením a pronacf, pro stupeň 2 mezi středním postave nim a sup i nací. Zápěstí je v prodloužení osy před lokl í. Všechny prsty jsou během celého pohybu zcela uvolněny, neprovádějí současnou extenzi, ale naopak při dokončování pohybu jeví tendenci k flexi, nebo f jsou přetahovány napjatými flexory. Fixace je nutná, aby udržovala správnou polohu předloktí během celého pohybu. Rozsah pohybu jc omezen dotykem os trapezium a processus styloideus radii, dále tahem lig. radiocarpale palmáre a lig. collaterale ulnare. í lomí končetinu 143 Tabulka 1.28___ _Hlavní svaly_Začátek_Upon _Inmacs_ M. extensor carpi radialis epiconttylus lateralis humeri; báze druhého rnelakarpu na n. radialis (Cs), Cs, Cj, (Cg) longus laterální okraj humenj dorzální a radiální stráni_ _ M. extensor carpi radialis epicondylus lateralis humen; báze třetího metakarpu na n. radialis (C5), Ce, C?, (Ce) brevis lig. collateral radiale dorzální a radiální straně loketního kloubu Pomocne svaly: m. abductor poll, long-, m. extensor poll, long., m extensor poll, brevis. Test ( Obr. 1.93a 5,4: Poloha: Vsedá nebo vleže na zádech, testovaná končetina spočívá na desce stolu, loket v mime flexi. Predtaklfvpronaci. 2 Zápěstí v prodloužení osy pfedloklí. Prsty v rnirné ftexl. Fixace: Z volámi plochy lehce podpíráme předloktí. Hybnost v zápěsti není omezována. Pohyb: V celám rozsahu pohybu současná extenze a radiální dukce. Prsty jsou v klidu nebo jsou min S pŕeiahovány do llexe Odpor: Klade se celou dlani proti Hřbetu ru-ky. směrem do flexe s ulnámí dukčí. Stfed . odporu je na metakarpotalaiigovem kloubu ukazováku. Obr. 1.93b 3: Poloha: Vsedá nebo vleže na zádech, testovaná končetina spočívá na ttesce stolu, loket v mírná flexi, Pfflttlnkiť v nmnaci Zápěstí v prodlouženi osy předloktí". Prsty v mírná flexi. Fixace: Fixujeme dlaní a prsty volámi plochu předloktí. Pohyb: Extenze zápěstí' s radiálni dukcí. 144 Funkční svalový test Obr, i.S3c 2: Polotia: v/lesže m zactech nebo vsedá na žldll. Testovaná končetina na desce stolu, loket v míma fJexl.iifedloktí v polozejned šupinatí a středním postavením, z^ěsi' v prodloužení osy předloktí, prsty zäslávají relaxovány béhem celého pohybu. Fixace: aQd|píráme dolní iŕletlnu predäoktt' z ulnámí strany. Pohyb: Bctenze a radiálni dukce. Ulnární hrana ruky se pri pobybu sune po podTožce. Obr. 1.93i) 10: Pri pokusu o pohyb hmatáme šlachy m. eirtensor carpi radialis longus a m. ex-tensor radialis brevis v prodloužení druhého metakarpu na radiálni straně dorzální plochy zápěsť pod lig. carpl dorsale. Zápftstj ie v lehké llexi. aby doSlo k natažení sxtenzoru. Chyby a upozornění Prsty musí během celého pohybu zůstat v klidu, resp, jsou pasivně přetahovány flexúry prstů. Je-lí tendence k provádění aktivní extenze, ukazuje to na snahu po substituci natahovačem prstů. Jinak se chyby při zachovávání správných výchozích poloh celkem nevyskytují. Kun fraktura Extenze a radiální dukce zápěstí. Omezení rozsahu flexe a addukce, I Horní končetina 145 1.4,8 Metaluurpofalangové (MP) klouby prstu 1.4.8.1 nexe mm. lumbricales mm. Interassel palmares mm. ínler«sel dorsalss Obr. 1.W Tin Mm. lumbrlcales I, II Thi Mm. lumbricales Hl, IV Ttn Mm, interossei dursales T_i Mm. interDssei palmares Přehled skladní pohyb: flexe v MP kloubech při extendovanvch IP kloubech. Rozsah pohybu je 90°. Všechny testy zkoušíme vleže na zádech nebo vsedě, předloktí položeno na stole, a to pro stupně 5,4,3, 1 a 0 v supinaci, pro stupeň 2 ve středním postavení. Fixace metakarpů je při všech stupních nutná, zápěstí musí zůstat během celého pohybu v prodloužení osy předloktí. Mm. lumbricales jsou hlavně ohybaěi v MP kloubech, ale pro svůj úpon do dorzální aponeurózy prstů pomáhají i při extenzi v mezičlánkových kloubech. Rozsah pohybuje omezen hlavně na podkladě kloubní stavby. Cj Cs C: Ct Ct 146 Funkční svalový test Tabulka 1.29 Nbmtsvaly Zaíäŕeír Úpon Snenace Mm. lumbricalss jsou čtyři v dlan; na šlachách m. ;lexů' tVizer^málníchnlMm i.. IL a někdy i III. n. ■:iini:nr..iTi prrtiindus *l'2älni.3PDneLJľlóza písUu z radiální strany rnedlanus (Cj), (Ca), (Iru) lll.alV.njiiDaris,(CT),Cfl, Thi Mm. Interossal dorsales dvojitý, vždy od dvou k sobi šlachy obcházejí n. ulnarls Ca. (Trn) Jsou čtyři přivracených stran melakarpofalangové klouby metakarpu a upínají se na baze proximáloích článku čtyř prstů, a to: 1. a 2. na radiální síranu ukazováku atfatiho prstu. 3. a 4. na ulnámf stranu tfeflfto a čtvrtého prstu (třetí' prsl má dva mm. Intemssel dorsales); dojzájní Mm. inlerassei palmares baz: 2 mc-i.H/aip-.. na hazB prvních j}|jjn;k|) táža n. ulnarls Ca. (Thi) (volares) jsou if ulnaiiii'stianO; Ircti put sj^doizÄwmflirpza nemá žádný m. interosseus pistů palmarfs; baze 4. metakarpu na radiální strana; bázeá.mtfajíanjujia radiální straně Pomocné svaly: m. flexor digitórum profundus, m. flexor digiii minimi brevis, m. ílexor dlrjtorum subimb (superficialis). Test Obr. 1.95a. b 5, 4: Poloha: Vleže na zádach nebo vsedě, lehká Nexe v kloubu lokálním, předloktí v supi-naei položeno na stola. Prsty jsou v extenzi. Fixace: Fixujeme hlavičky metakarpů. Pohyb: Flexe v metakarpoíalangových kloubech prstú mimo palec, a to všechny prsty současně, nebolěpe |ednotllve. Mezičlánkově klouby zůstávají v extenzi. Odpor Klade se proti směru pohybu na volární plochy proximálních článků prstů, a to proti 1. ■ 5. píslu bud současně, nebo lépe izolovaně. Horní končetina 1-17 Obr. 1.95c 3: Poloha: Vsedě nebo vlaže na zádech, lehká flexe v kloubu loketním, předloktí v supi-naci spočívá t*dne na stole. Prsty v extenzi ve všech kloubecn. Fixace: Fixujeme Hlavičky metakarpů. Pohyb: Flexe v MP kloubech 1. - 5. prstu, a to bud současné, nebo lépe izolované. Obr, 195d 2: Poloha: vleže na zádech nebo vsedě, předloktí' leží na stole ve středním postaveni. Prsty v extenzi. Fixace: Fixujeme metakarpy. Pohyb: Flexe v MP kloubech prstu mimo palec. IP klouby zůstávají v extenzi. us Funkční svalový test V Obr. 1.95e í, 0: Při pokusu riímocnáho o pohyb se snažíma vyhmátnout stah mm. lumbficalas v dlaní. Prsty i IP kloubech v extenzi, mísa v prodloužení osy předloktí. Chyby a upozorněni 1. Zapomíná se na nutnost fixace metakarpu. 2. Nedbá se na to, že ruka musí být v prodloužení osy předloktí a prsty v extenzi v JP kloubech, 3. Pohyb musí vycházet pouze z MP kloubů. 4. Odpor sc musí díl skuteční proti článkům proxjmálníiri, nikoli proti Středním nebo dokonce d istá 1 ním. Kontraktura Hekem postavení v MP kloubech při exten dováných T.P kloubech. Při hypcrextcnzi v MP kloubech nemožnost flexe v IP kloubech nebo naopak, nemožnost extenze v MP kloubech při flektováných IP kloubech. Horní končetina 149 1.4.8.2 Extenze Oh r. 1.96 M. extensur digátorum c? Cs M, extensor digrtorum M. extensor Indlcis M. wrtBiisordigiti miniml Přehled Základní pohyb: exten/e vMP kloubech. Výchozí postavení je maximální flexe v MP kloubech. Rozsah pohybu: UK)", Stupne1 5,4, 3,1 a 0 zkoušíme s předloktím v pronaci, stupeň 2 vc středním postavení. Fixace nutná pří vSech testech. Odpor klademe raději jednotlivě pro každý prst zvlášť. Prsty jsou během pohybu uvolněny a v lehké flexi v mezičlánkových kloubech. Rozsah pohybu omezuje tah volární časti kloubního pouzdra, dlaňové vazy a napětí flcxorů. 150 Funkční svalový test Tabulka 1.30 Hlavni svaly Úpon tnetvace M. extensor digitDrjm M. extensor indicts epicondylus lateralis hjmen ctyrm: Šlachami na dorzální n. radialis (Cs), C&, (C7) stranu středních a konečných článků 2.-5. prstu__ facic-s corsalis ulnae distáíné od m. extensor policis longus; od přilehlé membrána inlemssea konečný článek ukazováku n. radtalls (Ce). Cj, id) M. extensor digiti minimi epicondylus lalerali 5 hurren; splývá se šlachou n. radial is C 7, (Ca) ulnámä od m. ext. digit. m. ext. dig. _ Test Obr. 1.97a 5,4: Poloha: Vsedé nebo vleze na zádech, kloub loketní v lehké flexi, předloktí spočívá na podioäce v pronaci, zápěstí v prodloužení osy předloktí. Ruka a zápeslí podpírány i dlaňové plochy, Prsty v IP kloubech lehce, v MP Wrjubecň maximálne textovány. Fixace: Z palmami strany obepínáme zápésfi a metakarp a pevné přidržujeme raku testovaného v prodlouženi osy předloktí. Pohyb; Extenze v matakarpofalangových kloubech v celém rozsahu pohybu. Odpor Klade se proti 2. až 5. prstu na dorzální plochu proximálniw článku. Obr. 1.97b 3: Potoha: Vsedé nebo vleže na židech, kloub Inketní v lehké flexi, predtokti spočívá na podložce v pronaci, zápěstí v prodloužení osy předloktí. Ruka a zápěstí podpírány z dánové plochy. Prsty v IP kloubech lehce, v MP kloubech maximálne flektovány. Fixace: 1 palmami sírany obepínáme zápěstí a metakarp a pevně přidržujeme ruku testovaného v prodloužení osy předloktí. Pohyb: Extenze v metakarpofalangových kloubech v celém rozsahu pohybu. Horní končetina 151 Obr. 1.9Tc 2: Poloha; Vsedé nebo vteíe, lotet v lehké flexi, předloktí spočívá uínárnl hranou na podložce, ruka v prodlouženi osy předloktí', Prsty v |P kloubech v letiká tleni, v MP kloubech v maximálni flexi. Fixace: 1 dlaňové plochy pevné obepínáme korpus a metakarpus. Pohyb: Extenze v MP Woubech v četám rozsahu pohybu. i Obr. 1.97d Ir 0: Poloha: Vleže nebo vsedá, předloktí položeno na podložce. Ph" pokusu o pohyb hmatáme Šlachy natahovare prstí na hfte-1u mky nad melakamy. Chybv a upozornení L Často se zaměňuje extenze natahovačcni prstů za extenzi v IP kloubech, kterou provádějí mm. lumbricales. Tím se může udělat chyba v diagnóze leze periferního nervu (radiálu, ulnaris, medianus). 2. Při nedostatečné fixaci zápěstí se mohou extenzory ruky jevit silnější. Kontraktům HyperextcnTC v MP kloubech při flexi v zápěstí. 152 Funkční svalový test 1.4.8.3 ÁdilukCĽ Mrn. inlujDEsei palmams Cg | Thi | | Mm. inlerossei palrnarss Pŕehlťd Základní pohyb: adrttikce prstů z abdukce j;iko výchozího postavení. Addukci prstu provádějí mm. interossei palmares. Jsou tri: pro druhý, čtvrtý a pátý prst. Třetí prst nemá žádný m. interosseus palmaris. Pro stupeň 3 máme dvč polohy, abychom mohli testovat všechny svaly. Pro stupne 5 a 4 klademe odpor pro každý prst zvláSŕ. Rozsah pohybuje omezen dotykem prstů. ffomí'končetina 153 Tah nika 1.31 Hlavní svaly Začátek Úpon řnsryace Mm. inlemssei palmares jSOUtfí Diin 'i mslakarpu na ulnámí straně, 3. prsl nemé žádný m. intemss. palmaris, baga 4. metakarpu na radjájr^_rané\ biit i\ :ítí'aka.-pu ne radiální straní biLi prvních člaruú lsin strany; dcťzálni apaneuróza prstu n. ulnanjsCa, (Thi) Pomocný sval: m. extensor indií is (pro ukazovali]. lest. i Obr. 1.99a 5, 4: Poloha: vleže na zádech nehů vsedě na židli. Předloktí a mka spočívali volánní plachou na podložce, prsty jsou podepřeny v abdukci, Pijiace; Prsty leftce podpíráme zespodu a zároveň klademe odpor. Pohyb: Z maximální abdukoe poslupně ad-dukce dmhěho, črvrtého a pálého prstu, Odpor Klade se proti srnĚru pohybu z volámí a dorzální sírany ve výši prvního IP kloubu, Obr. l.m.s 3: Poloha: Vleže na zádech nebo vsedě na židli, předloktí spočívá na slote: a) ulnámí hranou pm testování 4. a S. prstu (obr. 1.99b}, b) radiální hranou pm testováni' 2. prstu (obr. 1.99c). Fixace: Fttujema zápěstí, Pohyb: Addukce Jednolfivých prstů podle polohy (plazení ke 3. prstu). 154 Funkční tvíifon' tcsl Obr.1.99d 2: Poloha: Vteíe na řádech neoo vsed*. Ff-sdlokTj,1 ruka i prsty spočívají volámí plochou na stole. Prsty rsou v abdukci Fixace: Fixoval zápéstí není nezbytné. Pohyb: Addukce 2., 4. a 5. prstu. 3. prst zůstává v klidu. Obr. 1.99e 1,0: Memocný má predlottí. ruku i prsty položeny na stole v pronaci. Prsty jsou ab-Arkovány. Pil pokusu nemocného o pohyb se snalírrte vyhmátnou! stah pn vnitřních stranách bázi proamálnich článků 2., 4. a 5- prstu. Stači však pozorovat záchvěv prslů ve směru pohybu. Horní končetina 155 Chyby Celkem se nevyskytují. Kontraktům Flexe v MP kloubech s extenzí v TP kloubech a addukce. Nemožnost flexe v IP kloubech pří hyperextenzi v MP kloubech nebo naopak nemožnost extenze v MP kloubech při flexí v IP kloubech. 156 Funkční svalový test 1.4.N.-I AbdukĽi- m. abductor minimi Q) Cs Th- Trn Obr. 1.1 DO Mm. interossei dorsales M. abductor digit) minim* Přehled Základní pohyb: abdukce extendovanych prstů v rozsahu 20 - 25°. U stupňů 5 a 4 testujeme každý prst zvlášť, pro stupeň 3 máme dvr polohy, abychom mohli otestovat všechny prsty. Mm. interossei dorsales jsou čtyři, při čemž na třetí prst se upínají dva. Rozsah pohybu omezuje hlavně napnutí kůže mezi prsty. Horní končetina 157 Tabulka 1.32 Hlavní svaly_Začátek_Úpon_Inemce Mm. interossei dorsales dvoittv, vždy od ovou ksobS šlachy obcházejí n. ulnaris Cs, (Thi) jsou eryří obráceních stran metakarpŮ metakarpofalangové klouby a upínají se na baze proximairich i lánků crj-f prstů, a lo:1. a 2. na radiální stranu ukazorihi a třetího prstu. 3. a 4. na ulnámí stranu třelilin a ftvrteto nrsru (tret yr-t má tedy dva mm. interossei dorsafes); dorzální aponeuróza prstů M. abductor digili minim os pisilctme; bg. carp. baze 1. článku malto na n. ulnaris (Cľ), Cs, Thi transversum volare ulnámí strane: aponeurosi s m. extensors (íigili minimi Obr. 1.101a í 4: Poloha: Vsedě nebo vleže na zádech, předloktí', ruka i prsty (v addukci) leží vodární plochou na podložce. Fixace: Lehkým tlakem tiskneme zápěstí' a dolní třetinu předloktí k podtóžce. Pohyb: Nemocný abdukuje v celen rozsahu pohybu. Odpor Klade se jednoírve proti každému prstu zvlášť na radiální, resp. ulnámi plošku základního článku. U 3. prstu se klade odpor postupne na obé plosky. Test 1S8 Funkční svalový test Obr.1.101b,c 3: Poloha: Všedí nebo vlaíc na zádech, předloktí spočívá a) na ulnámi hraně (obr. 1.101b), b) na radiální hraně (obr. 1.101c). Bxacs: Fixujeme zápěstí a pfedlokli Pohyb: Abdukce prslu v cefŕnn rozsahu pohybu. Pří postavení a) na ulnámi hrane" testujeme 2. a 3. prst, ledy první a druhý dorzální m, interosseus, b) na radiálni hrané tasiujeme 3.. 4. a 5. prst, tj. t/čí a ŕrvrtý m. Interosseus a m. abductor digltl mlnimi. 3. prst testujeme tedy dvakrát. Obr. 1.101c 2: Poloha: Vsedě nebo vleze na zádech. Předloktí, ruka i prsty (v addukci) spočívají volánri plochou na podložce. Fixace: Fixujeme zápěstí. Pohyb: Abdukce prstů v celám rozsahu pohybu. Dukci 3. prstu zkoušíme k ntwrna Stranili. Horní končetina 1SÍ» Obr. í.míč t, 0: Předloktí', ruka i prsty položeny volná na slede v pmnaci. pô pokusu nemocného o pohyb vyhmaláme postupné stah jednotlivých svalů v prostoni mezi metakarpy. Lá-pe je pozorovat záchvev prstů ve srnám po'y ju Chyby Prakticky se nevyskytuj í. Kontraktům Extenční postavení prstů. Při flexi v MP kloubech nemožnost flexe v IP kloubech a naopak nemožnost flexe v MP kloubech, jsou-li IP klouby ohnuty. 160 Funkční svalový test 1,4.9 Mezi článkové klouby prstů 1.4.9.1 Flexe v proximálrrini mezičlánkovém kloubu (IP 1) Obr. 1.102 M. flexor dlgilorum superficialis Cř Ca Tru M. flexor dkjiturum .superficialis Přehled Základní pohyb: flexe v proxiniálních mezičlánkových kloubech při extenzi v meta-karpofa lan gových kloubech. Rozsah pohybuje kolem 100". Všechny sLupnč testujeme vsedě nebo vleže, s předloktím položeným na stole vsupi-naci. Stupně 3 a 2 nerozlišujeme pro malou váhu jednotlivých článků. Prsty netestujeme najednou, ale jednotlivě, každý zvlášť. Důležitá je fixace: Palcem a středním prstem uchopíme proximúlní článek ze stran a ukazovákem tlačíme proti příslušné metakarpové kůstce tak, aby se MP kloub dostal do mírnč hyperextenčního postavení. Rozsah pohybu omezuje napnutí extenzorů. Horní končetina IM Tabulka 133_ __Htawísval_ZaťgJe*_Opon_tneivace W. flexor dlpitomm superfi- caput humerale: báie druhých cfajiku pf^ů n. rnedjanus Cj. Ca, Thi clalls (subllmis) epicondylus medialis mimo m:; c někdy i njilnaiís humeri; processus cconodeus ulnae caput radiále: (fcslalrte od ruberoulum radii až po upon m. pronator teras Test Obr. 1.104a 5,4: Poloha: Vsedě nebo vlete na zádech, lehká Hena v Idoubo loketním, předloktí v su-pinaci, ruka v prodouíeníosy předloktí', všechny prsty v extenzi. Fixace: Přidržujme pro»mální Slánek teslo-vaného prslu tak. aby béhem celího pohybu byt MP klouc v hyperextenzi. Pohýb: Flexe v proximálním IP kloubu v celém rozsahu pohyou. Odpor: Klade se prstem proti volími plosce středního ílánku. 162 Funkční svalový test Obr. 1.104b 3-2: Poloha, fixace a pohyb stajne jako u stupňu 5 a 4, pouze se neklade odpor. f, 0: Poloha: vsedě" nebo vleže na zádech, lehká flexe v kloubu loketním, předloktí' v su-pinaci. PII pokusu o pohyb hmatáme Šlachu na volám/ ploše proximáiního článku testovaného prstu. ("hyby a upozornění 1. Zapumíná sc, že během celého pohybu musí být ruka v prodlouženi osy předloktí. 2. Nezdůrazňuje sc správná fixace a potřebná hyperexlen/c v MP kloubu. 3. Distální mezičlánkový kloub musí zůstat během celého pohybu v extenzi, ne-flektuje sc! Kontraktnra Při extendovaněm zápěstí flekční držení v MP a v IP 1 kloubu. Rómi končetina lť53 1,4,9.2 FIľtc v íIísIjiItutti mezi Cl linkovém kkiubu (IP 2) Obr. 1.1 OB Obr. 1.1D5 ". litíu- úguúrurí :::!iJur:i:i;:; C7 Th- C7 Cs Tlu M. fleiKwdlgltůruffl píůlundus II M. ľlexof (figitorum profundus III. IV, V Přehled Základní pohyb: flexe v distálním mezičiánkovč-rn kloubu při extenzi ve všech ostatních kloubech prstů. Rozsah pohybuje kolem 80°. Všechny stupně testujeme s předloktím v supinací, Fro malou váhu prstů nerozlíšu-jeia^itupně _2_a_3. Zásadně testujeme každý prst jednotlivě. Testování všech prstů najednou není přesué a nestaĚí k ohodnocení. Technika fixace je podobná jako při testování IP 1. Rozsah pohybů je omezován napětím natahovačů prstů. 164 Funkční svalový test Tabulka 1.34 Hlavnf sval M. flexof digltorum profundus _Začátek proxtmální ä/4 volrJmí plochy ulny. pil E"lá íís'. memhranaintejossea _Úpon iíÁisrí strana distálních filáííkiffprstQ mimo pals: tnetvace \ med q-jir, iobyóojne c-o druhý prsů; Ct, Ce, Ttn n. ulnaris (zpravidla pro tretí ažpálý prst); (Cr), Cs.Thi Test Obr. 1.1 07a 5. 4: Palona: Vleže na zadech nebo vsedft na židli, loketní kloub v lehké flexi, předloktí v supinaol. ruka v prodlouženi osy předloktí, všechny prsty v extenzi. Fixace: Fixujeme strední článek ze stran. Pohybe Flexe dislilnfto článku v celém rozsahu ponybu. Odpor. Klade se na volámí plosku posledního článku testovaného prstu. Obr. 1.10Tb 3-2: Poloha: Předloktí v supinaci, ruka v prodlouženi osy předloktí, prsty nataženy. Fixace: Fixujeme slředhi články. Pohyb: Flexe rJstálnch článků pr;:ó Horní končetina 165 Obr. 1.107c /. 