396
Medicína pro praxi | 2010; 7(10) | www.medicinapropraxi.cz
Pro sestry
Úvod
Vyšší věk je spojen s častějším výskytem
poruch výživy, především s malnutricí. Výsledky
populačních studií mezi seniory udávají zvýšené
riziko vzniku poruch výživy až u 30–65% seniorů
žijících v domácím prostředí a hospitalizovaných
či institucionalizovaných seniorů (1, 2). Proto
je důležité v klinické praxi věnovat zvýšenou
pozornost těmto poruchám a ve stáří je aktivně
vyhledávat. Stav výživy je komplexní problém,
který je možné diagnostikovat různými metodami,
a to z hlediska karenčních příznaků a/nebo
projevů nadměrné výživy. Chceme-li správně
stanovit nutriční podporu, musíme správně
zhodnotit stav výživy u pacienta. Volkert, et al.
(3) zdůrazňuje, že nutriční screening musí být
rutinně prováděn u všech pacientů s cílem včasného
odhalení nebezpečí podvýživy. Včasné
rozpoznání malnutrice pak umožňuje včasné
intervence (4). Špatné posuzování a sledování
nutričního stavu seniorů ve zdravotnických zařízeních
zdravotnickým personálem může mít
zásadní velký vliv na vznik malnutrice během
hospitalizace. Rozpoznání a následné sledování
výskytu malnutrice je i přes vysoký výskyt podvýživy
u starších hospitalizovaných pacientů často
velmi špatné a nedostatečné (5). Zhodnocení
nutričního stavu seniora je tak důležitou součástí
každého komplexního funkčního geriatrického
vyšetření (funkční geriatrické vyšetření – FGV).
Funkční geriatrické vyšetření se zaměřuje na specifické
potřeby rizikových seniorů, kteří pro komplexní
klinické postižení a ztracenou nebo ohroženou
soběstačnost vyžadují individualizovaný
přístup a péči (6). V praxi to znamená provádět
screening nutričních poruch při preventivních
prohlídkách starších osob, u všech hospitalizovaných
seniorů a těch, kteří nastupují ústavní léčbu
nebo u nichž je indikována zavedena domácí
ošetřovatelská péče.
Nutriční anamnéza
Obvyklým nepřímým ukazatelem nutričního
stavu seniorů je odhad příjmu potravy za pomocí
výživové anamnézy. Důležitou součástí
nutriční anamnézy je metoda sledování stravy
využívající průběžné záznamy o konzumované
stravě, které jsou založeny na plynule pořizovaných
záznamech o každém konzumovaném jídle.
Nejrozšířenější a často používanou anamnestickou
metodou je krátkodobá anamnéza, kdy
si senior vybavuje v paměti a uvede všechna
jídla, která zkonzumoval během posledního dne
(24-hour recall) nebo během posledních tří dnů
s co nejpřesnější charakteristikou jejich množství
(14).Někdysemohouobjevitpotížesezjišťováním
relevantních údajů, proto je dobré mít v zásobě
i náhradní řešení, které bude alespoň informativní.
Sloužit může například dotaz na volné šatstvo,
bolesti břicha a nechutenství a délka jejich trvání.
K odhadu stavu výživy může vést i údaj o častějším
zvracení nebo průjmech – např. více než 6×
za den (7). V anamnéze vždy zjišťujeme váhový
úbytek, při ambulantním sledování pozorujeme
vývoj hodnot hmotnosti v čase. Izolované změření
tělesné hmotnosti může být zavádějící (8).
Důležité je nezapomínat na ověření informací
u rodinných příslušníků a/nebo pečujících osob.
Topinková (6) uvádí, že nutriční anamnéza seniorů
by měla být zaměřena na odhalení nejčastějších
rizik/etiologických faktorů, jako jsou: dostupnost
stravy, ekonomické zajištění a soběstačnost v kaž-
dodenníchčinnostech(IADL),výživovézvyklosti–
celkové množství potravy, příjem bílkovin (pozor
u vegetariánů), vlákniny, kalcia, vitaminů. Dietní
omezení mohou vést k celkovému nedostatečnému
kalorickému příjmu. Pátráme po onemocněních,
která zhoršují vstřebávání (např. chronická
pankreatitida, Crohnova choroba, průjmy), zvyšují
energetické nároky organizmu (sepse, hyperthyreóza,
malignita, trauma, chronické srdeční
selhání), vedou ke ztrátě bílkovin (velké kožní léze,
nefrotický syndrom) a vedou k psychické alteraci
(demence, deprese, psychóza).
Fyzikální
a antropometrické vyšetření
Výška a hmotnost, BMI
Základem nutričně zaměřeného fyzikálního
vyšetření je stanovení hmotnosti a výšky s výpočtem
BMI seniorů. Při fyzikálním vyšetření odhadujeme
zásoby proteinů inspekcí palpací podkoží
a různých svalových skupin. Problematické
bývá zvážení imobilního pacienta. Pro tyto situace
byly vypracovány antropometrické techniky
umožňující výpočet výšky i hmotnosti u ležících
nemocných (10).
Antropometrické měření
Základním antropometrickým vyšetřením
je měření obvodu paže. Měření obvodu paže je
jednoduchá metoda pro určení množství svalové
Metody hodnocení stavu výživy seniorů
PhDr. Radka Kozáková, doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava
Poruchy výživy ve stáří jsou závažným problémem. Včasnou detekcí malnutrice ve stáří se můžeme vyhnout zhoršení funkční výkonnosti,
závažným zdravotním komplikacím, zvýšenou nemocností a úmrtností a zhoršením