0: Poloha: VsedĚ nebo vleže, lehká flexe v loketním klouou, přc-dloxtí v supinad, prsty v extenzi. Ph" pokusu nemocného n pohyb hmatáme štachu na volámí plose slrecniho t\ét\las testovaného prstu. Chyby a upozornění 1. Zapomíná sc na nutnost správného postavení zápěstí. 2. Nezdůrazňuje se fixace středního článku. Fixace se musí dít ze stran, aby šlacha během pohybu nebyla stlačována. 3. Ostatní klouby prstů /.ustávajť během celého pohybu v extenzi. Kontra k tura Flckění postavení vc všech kloubech prstů. Funkční svalový test 1.4,10 Karpomtta karpový klouh palce ruky 1.4.10.1 Addukce Obr. 1.1 na M, adductor pollícis | C? | Ca | Tľii | | M. adductor pofiicis Přehled Základní pohyb: addukce palec. Výchozí postavení: abdukce. Rozsah pohybuje 50°. Stupne 5, 4, 2, 1 a C testujeme s předloktím v pronaci, stupeň 3 v postavení na radiálni hraně. Addukcí palce testujeme tak, žc se palce pohybuje stále v rovině dlaně. Pohyb kolmo na dlaň (tzv. palmami addukce) není výsledkem činnosti adduktoru palce, ale hlavne prvního dorzálního m, interosseus. Rozsah pohybu je omezen dotykem palec a druhého metakarpu. Horní končetina 167 Tabulka 1.35____ _Hlavnisvat_Začátek_Úpon_Inervace M. addíretor policls caputfransversum: pouzdro rámus profundusn. ulnans voiámí ptocha tfetno, nikdy metafcarpofalanpovaho (Ct). Ca. (Thi) druhého metakarpu kloubu palce: baze caput obliquum: proximalníw Clanku palce os capitatum; volami strana na ulnární straně _baze 2. a 3! melakarpu____ Pomocně svaty: mm. fiexor poli. brevis a longus, m. op-pongns, m. exlensor poli. lang., m. interosseus dorsalls I. Test Obr. 1.109a 5,4: Poloha: Vsedě na židli nebo vleže na zadech. p. Ca. Ct. puMiguí rnäj.);~lig. carpi transverswn palcového metakarpu Cg, Thi M. opponens digifl minimi hamulus o^ishamaj: lid. carpi transversum ulnámr okraj maJIkového metafcarou n. ulnaris (Cr), Cs, Thi Pomocné svaSf. ňfeutraíŕacnŕsvaly: Stabilizační miy: adduktor, aiduktory a flexory palce. v druhé läzi pohybu je snaha m. ilexor víechny svaly thenam na sebe polhc is Jongus o llexr a radiáln i dukci vzájemně působí- zápěsli brzděna činnou etíenzccQ kgrpu. Extenzor palce pak brzdi tendenci m. flerorpolliws brevis c- flexi mdakarpu v době, kdy ohýbá prvnl fiiáriet Test Obr. 1 113a b. 4: Poloha: Vleže na iadeeh nebu vsedě, předloktí položeno oa stole v supinaci, ruka v ijrudluuíeni Osy piedlokli, prsty v exlenři. Fixace: Není nelna. Pohyb: Opozice palce a malíku. Klademe důraz na rotaci. Odpor: Klade sc na volámi plochu hlavičky prvnrrj & pátého ,-nrlakarpi.. Homi končetina 175 Obr. 1.113b 3-2: Poloha, lixate a pohyb stejné jako u stupňů 5 a 4, porne neklademe odpor. Obr. 1.113c 0: Pň pokusu nemocného o pohyb hmatané svalová bříška na votómí a radiální ploše palcového rratakaipu. M. opponens digiti m- X in* |e velmi Spatné hmatný na hypotftenaru Vzhledem k hlubokému liožení m. opponens je však hodnocení nespolehlivé. Chyby a upozornění 1. Neklade se důraz na správný postup pohybu. Nezdůrazňuje se význam opozice, nýbrž pohyb se hodnotí i tehdy, když pacient provádí pouze addukci a flexi palce. 2. Neklade se správný odpor. Nesmíme zapomínat, že hlavní moment síly musí jít proti opozici, nikoliv pouze proti abdukci, addukci nebo flexi. Kontraktnra Je vzácná. Projeví se lehkou rotací a opozicí palce nebo malíku. 176 Funkční svalový test 1.4.12 Metakarpofalangový (MP) kloub palce 1.4.12.1 Flexe caput superilclale caput profundum Obr. 1.114 M. flexor poWcisbrevis Ce Ct Ce Thi M. flexor poinds brevis Přehled Základní pohyb: flexe- v metakarpofalangovém kloubu palce v rozsahu 80 - 9Ql\ Testujeme s předloktím položeným na stole v supinaci. Fixace met škarpu palce je nutná, neboť flekční postavení zhoršuje podmínky pro pohyb hlavně při jeho dokončování. Stupen 2 a 3 nerozlišujeme. Rozsah pohybu omezuje napětí extenzorů palce. Tabulka 1,38 Hlavní sval ZaSáfc* Úpon Inervace M. flexor pollicis brevis caput supaflciale: lig csipi ■icíis'/ťiju.---caput prolunttum: os trapezium (mijltangulum majus); os trapezoideum (muMangulum minus); os capitatum senzamská kůstka na radiální sfraní palce n median us Ca - Thi sezamski kůstka na ulnarní n. ulnarts (C5), Ce, C7, Ce, sírane palce Fli - Pomocné svaly: m. abduclor pollicis brevis, m. adductor pofficis, m. flexor poHicis longus. Horní končetina 177 Test Obr 1.115a 5,4: Poloha: Vsedě nebo vleze na zádech, ořĚdlokti íifjlůíeno na stole v suplnacL Pate? v extenzi a abdukci. Ostatní prsty jsou uvolněny. Fixace: První metakarpus přiaYžujenne ve výchozím postavení, aniž tiskneme thenamvé bňsko Pohyb: Flexe v metakarpofalangoirém kloubu v celám rozsahu pohybu. Odpor Klade se prstem proti vdarní plose praxlmálmlw Článku palce. Obr. 1.115b 3-2: Poloha. Ibtace a pohyb slepě jako u slupne 5 a 4. Odpor Neklade :e. 178 Funkční svalový lest Obr. 1.115c 1,0: Poloha: PfedlDktíVEupinaci položeno na stole. Fixace: První metaVarp. Pň pokusu nemocného o pohyb hmatáme svalové bhsko na dlaňové plose prvním metakarpu. Chyby Zapomíná se na nutnost fixace prvního metakarpu. Nesmí se flektovat distální článek palce, Kontralctum Flekcní postavení v metakarpofalangovém kloubu palce. Horní končetina 179 1.4.12.2 Extenze Obr. 1.116 U. ratensor pollicis brevls Ce M, ottensor polhcis bnevis Přehled Základní pohyb: extenze v MP kloubu palec. Výchozí postavení: maximální flexe. Všechny stupne testujeme s předloktím v pronaci. Ruka je vidy v prodloužení osy předloktí. Rozsah pohybu omezuje tah dlaňových vazů. Tabulka 1,39 Hlavní svat ZaCáterr Úpon Inervace M. axtensor pollcis bravjs dorzaM plocha radia báze prvního článku palce n.radialis (Co), Cj, (Ce) utstalné od m. abductor pollicis longus; membrána interossea na dorzální strana Pomocné svaly: m. eítensor pofllcls longus. 180 Funkční svalový test Tesl Obr. 1.117a 5, 4: Poloha: Vsadí naho vlaze, předloktí položeno na stole v pronacl. ruka v prodlouženi osy předloktí. Palec ve stfedním postavení mezi addukcía abdukcí, v MP kloubu ve flexi, ostatní prsty uvolněny. Fixace: Píldrzu|eme lehce první metakarp. Zápěstí zůstává stále v prodloužení osy předloktí Pohyb: Extenze v MP kloubu palce. Odpor. Klade se pitní dorzální plose proximii nitioč ánki. ::■;■ re. Obr. 1.117b 3 ?: Po oťř.. iiíiLĽiŕ ;i pohyb í.;:jnc líW.i u stupni 5,4. Odpor se neklade. Homí končetina 181 Obr. 1.117c í, 0: Pň pokusu nemocného d pohyb hmatáme Šlachu na bázi prvního nietakarpu. Chyby si upů/ominí 1. Především dbát na to, aby sc pohyb skutečnč děl v MP kloubu palce. 2. Při hmatání stopy opatrně, aby nedošlo k záměně se šlachou dlouhého extenzo-ru palce. Kontraktům Nemožnost flexe v MP kloubu palce v celém rozsahu pohybu. 1S2 Funkční svalový lest 1.4.13 Mezičlánkový (IP) kloub palce 1,4.13,1 Flexe Obr. 1.118 M. Nexu- pollicis longus Ce C? 6 Hit M- flextjf pdlicis Iqmgus Přehled Základní pohyb: flexe v IP kloubu palce v rozsahu 80°. Testujeme s předloktím v supin aci. Fixace proxirnálního článku je nutná, aby se zachovalo nej výhodnější postavení pro funkci svalu. Stupen 2 a 3 nerozlisuj eme, Rozsah pohybu omezuje hlavně napětí dlouhého extenzoru palce. Tabulka 1.40 Hlavní sval Začátek Úpon tnetvace M. flexe* polErjs kinous StretW 1/4 vnlárr.i plrjc:: y konečný Článek palce n. madianus (Ct), Cr. Ce, radia; přilehlá membrána [Thi) interossea Horní končetina m Test Obr. 1.110a 5r 4: Poloha: vleže neho vsedě, předloktí v íupingci položeno na stole. Palec v extenzi a abdukci. oslatní prsty uvolněny. Fixace: Fixujeme pfoximální článek palce ze stran. Pobyt: Fleme v IP kloubu v celém rozsahu pohybu. Odpor: Klade se proti bíísku distálmtto článku palce. Obr, 1,119b 3-2: Poloha, lixane. pohyb stejně jako u stupne 5,4. Odpor neklademe. 1S4 Funkční svalový test Obr. 1.119c 1, 0: PDloha: Vleže nebo vsedě, pfedloklí položeno na stole v supinaci. Fixace: První článek palce, Pil pokusu nemocní ho o pnhyb hmatáme záškub šlachy na dlaňové n-lnňe proximální- ho tianku Chyby Celkem sľ nevyskytují. Kontraktura Dístální článek palce je ve flekčním postavení. Homí končetina 185 1.4.13.2 Extenze M. extensor pollicis longus | Cq j C; | Cg | Thi | | M. extensor pollicis longus Přehled Základní pohyb: exteuzevIP kloubu palce z maximální flexe. Testujeme s předloktím v pronací. Ruka je vždy v prodloužení osy předloktí. Extenze zápěstí způsobí totiž relaxaci dlouhého extenzoru a tím podstatně ztíží podmínku pohybu. Rozsah pohybu je omezen hlavně napětím kloubního pouzdra. Tabulka 1.41 Hlavní sval Začátek Úpon Inervace M. extensor policis longus střední 1/3 dorzální plochy bfce konečného Článku n. radialis (Ce), C7, (Ca) ulny; membrána interossea palce na dorzální straně litt Fuftkční svalový tes! Test Obr. 1.1 íl a í. 4: Poloha: Vsedě nebo viere, predlaktí položeno na stole v pronaci. Palec ve flexi v IP kloubu a v extenzi v MP ktouba Ostatní prsty relaxovaný. Fixace: fixujeme první článek palce ze r>ľn" a udržujeme zápěstí přesně v prodlouženi osy přEdkjkt'- Pnhyb: Extenze v IP kJoubu. Ddpor Klade se proti nehtu posledním článku palce. Obr. 1.1 H b 3-2: Potahá, fixace a ponyb stejní jako u stupňů 5 a 4. pouze neklademe odpor. Horní končetina 187 Obr 1.121c í, 0: Poloha: Předloktí položeno na stole, zápěstí v prodloužení osy píedlcfclí. Píi pokusu nemocněno o potiyb hmatáme záchvev síachy na tforzálním povrchu prvního iia-^u nebo při bor prvního melakarpu dor-zatnb od Šlachy krátkeho naiahovaše. Chyby a upozornení Neklade se správný důraz na to, aby se pohyb skutečně vykonával v IP kloubu, ale povolují se současné souhyby v MP kloubu nebo dokonce i v kloubu zápěstním. Při hmatání záškubů pozor na šlachu krátkého natahovace! Kontraktům Omezení plného rozsahu flexe v IP kloubu palce. 188 Funkční svalový test 1.5 Dolní'končetina jako celek V zásadě má dolní končetina stejné uspořádání jako končetina horní, vše je však hrubší, silnější, pevnější. Dolní končetina splňuje dva hlavní úkoly: funkci statickou a funkci lokomoční. Nemůže mít proto tolik volnosti jako končetina horní. Nej větší rozdíl proti horní končetině vidíme ve spojení femuru s pánví, které musí být nejen značně pohyblivé, ale hlavně dostatečné nosné, dále v pohybové schopnosti bérce, jemuž téměř chybí možnost rotace, jež je tolik významná u předloktí, a ve stavbě chodidla, které splňuje hlavně funkci statickou, nemá vyvinuty jemné pohyby a nčktcré svaly jsou dokonce rudimentární a podléhají vývojové regresi. Spojení mezi pánví, a tedy i trupem tvoří kloub kyčelní. Je to kloub kulovitý. Hlavice femuru je ze dvou třetin zasazena do acetabula kostí pánevních, takže rozsah pohybu je relativně omezen. Základní pohybové dvojíce v kyčelním kloubu jsou: 1. Flejte - prednožení, extenze - zanožení. Flexe při flektovaném kolenním kloubu je možná v rozsahu 120°. Extenze za střední čáru je možná pouze asi 15°. 2. Addukce - přinožení, abdukce - unožení Rozsah pohybu je každým směrem 45°. 3. Rotace zevní a vnitřní. V celém rozsahu je pohyb možný v 75°, přičemž na vnitřní rotaci ze základního postavení připadá 30° na zevní 45°. Skládáním těchto základních složek vznikají kombinované pohyby, především cir-kumdukce. Kloub kolenní tvoří femur a tibic. Na přední ploše kloubu leží velká sezamská kost, čéška (patella). Kloub kolenní je nejvčtším kloubem v lidském těle, s mnoha styčnými ploškami a bohatým vazivovým aparátem. Aby se zlepšil styk femuru s tibif, jsou do kloubu vloženy dvě chrupavčité ploten ky (menisky), které řadu nestejnoměrností vyrovnávají a umožňují lepší klouzání tihie vzad. V kolenním kloubu je prakticky možná pouze jedna pohybová dvojice, a to flexe a extenze v rozsahu 120 - 140°. Mimo to jc při flektovaném (v 90°) a uvolněném kolenním kloubu možná i rotace v rozsahu 50-60 . Kloub hlezenní umožňuje pohyby nohy. Anatomicky se dělí ve dva základní klouby, a to: a) horní hlezenní kloub (art, talocruralis), na jehož vytvoření se podílí tibic, fibula a talus, a b) dolní hlezenní kloub (art talocalcaneotiavicularís), který tvoří talus, calca-neus a os naviculare. Mimo tyto nejdůlcžitejsíXíouby tarzu je ještě několik podružnějších, které celkem nemají kíneziologický význam. Všechny klouby nohy vystupují jako funkční celek. Základní pohyby jsou: 1, Dorzální flexe a plantami flexe, jež jsou v celém rozsahu možné v 70°. Zc základního postavení je plantami flexe možná 40° a dorzální 30°. 2, Supinace a pronace. Kombinací vznikají pohyby složené - cirkumdukce. Někdy se užívá názvu inverze (vnitřní rotace a supinace) a everze (zevní rotace a pronace). Dolní končetina 189 Klouby prstů nemají takovou pohyblivost jako na ruce, nicméně jsou velmi důležité napf. při udržování rovnováhy, stoupání na špičky, při chůzi, skoku apod. V kloubech metatarzofalangových je možná flexe a extenze, v menším rozsahu addukce a abdukce. Addukce a abdukce jsou pohyby u člověka málo užívané. V kloubech mezičlánkových je možná pouze flexe a extenze. 1.5.1 Nervstvo dolní končetiny Na inervaci dolní končetiny se podílejí dva mohutně svazky, a to: 1, plexus lumbalís, 2. plexus sa era! is. Plexus lutnbalis dostáva hlavní vlákna z kořenů Li, Ľ2 a Lj a spojky z kořenů Thi2 a I4. Z plexus lumbalís vznikají tyto nervy: rr. muscularcs, n, iliohypogastricus, n. ilioin-guinalis, n. genitofemoral is, n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis a n. obturatorius. Rr, musculares jsou krátke větévky pro m. tjuadratus lumborum a m. psoas major a m. psoas minor. N. iliohypogastricus {Thi2, Li) je smíšený nerv, který svými svalovými větvemi zásobuje svaly břišní stěny (mm. obli qui, m. transversus a m. rectus) a kožními větévkami (r. cutaneus lateralis a r. cutaneus anterior) krajinu stydkou a kyčelní, N. ilioinguinal lis (T hl2, I-l) zásobuje motoricky m. transversus a m. obliquus interims abdominis a senzitivně krajinu tŕíselnou, u muže scrotum a kořen penisu, u žen mons pubis a část velkých pysků. N. genitofcmoralis (Li, L2) zásobuje m. cremaster, dále scrotum nebo velké stydké pysky a malou část kůže pod tŕíselnou rýhou. N, cutaneus lemons lateralis (fibularis) (L2, L?) je téměř éistč senzitivní nerv, zásobující kůži v oblasti zevní plochy stehna. Motoricky sc částečně zúčastňuje na inervaci m. tensor fasciae latae. Tabulka 1.42 N. temoralis (jkofenová Jnervate Li - L<). Vý5*a odstupu nervových větévek pro jednotlivé svary._ Sval Místo odstupu M. iliopsoas na bíise blízko spina iliaca anterior superior M.sartorius v hornít/etlné stehna M. quadriceps - m. rectus femoris v horní třetině stehna ■ m. vastus lateralis (tibularis) - m. vastus media lis (tibialis) v horní třetině stehna Wife ke stredu v horní trellně stehna - m. vastus intermadius v horní tretine" stehna M. pectineus v homílřelině slehna 130 Funkční svalový test N. femora]is (Li - L4) je nejmobuméjším nervem celého plexu. Je to nerv smíšený, který svými motorickými větvemi zásobuje m. iliopsoas, m. sartorius, všechny čtyři hlavy m. quadriceps femoris a m, pecímeus. Čití obstarávají rr. cutanei anteriores na přední a vnitřní plose stehna a n. saphenus na vnitřní a přední ploše kolena, lýtka a tibiální části dorza nohy. Léze n. femoraUs vždy těžce postihne pohybovou schopnost končetiny. Je znemožněna flexe v kloubu kyčelním a extenze v kloubu kolcnuím. Zaleží ovšem na výši postižení. Čití je postiženo v inervační oblasti- Dolní končetina 191 N. obturatorius. (L? - Lt) inervujc tyto svaly: m, pectineus, m. adductor longus, m. adductor brcvis, m, gracilis, m. adductor magrius, ni. adductor minimus a m. obturatorius externus. Senzitivně zásobuje vnitřní plochu stehna. 192 Funkční svalový test Plexus sacralís se rozděluje na tři části, a to: a) plexus ischiadicus, b) plexus pudendals, ľ) plexus coccygeus. Plexus isehiadicus, kořenová incrvacc I4 - Ss, vydává tyto nervy: rr. musculares, n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior a n. isehiadicus. Rr. muscularcsjsou slabouekč včtčVky zásobující svaly: m. piriformis, m, obturatorius internus, m. gemellus superior, m, gemellus inferior a m, quadratic femoris. N. gluteus superior (cranialis) (U - Si) zásobuje m. gluteus mcdius, m, gluteus minimus a m. tensor fasciae latae, N, gluteus inferior (caudalis) (Ls - S2) j e motorickým nervem pro m. gluteus maximus. Dolní končetina Tabulka 1 .43 Plexus Ischiadicus (kořenová inervace L4 - sg) Sval Msro odstupu ti. tecltiadicus M. adductor magnu s vhomítíellná stehna M semimembranosus vhomílíellnä stehne \1 rr-.itn-riinvnus v horní polovme sten na M, biceps femoris v horní pototine stehna V dolní pofQvjní slepna se děli nan. tibialis a n. peroneus communis:. N. tibialis M. triceps surae - m, gastrocnemius nad jamkou podkolenní - m, soleus v jamce podkoleoní M. popllteus v jamce podkdenní u hlavičky ŕibu y M. planlaris v jamce podkolenní M. tibialis posterior vhomítfeliní bárce M- flexor digllorum longus v horní trefní bérce M flexor hallucls longus v horní polovine bárce Na cbodidle sa asHyeM vetve - n. plantaris medialis M sodu cic r "s Hue ^ na chodidle M. flexor digltorum brevis na chodidle M. flexor nallucls brevis na chodidle Mm. lumbricales 1. a 2. na chodidle an. planlaris latetalis. Mm. lumbricales 3. a i. na cbodidle M. flexor halucls brevis (caput lattrale) na chodidle Mm. Interossel plamares na chodidle M. adductor haltucls na chodidle ti. peroneus communis M. biceps femoris {caput breve} v polovine stehna Zatilaviůkoufibutyseaelítian. peroneus profundus U. tibialis anterior v horní třetina bérce M. axlensor digitorum longus v horní polovine bérce M. extensor haflucis longus v polovine bárce M. peroneus tertlus v dolní polovině bérce M- extensor dlgltomm brevis na nártu nohy a n. peroneus supeďtcialis. M. pemneus longus v horní polovine bárce M. peroneus brevis v polovině bérce 194 Funkční svalový test m. tibialis anterior- n. peroneus superficialis — m. tlhlalls anterior "-- m. extensor d igiterum longus m. extensor hallucis longus -m. peroneus terlius- m. extensor d Igltorum orevis m. interosseus uorsalis I — Obr. 1.129 Obr 1130 N. peroneus profundus, schematich znázorněni Kožní zásobeni n. peroneus profundus N. cutuncus femorís posterior (Si - S^) je senzitivní nerv, který zásobuje kůži dolní knijiny hýžd'ové (nn. elunium inferiores), li ráze (rr. perineales) a zadní plochy stehna až po jamku kolenní (rr. cut an ei femoris posteriores). N. isehiadicus (Lj - S3) je nej silnejší nerv lidského té la. Na stehno vydává větévky pro m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a část m. adductor m a tm us. Asi v polovině stehna se rozděluje ve dva svazky, a to v n. peroneus communis (fibularis communis) a v n. tibialis. N. peroneus communis vydává větévky pro kloub kolenní, dále n. eutaneus surac lateralis pro f i bulá™ í plochu lýtka, r. communicans peroneus, který po spojení s u. cutancu* surac- medialis vytváří n, sural is a pak se dělí v končený n. peroneus profundus a n. peroneus superficialis. N. peroneus profundus inervujc m. tibialis anterior, m. extensor digitorurn lorrgus a m, extensor digitorurn hre vis, m. extensor halluels longus a m. extensor hallutis brevis. Čití obstarává na fi bulám í plose palce a tibi áln s plose druhého prstu. N. peroneus superficialis zásobuje nejprve motoricky oba mm. peronei, načež se delí ve dvě konečné větve, které zásobují kůži dorza nohy a prstů mimo okrsek n. peroneus profundus. Dolní končetina 195 m. peroneuslongus ~ m. peroneus brevis — m. peroneus profundus Obr. 1.131 Obr. 1.132 N. peroneus supsrf Iclalis, schematické znázornení Knžni zásobení n. peroneus superf icialis Při poruše n. peroneus communís přepadá noha plantárné, je zncmožpěna dorzální flexe nohy a prstů. Nemocný není tedy schopen postavit sc na patu, při chůzi vzniká stepáž, tj. nemocný nadměrné flcktujc končetinu v kyčelním a v kolenním kloubu, aby nezakopávat o přepadávající nohu, a připlácává těžce chodidlo na podložku. Při došlapu se podložky dotkne nejdříve špička a nikoliv pata. Celá noha je uvolněna, pasivní pohyblivost je značně zvětšena, Je pokleslá nožní klenba. Čití je postiženo v inervační oblasti na vnější ploše bérce a dorza nohy. N. tibialis vydává řadu větví, z nichž nejdůležitější jsou před rozdělením: 1. Svalové větévky pro ni. triceps surae, m. popliteus, m. plantarís, m. tibialis posterior, m. flexor digjtorum longus, in. flexor hallucis longus. 2. N. eutaneus surae medialis, senzitivní nerv, který se spojuje s r. comrnunicans peroneus a vytváří n. suralis. Obstarává čití na zadní ploše lýtka, fřhulární straně paty a Sbulárním okraji nohy a malíku, 3. Větěvky pro kloub kolenní a hlezenní. 4. Vlákna pro kůži na tibiální straně paty. 196 Funkční svalový lest Konečnými větvemi jsou: 1, N. plantaris medialis, inervující m. abductor hallucis a m. flexor digítorum brevis, m, flexor hallucis brevis a mm, lumbricales 1. a 2. Senzitivně zásobuje tibiální plochu planty, plantami plochy od 1, prstu až po tibiální polovinu 4. prstu. 2. N. plantaris lateralis, inervující tyto svaly: m. quadratus plantae, m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti quinti, m. flexor digiti minimi brevis, mm. interossei, mm. lumbricales 3, a 4. a m. adductor hallucis. Senzitívne zásobuje fibulární plochu chodidla a fibulární polovinu 4. prstu a celý 5- prst. V přehledu tedy n. tibialis inervuje flexory a supinátory nohy, dlouhé flexory prstů a většinu malých svalů nohy. Senzitivně téměř celou krajinu paty a chodidlo. Při lézi n. tibialis podle výše postižení se nemocný nemůže postavit na špičku, nemůže dobře skákat na jedné noze. Vázne supínaee nohy a flexe prstů. Čití je postiženo v oblasti paty a na chodidle mimo tibiální část, Při postižení celého kmene n. ischiadicus se příznaky sčítají. Plexus pudendalis, Si - S4, a plexus coceygeus, Ss - Co, zásobují svalstvo dna pánevního, útroby a kůži v oblasti genitálu. 1.5.2 Svalstvo dolní končetiny V hrubých rysech jc svalstvo uspořádáno podobně jako na končetině horní, ale jeho úloha při lokomoci a stoji sc nutně odráží i ve stavbe a uspořádám. Zatímco na horní končetinu svaly ruky a prstů jsou vysoce významné, na dolní končetině odpovídající svaly mají úlohu poničme pod řádnější, a některé dokonce podléhají regresi. Svalstvo kyčelního kloubu Svalstvo kyčelního kloubu tvoří rozsáhlou masu, která zajišťuje pevnost kloubu. Působí na postavení pánve a páteře a zajišťuje Lak vzpřímené držení těla. Svalstvo kloubu kyčelního je v zasádě dvojí. Jednak jsou to svaly krátké, relativné velkého průměru, se schopnosti vyvinout velkou sílu, jednak svaly dlouhé, kLcré kloub kyčelní přeskakují, pio Ii.i/l 1 kloub kolenní a upiniii až na herd. Vcelku míi/eme svalstvo kyčckiílio kloubu rozdělil na pčt skupin, a to: flexory na ventrální, extenzory na dorzální, adduktory na vnitrní a abduktory na vnéjší ploše kyčelního kloubu. Rotátory kloub křižuji. Jednotlivé svalové skupiny nejsou stejné silné. Ncjslahší svalová skupina je tam, kde je vazivový aparát kloubu nejsilncjšf a naopak. Tak ventrální skupina flcxorová je silnější než exten-zorová, adduktorová silnější než abduktorová a zevní rotátory jsou dokonce třikrát silnejší než rotátory vnitřní. Skupinu svalů hýzďových tvoří m. gluteus maximus, m. gluteus medius, m. gluteus minimus a m. tensor fasciae latae. Dolní končetina 197 M, gluteus maximus je hlavním extcrutorem kyčelního kloubu, a to hlavně proti odporu, pomáhá však pří addukci (dolní část), abdukci (horní část), zevní rotaci a spolu s m. tensor fasciae latae napíná tractus iliotibialis. Jeho rozvoj souvisí se vzpřímeným postojem člověka, neboť m_p]ntPns T-naviinn* papř. drží trup při chůzi v okamžiku, kdy končetina je končetinou stojnou, když stoupáme do schodů nebo když se zdviháme ze sedu apod. M. tensor fasciae latae (m. gluteus vcntralis) se účastní abdukce, flexe i vnitřní rotace v kyčelním kloubu. Napíná iliotibiální trakt a jím pak působí i na zevní rotaci tibic. M. gluteus medius působí hlavně jako abduktor. Přední vlákna pomáhají při flexi a vnitřní rotaci, zadní pří extenzi a zevní rotaci v kloubu kyčelním. M. gluteus minimus je synergistou středního svalu hýžďovčho, s nímž má prakticky shodné funkce. Na ventrální ploše kyčelního kloubu leží skupina flexorová. Jsou to svaly m. iliopsoas, m, sartorius, m. rectus femoris a částečně i m. tensor fasciae latae. M. sartorius a m, rectus femoris jsou svaly dvoukloubové, účastnící se kromě flexe, resp, extenze v kloubu kolenním i na flexi v kloubu kyčelním, M. iliopsoas pomáhá ještě při addukci. Kromě toho při jednostranné akci uklání páteř na stejnou stranu a při oboustranné pomáhá předklonu. Adduktorovou skupinu tvoří m. adductor longus, m, adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis a m. pectineus. M. adductor magnus pomáhá snopci, které začínají od tuber ischiádicum, při extenzi v kloubu kyčelním, snopci laterálními se účastní na zevní rotaci a snopci mediálními spolu s m. gracilis na vnitřní rotací. M. pectineus, m. adductor longus a m. adductor brevis mimo addukci ještě flektují a poněkud rotují zevně. Čistých zevních rotátorů je šest, a to: m. piriformis, m. obturatorius externus a m, obturatorius ínteraus, m. gemellus superior (spinalis), m. gemellus inferior (tuberalis) a m. quadratus femoris. Zevní rotace je prakticky jedinou funkcí těchto svalů. Mimo to ovšem se na zevní rotaci podílí většina ostatních svalů kyčelního kloubu. Pro vnitřní rotaci není určena samostatná svalová skupina, nýbrž podílí sc na ní řada svalů, z nichž nej důležitější jsou: m, gluteus minimus, m. gluteus medius a m, tensor fasciae latae, ménč m. gracilis, m. adductor magnus a m, pectineus. Abduktorovou skupinu tvoří hlavné skupina svalů hýžďových, především m, tensor fasciae latae, m, gluteus medius, pak m. gluteus minimus a m. gluteus maximus. Svalstvu kulturního klouhn Svaly na zadní ploše stehna jsou flexory kolenního kloubu. Při fixovaném kolenním kloubu pak pomáhají i extenzi v kyčelním kloubu. Jsou to: m. biceps femoris, m. semiten-dinosus a m. semimembranosus. Mimo krátkou hlavu m. biceps femoris jsou všechny dvoukloubové, začínají společně na tuber ischiádicum a upínají se na bércových kostech, Nazývají se proto někdy skupinou ischiokrurální. Na přední ploše stehna jsou mimo již uvedené svaly (m. sartorius a m. rectus femoris) ještě tri jcdnokloubové mm. vasti - m, vastus medialis, m. vastus intermedins a m, vastus lateralis. Spolu s m, rectus femoris vytvářejí čtyřhlavý sval stehenní, m. quadriceps. Spojují se v jedinou šlachu, zabírající patelu a upínající se jako lig, patellae na tuberositas tibiae. Funkční svalový test Extenzory mají téměř třikrát větší sílu než flexory, tedy právě naopak než na paži. Je to výsledkem vzpřímeného stoje a mechanismu chůze. Svalstvo bérce Svalstvo bérce tvoří tři skupiny, a to: 1. ventrální, 2. dorzálni, 3. laterální. Podobně jako na předloktí mají i svaly bérce bříška blíže začátku a na nohu a prsty přecházejí pouze svými šlachami, Na dorzálni flexi nohy se zvláště uplatňují (seřazeno podle síly) m. tibialis anterior, dl extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. perotieus tertius. Na plantární flexi se účastní m. gastrocnemius, m. soleus, m. flexor hallucis longus, m. peroneus longus, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. peroneus brevis. Plantární flexory jsou více než čtyřikrát silnější než dorzálni, jak to odpovídá i jejich funkci při zvedání celého těla na špičku nohy, jako pří chůzi, běhu apod. Supinátory: m. gastrocnemius, m. soícus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis anterior. Pronátory: m. peroneus longus, m. peroneus brevis, m. extensor digitorum longus, m. peroneus tertius, m. extensor hallucis longus. Síla supinátorů je dvakrát větší než pronátorů. Svalstvo nohy Na vlastní noze jsou jednak šlachy dlouhých svalů bérce, jednak krátké svaly nohy. Proti svalstvu ruky vidíme čtyři hlavní rozdíly: a) chybí sval, který by odpovídal m. opponens palce na ruce, b) m. quadratus plantae nemá na ruce odpovídající sval a podobně i c) m. extensor digitorum brevis, d) mm, lumbricales a mm. interosseí jsou rudimentární a podléhají vývojové regresi. Krátké svaly nohy dělíme na svaly hřbetu nohy (m. extensor digitorum brevis a m. extensor hallucis brevis) a na svaly chodidla. Svaly chodidla jsou: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, mm, lumbricales (jsou 4), mm. interossei plantares (jsou 3), mm, dorsalcs (jsou 4), m. abductor hallucis, m, flexor hallucis brevis, m. udductor hallucis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti mini mi brevis a m. opponens digiti minimi, Krátké svaly nohy nemají zdaleka takovou pohybovou jemnost jako odpovídající svaly na ruce, vydatně však pomáhají při chůzi, pň níž odvinují chodidlo a umožňují pružnou ehůzi. Jinak se uplatňují hlavně svou složkou statickou při udržování rovnováhy, v čemž jím vydatně pomáhá bohatá Ugamentózní složka. Vazivový i svalový aparát na vnitřní straně nohy je mnohem pevnější než na straně zevní. Můžeme tedy shrnout, že dolní končetina je přes svou velkou pohyblivost i dostatečně pevná a že úkoly, které se na ni kladou, splňuje dokonale. Dobit končetina 1.5.3 Kloub kyčelní 1.5.3.1 Flexe m. psoas major Ohr. 1.133 L: Li U -s u M. psnas major M. Illacus Přehled Základní pohyb; flexe v kloubu kyčelním v rozsahu 120°, Stupně 5, 4 a 3 testujeme vleže na zádech, stupeň 2 vleže na boku, stupně 1 a 0 vleže na zádech. Pánev během celého pohybu musí zůstat v klidu, nesmí se sklápět vzad, a vytvářet tedy jjederní kyfózu. Testovací poloze vleze na zádech dáváme zásadné přednost. Je ovsem možno při dobrém trupovém svalstvu testoval i vsedě, toto postavení má väak nevýhuidu v tom, že vycházíme z nevýhodné funkční situace vyšetřovaného svalu a hodnotíme jen posledních 30° rozsahu pohybu. Pánev fixujeme vidy, i když se to při dostatečné silných svalech trupu nezdá být nutné. Při omezeném rozsahu pohybu v kyčelním kloubu však pozor, neboť nemocní se velmi často snaží zvětšit rozsah pohybu sklápěním pánve vzad. Pohyb se ovsem musí vždy provádět plynule, stejnou rychlosti a ve střední čáře, bez jakýchkoliv odchylek. Rozsah pohybu omezuje napětí kloubních struktur. 200 Funkční svalový lesí Tabulka 1.44 HM svaty Úpon inervace M. iliopsoas a) m. psoas major Dovrthová vrstvi buky těl obratíS This-U h ubší vrstva: příčné výběžky všech beíBmich obrallů trochanter minor olexus lumbalis: n. (emoraäis (Ll),Lj, Lj, (U) it) m. iliacus celý rozsah jámy kyčelní (Li). La, Lj, (U) Pomočme svaty: ftevtfalizaňni$vsty: StahHizainisvaly: m. pecllneus, m. rectus lemons, m. tensor fasciae lalge, m. pectineus. erektory bBderni pateíe a bň sni svaly m. tensor fasciae latae, m. gluteus mi- stabilizuji pánev. nimus (přední část), m. adductor bre- vis, nr. sartorius, m, gluteus medius {přední cssi), m. gracis, m. adducior longus. _ _ _ Test Obr. 1.134a 5, 4: Poloha: Vleže na židech tak vysuto, aby bérec vyšetiuv^né calnř končetiny vol-ně_yÍ5gla.chgdjdlo se nedolýkaln podložky. Druhá dolní končetina je flekluvána v kyčelním i tolenitim kloubu, chodidlo na vyšetřovacím stole. Paže podle lěla. Fixace: Lehce přidržujeme pánev za lopatu kosti kyíelní "tesjojaMstrany, Pohyb: flexe v kloubu kyčelním v celém rozsahu pohybu. Odpor Klade se daní na.vjnjttlLpJacJiu dolní třetiny stehna, obloukovitB prali sme"-rti pohybu. Dolní končetina 201 Obr. 1.134b 3: Poloha: vleže na zádech tak vysoko, aby bére: vysBlfovaná dolní končetiny volná visel a chodidlo se nedotýkalo podložky. Druhá dolní končetina js flektována i kyčelním I kolenním kloubu, chodidlo na vyšetřovacím stole, Paže podle tála, Ffcace: Fixujeme pánev za lopatu kost) kyčelní. Pohyb: Flexe v kloubu kyčelním. Obr. 1.134: 2: Poloha: Vleže_ na boku testované končeti-ny. Testovaná končetina ;e v nulovém postavení v kloubu kyčelním a v 90° tlexi v k.oubu knlenmrr Fi>:?.ce Test.-jící jarino.; 'ukou přidržuje pánu; druhou podpírá a lehce zvedá vrchní, nevySelfovanou dolní končetinu. Pohyb: Vyšetfovaný flekiuje spodní dolní koníellnu v kloubu kyčelním v celám rozsahu pohybu. Mr. 1.1344 ř, 0: Poloha: Vleže na zádech. Fixace: Vyšetřující podpírá cetým svým předloktím bérec testová."s končetiny, kterou drav'semíťlexľaňeijatme zevní rotaci v kloubu kvČBlním a v semi-lem v xloubu ko-JennJiTi. Při pokusu nemocnáho o pohyb hmatáme iáskub m. iilopsoas v tiíselné kra-iinétésné pod lig inp-g c. ffflfhe od m, sartorlus. 202 Chyby a upozorněn] 1. Při testování se dovoluje rotace bérec i stehna a nedbá se přísně na pohyb ve střední čáře. Zevní rotace a abdukce je výrazem buď substituce svalem m. sartorius, nebo nepoměru mezi m. tensor fasciae latae a m. sartorius a adduktory kyčelního kloubu. 2. Neklade se důra^ na plynulé provádění pohybu, ale povoluje se počáteční švih. 3. Při testování vsedě se přehlíží správné postavení pánve během pohybu a povoluje se kyfóza bederní páteře. Proto jc tak důležitá fixace pánve, hlavně při slabších svalech trupu. 4. Při silnějším m. quadratus Imnbomm se nemocný snaží provést pohyb - hlavně při začátku - clevací pánve. 5. Jestliže se aktivuje při pohybu m. rectus femoris výrazně, pak se nemocný při testu vsedě snaží jednak vytvářet bederní kyfózu sklápčním pánve vzad, jednak natahovat koleno. Kontraktům Flekčni postavení v kyčelním kloubu a vstoje ještě hjpe rlord oza a skolióza bederní páteře. Skolióza je konvexní ke stranč kontraktuiy. Tato skolióza je íilavně statická, vyrovnávající relativní zkrácení postižené končetiny. f Dolní končetina 203 LS .3.2 Externe La Ls Si Ii Si $? U U Si s? Li U Si m gluteus mail m u s m.semiten-Oinosuí m. semlmem-branpsiis m.: n .■: femuris älacha m. HmitsndíriDHH Sa Obr. 1.135 M. gluteus maximu: M. biceps femiůris ■ caput longum M, semitenditijosus M. semimembranosus Přehled Základní pohyb: extenze v kloubu kyčelním. Rozsah pohybu z maximální flexe při flcktovaném koltmi ím kloubu je 130 -140°, avSak celý rozsah pohybu testujeme pouze u stupně 2. U stupňů 5,4 a 3, kdy vycházíme zc základního postavení, je testovaný rozsah pouze 10-15°. Tento rozsah je zvláště důležitý pro chůzi Pří klasických zkouškáchjbyse ncmclo opomíjet vyšetření extenze v kyčelním kloubu se současně fl e ktovaným kolennim kloubem, poněvadž za této situace [sou flexory j^knuíhokloubu pro extenzi y kyčelním kloubu v nevýhodné situaci. Rozsah pohybu omezuje napětí fJexorů kyčelního kloubu (zvláště při flektovauém kolennfm kloubu) a tah lig. iliofemorale. Poněvadž_flexory kyčcJjrůlLO.Mo.ubuJsjiuj^ tfeb a jejich stav vyšetřit dříve, neí budeme testovat extenzi v kyčelním kloubu. 204 Funkční svalový test Tabulka 1.45 H&vpfsvaly Úpon řnervace M. gluteus mjrimus okraje lumbarjorz^lnr fascle; kranlální cast: n. gluteus infáricr (U), Ls, okraje kostl Wovi a kosbtnf; ig. saciiottberale; zevnt plocha on:i ilium, a to uc :r sla i :ac?. 32 pr> inifca gluvfca posterior tractus Hiptibialis kaudalni cast: tuberositas glutea femcus St, Sa M. biceps remufl's (c. lůngum) :uLi.- iuch a;r;uuin capimlum fibulae: okra) co'uyus lateralis :lbiae D-»Iis Li Si.S£. {SsJ M. semitendlnosus tuber Ischladcum přechází spolu srn, sartorius ajuarjcllls b U Ls u L3 U u Lg La u Si M. adductor magnus M. adductor longus M. adductor brevls M. gracis M. pectineus Přehled Základní pohyb: addukce ejrtendované končetiny v rozsahu 15 - 20°. Stupně 5, 4 a 3 zkoušíme vlcžc na boku testované končetiny, stupne 2,1 a 0 vleže na zádech. Je důležité, aby pacient ležel presné na boku, ne více na zádech nebo na břiše. Aby bylo zajištěno toto presné postavení trupu, dovolujeme pacientovi držet se rukou okraje stolu a stabilizovat tak trup. Dolní končetina 209 U stupně 2, 1 a 0 je výchozí postavení koníetiny abdukce 30°. Testovat s větším unožcním je nesprávné, poněvadž pak dochází k souhybu pánve. Rozsah pohybu omezuje vzájemný dotyk dolních končetin a lig. ischiofemorale. Tabulka 1.46 Hlavnísvafy Zičitek Üpon inervace M. adductor magnus dolní rameno nosil stydko" po celé délce labium n. obturatorius Li, U njscbladlcus U, Ls ) téměř at na tuber ischladicum mediale lioeae asperae až na epicor.dylus medialis femoris; lig. collaterale tibiale kolena M. adductor luitgus malé poličko ossis pubis pad luberculum pubicum prostřední část tablům mediale lineae asperae n obluratonusU, U (. 0 M, adductor brevis dolnt rameno kosti stydké proximale 1/3 labium n. DbiuraMiis U U U pod začátkem m. adductor Inn jus mediale lineae aperae M. gracilis po straně symphysis ossium pubis; dolní rameno ossis pubis v pes anserinus na condy us medialis Mas n, obturatorius L;, la, U M. pecljncus pecten ossis pubis; Hg. linea pectinca temoris n. obluratorius Lz, U (U) pubicum n. femoralis Lz, La Pomocné svaly: m. gluteus max. (distälni snopce), m. obturatorius ext., m. psoas major. lest Obr. 1.139a 5,4: Poloha: Vleže na boku testované dolní končetiny. Vrchní paže se přidržuje okraje stolu, aby pomáhala stabilizovat trup. Spodní paže je položena pod hlavou, Dolní končetiny jsou v extenzi, netestovanádolni končetina je pasiynJ.abo,íikova_ná_y.30<)-Flxace: Podpíráme netestovanou končetinu v abdukcl. Pohyb: Spodní končetinu addukuje testovaný v kloubu kyčelním přes střední čáru a priblíži ji k druhé končetině. Odpor: Klade se rukou na vnitřní plochu dolní třetiny stehna nad totenem. 210 Funkční svalový test Obr. 1.139b 3: Poloha: Vleže na bdku testovaná konLitiny, vrchní paže se v lehkém předpažení při -diuje Ě.1nlu, spodní je položena pod hlavou. Dolní končetiny v extenzi. Netesto-j vana končetina v pasivní abdukci 30° v kloubu kyčelním. Fixace: Testující podpírá bérec netestované . končetiny, která je v abdukci asi zn°j fát^ T Pohyb: Přiblížení spodní končetiny k vrchní přes střední čáru. Obr. 1.139c 2: Poloha: Vleže na zádech, každá dolní končetina v extenzi a^TĚJfcdukci-Fkbcb: Není vidy nutná. S]a_bilizuieme.aa-nevpjljjrjlgváním Jáni nadhBibjeiiEnLEQSti kyjŠĚloi. Pohyb: Addukce končetiny pres střední čá- Obr. 1.139d h 0: Poloha: Vleže na zádech, dolní knncjetiny v extenzi- Testovaná končetina mími abdukov*-na. Při pokusu o pohyb hmaláme prsty záškub arjďukttrů na vritíní plose stehna. Dolní končetina 211 Chyby Nejsou časté, při nepřesném postavení trupu však není vyloučena rotace, flexe nebo lehká hyperexten2e končetiny a substituce ostatními svaly kyčelního kloubu. Dále se nčkdy nedodržuje správný stupeň pasivné abdukované netestovanč končetiny y tím Se mení postavení pánve. Kmi trak tura Ve stoji se projevuje zdvižením pánve na straně kontrakLUry. Pacient je nucen stát buď na Špičce končetiny, která je v konlraktuře, anebo pokrčit druhou končetinu. Končetina na straně kontrakturyjc tedy relativně zkrácena. Při vzpřímeném stoji se tak vy tváří statická skolióza s konvexitou ke zdravě straně. Je zmenšen rozsah abdukce v kyčelním kloubu. , ^ j 212 Funkční svalový test 1.53.4 Abdukcc Obr. 1.140 M. gluteus medius U Ls Si s2 L4 Si U U Si s2 M. gluteus medius M. tensor fasciae latae M. gluteus minimus Přehled Základní pohyb: abdukce v kyčelním kloubu v rozsahu 35 - 40". Abdukce v kyčelním kloubu patří vedle extenze k nejdůlcžitějším pohybům v kyčelním kloubu. Přitom její přesné ohodnocení je velmi důležité pro analýzu celé řady hybných poruch, zvláště tzv. pseudoparéz. Fri abdukci vstupuje do hry vedle vlastních abduktorů i m. tensor fasciae latae a flexory kyčelního kloubu, hlavně m. ihopsoas. Jejich převaha, která jc velmi častá, se projeví tím, že testovaná osoba SC snaží pohyb nahradit ** zevní rotací a flexí v kyčelním kloubu a položit se na záda, což substituci ještě^ulehcT ~ Proto sc snažíme, aby testovaná osoba ležela přesně na boku nebo spise lehce na břiše. Sklon ležet na zádech je vždy Spatný a nevýhodný pro test. Dbáme také na přesnou abdukci v kyčelním kloubu bez souhybu. páuie. při němž dochází k v^Títzii4íikiJyaci m. quadratus lumborum a pohyb se přenáší z kyčelního kloubu do oblasti lumbosakrál-nJfeo přechodu. Proto je nesmírně důležitá fixace pánve, kterou před začátkem pohybu lehce stáhneme distálně, Současně palpujeme palcem v hloubi %relký trochan.tc.r. Jeho |íiHtkiiiz.:ivárjf poč n; •• 'ii pmJlcui hčiícKi :i;>l_yh:: \c přesným indikálojcm. že se pohyb provádí skutečně y kyčelním kloubu. Rozsah pohybu omezuje lig. iliofemorale, lig. pubofemoralc a napětí adduktorů stehna. Dolní končetina 213 Tabulka 1.47 Hlavni svity Začato* Upon Inervace M. gluteus medius zevní plocha kosti kyčelní trochanter major n, g lute'i s sup. U. ts, Si, mezi linea giutee post a linea glutea sup. f a>vi} p3 M. tensor fasciae latae (glu- zevní strana spina iliaca ant. Iractus ilioiibialis fasciae n. gluteus supenor U. Lsr teus centralis) sup.; podel "cnštJlHacaai po toberculum glut ant. latae (který se tajina na condylus lateralis tibiae} £1, M. gluteus minimus zevní plocha kcsli kyčelní hmt a zevní strana velkého n. gluteus supenor U Ls. mezi linea glutea sup. a linea glutea In*. truc haňteru Pomocné svaly: m, piriformis. Neutralizační svaly: Stabilizační svaly: mm. glutei si vzájemně vyrovnávali m. quadralus lumb. zvláště při odporu, rotační složky. jinak eKtenzory pátere a břišní svaly zpevňují pánev. Test Obr. 1.1411 5,4: Poloha: Vleže na boku netestované dolní končetiny. Spodní dolní končetina (netestovaná) je lehce flektována v kyčelním a kolennim kloubu, vrchní (testovaná) v extenzi v kolennim kloubu a v mírné hyperex-tenzi v kyčelním kloubu. Horní končetiny: spodní je vzpažená pod hlavou, vrchní položena dlani na stole před trupem a pomáhá udržovat stabilitu trupu. Fbtace: Celou rukou za lopato kosti kyčelní na testovaná straně, ajjalpace velke'hQ.trp-chgrmu j.bk:) kunlrola správ • provedené -ho pohybu. Pohyb: Abdukce extendovanó končetiny v celém rozsahu pohybu. Odpor: Klade se dianí na taterálni stranu dolní třetiny stehna. 214 Funkční svalový test Cůr. 1.141 b 3: Poloha: Vleže na boku netestované dolní' končetiny. Netestovaná dolní končetina v semiflexi, testovaná v extenzi v kolennim a v lehkě hyperextenzi v kyčelním kloubu. Horní končetiny: spodní pod hlavou, vrchní pomáhá udržoval stabilitu irupu přidržováním slotu. Fixace: Celou dlani za lopatu kosti kyčelní testovaní stnuty a palpace velkého irachan-teru pro určení správně provedeného pohy-ou Pohyb: Abdukce vmhni dolní končetiny v celám mrsahu pohybu. bu v oblasti vrtkého irochanteni. Pohyb: Abdukce v khubcr kyčelním v celém rozsahu pohybu. Dolní končetinu 21S Chytaj1 a upozornění 1. Neklade se důraz na pevnou fixaci pánve, čímž se umožňuje substituce elevací pánve. Pohyb pak ovšem nevychází z kloubu kyčelního. Poznáme to i podle toho, že u stupňfrSyía 3 pfi pohledu zezadu nezůstávají spojnice hran lopat kostí kyčelních kolmo k podložce. 2. Povoluje se zevní rotace a flexe v kyčelním kloubu, což je známkou převahy hlavně m. iliopsoas a m. tensor fasciae latae (tzv, tenzorový mechanismus), 3. Nepalpuje se velký trochanter. 4. Neprovádí se plný rozsah pohybu a nezachovává se správný směr pohybu. 5. Povoluje se anteverze pánve a zvýšená bederní lordóza. KontraktorB Jeví se abdukcí, která se ve stoji projeví snížením pánve a relativním prodloužením končetiny na straně kontraktury. Prodloužení se kompenzačně vyrovnává skolió^íu bejcjní^tcjtejjtterá je konvexní na straně kůntraktury. 216 Fun kční svalový test 1.53,5 Zevní rotace lig. sacrospinal nt. piriformis m. gcnulus superior ti obnjratnrJus Internes m. gemellus interior m. obturalorius rn nu»Uia1:.S ífmoris lig. sacrotuberal? Obr. 1.1tí U U s, Ls Si Ss u U Si S; u Ls Si s3 u u Si Ss u ■f Si & Si Si M. quadra tus femnris M. piriformis M gluleus maximus M. gemellus superior (spinalis) M gemellus inferior (tuberaf s) M- obturatnrius extomis M. cbturatorius inremus Přehled. Základni pohyb: zevní rotace v rozsahu 45°. Všechny testy zkoušíme vleže na zádech, přičemž u stupňů 5, 4 a 3 bérce testovane končetiny volně visí pres okraj stolu. Netestovaná končetina stojí nohou na desce stolu a stabilizuje pánev. Ostatní stupnč zkoušíme při extendovaných končetinách. U stupňů 5, 4 a 3 je li mlh: ľ stehna v dolní tretine na dor/ální ploše samozřejmostí. Vždy, má-li nemocný tendenci pomáhat si při pohybu zvedáním pánve, přidržujeme ji lehce- za lopatu kosti kyčelní. Rozsah pohybu omezuje lig. iliofemoraJe a napěli svalů, které provádějí vnitřní rotaci v kloubu kyčelním. Dolní končetina 217 Tabulka 1.411 Hlavnisvafy Začátek Ůpon ůrervace M, quadratus femods---' zevní strana tuber ischiac+cum na crista Intertrochanterica plexus sacralis (U), U, Si M. piriformis facies pelvina ossis sacri po hrot a vnitřní plocha velkého plexus sacralis (Ls), Si, S2, □krajích 2. až 4. sakrálního otvoru trochanter 155} M. gluteus maximus okraje lumbodoraálni fascie; homi snopce: n, gluteus inferior (U). Ls, okraj kosil krizové a kost/ční; Ikj. sacrotuberaJe; zevní plocha ossis iíum, a to od crisla iliaca až po inea glutea posterlor tuberositas gfulea femoris Si, S2 dolní snopce. \ xx^aW , r\3fc ItiSľcW tractus illotibtafis M. gemellus superior [spina- spina ischladca íossatrochanterica piexus sacralis (U), U, Si, lis) Sfc (s3) M. gemeJus inferior (tubera- tuber ischiadicum fossa trochanterica plexus sacralis (U), Ls, Si. lls) M. ubturatorius extemus zevní strana membrána fossa trochanterica n, obturatorlus U U, (U) obturatoria; kosti obkružující foramett obturatum M. obturatorius intemus vnitrní strana membrána fossa trochanterica plexus sacralis (Ls), 5i, Sa. obturatoria; kosti obkružující foramen 03lurnlum (s3) M- Pomocné svaty: HmAraSzačni svaty: Stabitizačnisvaly: m, adductor brevis, m. adductor Ion- druhotnou činnost' (abdukce m. quadratus Unb., bfišní svaly gus, 111. adductor niagnu 5, m. gluteus a addukce) se jednoflivé svaty samy a erektory páteře zpevňuji pánev. medíus (zadní cast), m. peclineus, neutralizují. m. biceps femoris (caput longum). Test Obr. 1.143a 5,4: Poloha: Vleže na zádech, bérec testované končetiny visí volná přes okraj stolu. Netestovaná končetina je pokrčena a spočíva chodidem na podložce. Fixace: rotujeme doku třetinu stehna z dorzální strany. Pohyb: Zevní rotace stehna v plnám rozsahu pobytu, tj. 45°. Noha se pohybuje dovnitř. Odpor. Klade se rukou tesná nad vnitřním kolníkem. 2IN Funkční svalový test Obr. 1.143b 3: Poloha: vleže na zádech, testovaná končetina visi bércem přes okraj stolu, netestovaná spočívá chodidlem na podložce. Fwace: Fixujeme dolní tretinu stehna z dorzální strany. Pohyb; Zemi rotace v kloubu kyčelnim v celém rozsahu pohyb . Obr. 1.143c 2: Poloha: vleže na zádech, dolní končetiny v extenzi a lehké abdukci, testovaná navíc ve vnitřní rotaci v kyčelnim kloubu. ÍMíice: _ehce přidržujeme pánev za lopato kosť kyčelní na nete5layané_5trane. Pohyb: Zevni ratice v kloubu kyřenim v celém rozsahu pohybĽ. Protest je rťEhndUjící první fázE pnhytu, Ij. i vnhmi rotace do Svředniho postavení. Dolní končetina 219 Ubr.-l.H3d f, 0: Poloha; Vteže na sádech, dolní konCe-bny v extenzi. Pří pokusu o pohyb se snažíme vyhmátnout záškub svalů nsfjyglkyrn bochanlereoi. a pozorujeme, dojde-li k pohybu končetiny ve smSnj rolace. Chyby a upozornění 1. Fři stupni 2 v poloze vleže na zádech si někdy pacient nesprávne pomáhá supin ací nohy, 2. Povoluje se současná flexe a addukce v testovaném kyčelním kloubu u stupňů 5,4 a 3. Kontra k tura Zevně rotační postavení stehna, jež se zdůrazňuje zvláště při abdukci. Nejčastěji je pravděpodobně zkrácen m. piriformis. 220 Funkční svalový test 1.5.3.6 Vnitřní rotace Obr. 1.144 Obr. 1.145 L-5 Si &1 u U Si Si M. gluteus mnlmus M. tensor fasciae latae Přehled Základní pohyb: vnitřní rotace v rozsahu 30°. V.sechny stupně zkoušíme vleže na zádech, a to u stupňů 5,4 a 3 s bércem testované končetiny volnč visícím přes okraj stolu, ostatní stupně při extendovaných končetinách, .Netestovaná končetina je pokrčena a stojí nohou na podložce, tini_zabramije.hyp.erex-tenzi v bederní páteři a zvedáni pánve U stupňů 5, 4 a 3 je nutná fixace stehna. U ostatních stupňů fixujeme pánev, a to hlavně u técfa pacientů, u nichž jsou inkoordinace a kteří napomáhají pohybu zvedáním stejnostranné poloviny pánve. Rozsah pohybu omezuje napětí svalů, které se účastní na zevní rotaci v kloubu kyčelním, při extenzi tah dolní části lig. iliofemorale, při flexi lig. ischiofemorale. Dolní končetina 221 Tabulka 1.49 Hlavni svaty Začátek Úpon Inervace M, gluteus minimus zevní plocha kosti kyčelní mezi linea glutei superior a li.:;;a g ulea iireiiu: hrot a zevní strana velkého n. gluteus supehor U, L;, trochaníenj Si.T^í) M. Irsnsar fasciae latie zevní strana spína illaca anterior a'podA crista lliaca až pq lub. glut. ant. tracujs IliotJblalIs ;■ . n. gluteus superior u, Ls, Pomocné svaly: Nsutralizačnf svaly: c .i;..? i; íliuo - "í riní i'^rir, m. adductor magnus ruSÍ abdukflni m. semltentínosus. m. graclís, m. se- síožku. mimembranosus. Stabilizační svaly: m. quadrates lumb., erektory páteře a bňini svaly zpevňují pártev. Test Obr. 1.1 í Ba 5, 4: Poloha: Vleže.na zádech, testoyanaj™ífJna flefctovana v kolenním kfoubu, přes okraí stôíu.Bérec _yôjne^g7^etesijvana dolníkončetina pofcrcsna, "ÉbMolejrJLse. ppirá' o podložku, ftiace: Fixujeme dolnítľäbnu stehna z dorzálni strany. Pohyb: Vnlim í rotace v kloubu kyčelním v celém rozsabu pohybu (asi 30°). Noha se pohybuje zevne! Odpor Klade se nad zevním kotníkem proti sm&ru pu- jfl)L 222 Funkční svalový tes! Obr. 1.146b 3: Poloha: VIežs na zádech, bérec testované končetiny volně visi pres okraj stolu. Netestovaná končetina pokrčena, spořívá chodidlem na podložce. Fixace: Dslní třetina stehna z dorzální strany. Pohyb: Vnřlmi rotace v kloubu kyčelním v celém rozsahu pohybu. Obr. 1.146c 2: Poloha: Vleže na zádnch, obé dnjnj_kan-fcetinv v qftftpfl f tehfcá ahdijkci. testovaná v zevní rotaci v kloubu kycalnin. hixace: Fixujeme pouie lehce dlaní za lopatu knsti kvčelní na testované sírane. Pohyb: Vnitňii rotace v kloubu kyčelním v celém rozsahu pohybu. Dolní končetina 223 ubrl.HSd J, 0: Poloha: Vleře na zadech. Pii pacientove pokusu o pohyb hmataine záškub svalu v príbťiiu rejich vláken v krajine nad velkým iróchanteiaiL Chyby a upozornení 1. Zdůrazňuj eme znovu nutnost fixace pánve a správného postavení stehna u stup-ňů5,4a3- 2. Při stupních X 1 a 0 si pacient někdy napomáhá p H pohybu addukcí, spojenou popřípadě se supinací nohy, což může imitovat pohyb. 3. Převažuje-li m. tensor fasciae latae, pacient při vnitřní rotaci provádí nejprve mírnou flexi v kloubu kyčelním. Kontra k tura Vnitrní rotace stehna a tendenec kĽvbočcnému kolenu (genu valgum), při zkráceném m^tensor fasejae íatac ještě navíc flekčně abdukční postavení v kyčelním kloubu. 224 Funkční svalový test 1,5,4 Kolenní kloub 1.5.4.1 Flexe m. semiten-dinosus m. bleeps femoíis m. semimembranosus L5 Si S2 Li Ls Si S? U Lg Si S: U La Si Sí Obr. 1.147 &3 M. biceps femoris - caput fongirin M. biceps lemons - caput breve M, semitendinosus M. semimembranosus Přehled Základní pohyb: flexe v kloubu kolenním v rozsahu do 120 - 140°. Slupne: .\ 4. \ I .i :'i iL^uij:.niL' vlezu na břiše, stupen 2 na boku. Pro běžnou potřebu zůstává končetina vždy přesně ve střední poloze mezi vnitřní a zevní rotací v kyčelním kloubu. Mělo by se však prakticky vžít rozlišování postavení umožňující diferenciací vnitřních a zevních flexoríi. Je-li stehno v zevní rotaci {obr. 1.148), zabírají s převahou zevní ohybači (m. biceps femoris), je-li ve vnitřní rotaci (obr. 1.149), hlavně ohybači vnitřní (m. scnmendinosus a m. semimembranosus). Dolní končetina 225 Při pohybu nesmí docházet k antcvcrzi pánve, čemuž zabráníme podložením břicha. Rozsah pohybu omezuje napětí itgamentun. pate Ha e (Úpo nová šlacha čtyřhlavého svalu stehenního), resp. m. rectus a přední část kloubního pouzdra. Na živém za normálních okolností však omezuje pohyb jen dotyk měkkých Ěástí stehna a lýtka. M. popliteus nelze klinicky diferencovat. 226 Funkční svalový test Tabulka 150 Hlavni svaty l3Í3'.&. Inervace M. biceps felons caput lontutm: tuber ischladicum_ caput farayj: distálníčási labi i I neralig liněaě ašpěrae canitulum Ťibulaa. gjjraŕ condylus Ir-Jeraľš tihiae n, tibialis Ls, Si, Ba (Sa) n, peronams [U], Ls, Su M. semilEodioosus tuber ischiEdicurr M. semlmam branosu s tuber iscľiiadlcum přechazš spolu 5 m. mjbialis (Lí), Ls, 5i, sartDriuä a m. gracilis v pes ansennus e upína sť pod mediálním kondylemtibie margc "sdirJis. lii/2: n. I bialis U 15. [S^. á zažni aást kloubního pouzdra kolennítio kloubu Stabilizační svaly: fleioory kyčte dríítemur proti ejítencni složce flflKorů kolena. Pomocné svaly: m. gracilis, m. sartonus, m. popliteus, m. gastrocnemius. Neutralizační svaly: m. biceps temoris na jedne stranu a IlexDry na druhé vzáfemng njSÉ rotační složky pohybu. Test Obr, 1.150a 5,4: Poloha: Vleže na bilse, břichů podloženo, dolní končetiny v extenzi, nohy přes oätraj stolu. Fixace: Fixujeme pánev. Pohyb: Reve v kloubu kolanním v celám rozsahu pohybu. Odpor Klade se rukou proti dolní tretine bérce nad krajinou Achillovy šlachy, kolmo prati směru pohybu. Dolníkončetina 111 f Obr. 1.150b 3: Poloha: VležE na biiše. dolní končetiny v extenzi, nohy mimo stůl. Frxace: Fixujeme pánev. Pohyb: Flexe v Houbu fcotenním v celém rozsahu pohybu. ôj: i •.:::. 2. Poloha: Vleže na boku testované tončetj-ny. Netestovaná'končetina |e natažena a mimě ahdukováua v kloubu kyčelním, testovaná končetina je v extenzi. Fixace: Lehkým tlakem dlaně přidržujeme vnitřní a prední plochu dolní třetiny stehna testované končeiiny. Pohyb: Ffexe v kloubu kolenním v celém rozsahu pohybu. Obr. 1.150d 7,0: Poloha: Vleže na břiše, netestovaoá končetina v extenzi, testovaná v lehké llexi v Kloubu koltnmm. uoófp/e-a /a dolní tfet-nu bérce. Při pokusu nemocného o pohyb hmaiáme záškub svalů v průběhu jejich vláken nebo Šlach. 228 Funkční svalový test Chyby a upozorněni' 1. Ve sporných případech je nutno častěji rozlišovat zevní a vnitřní flexory. 2. Dovoluje se na testované strané, zvláště na začátku, pohyb pánve do anteverze, ěímž se provede pasivně počáteční malá flexe v kolenním kloubu a zlepší se tak podmínky pro činnost flexorů, 3. Substituce m. sartorius se projeví současnou flexí a zevní rotací v kloubu kyčelním. Rovněž z tčto polohy je pohyb méně obtížný, neboť se neděje kolmo proti váze končetiny. Kontraktu r a Jc velmi častá. V mírnčišT formě se projevuje nemožností flexe v kloubu kyčelním přes WO" píi současné extenzi v kolenním kloubu (pseudolasegue). V těžších případech se projevuje nemožnosti extenze v kloubu kolenním zvýšením úhlu sklonu pánve v předozadním smčru a vyhlazením bederní lordozy. V ncjtčžsrch případech je koleno vc stálém více nebo méně velkém fJckčním postavení. Při převládající kontraktuřc m. biceps femoris vzniká později ještě valgozita kolena a při kontraktuře scmisvalů naopak varozita. @ rvu ^tCCPt ŤtkJíEJ^ Dolní končetina 229 1.5.4.2 Extenze Obr. 1.151 b | h | U | Ls | M. quadricíůs femoris Přehled Základní pohyb: extenze v kloubu kolen ním v rozsahu i 20 - 140°. Při testu využíváme vSak pouze posledních 90'1. Stupně 5, 4 a 3 zkoušíme nejlépe vleže na zádech, přičemž tes to váná končetina visí přes okraj stolu, méně vhodně vsedě, kdy do jistě míry -vylučujeme z. činnosti m. nectus femoris. Za zaklad považujeme polohu vleže. Netestovaná končetina je flektována s chodidlem na stole, aby stabilizovala pánev. Stupeň 2 testujeme v poloze na boku. stupeň 1 a 0 vleže na zádech. Fixace stehna je vždy nutná, zvláště u dětí, abychom vyloučili rotaci stehna a substituci jinými svaly. Důležitá je fixace; abychom nestlačovali ětyřhlavý sval, držíme stehno zespodu. Rozsah pohybu omezují ligamenta cmtiata, ligamenta collateralia a zadní část kloubního pouzdra. 230 Funkční svalový test Tabulka 1.51 Hiavm'svaly Za&feir Úpon Menace M. quadriceps femoris a) m. rectus femoris tjuherosits s il iaca; oad acetabulem b) m, vastus intermedins po celém obvodu lemům mima linsa aspera cl m. vastus medialis ffibía- labium medale linea, lis} aspífií báze a oferale pately a daJa jal-o llgarnentum patellae na 'uber..ita. bbiae n. femoralis (La). U, La, (Ls) d) m. vastus lateralis [fibula- labium Memle lioeae ris) asperae Stabilizační a rmlmiizačnf svaly: mm. vastus lat a med. vyrovnávají laterals a mediální složky a zpevfiujl koleno. Extenzory kyčle neutralizují flekíní sloíku m. rectus femoris. Test Obr. 1.152a 5,4: Poloha: vleia na zádecti, bérec testované končetiny visí pres okraj slotu. Koleo-ní kloub j; :edy v %° tleni. Netestovaná končelina je pokřičena s chodidlem oa stole. Fixace: Fixujeme stehno zespodu. Pohyb: Extenze v kloubu koleooim od 9Q° do úplně extenze. Odpor Klada se tésné nad kotníky oblouko-vltým směrem proti srnéíu pohybu. Dolní končetina 231 Obr. 1.152b 3: Poloha: Vleže na zádech, bérec testované končetiny mimo podložku, koleno tlekto-váno do 9Q , netestovaná končetina stoji chodidlem na stole. Fixace: Fixujeme stehno zespodu. Pohyb: Z flexe 90° do úptné extenze. Obr. 1,152c 2: Poloha: Vleže na boku testovaná končetiny, netestovaná končetina je v extenzi v kloubu kolennim a v lehké abdukci v kloubu kyčelním. Podpíráme stehno a bérec Testovaná končetina je ve tlexi 90° v kloubu kolennim a v extenzi v kloubu kyčelním, Fixace: Fixujeme dlani na zevní ploše stehna tesní nad kolenem. Pohyb: Z Nexe 90"do úplná extenze Obr. M52d 1. 0: Poloha: Vleže na zádech, netestovaná končebna v extenzi, testovaná v semiflexi v kloubu kyčelním ä kolennim. Jednou rukou lěTice podpíráme koleno a druhou při pokusu nemocného o pohyb hmatáme zá-škub na lig. patellae a v průběhu svalových vláken čtyřnlaveTio svalu. 232 Funkční svalový test Chyby a upozornění Pohyb j c celkem jednoduchý, takže se v praxi dějí chyby jerom zřídka. Upozorňujeme však, že je třeba: 1. Provádět pohyb plynule, bez počátečního švihu. 2. Vyloučit každou miaci v kloubu kyčelním. 3. Pokud se testuje vsedě, nesmí vyšetřovaný sklánět pánev vzad. 4. Pohyb provést nezbytně do úplné extenze. Ncní-li nemocný schopen koleno zcela natáhnout, je to známkou insuficicncc mm. vasti. 5- Fixoval z ventrální plnehy stehna, čími se sLlačuje vyšetřovaný sval, m. quadri eeps femoris. Kontraktu ra Je častá, zvláště m. rcetus femoris. Projevuje se omezením možnosti flexe v kloubu kole n ním v celdm rozsahu pohybu, eoí zvláště y.relelnč vystupuje v poloíe na břiše při pinč extendovančm kloubu kyčelním, a nemožností úplné extenze v kyčelním kloubu při fle klovaném kolenním kloubu. Dolní končetina 233 1.5,5 Kloub hlezermí 1.5.5.1 Plantami flexe [m. Irieeps suraľjj ni. gaslrocnemlus: Si Si Ollr. 1.153 V. rjastracnernus M. Sůleus 234 Funkční svalový test Přehled Základní pohyb; plantami flexe v kloubu hlezenním při extendovaném kolenním kloubu v rozsahu 40 - 45°. Stupne 5, 4 a 3 testujeme vleže na břiše, při čemž jednotlivé stupně odlišujeme stupněm kladeného odporu. Přesná diferenciace je však obtížná, Stupně 2, 1 a 0 testujeme vleže na boku testované končetiny. Stupně 5, 4 a 3 [ze take" testovat vstoje, kdyse vyšetřovaná osoba staví na špíčku, přičemž pro stupeň 5 má být schopna pohyb opakovat třikrát, pro stupeň 4 alespoň jednou ;.i pro stupeň 3 musí viditelně odlepit patu od podložky. Poněvadž však při tomto testu musí být aktivována celá řada svalů, má tento způsob provedení mnoho nevýhod, a proto jej nedoporučujeme. Ovšem ani test vleže není bez nedostatku, zvlažte proto, že pro stupeň 5 je odpor kladený rukou slabý. M, triceps surae se skládá ze dvou svalů, a to jednak z dvouhlavého m. gastrocnemius a jednak z m. soleus. Plantami flexe v kloubu hlezenním se zúčastňují zároveň ještě flexory, m, peroneus brevis a m. peroneus longus, m, tibialis posterior a m. plantaris. Během pohybu je nemôžeme z činnosti úplně vyloučit, lze však pečlivým pozorováním zjistit převahu některé skupiny. Činnost m. gastrocnemius značně vyloučíme, testujeme-li plantami flexi při současné flexi v kloubu kolenním. Toto postavení se stalo výchozím postavením pro testováním, soleus, jak je popsáno v následujícím testu. Pohyb pro tn. soleus i m, gastrocnemius se musí dít hlavně v kloubu talokrurálním, tj, nemocný provádí pohyb hlavně zvedáním paty, nikoliv převážně snížením špičky chodidla. Jestliže během pohybu mohutněji ťlektujc špičku a prsty, nebo dokonce "roluje" plantu, ukazuje to na převahu pomocných svalů, Při mohutně flektovaných prstech pracují hlavně fl exoty prstů. Současná supinace ukazuje převahu veptrální skupiny, současná pronace mluví pro převahu mm. peronei. Při testování piantární flexe při extendovaném kolenním kloubu hodnotíme m. triceps surae jako celek. Rozsah pohybu omezují vazy na přední ploše kloubu hlezenního, ale hlavně dotyk zadní části kosti hlezenní a tibie. Tabulka 1.52 Mami svaty MAM L/jPOfT Inervace M. triceps surae a) m. gastrocnemius t>) m. soleus caput mediale (tibiafe): oorzilrri strana mediálního epikondylu femirru caput laterale (fibulare) lateralniepikondylfsmum _zadni strana caprtuli fibulae; prox. I/3 zadní plochy fibuly; střední 1/3 mediálního okraje tibie; linea Poplitea společné tvoň'Achillovu Šlachu ilendo m. tríčiprtis surae), která se upínána tuher calcanei n. jihřalis (z n. ischiadřeus) Si, Se ■ :. tibialis (z n ischiadicus) (Ls), Si, Pomocne svaty: m. tJblalls post.. m. plantaris, m. peroneus brevis, m. fiexor halltrcls fongus. m. peroneus longus, m. fiexor digit. long. Neutralizačnísvaty: mm. peronei a (ibialis post. proti sobe neutralizují laterákiídukce nohy. Stabilizační svaty: vleže se neuplatfiirjf. Dolní končetina 235 Obr, 1,154 Test Obr, 1.155 a S, 4, 3: Poloha: Vleže na bňäe, dolní konče-tjrry v extenzi, bérce dolní polovinou mimo podložku, noha je zcela volná, fixace: Fixujeme dislalni (retinu bérce z ven-trální strany. Pohyb: flexe v kloubu hlezennim v celém nozsaluj pohybu. Odpor: Obejmeme rukou patu a stahujeme ji dislálně. Jednotlivé stupně odlisujeme různím odporem, prsty se neflektují. Obr. 1,í55b 2: Poloha: Vleže na boku teslovaná končell-ny. Testovaná končetina |e v kloubu kyčelním a kolennírsn v extenzi a spočívá na své zevní plose. Ploska nohy svira s osou bárce úhel 30°. Netestováni končetina položena pred tí lem, Haklovaná v kolennírn a kyčelním kloubu. Fixace: Fixujeme distalni ifietinu bérce z ven-tnainí sírany. Pohyb: Plantami flexe v celám rozsahu pohybu, zewií hrana chodidla se sune po podložce. 236 funkční svalový test Obr. 1.155c J. 0: Poloha: Vleže na boku testované končetiny. Pfi pokusu -emccnřo o pohyb hmatáme záškub na Achillove siase a v průběhu vlakm rr;. gaslrocnĚmius. Chyby a upozorněni 1. Často se přehlíží nutnost přesného pohybu, tj, zvedání paty a ne snížení špičky. 2. Při testování vstoje se nesmí povolit flexe v kolenním kloubu, protože pak stačí k ou lepen i paty od podložky zafbcování chodidla v pevném postavení a sunutí kolena vpřed. Pohyb v kloubu talokruráJnim se potom neprovádí vůbec, ale je limitován flexí v kolenním kloubu. Kontraktu ra Nemožnost nohu ani pasivně dorzálnč fl e klovat přes 9(1° r v těžších případech není nemocny schopen při vzpřímeném stoji doslápnout pinč na patu. Vzniká ekvinózní postavení nohy. Dolm končztňifí 237 1.5,5.2 Plantami flexe (m. sulcus) Obr. 1.156 M. stileus I L, I I ; |M. iols^ž. Přehled Základní pohyb: plantami flexe nohy v rozsahu 40 - 45D při flektovaném kolenním kloubu. Pro testování m. solcus, který je pouze částí m. triceps surae, platí v plné míře to, co jsme řekli pří testovaní celého in. triceps. Stupně 5,4 a 3 testujeme buď vleže na břiše při flektovaném kolenním kloubu, nebo v sudě na /iďi. Sluf.w 2, 1 li {) testu jurnc vlu/.u :n)kii Icslovíimľ kloukoviiy"m smírem do ab-dukce a plantami flexe. um Obr. 1.159b 3: Poloha: Vsedě, bérce votne visí mimo podložku, noha ve středním postavení. Fixace: Fixujeme z dorzální strany v dolní třetině bérce nad kolníky-Pofiyb: Supinace a dorzální flexe nohy. Svaly prstí] jsou uvolněny. Dolní končetina 243 Obr. 1.159c 2: Poloha: vleže na boku testované končetiny Kera j? v semillexi v kloubu kyčelním a koJsnnfm a spořivá řevni šíranou nohy na podltľfceľFata. je zvednutá [vi; fixace). Flicace: Dolní tfellny bárce z dorzalní sírany Pasivně lahca zvedáme patu lak, aby chodidlo spočívalo na podlofcä reprve odbálTiräfšla-zu. "Pônyb:>áčieTit sune prsty po podloŕce a zároveň provádí dorzalní flexi nohy v šupinatí. Obr. 1.1 S9d í, ť?: Poloha: Vleže na zádech, noha palou mimo podložku ve středním postaveni. Fotace: Fixujeme distální tretinu lýtka. Zevni hrana nohy spočívá na naíem předloktí. Stopu na šlaše svalu hmatáme na vnitřní strane nohy nad úponern svalu pil bázi prvního metalarzu nebo v miste, kde sval preskakuje talokrurálni k juľ. Chyby a upozornení 1. Zapomíná se na fixaci nohy nad kolníky. 2. UstupňůlaOserastopřchlízí.žepatamusíhýlvnlnúancjIcpcmimopíidložkrj. 3. Tlak při odporu směřuje na malíček u pod núj čili přímo proti směru pohyhu, nikoliv puu/c kolmi) n/i nohu. 4. Znovu upozorňujeme na nutnost uvolnění svalů prstů nohy, a to hlavne m, cx-tcnsor hallucis Iongus, neboť tento sval může pohybu nejen značně napomáhat, ale do jisté míry jej i nahradit. 5. Nedodržuje se potřebná flexe v ko lenním kloubu z\\ účelem relaxace trojhlavého lýtkového svalu. Kontraktům Sklon ke kalkaneovaróznímu postavení nohy. 244 Funkční svalový test 1.5.5.4 Suptnaee y plantami flexi \ Obr. 1.160 m. tibialis posterior [ U I U I Si I Sz I |m. I bialis posterior Přehled Základní pohyb: supi nace v plantární flexi, která je výchozím postavením. Stupni 5,4 a 3 testujeme vleže na boku testované končetiny, stupne 2,1 a 0 se testují vleže na zádech s patou mimo podložku. Důležité je kladení odporu. Nejlépe je navěsit se prsty za mediální hranu nohy těsně za MP kloubem palce a odpor dávat obloukovitě tak, že tlačíme do pronace a současně udržujeme plantami flexi nohy. Během pohybu jsou prsty zcela uvolněny. Jestliže se prsty silné flektují, znamená to substituci m. flexor hallucišTônsus a m, fTel^lhffltorum longus. Rozsah pohybu omezují mm. peronei, tah kolaterálních vazů zevního kotníku a dotyk tarzálnťch kůstek. Dolní končetina 245 T afinite 1.55___ _Hlavni sval__Začátek_Öpon_Jrarvace M. tibialis posterior stfaditf 1/3 membrána tuberositas ossis n. [|bMs (U), L5,5i, {5jJ interrjssea 3 pňleMě okraje navic^laris, ^lg vyjgrufe i ng Üble a fibury plantami síranu většiny larcálních a metatarzálnrch kosii Pomocně svaly: Neutralizační svaty. Stabilizační svaly: m. triceps, m. flenor hallucls longus. prakticky nejsou. prakticky nejsou. m. flexor digitomm longus. _ Test Obr. I.IBIa 5, 4: Poloha: Vleze na boku testované končetiny, která je pokrčena v krjleiním kloubu. Hoha mimoslui Flxate: Rukou pfidríuieme zespodu dafnítfeiiu bérce nad kotníky. Pohyb: Supinace nohy v plantami flexi v čelům rozsahu pohybu. Prsty jsou bétiem puľiybu uvolněny. Odpor Klade se ntiluukuviLým sméram na mediální r.rEnu nrriy zavesením st na r proli srór.. pohybu. Obr. 1.161 b 1 í: Poloha: Vlaze na boxu, testovaná končetina pokrčena y feoleaním kloubu, _no|LaJa,tej; rální hranou na podložce y ptantáriíflexi. " Flxace: RxujernB dolní třetinu bérce ze zevn i strany nad kotníky. Pohyb: Supinace nohy při planlámí ilexi. 246 Funkční svalový test Obr. 1.161c 2: Poloha: Vleže na zadech, noha v plantár- ní flexi presahuje patou okraj stolu, koleno podloženo v lehké flexi. Fixace: Fixu|eme dolní třetinu lýtka z dorcál- ní strany nad komiky. Pohyb: Suplnace nohy pri plantami flexi. Obr. 1.161d 1,0: Poloha: vleže na zádech, noha v plantami flexi mimo podložku, koleno podloženo v lehké llexi. Rxace: Fixujeme dolní třetinu lýtka nad kotníky. Stopa na slase svalu se hmatá jednak mezi vnitřním komiíem a os navlculare, jednak nad vnitrním komikem a za rum. Chyby a upozornění 1. Zapomíná se na voJnou patu mimo podložku u stupně 2,1 a 0, 2. Při pohybu sc málo zdůrazňuje počáteční plantami rlcxc nohy. 3. Přehlíží se nutnost fixace. 4. Odpor jde směrem do dorzální flexe a abdukce současně, nerozkládá sc na základní složky. 5. Netestuje se s pokrčeným kolenem. 6. U stupňů 5 a 4 není noha mimo stůl, což znemožňuje uplatnit správný směr odporu. Kontraktura Sklon do ekvinovarózního postavení nohy. Dolní končetino 247 10.5,5 Plantami pronace Obr. 1.162 li Ls Si S2 u Ls Si Si M. pcroniíus ífibu iris) brevis M. peroneus (libularis) longus Přehled Základní pohyb: plantární pronace (pronace nohy v plantární flexi). Výchozí posta-'i; plantami flexe nohy, Stupně 5,4 a 3 testujeme vlčic na boku netestované končetiny nebo vleže na zádech s testovanou končetinou ve vnitřní rotaci v kloubu kyčelním. Stupne 2, 1 a 0 testujeme vleže na zádech s patou mimo podložku. Svaly prstů se pohybu nezúčastňují, proto zůstávají během celého pohybu relaxovány. Důležité je kladení odporu; prsty se zavěsíme za late rá Iní hranu nohy a obloukoví tě táhneme proti směru pohybu. Někdy sc předpisuje testování m. peroncus longus a m. peroneus brcvts odděleně. Jejich funkce je vsak prakticky stejná, rovněž lak i směr svalových vláken, inervace atd., takže v praxi sc jen výjimečně podaří je od sebe spolehlivě rozlišit. Rozsah pohybu omezuje styk tarzálních kůstek, tah kolaterálních vazů vnitřního kotníku a napětí m. lihialis anterior a posterior. 248 Fui tk či a' y. ■■lioiý les < Tabulka 1.56 ?LWT^wl W^KOt Hlavni svaty Zliali Úpon Ifíervace M. peroneus (llbularís) bre-vls dEscälnr 1/2 zevní plochv íibu y tuberositas metatarsi V. n. peroneus superficialis U. Li Si. (Sí) M. peroneus (llbularís) lon-gus hlavička firjuly, přilehlá část laterálniho kondylu tibie, průximálni 1/2 zevni strany íibuiy, mezisvalová septa ns cuneiforms rr.nŕiF.ln.hajc 1 metmarai, někdy i bi?: 2. metalarzu i plantärní plocny n. peroneus superficialis M, Ls, Si, (S2) Pomocné si/aŕy: Nwtraiiiačnf svaly: Stabilizační svaly: m. extensor digitorum longus, m. pero- praklicky se neupfatfiují. prakticky se neuplatňují. neusterrjiis (= pata šlacha m. extensor digltorum long., která se upína na luberositas metatarsi V.). Test. Obr. 1.163a y í. A: Poloha: vleže na bokulestovarié dolní končetiny, kteia je pokřičena. Testovaná dolní končetina je flektována v kolenním kloubu. Noha je v plantami flexi mimo Stfll. Prsly jsou relaxováoy. Fixace: Fixujeme dolní třetinu bérce z vnitřní Mrariy. Pohyb: Pronace v plantami Hexi v cclčm mzsahu pohybu. Odpor Klade se na zevní hraau nohy nad pátyrn mtfatarzcm oblúkovitú proti smeru pohybu (do plantami supínace). Obr.1 1B3b 3: Poloha: Vleze na botu netestované končetiny. Testovaná končetina je ve llexi v kolenním kloubu. Noha je plantárné flekfovaoá a mimo stůl. Fixace: Fixujeme dolní třetinu bérce z vnitňii sírany. Pofiyfl: Pronace nohy z plintárni flexe. Dolní konČĚlhta 249 Obr. 1.163c Z Poloha: Vlaže na zádech, kaleno porjože-no v mírné flexi, noha fe v plantami llexl. pata nimio podloitaj. Fixace: Fixujeme dolní třetinu bérce. Pohyb; Prurne* nohy v plantami flexi v celém rozsahu pohybu (plantami pronace). Obr. 1.163ti J, 0; Poloha: Víefc na zádech, noha v plantami Nad, pata mimo podložku. Fixace: Fixujeme distálnítjfellnu bárce. Stopu hmatáme na šlachách za zevním kot-nlkem. Chyby a upozornění 1. Zapomíná se na fixaci bérce, zvláště u dětí. 2. Nezdůrazňuje se píantární flexe nohy jako výchozí postavení pohybu. 3. Nezdůrazňuje se nutnost relaxace svalů prstů nohy, aě je známo, že m. extensor dígitorum longus může napomáhat pohybu, zvláště pf i oslabení m. peroneus longus. Kontraktur^ Sklon k valgóznímu postavení nohy. 250 Funkční svalový test 1,5.6 Metatarzofalangové (MP) klouby prstů nohy 1.5.6.1 Flexe 2. - 5. prstu Obr. 1.164 l/m. i-mb-ricalsi l5 Si Ss l5 $■ Sí Sa M.himbricaisl Mm. lumbricales II, III, iv Přehled Z-áklad ní pohyb: flexe v mctatarzofalangových kloubech prstů nohy v rozsahu 20-25°. Noha musí být vždy přesní- ve středním postavení. Fixace je nutná vždy, abychom měli jistotu, že se pohyb děje skutečně v MP kloubech. Stupně 2 a 3 nerozlisujeme, neboť váha prstů je tak malá, že pohyb proti váze prakticky nepřichází v úvahu. Rozsah pohybu omezuje hlavně napětí extenzorů nohy a dotyk bříšek prstů a měk- kých částí chodidla. Dolní končetina 251 Tabulka 1.57 Hlavni svaty ZaraM Snetvace Mm. lumbncales fsou ftryfl připojeny na šlachy m. llBíorí d yibrUíľi lor.gi oáze prcod máJních článků 2. ei 5. prstu z mediální 1.: n. plantaris medial is Ls. Si, (S2Í Stiany. dnrrn|-i nroneurara ? ař ü. přím II.. III., IV.: n. plantaris lateralis (l_5). Si, Sa, {&■:) Test Obr. 1.165a 5,4; Poloha: Vlaze na zádech nebo vsedě, koleno testované končetiny podloženo v'mime Jfeií, nolia ve slředíum postaveni. Fixace; Obejmeme nohu lak, aby náš palec pflsel piesne pod hlavičky rnelatarzů'-" Pohyb: Flems v wp kloubecb laterälnich čtyť prsti. Odpor: Klade se prsty na planlámi plochy proamálnieh čllnltC pr^lů- Dbr. 1.165b 3 ■ 1: Poloha: Vleže nebo vsedě, testovaná' končetina podložena v mime flexi v kolen-nfm kloubu, noha ve středním postaveni. Fšace: Fixujeme palcem pod hlavičkami metatarzů. Pohyb: Flexe v MP kloubech prstí, pokud lze mimo palec. 252 Funkční svalový test Obr. 1.16Sí f. Ů: Palpace se při pokusu c- pohyb vĚVtái-nou nezdaří. Lépe je pozoroval oři pokusu o pohyb pouze zachvěv prsTO: Chyby a upozornění 1. Zapomíná se na nutnost fixace metatarzů. 1. Nedbá se, že pohyb má vycházet pouze z MF kloubů a že ostatní články jsou v klidu. 3. Přehlíží se správné postavení nohy během pohybu. 4. Pii slabých svalech mm. lumbricales je tendence k substituci dlouhými flexory prstů. Projeví sc hypcrcxterizí v mctatarzoíalangovýcb kloubech a flexí v i n terfa Langových kloubech. Kontraktura Flexe proximálních článků a ometení extenze. 1.5.6.2 Fiese v základním článku palce Dolní končetina 253 M- flexor hallucij brevis j u [ Si j Si j |m. flexor halluci s brevis Přehled Základní pohyb: j'lcxc v melatur/.ofalangovém kloubu palce v rozsahu 20 - 3d0. Noha musí být vždy presné ve středním postavení. Fixace není vždy nutná. Stupně 2 a 3 nerozlišujeme pro malou váhu prstu. Rozsah pohybu ome/.uje hlavně tah dorzální plochy kloubního pouzdra a napětí extenzoru palec. Tabulka 1.58 Mauni sval Začátek Úůísft irwvscG M. Ilexor hallucis brevis pJarrtámi plocha os msdiálnf hlava: mediální hlava: cuneiforms mediala, splývá se ílacnou m. n. plantaris medialis U. Si intermedium, lateraleaos a bductor hall, a upíná se na navicular mediální sezamskou kosíku palce latí rální hlava: laterální hlava: splývá se Šlachou n. plantaris lateralis Si. Se m. adcluctorhall. s upůrsa se na lalcralní sezamskou krislku palce 2541 Funkční svalový test Test Chr. 1.167a 6, 4: Poloha: Vleze na láíech nebo vsedě", testovaná JwnGeNna y mime llexi v kolenním a kyčelním kloubu, nohave slřednítn postavení. Fixace: fixujeme ze síran za první metalaraus. Pohyb: Flexe osírn v MP kln..bu i celém rozsahu pohybu, Souhyb ostamích prstí] v$ak vřláinou nelze zcela vyloučit. Odpor. Klade se prslem proti plarilúruí plosce prtsd-malniŤiD článku palce. Dobií končetina 255 Qbr 1.167.1 T. 0: Pň pokusu c- pohyb pozorujeme zachvěv palce ve .měm flexe a vytimatáváme m. ilexor hallucis bre-via pň vnitřní straně chodidla. Chyby a upozornení 1. Zapomíná se, íc pohyb musí vycházel jen z MP kloubu. 2. Přehlíží se správné postavení nohy během pohybu. Kontraklura Flexe proximálního článku palce a omezení rozsahu extenze. 256" Funkční svalový tesí LS.63 Extenze m. SŕtHisor hallucis. brevis m. extensor digitorum íirevls Obr. 1.1GB U L5 Si U li Li Lů Si M- extensor digitorum longus M. extensor (Jigitpmiri hnjvls M. extensor hallucis bneuis Přehled Základní pohyb: extenze v mctatarzofalangovýcb kloubech prstů v rozsahu 80°, Všechny testy zkoušíme vleže na zádech. Postavení nohy má vliv na funkci dlouhého extenzoru, proto musí být noha vždy přesné vc středním postavení. Plantárnf flexe nohy svaly příliš napíná, naopak dorzální flexe je uvolňuje a nedovoluje jim plné se účastnit pohybu. Stupně 3 a 2 nerozlišujeme pro malou váhu prstů. Extenzi prstů ovládají čtyři svaly, a to dva pro palec a dva pro ostatní prsty. M, extensor digitorum Iongus ovládá druhý až pátý prst, kdežto m. extensor digitorum brevis nemá šlachu pro malík. Podle to ho je tedy můžeme odlišit. Jestliže nemocný svede extenzi pouze druhého a čtvrtého prstu a pátého nikoliv, znamená to, že dlouhý extenzor prstů nefunguje, anebo je velmi slabý. Další diferchciäčn i známkou je zj isteii ízáSkubůpohmatem. Dolní končetina 257 Tabulka 1.59 Hlavni svaly ZačáteK Úpou Inemcs M. extensor digitorum lon-gjus condylus aleralis tibiae; proximälr:' 1/2 íacies medialis fibuíae; sousední část membrána interossea Stftpf a ve 4 šlachy určená p 'o 2 až 5, prst Šlachy vbíhají dojtonáJní aponeurč-zy prstí, můžeme je sledovat až de konečným číánkům ". ptírcs^s profundus U, U, Si, (S2) M, extensor dlgitorum brevis stejné místo jiko m.extensor haltucis brevis; hijKtuí strana kosti patní Slepí se ve-fflteoké šlachy pru 2.- 4. prst, úpon do ďorzálr,iaponeurn7-y prs:ů spolu s m, ext. dtg. iong. n. peroneus profundus (U), Ls, S:.(Sa) M. extensor hallucis brevis hřbelní strana kosti patní (mediálně od m. en. dlo. brevis) 1. číánek palce, dorzální aponeurůza n. peroneus profundus u. U, Si Fixace nohy je nutná, abychom udrželi její přesné střední postavení. V testu se předpisuje zkoušení palce a ostatních prstů zvlášť. V praxi to není vždy možné, neboť každý člověk není schopen extendovát pouze laterální čtyři prsty a palec nechat v klidu. Proto většinou lesLiijcme všechny prsty najednou, ale odpor klademe zvlášť pro palec a zvlášť pro ostatní prsty. Rozsah pohybu omezuje hlavně tah plantárních vazů a flexorů Test Obr, 1,169a 5,4: Polána: Vleze na zádech nebo vsedě', noha přesně ve středním postavení. Fixace: Fixujeme všechny metalarzy obej-mutím nohy z plantami strany. Pohyb: Extenze prstů v metalaraifalango-vých kloubech prslů. Odpor Klade se proti dorzální ploSe praximálních článků prstů. 258 Funkční svalový íesí Obr. 1.169c 1, 0: Poloha: Nofta ve strednlin postavení. Fixace: Není nutná. Pil pokusu nemocného o pohyb hmatáme šlachy dlouhého extenzoru na doíiální plose metalarzů a bňs-ko kraíkeno etienzoru lateralné od šlaeb flouheho na-tahovace, nedaleko pod zevním kotníkem. Obr. 11Mb S - 2: Poloba: Vleže na zadech, noha ve stfednliri postaveni. Fixace: Fetujeme nohu z plantami strany. Pohyb: Extenze prslú v metalarzofalangových kloubech prstů. Chyby a upozornění 1. Nedodržuje se zásada středního postavení nohy během oclěho pohybu. 2. Nerozlišuje se při rozdílu síly krátký a dlouhý extenzor prstů. Kontraktura Hyperextenzc v MP kloubceh až s kladívkoví tým postavením prstů. Dolní končetina 2S9 Obr. 1.170 m. adductorhallucis 3- Si Si Sa Mm. interossei plantares M.adducmr hallucls Přehled Základní pohyb: addukee prstů z maximální abdukce jako výchozího postavení. Rozsah pohybu záleží na výchozí abdukci. Kolísá mezi 10 - 20°. Testy zkoušíme vleže na zádech nebo vsedě, noha je ve středním postavení. Síla kolísá i u zdravých lidí ve velkých mezích, proto je lépe zároveň vyzkoušet vždy i kontralatcrální stranu pro srovnání. Tento pohvb i e u člověka na ústupu a funkčněje prakticky bezvýznamný. Rozsah pohybu omezuje dotyk prstů. 260 Funkční svalový test Ta hůlka 1.60 Htavnísvaly začátek Úpon Aretace Mm. inlerossei atomares rr^d älnľ nkrř.jr: 3., I. Fi mediální strana baze 1. n, planters lateralis Sk S?, metáte™ t frV.: ;>.- í prctu; dcrzalnŕ aponeuräza těchto i>rsLľ (S3) M. adductor haBucis capul abfquum: os cuboideum; cuneiřorme laura S; lig. planlare longum: tasto i ud bái\ 2. jí 4. metalarzu caput iřansversum: wň.abllní,'nejaly, e liyiJi; plantami plachá pouzdra rre^nioiciiftrvniha flanku společně se šíechou Z laierilniho břiška m. flexor tialľj:is jrevis n. otantaris lateralis Si. Sj, (Sa) li H,í>.uc!ä Li JJVyĽ: klaubů 3., 4.r Cesto i 5. prstu Test D hr. 1.171 a í. 4; Poloha: Vleč e na zádech nebo vsedé, končetina v atlenzf v KrHenním kloubu, noha ve středním postaven'. Fixace: Testující drží prsty v abdukci. Pohyb: Addukce prstu. Odpor. KJade se na články prstů ve smgru od 2. prstu. Dolní končetina 2ťíl Qbr. 1.171 b Pío ostatní stupně se spokojujeme potue se zhodnocením, je-li nemocný vůbec schopen addufcci provést. Nesmíme však zapomenout že z abdukce se prsty vracejí do svého původního postaveni pasivné. Chyby Prakticky se nevyskytují. Koutraktura Projevuje se v obtížní proveditelné abdukci. Addukční postavení palce. 262 Funkční svalový test 1,5.6.5 AbdukťĽ m. abductor digit] r- rirr m. abdudor hnjluns Obr. 1.172 Si S2 Sa Si L> Si S2 Sa Mnt interossei dorsales M. abducttjr haliucis M. abducfor rjigjN minimi Přehled Základní pohyb: abdukce prstů v rozsahu 10 - 20°. Testujeme s nohou ve středním postavení, Abdukce je pohyb u ČLovčka rudimentární, funkčné málo významný, proto i sila u zdravých Jidí značne kolísa, Ke správnemu zhodnocení si musíme vždy otestovat kontralaterální stranu, není-li ovšem postižena. Celkem se většinou spokojujeme pouze s přehledným ohodnocením. Rozsah pohybu je omezen tahem postranních vazu metatarzofalangových kloubů a napätím kůže mezi prsty. Dolní končetinu 263 Tabulka 1.61 Hlavni'svaly Začátek Úpon /nervace Mm, interossei dorsales dvojily, na k sobé lateraTnľst/artí báze -. plarrp.ris Iř.tra ::; S\ S?. pTtvTacěnycn stranách 1.-5. iiielalatíu— proxj Palního ůlanku 2 prstu: ustálili 3 n g njůdfljni strany proximálnich článků 2.-A. prslu 2. prst má tedy 2 mm. iňterassel dorsales (£3) M. abduclor hallucls processus msoUlis tuberís - ediňinf stran? báz-s n, pbjntajís medialis U, Si calcanei 1. íii-iku palce M. abduclor digltl mlniml p-DcesEus 'iilcrdiä Lbeiiu ialerálni strana jšze 1. n. pianians lateralis (Lg), Si, calcanei Článku maíiku Obr. 1.173a 5, 4: Poloha: vleže na zádech nebo vsedě, končetina v exlBnzi v kolenniri kloubu, noha ve středním postavení. Fixace: Není nutni. Pohyb: Abdukce prstí v četám rozsahu, Odpor Klade se hlavne na BblálnJ plošku distälniho článku palce, pak na flbulámi plochy distálních článků 3, - 5. prstu a postupne na fíbulámľ a ťbiální plochy 2, prstu. Obr. 1.17» 3 - 2: Poloha a pohyb jsou slejne" jako u stupňa 5 a 4, pouze neklademe odpor. 2U Funkční svalový test Obr. 1,173c f, 0: Pfl pokusu o pohyb pozorujeme a vynmataváme záškub m, abductor hallucis a m. aMuctor dlgiti m'ni-mi po vnllfhi a zevní hraně chodidla. Většinou se vsak spokojujeme jen s celkovým ohodnocením. Chyby Prakticky se nevyskytují. Kontraktu r a Je zřetelná hlavně na palci, který je v abdukci. 1.5.7 Mezičlánkové klouby prstů nohy 1,5,7,1 Flexe v proximálních (IP 1) kloubech Dolní končetina 265 Obr. 1.174 M, nexoríigitnmmbrevls | Ls | Si [ | M. tlexor aTgitnruin hrevis Přehled Základní pohyb: flexe v proximálních mezičlánkových kloubech v rozsahu asi 70". Noha je přesně ve středním postavení, zvýšená plantami flexe nohy zvětší napětí dlouhých extenzorů a tím zhorší podmínky pro pohyb. Při chabém m. triceps surac je nutno navíc ještě fixovat kost patní, na které m. flexor digítbrurn brevis začíná. Jinak by se při pokusu o pohyb zvýšila podélná klenba, kost patní se tak přiblížila Ve špičce a u slabších svalů by tím byl pohyb téměř znemožněn. Stupně 2 a 3 prakticky nerozlišujeme. 266 Funkční svalový test Tabulka 1.62 Hlavní sval Začátek Úpon Inervace M. fleoíar digitorum hrevis processus medlalls tuberis razstépenoĽ achou po n. plantaris medial s u, Si calcanei; plantami obou stranáci báze druhého ajjojmiEůza článku 2. až 5, prstu Pomocné svaly: m. (laiordlgitorum longus, m. quadratus plantse. Test Obr, 1.175a 5,4: Poloha Vsedá nebo vleže na zádech, noha pnás-něve slfeunim postavení Fixace: FÍiajjeme proximální články, a to palcem z plantami ostRiními prsty z dcnálm plachy Pohyb: Řbub 2. - 5. prstu v proximainícn ip kloubech, Odpor: Klade se proti plantami ploše středních článků 2. - 5. prstu (u 4, a 5. prstu je provedení terneT nemožné pro krátká články). Obr. 1.175b 3 - 2: Poloba, pohyb, fixace stejná jako u stupňů 5 a 4, odpor neklademe, 1,0: Pozorujeme záchvěv prstQ pň pokusu o pohyb. Šlachy se Spatně hmatají. Dolní končetina 267 Chyby a upozornení 1. Při zkrácení m. triceps surae se musí testovat s fleklovaným kolenním kloubem. 2. Při chabosti m. triceps sume je třeba fetoval kost patní. 3. Zapomíná se ná zásadu středního postavení nohy, Kfintraktura Flekční postavení v prosdmálnfch mezičlánkových kloubech. Omezení dorzáJní flexe v týchž kloubech. 268 Funkční svalový test l.í.7.2 Flexe v distilnŕch (IP 2) kloubech Dbr. 1.176 M FlBKor d yibiurn lu-nyus (pohled i dorcálni a ptantímí strany) | Ls | Si | S_ | | M, flenor digilorum longus Přehled Základní pohyb: flexe v distálních mezičlánkových kloubech v rozsahu asi 50°. Je-li zkrácen m. triceps surac, je třeba alespoň rrtinič končetinu flektovat v kolenním kloubu, neboť musí být vlďy zíícbována zásada středního postavení nohy jako výchozího postavení. M. fkxordigitorum longus jc dlouhý sval, přeskakující kloub hlezenní, velkou flexí nohy by byl příliš relaxován, a tedy v síle podstatnč oslaben. Zároveň se také zvyšuje napětí cxlcn/orů, které zvětší odpor. Tabulka 1.63 Hlavni svat Začátek Úpon imrvace M. Nexordlgil. tongus střední 1/3 doízalní plochy konečné články 2. až b. u. tibialis Ls, Si. iSj> ťbie prstu Pomocný svat: m. quadratus planta*. Dolní'končetina 269 Test Obr 1177a 5r 4: Poloha: Vsedě nebo vleze na zádech, noha ve středním postaveni. Fixace: Palcem přidržujeme střední clánVy prstů z plantámi plachy, astatnímt praly obepínáme nohu a články z dorzálni plochy. Pohyb: Flexe 2. - 5. prstu v dlstálních mezičlánkových kloubech. U 4. až 5. prstu Je rozlišení táméř nemoiné pro králké jednotlivá články. Odpor: Klade se proti dlstaMn článkům 2. - 5. prstu. Obr. 1.177b 3-2: Poloha, taca a pohyb stejná Jako u stupňů 5 a 4, odpor neklademe. J, Ů: Pfi pokusu o pohyb pozorujeme záchváv prstů. 270 Funkční svalový test Chyby a upozorněni' Zdůrazňujeme zásadu středního postavení nohy a nutnost flexe v kloubu kolenním při kontraktuře trojhlavého svalu. Kontrole tura Flekční postavení 2.-5. prstu v IP a MP kloubech. Zmenšení rozsahu extenze a lehká pronace nohy. Dolní končetina 11V 1.5.8 Mezičlánkový kloub (IP) palce nohy 1.5.8.1 Flexe Obr. 1.178 M. flexor halucis longus (pohled z dorzální a plantami strany) U Si . S? | | M. tlexor hallucls lorgus Přehled Základní pohyb: flexe v mezičlánkovém kloubu palce v rozsahu asi 70°. Noha musí být nezbytne přesné ve středním postavení. V plantami flexi nohy jc sval přOíš relaxován a je zvýšeno napití extenzorů. Metatarzofalangový kloub vždy fixujeme, neboť při příliš silném krátkém ohybači palce je znemožnéno přesné ohodnocení dlouhého flexoru Stupnč 2 a 3 nerozlišujeme. Tabulka 1.64 Htavnísval Začátek Úpon Inervace M, flaxor hallucis tongus disjálnf ^3 zadní plochy baze kanaťnáho Článku n. libialis l* Si, s2 fíbuíy, pňjenla íást palce membrána intemsíea 272 Funkční svalový test Obi. 1.17» 3 ■ 2: Poltina: feífä či vleze ni zadech, noha ve slŕedním postavení. Fixace: FbdJjema proxImaW článek ze stran. Poftyo: Flexe konečného článku. Dolní končetina 273 šlachy hmatárm na plantami plose pro-ikupaiw- Nejlépe je pozorovat jen zá* Chyby n iip<«ornĚii] Zapomíná se na nutnost fixace proximálního článku. Konlraktura Flckčiií postavení palce. 274 Funkční'svalový test 1.5.8.2 Extenze Obr 11 HO M. extensor hallucía longus | Lj j Ls | Si | Ss | |M. extensorhallucls longus Přehled Základní pohyb: extenze v mezičlánkovém kloubu palce v rozsahu ř>0" (z maximální flexe). Všechny testy zkoušíme vleže na zadech. Noha. musí být přesně ve středním postavení, aby svai měl nej lepší podmínky pro pohyb. Stupne 3 a 2 neodlišujeme pro malou váhu prstu. Fixace nohy je nutná, abychom udrželi správné postavení nohy. Rozsah pohybu omezuje hlavně tah plantami části kloubního pouzdra a napití dlouhého flejtom palce. Tabulka 1,65 Htavnisvsl Isíítck Úpon Inervace M. extensor hallutis longus střední část príctil plachy dorzáJni plocha báze, n. peroneus proUjndus (L.i), libuty. membrána intemssea 2. flanek palce Ls,&l.(6i) Dolní končetina 275 Test Obr 1.131a 5,4: Pnlůha: Vleze na zádech nebo vsedě, noha přesní ve středním postaven í. __^ Fixace: fixujeme proxlmálnf článek pajc^_shjan> Pohyb: Extenze v mezičlánkovém kloubu vwlňrri rozsahu pohybu. Odpor: Klade se na dorzálni plošku konečného článku palce na nehet. Obr. 1.1116 3 - 2: Poloha: Vleže nebo vsedé, noha ve středním postavení. Fixace: Fwujeme proximálni článBk. Pohyb: Menze v mezičlánkovém kloubu palce. 276 Funkční svalový test na SlaSe svalu vě výši MP Houbu. Chyby a upozornění Zapomíná se na nutnost přesné polohy nohy ve středním postavení. Kontra ktnra Hypereitenční postavení palce. 2 Vyšetrení nejčastěji zkrácených svalových skupin Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin Část obecná 279 2.1 Část obecná Pod pojmem svalové zkrácení rozum hne stav, kdy dojde z nejrůznějsich příčin ke klidovému zkrácení. Sval je tedy in vivo v klidu kratší a při pasivním natahování nedovolí dosáhnout plného rozsahu pohybu v kloubu. Tento stav není provázen elektrickou aktivitou, a proto není podložen aktivní kontrakcí svalu a zvýšenou aktivitou nervového systému. Určitou formou zkrácení je svalová kontraktura, jak ji známe při změně poměru síly antagonistických svalových skupin, jako při poliomyelitidě, po úrazech podpěrné hybně ho aparátu apod Vy v.c tfova ně s v; il 1i ve / k rá c c n i sc i; es m i zl- m ě íifn a t s re íl e k to n ľ-kými konlrakturami nebo spasmy, jež provázejí napr. akutní lumbago, bolestivá zranení kloubního aparátu, fraktury nebo některé neuroinfekce. Je známo, že urěitě svalové skupiny reagují na různé patologické situace poměrně stereotypně, a to některé hlavně zkrácením až kontrakturou, jiné oslabením. Vyšetření zkrácení svalových skupin vsak nebyla dosud věnována dostatečná pozornost, která se upínala hlavně k svalům oslabeným, ačkoliv i zkrácené svaly mohou v patogenezi řady hybných syndromů hrát významnou roli. Význam zkrácených svalů, je zvláště důležitý v porozumění i terapii tzv. nepářetických svalových poruch. Sklon ke zkrácení sc projevuje nejen za patologických situací, ale je zřejmě charakteristický pro reaklibilitu urěilých svalových skupin i za normy, tedy v průběhu života. Významný sklon ke zkrácení mají sva ly, j cž m ají vý raznou posturál nífun kci. U člověka jsou to svaly, které udržují vzpřímený stoj, a to hlavně stoj na j cd ne končetině. Stoj na jedné končetině je totiž nejčastějsf posturální situací, ve které se člověk n aehází, jestliže uvážíme, žc při kroku, ktcrýjcspolu s úchopem základním motorickým projevem člověka, stojíme 85 % krokové fáze na jedné konče ti nč. Svaly s převážně posturální funkcí jsou rovněž fylogenetický starší, méně reagují na nejruznější noxy, mají jiné fyziologické a snad i biochemické vlastnosti než svary, které mají převážné iunkei fázickou, a reagují v průběhu života nebo na řadu patologických situací zpravidla oslabeniu] a útlumem. Jsou převážně zapojeny do Llexo-rových reflexních mechanismů. Vyšetření zkrácených s Ya Jiných skupin musí být stejně přesné a musíme zachovávat stejně standardizovaný postu jj jako při vy Setření svalového testu. Bohužel je u většiny zkrácených svalů velmi obtížné stanovit přesný stupen zkrácení. Kde je ovšem možné přesné změření dosaženého úhlu mezi dvěma segmenty těla, pak je naopak vyšetření zkrácených skupin velmi přesné. V principu jde při vyšetření zkrácených svalových skupin o změření pasivního rozsahu pohybu v kloubu v takové pozici a v takovém směni, abychom postihli pokud možno izolovanou, přesné determinovanou svalovou skupinu. Aby vyšetření bylo conejpřesnější, musíme zachovávat přesné výchozí polohy, přesné fixace a směr pohybu. Podobně jako při svalovém testu platí zásada, že nemá být stlačen sval, který vyšetřujeme, že síla, kterou působíme ve směru vyšetřovaného rozsahu, nemá jít přes dva klouby, že celé vyšetření a zvláště vyvíjený tlak se má provádět pomalu a stále stejnou rychlostí, a konečně že tlak má být vždy ve směru požadovaného pohybu. Je pochopitelné, že zkrácení lze dobře vyšetřit jen tehdy, není-li omezení rozsahu pohyblivosti z jiných příčin. 280 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin Obr 2.1 Zkrácené svaly a) pohled zepředu b) pohled zezadu M- tňceps sume 231 22 M. triceps surae 22.1 M, gastrocnemius í m. soleus Obr. 2.2 Poloha: Vleže na zádech, netestovaná dolní končetina flektována, chodidlo na podložce, testovaná dolní končetina v extenzi, dolní polovina bérce mimo stůl. Obr 2.3 Drženi: Riadu stejné strany vytvoríme mal dlani a malíkem rihel iď1, z dorzální sírany pfložíme ruku na bérec a postupné |l swteme tak. abychom \ zaklínili za patu. Předloktí Ja v prodloužení bárte, ramena uvolnená. Druhá ruka se opiräo oárt, palec Je přesná rovnobežné podle zevní hrany chodidla. Fixace: Neprovádí se. Tah: Hlavni tah je za patu distílním směrem. Palec druhé ruký vede nohu lehkým souměrným tlakem a brání vybočovaní nohy. ■ Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin 2.2,2 M. soleus Obr. Z.4a Poloha a držení stejné jako pH vyšetření m. triceps surae. Obr. 2.4b Po dosaženi maximáhe možné dorzilní flexe vyšetřující pasivné llektujif kolenní kloub a snaží se zvětšit rozsah rinrzálnl flexe. Zňstanc-li rozsah pohybu omezen stejné, byln omezení způsobeno zkráceným m, so-leus. .Irfslliže se rozsah pohybu zvřtší, pak jde o zkráceni m, gastrucnemius. Hodnoceni Hodnotíme velikost dosažené dorzální flexe, a to zvlášť pro m. solcas a pro m. gastrocnemius. 0: Nejde o zkrácení - v kloubu hlezenním je možné dosáhnout alespoň 90" postavení. 1: Malé zkrácené - v kloubu hlezenním chybí do 90° postavení 5°. 2: Velké zkrácení - v kloubu hlezenním chybí do 90° postavení více jak 5P. S.TUNU4J - W|wAř tosLfrt folft^ M. triceps mrae 283 Nej častejší chyby 1. Palce se neklade těsné paralelně při zevní hrané chodidla, nýbrž více kc středu chodidla. Tím však dochází reflexně k facilitaci trojhlavého svalu, ačkoliv pro vyšetření potřebujeme jeho maximální uvolnení. 2. Palec netlačí celou plochou, ale spíše jen špičkou, čími se jednak mění smčr pohybu a jednak jsou opět drážděny jiné struktury. 3. Nevykonává se tah hlavně za patu, ale tlačí se palcem, což vede více k vytahování chodidla místo k natahování trojhlavého svalu. 4. Předloktí nem v prodloužení bérce, čímž Se méní Směr tahu, 5. Dolní končetina se nenechává ležet na stole, nýbrž sc celá zvedá. 6. Povoluje sc aktivní dorzální flexe nohy. 7. Při testování m. soleus se nedrží původně dosažená dorzální flexe nohy. 8. Povoluje sc aktivní flexe kolenního kloubu. 284 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin 23 Flexory kyčelního kloubu M. iliopsoas M. rectus femoris M. tensor fasciae latae krátké adduktory stehna Obr. 2.5a. b Hodnoceni Hodnotíme podle postavení stehna, bérce a podle deviace pately. Dále podle možnosti stlačení stehna do hyperextenze, bérce do flexe a stehna do hyperaddukce. 0: Nejde o zkrácení - stehno v horizontále bez deviací, bérec visí při relaxovaném koleni kolmo k zemi, patela je nepatrně posunuta laterálně. Na zevní plose stehna je jen nepatrná prohlubeň. Při tlaku na distální třetinu stehna do hyperextenze je možno stlačit stehno lehce pod horizontálu, při tlaku na dolní třetinu bérce směrem do flexe je možné lehce zvětšit flexi v kloubu kolenním. Flexory kyčelního kloubu_285 /: Malé zkrácení - v kyčelním kloubu je lehké flekční postavení - zkráceným, iliopsoas, bérec trčí šikmo vpřed - zkrácený m, rectus férnoris, stehno je v lehké abdukci a prohlubeň na laterální straně stehna je zvýrazněna - zkrácený m. tensor fasciae latae. Při tlaku na distální třetinu stehna do hyperextcnze je možné stlačit stehno do horizontály, při tlaku na dolní třetinu bérce směrem do flexe je možné dosáhnout kolmého postavení bérce, aniž dojde ke kompenzační flexi v kyčelním kloubu. Při tlaku na dolní třetinu stehna z laterální strany je možné dosáhnout postavení bez deviace do abdukce. Obr. 2.6a-d Vyšetřovaný se posadí "za kostrč" na hranu stolu, jednu dolní končetinu drží rukama ve flexi. Pak vyšetřovaného pasivně polonině na záda a současní flektujeme druhou dolní končetinu. výchozí poloha je pak vleže na zádech s pánví na stole a s vyloučením anteverze a sešikmení pánve. Netestovaná dolní končetina Je pevní přitažen a k břichu tak," aby fpfžcěfá vyWnaTiTberJerňí WrižaTPflia-zem se prován lepe za koleno, poněvadž je delší páka. Jestliže je vsak koleno při takto dosazené flexi bolestivé, je lápe fixovat pod kolenem Vyšetřovanou dolní končetinu uvede vyšetřující pasivné a setmí do lakové polohy, aby končetina volní visela. Fixace: Je provedena přitažením kolena nevyšetřované kcmčeltny k trupu, Mimoto ještě vyšetřující pomáhá končetinu u trupu přidržovat, aby v žádné fázi vyšetřování nedošlo k lordotizaci bederní páteře. 286_Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin 2: Velké zkrácení - v kyčelním kloubu je výrazné flckční postavení, při tlaku na distální plochu stehna směrem do hyperextenze není možné dosáhnout horizontálního postavení stehna - zkrácený m, iliopsoas. Bérec trčí šikmo vpřed, patela je vytažena vzhůru, takže je viditelný a dobře hmatný její horní okraj. Při tlaku na dolní třetinu bérce dochází ke kompenzační flexi v kyčelním kloubu - zkrácen m. rectus femoris. Stehno je v abdukčním postavení, na latcráíní ploše stehna je výrazná prohlubeů, patela výrazně deviuje 2cvně a je vidět její zevní okraj. Při tlaku na laterální stranu stehna v jeho dolní třetině směrem do addukce se prohlubeň na laterální ploše stehna zvýraznia addukci není možno provést - zkráceny m. tensor fasciae latae. fit ii Ml Q kh h ■ Mtfajft****** Flexory kyčelního kloubu 2 87 Poznámka Jestliže ve výchozím postavení dojde k hyperextcnzi v kloubu kyčelním, jde pravděpodobně o hypermobilitu. V tom případě ovšem bérec trěí šikmo vpřed, M. iliopsoas a m. rectus femoris - orientační test Poloha: Vleže na břiše, dolní končetiny v nulovém postavení, chodidla mimo vyšetřovací stůl Pří zkráceném m. iliopsoas zůstává flekání držení v kyčelním kloubu. Při pasivně prováděné flexi v kolenním kloubu dojde při zkráceném m. rectus femoris ke kompenzační flexi v kyčelním kloubu a ke zvýšení hyperlordozy bederuí. Test však není příliš dtlivý. Nejěastejši chyby 1. Nedodržuje se správné postavení pánve. 2. Není dostatečná fixace pánve. Tím dojde k ante verzi pánve, vznikne lordóza bederní a zrační se výchozí postavení celé končetiny. 3. Pacient dostatečně nerelaxuje a drží vědomě zvláště kolenní kloub v lehkč extenzi. 4. Není dodržován smír tlaku. Zvláště při vyšetřování zkráceného čtyřhlavého svalu se přímo napomáhá kompenzační flexi v kyčelním kloubu tím, že se končetina téměř nadzvedává. 5. Pohyb se provádí příliš rychle. ň. Neprovádí se diferenciace mezi jednotlivými svalovými skupinami. 7. Spoléhá se příliš na fixaci nevyšetřované končetiny pacientem a nepřidává se proto další fixace. 288 Vysetření nejčastěji zkrácených svalových skupin__ 2.4 Flexory kolenního kloubu - i^^hío/lcOíz^uAh %V4l) M- biceps femoris M. serriítendinosus M. semimembranosus Obr 2.1 Obr, 2.8 Poloha: Leh na zadech, homi končetiny poděl těla. Netestovaná dolni kaičelins je Haklována v kyčelním i kolonním kloubu, chodidlo na podtažce. Testovaná dolní končetina spočfoa na podložce v nulovém postavěli Fixace: Vyšetřující Ifeuje pánev na testované stra - Pohyb: Vyšetřujid uchopí testovanou, v ko-lenním Houbu extendovanou dolní končetinu tm způsobem, že pata vyšetřovaného spořivá v loketním otibl vyšetřujícího (aby se zabránilo rotaci dolní končetiny) a dan vyšetřujícího, která spočřva' na vmtralní strane bérce, vykonává Bak, kterým zepsíiije stálou extenzi v holerrtm kloubu (ne trak na patelu!}. Takto uchopenou doki končetinou ř Flexory kolenní/to kloubu 289 Hodnocení Hodnotíme rozsah flexe v kloubu kyčelním. Vy Setření ukončujeme v okamžiku, kdy začneme cítit tendenci k flexi v kolennún kloubu testované končetiny, nebo pohyb pánve (rzn. sklápění pánve nazad J, nebo když dojde k bolesti svalstva na dorzální straně stehna. 0: Nejde o zkrácení - flexe v kloubu kyčelním 90°. J: Malé zkrácení - flexe v kloubu kyčelním v rozmezí 2: Velké zkrácení - flexe v kloubu kyčelním je menší než 80°. Nejčastěji chyby 1. Fixuje se přímo koleno, ačkoli Idouh má zůstat volný. 2. Povoluje se postupná flexe v kolenním kloubu při vy Setře ní a abdukce a zevní rotace v kyčelním kloubu. Tomu častojeSté vyšetřující napomáhá tím, že sám neprovede dostatečný pohyb v ramen ním kloubu a rozsah pohybu popřípadě ještě nezvětší úklonem trupu. 3. Nevyšetřuje se s pokrčenou netestovanou dolní končetinou, čímž se mém postavení pánve, a tím i výchozí postavení v kyčelním kloubu. Rozsah pohybu je pak menší 4. Neflxuje se pánev. Klexory knltnního klenbu - orientační test Orientační se o kvalitě- délky ischiokrurálního svalstva přesvědčíme v sedu, s exten-d ováným i Jol ním i končetinami v kolenních kloubech. Vyšetřovaný má být schopen dosáhnout bez flexe v kolenních kloubech vertikálního postavení pánve neboli 90° flexe v kloubeeh kyčelních. o 10° 290 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin 2.5 Adduktor^ ky&lnfho kloubu M pectineus M, adductor brev is M- adductor magrius M. adductor Jongus M, semitcndinosus M. semimembranosus M, gracilis (M. biceps lemons) Hodnocení Hodnotíme rozsah abdukcc v kloubu kyčelním při evtendovančm i lehce llcktováném kolen ním kloubu. Je-li rozsah abdukcc omezen vc stejném nebo téměř stejném rozsahu při extendovandtn i flektovanem kolenním kloubu, jde o zkrácení jednoklouhovy cli ad-duktorů. ZvčtšMi sc rozsah abdukce při flektovanéin kolenním kloubu, jde o zkrácení adduktorú dvoukloubových. 0: Nejde o zkrácení - rozsah abdukcc v kyčelním kloubu 40°. Malé zkrácení - rozsah abdukce v kyčelním kloubu je v rozmezí 3fl - 4f)°. 2: Velké zkrácení - rozsah abdukcc v kyčelním kloubu je menší než 30". Adduklory kyčelního kloubu 291 Obr. 2.10a, h Poloha: Vleže na zádech pH okraji stolu vySet-íované končetiny, nevyíelŕovaná dolní konce-:inř. ■: ?.tí?.n?\ v kloubí kolemin a v ' íi -125* ah(iukc: v kyčelním kloubu. Fixace: Je rapšténa pomocí iriné abdukova-né nevyšetřované colní končetiny. Navíc vyšetřupcí tnu je pánev na straně vyšetřované. Pohyb: vyšetřující uehopi testovanou, v kr> lennim kloubu extendovanou dolní končetinu tim způsobem, ie pala vyäetrava-ného spočívá v loketním ohhí vyšeifujicibo (aby se zabránilo případné zevní rotaci v ky-čelnim kloubu) a dlaň vyíelfujlclbo. kle.-a spočívá na venlrální sírane bárce, vykonává tlak, kterým zajiíťuje stálou ex:enzi v kolen-nim kloubu. Takto uchopenou dolní končetinou provádí vyíethjjící pasivné abdukci v Houbu kyčelním, a to v rrHwmálnín moí-něm rozsahu. V okamžiku dosazené maximálna možné abdukce provede vyseinijící pasivní lebkou flexi v kolennim kloubu (10 -15") vyšetřovaná dolní koní efiny a potá se pokusí zvétäit rozsab pohybu. Nejčastěji í chyby 1, V průběhu pohybu se současné s íirxlukcí provádí i lehká flexe nebo zevní rotace v kyčelním kloubu. 2, Nevyšetřuje se dvoufázově při flektovaném i extendovaném koJenním kloubu. 3. Nedodržuj c selehká abdukce netestované končetiny, čímž se zhorší fixace pánve a povoluje se její pohyb- 4. Nefixuje sc pánev, 5, Ve druhé fázi vyšeLreni se povoluje velká flexe v koJenním kloubu, což při zkrácení m. rectus femoris vede k facilitaci adduktorů. 6. Zapomíná se, že bérec musí byt vždy po dep re n. 292 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin Obr. 2.12 Poloha: Líh na zádech, horní končetiny volní podle tela, dolní končetina na stianĚ nevyšetřovaná v nulovém postaveni. Fixace: Vysetfujfcí stabiljzuffl pánev tlakem na koleno (uvedeno dále). Pohyb: Vyšetřující provede fiíi° flexi v kyčelním kloubu vyšetřovaného. Svou rukou provádí vyšetřující llak na Voleno sírany les-lávané, čími zajišťuje stabilizaci pánve (předloktí'vyšetřujícího je na slehne vyšetřovaného, svou rukou se "zavčsľ za jeho kolenu). Druhu horní končetinou uchopí vyšelřující bérec vyšetřovaného, který Je v puloze horizontální. Takto uchopenou dol-ni končetinou pravede vyšetřující maximální addukti v kloubu kyčelním a polé vnitřní m-laci v kloubu kyčelním. Hodnocení Hodnotíme podle možnosti provedení vnitřní rotace a addukec. 0: Nejde o zkrácení - je možné provést acldukci i volně vnitřní rotaci, tzn. konečný pocit je mékký. 1: Malé zkrácení - v případe zkrácení m, piriformis je omezená vnitřní rotace, navíc je omezená i addukce. 2: Velké zkrácení - v případe zkrácení m, piriformis je omezená nebo i nemožná vnitřní rotace s tvrdým konečným pocitem, navíc je omezená i addukce. M. piriformis 293 M. piriformis - palpačm vyšetření Obr. ř.13 Poloha vyšetřovaného: Leh na břiše, horní končetiny volné podle těla, dolní končetiny v nulovém postaveni. Chodidla jsou mimo stul (aby hylo zajištěno nulové postaveni v kyčelních kloubech a vyloučena zevní a vnitřní rotace). Palpaci provádí yyíelřuííeí pillnienim syýtíi extEndovaných prsto volámí stranou v oblasti foramen obturatum, a to v místě, kde se kříží spojnice mezi spina iliaca posterior superior -bochanter majora spina iliaca anterior superior ■ tuberischladicum. Palpace se provádí kolmo na průbéh vláken m. piriformis z horního íevnlho kvadrantu šikmo směrem do dol-ruho. vnitřního kvadrantu hýždč. Z')4 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin 2,7 M. quadratus lum borům 1. způsob vyšetření Our. 2,15 Poloha: vieäe na pfise, trup mimo stůl. Držení: Jeden vyšetňjjíci fixuje pánev i dolní končetiny a pii pohybu současné hlubokou palpocJ vyhmatává napčti m. quadratus lumborum. Druhý vyáetřujki podpírá trup. Je výhodne položit horní polovinu trupu na pojízdný stolek, jeírol výília odpovídá výši YýSetíůvacilB stolu. Ponyt: ÚVlon impu přesně ve střední čáře. M. quadmtus lumbaru/n 2)>5 Hodnoceni Úklon trupu má být symetrický, při zkrácení úklon vázne a páteř se nerozvíjí plynulým obloukem. Lumbální segment zůstává tuhý a dochází ke kompenzačnímu zvýšení hybnosti na torakolumbálním přechodu. Při normálním rozsahu pohybujSe spojnice mezi aaiifm.yyjetřované strany a mteralutc-áiní rýhou kryje s hlavní sagitáínf rovinou. 2. způsob vyšetřen ŕ Obr. 2.1* Pitá vlastním vysetíiením událimĚ ve vzpřímeném sloji na lateralní strane Hrudníku vy-Ěftifovanéha značku, v.UrcanLi lopatky na vyšetřované sírane. Poloha: Na boku tesíôväniľstrany, spodní dolní konfiellna Je lehce flektovana v kyčelním a kolanním kloubu, vrchní dolní konfiellna je exlendována. Vrchní horní konfttina položena dlaní před trupem a pomáhá udržovat stabilitu trupu. Spodni horní konfiellna je vzpažená pod hladu, tiektovina v 90° v kloubu lokelnltn, předloktí na podložce a směru, a vpřed. Fixace: Není nutná. Pohyb: Vyšetrovaný pfovádí úklon trupu tím způsobem, že se zvedá na předloktí spodní horní konCetiny. Pohyb kon&l v okamžiku, kdy se objeví souhyb pánve. Hodnocení Měříme kolmou vzdálenost označeného místa nalaterální straně hrudníku a podložky. Dále hodnotíme taili na straně vyšetřované, která v případě zkrácení je konkávní-Sledujeme rozvíjení bederní a hmdnf páteře. Vždy porovnáváme obě strany. 0: Nejde o zkrácení - měřená vzdálenost je 5 a více centimetrů. I: Malé zkrácení ■ měřená vzdálenost je 3 - 5 cm. 2: Velké zkrácení - měřená vzdálenost je menší než 3 cm. Nejčas těj ší chyby 1. Bčhem pohybu se současně provede rotace, flexe nebo extenze trupu. 2. Neprovádí se dostatečná fixace pánve a dolních končetin. 3. Neprovádí se dostatečná a hluboká palpace vyšetřovaného svalu. 4. Povoluje se posun pánve do strany nebo přílišná elevace ramene, čímž se sice zvětší rozsah pohybu, ale jiným mechanismem bez natahování čtyřhranného bederního svalu. 5. V lehu na boku se přehlíží souhyb pánve. 296 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin Obr. 2,17 Poloha: Vzpřímený sed, homi končetiny volná podle lěla, dolní Srančsliny Hektovány v 90° v kloubech kolejních i kyčelních, stehoa 09 vyšetřovacím stole. Celá chodidla jsou opřena tak, aby byl zachován prav^ úhel v hlezenníeh kloubech. Fixace: Vyšetrujicí fixuje pánev za lopaty toslí kyčelních tak, aby zab"Jni iinteverzi pánve, řonyb: Maximální předklon, pô kterém se páteř musí rozvíjet plynulým obfoukem. Během celého pohybu nesmí pánev změnit sté výchozí postavení. Hodnocení Měříme kolmou vzdálenost čelo - stehna, 0: Nejde o zkrácení - měřená vzdálenost není větší než 10 cm. /: Malé zkrácení - měřená vzdálenost je 10-15 cm. 2: Velké zkrácení - měřená vzdálenost je větší než 15 cm. NťjrastĚjSJ chyby 1, Povoluje se předklon překlápěním pánve, nikoli rozvíjením páteře. 2. Nedbá se na správné výchozí postavení pánve. Poznámka Test bohužel není příliš specifický, protože vyšetřovaná oblast zahrnuje mnoho segmentů a rozsah pohybu může být ovlivněn mnoha strukturami. Zvláště při zkrácených lumbálních segmentech dochází ke zvýšené kompenzační kyfotizaei v hrudníeh segmentech. Proto během vyšetření musíme zvlášť pozorně sledovat plynule rozvíjení všech segmentů. M. pectoralis major 297 2.9 M. pectoralis major dl Obr. 2.18 Obr. 2.19a-e Poloha: Leh na zádech pň okraji vyšetřovacího stolu. Dolní končatiny Nektovány v koleooŕch i kyčelních kloubech, chodidla na vyšetrovacím stole. Horní končetiny volne podle těla, hlava ve středním postavení, Rxace: Před provedením pasivního pohybu homi končetinou fixuje vyšetřující svou rukou a celým předloktím diagonálním flakem hrudnik. Pohyb: a'i část stemálni dolní (obr. 2,19a) - pasivní etevace extendované homi končetiny (vzpažení zEvnitř), b} část sternální sifední a horní (obr. 2.19c) - 90° abdukce v'kloubu ramen-ním a zevní rotace, 90° flexe v kfouou loketním (toto postavení je nulné zajistit pasivné I), cl část kJavlkulámí a m. pec-loralis minor (obr, 2.19e) - v loketním Kloubu extendovanou a v ramenním kloubu zevně rotovanou horní končetinu necháme volná sklesnout mimo stul. Díle provede vyšetřující stlačení ramene prali podložce, (retrakcl) a současně palpuje vlákna vyšetřované části m. pecloraiis. 298 Vyšetřeni nejčastěji zkrácených svalových skupin M, pectoralis major 2 vy Obr. 'i Hodnoceni 1. Část sternální dolní. 2. Část stef nálni střední a horní. Q: Nejde o zkrácení - paže klesne do horizontály, pri tlaku na distální část numeru směrem dolá se rozsah pohybu ještě zvětší, paže se dostane pod horizontálu (obr, 219b, 2.19d). 1: Malč zkrácení - paže neklesne do horizontály, ale při tlaku na distální část humeru směrem dolů je možné horizontály dosáhnout. 2: Velké zkrácení - paže zůstává v poloze nad horizontálou, tlakem na distální část humeru nelze paži stlačit ani do horizontály. 3. Část klavikulární a m. pectoralis minor. Hodnotíme podle možnosti stlačení ramene do retrakce a podle palpací zjištěného napětí vláken klavikulární části m. pectoralis. 0: Nejde o zkrácení - stlačení ramene je možné provést lehce, palpací nenachází vyšetřující zvýšené napětí klavikulární části m. pectoralis major (obr. 2,l9e). 1: Lehké zkrácení - stlačení ramene je možné provést, ale s malým odporem. Současně palpací vyšetřující zjišťuje zvýšené napětí palpované části m. pectoralis major, 2: Velké zkrácení - stlačení ramene není možné provést, navíc vyšetřující palpací zjišťuje značné zvýšené napětí klavikulární části m. pectoralis major. Toto palpované napětí může vyšetrovaný pociťovat i bolestivě. Nejčastěji* chyby 1. Neprovádí se řádná fixace hrudníku před (!) započetím pohybu, takže se dovolí rotace trupu nebo zvětšení bederní lordózy. 2. Fixace se neprovádí šikmým tahem, ale tlakem. 3. Tlak na končetinu se neklade na humerus, ale na předloktí, tedy přes kloub, 4. Nezachovává se správný směr vyšetřovaného pohybu. 5. Nedodržuje se správné postavení dolních končetin. 300 Vyšetřeni nejčastěji zkrácených svalových skupin 2.10 M. trapezius - horní Část rn. trapezius Dbr 2.20 ......__L ... Obr. 2.21 Potahá: Len na zádech, horní končetiny podél tela, dolní končetiny lehce podloženy pod koleny, Hlava na podložce ve středním postavení. Fixace: Vyšetřující fayje_rjtelenec ramerjni tím způsobem, že jej sttaíi do depnese na sinané vyšetřované, a to mĚkce, volně, do vyčerpáni pohybu. Pohyb: Druhou rukou, která podpírá hlavu v zátylí, provede vyšetřující maximálně možný pasivní úklon hlavy na stranu nevyšetřovanou, Potě pokračuje v depresi pleteoc* ratnennlho. Hodnocení Hodnotíme podle stupně stlačení pletence ramenního (pokud je omezen úklon, jde s nejvčtšf pravděpodobností o kloubní záležitost). O: Nejde o zkrácení - stlačení ramene je možne provést lehce. 1: Male1 zkrácení - stlačení ramene je možné provést, ale s malým odporem, 2: Velké zkrácení - stlačení ramene t\z\í£ provést, při pokusu o stlačení ramene narazíme na tvrdý odpor ai zaráíku. Mimo to může být omezen i úklon. M. trapezius ■ horní část 301 Nejčastěji] chyby 1, Nedodržuje se presne výchozí postavení hlavy. 2, Zapomíná se na podložení kolen. 3. Neřřxuje se dostatečně pleten ec ramenní testované strany. 4. Pohyb není veden s vyloučením rotace, flexe nebo extenze krční páteře. Poznámky Testujeme zásadně v lehu na zádech, abychom mohli lépe působit na pletenec ramenní a Šetřili krční páteř. Proto nikdy nevyšetřujeme vsedě, neboť vsedě je vždy snaha zdůraznit úkJon hlavy. U pacientů s_ fixovanou hrudní kyfozou musí být hlava podložena tak, aby bylo zachováno výchozí střední postavení a zabránilo se extenzi krční páteře. Mimo to se vsedě vzhledem ke zvýšené gama-aktivitč hůře dosahuje potřebné plné relaxace. 302 _Vyšetření nejčastěji zkrácených svabvých skupin 2.11 M. levator scapulae I Obr 2.22 Obr 2 23 Poloha: Leh na zádech, horní končetiny podál tála, doM končetiny lehce podbženy pod koleny, hlava na podlorce ve střádním postavení. Fňace: vysefllijící íbwje pleienec ramenní titn způsobem, Je Jej sM'.*1 deprese na s [rané vyie'íiovane i ro měkce volně dc v-yčer-ja-i iohytju Současně paipujc prii cem tftupcJruky m. levator scapulae ofi jeho Uponu na angulus.supjnoi^ scapulae. Pohyb: Druhou rukou, která podpírá hlavu vjífvi. převede vyis'fují-.. ;;sw '• '<"-'*-main* možnou Hew šije, maxinnilně možný ďdpnMavy na síranu nevyšetřovanou a ma-ňiriálně možnou mlacl na síranu nevyšetřovanou. Poté pokraiuje v depresi plslencc M. levator scapulae 303 Hodnoceni Hodnotíme podle možnosti stlačení p letence ramenníbo (pokud je omezen ú klon, rotace, nebo i flexe, jde s nej větší pravděpodobností o kloubní záležitost). 0: Nejde o zkrácení - stlačení ramene je možné provést lehce, 1: Malé zkrácení ■ stlačení ramene je možné provést, ale s malým odporem. 2 Velké zkrácení - stlačení ramene nelze provést, při pokusu o stlačení narážíme na tvrdý odpor a í zarážku. Mimo to může být v tomto případě omezen i ú klon. Chyliy a poznámky Jsou stejné jako u testu pro horní část m. trapezius. 304 Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin 2,12 M, sternocleidomastoideus Obr. n\ Obr. ř-25 Poloha: V lehu na zádech, horní koočefloy podle těla, doloí kooěelioy lehce podložnoy pod koleoy, hlava je mimo vyšetřovací stQl-Vyíetrujťcľ Sloji za hlavou vyáet/ovaoého. Rxace: Stamum, pokud moíno i Uavikulu Ol sírane vyšetřuvané. Pohyb: Vysauujíti podpiri hlavu v zatyií, pravede dále souŕasnj záklon, úklcri a relací hlavy na stranu nevyšetřovanou. M. sternixteidomastoideus 305 Hodnocení Stupeň zkrácení hodnotíme podle rozsahu extenze a orientačně palpujcmc svalové bjríäko_a zvláště úponovou šlachu m. sternocieidomastoideus na klavikule a sternu. POZOR! Extenze krční páteře může zhoršil krevní nhčh v arteria vertebratis, proto se nesmí provádět u starších jedinců! Poznámka Vyšetření zkrácení m. sternocleidoinasLoideus je nespolehlivé, protože pro omezení pohybu v páteřních kloubech sval nelze úplné protáhnout. Vyšetrení nejčastěji zkrácených svalových skupin 3 Vyšetrení hypermobility Vyšetření hypvrmobiíity Cást obecná 30 9 3.1 Část obecná Hypermobilita nepatří - přesně vzato - k poruše, která vzniká výlučně na podkladě poruchy svalu. Poněvadž však ji vyšetřujeme současně s vyšetřením svalověho zkrácení a oslabení, zařazujeme ji do tohoto svazku. Sachse rozeznává tři druhy hypermobilíty: 1. místní patologickou, 2. generalizovanou patologickou, 3. konštituční. Místnx.hypermobilita, vzniká ivláště mezi jednotlivými obratli jako kompenzační mechanismus blokády. Ke gen er a lizované hvpc rmo bi lite dochází hlavně při poruchách aference, jako je např. tabes dorsalis, některé polyneuritidy apod., při některých centrálních poruchách svalového tonusu, jako při oligoírenii, některých cxtrapyrarnidových nepotlačítclných pohybech, jako je atetóza apod. Konštituční hypermobilita je charakterizována postižením celého těla, i když nemusí být ve všech oblastech ve stejném stupni a nemusí být přísné symetrická. Do jisté míry kolísá s věkem. Její příčina není známa, souvisí však pravděpodobně s insuficiencí me-zcn.chym.U- Je častější u žen. Zjištění této hypermobilíty je důležité pro analýzu patoge-neze některých hybných syndromů a zvláště pro stanovení reedukačního postupu a určení celkového pohybového režimu, neboť při hypcrmobilitč dochází ke zmenšení statické stability. Proto má diagnostika hypermobiliry svůj význam. Vyšetření hypermobilíty vychází v zásade ze zjištění rozsahu kloubní pohyblivosti. Proto tedy vlastně změření stupně možného maximálního rozsahu pohybu v kloubu, pasivně dosažitelného, je současně i vyšetřením hypermobilíty. Dosud jsme se spokojovali s určením stupně hypermobilíty jen celkově, je však žádoucí, aby i tato vyšetření byla kvantifikována. Je celá řada 2koušek, které mají hyper mobilitu ozřejmit, V zásadé však jde o to, abychom jednotlivými testy postihli jednotlivé segmenty těla a abychom hlavně mohli odlišit horní a dolní polovinu těla. Nezřídka totiž dochází k disociací v tom smyslu, že je hypermobilita v dolní nebo naopak v horní polovině těla mnohem více vyjádřena. Naopak stranové rozdíly nejsou tak zřetelné. 310 Vyšetření hypermohility 3,2 Zkouška rotace hlavy Vyšetřovaný stojí nebo sedí a otáčí hlavu na jednu a pak na druhou stranu. V konečné fázi pohybu zjistíme ještě pasivné, zda je další rozsah pohybu možný. Normální rozsah pohybuje až 80y ke každé straně, při čemž se aktivné i pasivně dosažené rozsahy téměř kryjí. Při hypermobilitě je rotace možná často až přes 90° a pasivně lze rozsah ještě výrazně zvčlšit. Srovnáváme symetričnost rotace k oběma stranám. Najčastejší chyby Povoluje se současný záklon nebo předklon hlavy. Málo se diferencuje, zda zvětšený rozsah pohybu je podmíněn hlavně hypermobilitou v ccrvikokraniálnrm přechodu nebo cele krční páteře. Zkouška šály 311 3.3 Zkouška šály Vyšetřovaný vscdč neho vestojí obejme paží šíji. Normálně dosahuje loket téměř k vertikální ose těla a prsty dosáhnou téměř až k trnům krčních obratlů. Při hypcrmobilitě se rozsah obejmutí šíje zvětšuje. Měříme vzdálenost, o kterou prsty přesáhnou přes osu těla. Srovnáváme rozsah pohybu dosažený oběma končetinami, nedominantní končetina má obvykle nepatrně větší rozsah pohybu. Chyby se téměř nevyskytují. Obr. 3.2a Obr. 3.2b 312 Vyšetrení hypemtobiliíy 3.4 Zkouška zapažených paží Vyšetřovaný se snaží vsedě nebo vstoje dotknout prsty obou rukou, které jsou zapažené. Normální je jedinec schopen dotknout sc jen špičkami prstů, aniž je nucen k vetší lordotizaci hrudníku a bederní páteře. Pod Je stupně hypcrmobility je vyšetřovaný schopen překrýt prsty nebo celé dlaně, nebo dokonce dosáhnout na zápěstí. Při zkrácených tkáních (jejichž bližší diferenciace je problematická) naopak nedosáhne ani ke špičkám prstů. Zkoušku opakujeme obráceně a srovnáváme rozdíl ve stranách. Nej častější chyby Povoluje se příliš velká lordotizacc páteře a nesrovnávají se obě strany. Zkouška založených paží 313 3.5 Zkouška založených paží Vyšetřovaný vsedě nebo vleže založí paže prekrížením v zátylĹ Normálně lze snadno dosáhnout špičkami prstů, k acromion lopatky druhé strany. Při hypermobilítě lze dlaní překrýt část nebo i celou lopatku. Chyby se nevyskytují, zkouška však není příliš vhodná, poněvadž nedovoluje přesnější ohodnocení. 314 Vyšetrení hypermobUify 3.6 Zkouška extendovaných loktů Vyšetrovaný stojí nebo lépe sedí na židli. Při flexi v ramenníeh a maximální flexi v loketních kloubech přitiskne předloktí po celé ploše k sobé a pak se snaží lokty natahovat, aniž ovšem oddaluje předloktí. Při normálním rozsahu pohybu je možno provést extenzi v loketních kloubech až do 110° úhlu mezi předloktím a kostí pažní. Při hypermohilité se tento úhel zvětšuje. Nejčastějsí chyby Povoluje se oddálení loktů, zvláště v konečné fázi zkoušky. U obézních jedinců je zkouška obtížná, neboť mohou předloktí k sobě jen obtížně přitisknout. Obr, 3,5 Zkouška sepjatých rukou 315 3.7 Zkouška sepjatých rukou Vyšetřovaný přitiskne dlaně k sobě a provádí extenzi zápěstí zvedáním loktů, aniž dlaně od sebe oddaluje. Normálně lze dosáhnout téměř 90° úhlu mezi zápěstím a předloktím. Je-li měřený úhel menší jak 90°, je to známkou hypermobihty. Nejŕas tf^j íí chyby Nedodržuje se pevné přitisknutí dlaní k sobě, zvláště v závěrečné fázi zkoušky. Obr. 3.6 316_Vyšetření kypemiobility 3.8 Zkouška sepjatých prstů Zkouška je vlastně druhou fází předchozího vyšetření. Vyšetřovaný přitiskne natažené prsty pevně k sobě a zápěstí drží přesně v prodloužení osy předloktí. Pak provádí hyperextenzi prstů tím, že posunuje ruce distálním směrem. Přitom zápěstí musí zůstat po celou dobu pohybu přesně v prodloužení předloktí. Při normáním rozsahu pohybu svírají dlaně mezi sebou úhel 80°. Pří bypermobilitě se tento úhel zvětšuje, při zkrácení dlouhých flexorů prstů naopak zmenšuje, Nejčastejšl chyby Nedodržuje se přesné držení ruky a předloktí v ose a nedbá se na dokonalé přitisknutí natažených prstů k sobě. Zkouška předklonu 317 3.9 Zkouška předklonu Vyšetřovaný se pfedkJání vstoje bez pokrčení kolen jako při provedení velké Thoniayerovy zkoušky. Sledujeme způsob provedení předklonu a zvlášté překlápění pánve a plynulost oblouku celé páteře. Při disociaci hypermobjlity, a to zvláště při zkrácených ilexorech kolenního kloubu, se pánev překlápí málo a při zkrácených para-vertebrálních svalech dochází ke kompenzačnímu zvýšení kyfozy zvláště v hnidu ím seg-mentu páteře pří málo rozvinutém bederním úseku. Při normálním rozsahu pohybu je vyšetřovaný schopen dotknout se podlahy jen špičkami prstů. Podle stupně hypermobility dosáhne vySetřovaný na podlahu celými prsty nebo dokonce celou dlaní a vzácné se předkloní i více. Mluvíme o tzv, Thomayerově zkoušce - (minus) tolik a tolik cm, na rozdíl od pozitivní Thomayerovy zkoušky, kdy měříme o kolikem nemocný nedosáhne špičkami prstů k podložce. fVejřastéjšíehyby Povoluje se pokrčení kolen a nesleduje se provedení předklonu zvlášté vc vztahu mezi plynulostí kyfózy a překlápěním pánve. Obr. 3.B 31S Vyšetření hypermobility 3.10 Zkouška iíklonu Vyšetřovaný stojí ve stoji spojném. Pak provede úklon a sune horní končetinu po laterální ploše stehna. Nesmí kompenzační elevovat rameno nebo značněji posunovat pánev laterálné. Normální má kolmice spušténá z axily procházet intcrglutealní rýhou. Při hypermobilitě se úklon zvětší, proto se kolmice z axily dostává až na kontralaterální stranu. Naopak při zkrácení zvláště m. quadratus lumborum zůstává kolmice na homo-laterální straně. Současně lze sledovat, jak hluboko se vyšetřovaný dostane prsty pod kolenní štěrbinu. Tento ukazatel je však nejistý, neboť závisí také na délce paží. Chyby jsou časté V prvé řadě se povoluje rotace nebo předklon trupu a pak laterální posun pánve. Zkouška posazení na paty 3.11 Zkouška posazeni na paty Vyšetřovaný se posadí v kleče na paty. Normálně se má dostat hýžděmi poněkud pod myšlenou spojnici mezi patami. Pří hypermobilitě se dokáže vyšetřovaný dostat hýžděmi až na podložku, naopak při zkrácení zvláště m. quadriceps zůstanou hýždě nad myšlenou spojnicí. Chyby se nevyskytují, nesmí se však povolovat předklánění trupu. Obr. 3J \Loi t M 4 320 Vyšetření hypermobilüy 4 Doplněk 322 Funkční svalový test Doplněk_323 Pri testování by bylo pro pacienta nepohodlné a únavné, kdyby se musel neustále obracet, sedat si, vstávat atd., jak by to bylo nutné, kdybychom postupovali přesně pohyb za pohybem a stupeň za stupněm v každém kloubu. Proto zde uvádíme seznam testů tak, aby bylo ihned zřejmo, ve které poloze pacienta zkoušíme. Postupujeme tak, že vyzkoušíme všechny testy např. vstoje, pak vsedě atd. Vstoje se testuje: Hlezenní kloub: Všedí se testuje: Lopatka: Ramenní kloub: Loketní kloub: Předloktí: Zápěstí: PrsLy ruky: Hlezenní kloub: Prsty nohy: Vleže n;i bulili se testuje: K rk: flexe - stupeň 2, extenze - stupen 2, Vleže na boku netestované končetiny se testuje: Ramenní kloub: extenze - stupeň 2, flexe do 90° - stupeň 2, Kyčelní kloub: abdukce - stupně 3,4 a 5, Hlezenn í kloub: mm, peronei - stu pně 3,4 a 5. Vleže na boku testované končetiny se testuje: Kyčelní kloub: flexe - stupeň 2, extenze - stupeň 2, addukce - stupně 3,4 a 5. Kolenní kloub: extenze - stupeň 2. flexe - stupeň 2. plantární flexe - stupně 3,4 a 5. abdukce - stupně 0,1, 2, 4 a 5, addukce - stupně 0, 1 a 2, clevaec - stupni 3,4 a 5. flexe do 90° - stupně 3,4 a 5, abdukce - stupně 3,4 a 5, extenze v abdukci - stupně 0,1 a 2, flexe z abdukce - stupně 0, 1 a 2, flexe - stupně 2b, 3,4 a 5, extenze - stupeň 2b. supinace - stupně 3,4 a 5, pronace - stupně 3,4 a 5-ílexe - všechny stupně, extenze - všechny stupně, všechny testy, všechny stupně, m. tibialis anterior - stupně 3, 4 a 5. všeehny testy, všechny stupně. 324 Funkční svalový test Hlezenní kloub: Vleže na břiše se testuje: Kľk: Trup: Lopatka: Kloub ramenní: Kloub loketní: Předloktí: Kyčelní kloub: Kolenní kloub: Hlezenní kloub: Vleže na zádech se testuje: Krk: Trup: Lopatka: Ramenní kloub: Loketní kloub: Předloktí: Pánev: Kyčelní kloub: Kolenní kloub: Hlezenní kloub: Prsty nohy: m. tibíalis anterior - stupeň 2, m. tibialis posterior - stupně 3.4 a 5, plantární flexe - stupně 0,1 a 2. extenze - stupně 0,1, 3,4, a 5. extenze - stopní 0,1, 3,4 a 5. addukce - stupně 3, 4 a 5, elevace - stupně 0,1 a 2, kaudální posunutí - všechny stupně, extenze - stupně 0, 1,3,4 a 5, extenze v abdukci - stupně 3,4 a 5, rotace - všechny stupně, extenze - stupně 3,4 a 5. supinacc - stupně 0,1 a 2, pronace - stupeň 2. extenze - stupně 0,1, 3,4 a 5. flexe - stupně 0, 1, 3,4 a 5. plantární flexe - stupně 3,4 a 5. flexe - stupně 0,1,3, 4 a 5. flexe - všechny stupně, rotace - všechny stupně. m, serratus anterior - stupně 3,4 a 5. flexe do 90° - stupně 0 a 1, abdukce do 90° ■ stupně 0,1 a 2, flexe z abdukce - stupně 3,4 a 5. flexe - stupně 0,1 a 2a, extenze - stupně 0, 1 a 2a, pronace - stupně 0 a 1. elevace - všechny stupně. flexe - stupně 0 a 1, abdukce - stopní 0, 1 a 2, addukce - stupně 0,1 a 2, rotace - všechny stupně. extenze - stupni 0,1,3,4 a 5. m. tibialis posterior - stupně 0,1 a 2, m. tibialis anterior - stupně 0 a 1, mm. peroneí - stupně 0, 1 a 2. všechny testy, všechny stupně. Doplněk_325 Literatura Amundsen, L. R.r Muscle Strength Testing. New York, Churchill Livingstone 1990- Basmajian, J. V,, DeLuca, C: Muscles Alive. Baltimore, Williams and Wilkins 1990. Bennighof, A-, Goertler, K: Lehrbuch der Anatomie des Menschen. München, Urban und Schwarzenberg 1968. Chapchal G.: Orthopädische Krankenuntersuchung. Stuttgart. F. Enkc 1971. Clarfoon, H. M., Gilwich, G. B~ Musculoskeletal Assessment. Baltimore, Williams and Wilkins 1989. Cole, J. H., Fumess, A. L., Twomey, L. T.: Muscles in Action. Melbourne, Churchill Livingstone 1988. Daniels, L, Wortingham, C: Muscle Testing. Philadelphia, WB Saunders 1992. Godebout, L., de Ster, f.: Bilans musculaire. Encyclopedic Medicochirurgicale -Kinesithcrapie, Reeducation Fonctíónelle. Paris, Hines, T. J.: Manual Muscle Examination. In: Licht, S. (Ed.): Therapeutic exercise. New Haven, E. Licht Publ. 1969. Janda, V,: Ňvod do svalového testu. Praha, Lék. nakl. 1951. Kendall, F. P.t Kendall McCreary, E., Provance, P. G.: Muscles, Testing and Function. Baltimore, Williams and Wilkins 1993. Lacöte, M., Chevalier, A. M-, Miranda, A., Blent on, J. P., Stevenin, P.: Evaluation clinique de la fonction musculaire, Paris, Maloine 1982. Murnenthaler, M„ Schliack, H.: Läsionen peripherer Nerven. Stuttgart, Thieme Verlag 1965. Sachse, J.: Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbchandlung der Extrcmitäten-gelenke. Berlin, Ullstein Mosby 1993. pro Vás připravuje Léčebné rehabilitační postupy paní Ludmily Mojžíšové Kolektiv autorů Tato knížka shrnuje celoživotní dílo Ludmily Mojžíšové, která našla svůj způsob, jak odstraňovat a mírnit bolesti v zádech, ischialgie a další podobné civilizační neduhy. V posledních letech je její jméno oprávněné spojováno s rehabilitační metodou léčení ženské funkční sterility. Navíc její melodika pomáhá v léčbě raných stadií dětské skoliózy. Značná Část autorů patří k jejím přímým následovníkům. cca 330 stran cca 345 KČ Publikace nakladatelství G RADA Publishing si můžete zakoupit u svého knihkupce, v prodejnách GRADA, Dlouhá ul. 39, Praha 1 a LITERA, Divadelní ul, 6, Brno, nebo objednat v knižním velkoobchodu GRADA BOHEMIA, Uralská 6, Praha 6. SIRDALUD uvolňuje svalový spasmus a odstraňuje bolest ideální v kombinacích s kterýmkoli analgetikem nebo nesteroidním antirevmatikem - podle Vašeho výběru giFEyj-UD* - ShiAcťU TiianiSn 'rt fů"-ů ^rocríarriu Tabely x 2 mrj. dflíprtř "B ponr-my. nrtw bbvr? uí 4 -g.tfikjiiAiiWJVitry i^jl* B^ísJa* ívdaoa s^nypfl a lurnbdH J^drornyl i r>i {ja^ifC^ih iífciútiil i'napi. pre Wh/ií -ů2ůbriJkl*c: plrankf n^D Hl PSlřClTTOií kjrůtfirn Houbu!-. SpmhŤti p-n n^jn+^^řtíi )■:■ ..íjí:h-. ■. [ffeujů rozi-^jbrd iWu'lia, dirartikn myefcflarte-, ieflen;r-ilJ\n< crtcrnxninl rrttrnr. rrnzlujví owni pi>i«y A mcjfcůwí obrna. WvAí*Xťil. Bohušů swaJw* i|-:".í-- -i. £ ■ 4 mg artr beriní. 5pastala.pfl -í$í:(ii indMduůhi ;i:iiM rarnúoiiha PuUHüii du-n; darita, ruttfcru. do 3 cti**, by ntméli pip;e>r>>;| 4 ms. V rV.r-.viH-iiii-ač tř»0rífch irwrvawcn je *iQ2n4 dfiňfii dJkin Jvyítrvat □ £ - 4 mc> DpJmnh' icr^fuliJ« odpr/íW so ofvytfe dosáhnepfidenndéwa 12-Wrfů pOítoMÍ■* 3 - 4dfrrtfctt, mitsiajriprjiŮaaovýchkliirvalec-.Demidivta by rnrnfita pfEKfDfjl %rng. Xc-'tra'nJYJ1 Prt&zn-* pimiiritoi »A SrgUu/ú mpAEirunia giaús. Supotoasirci' i¥Mi^UíKfTiC-iriýo-- scí,\ie-ůjVir*»lrt-.Tn-t:in^f|í*'ít1' -P'^,,l,í-^*JI S^u4'rr4f4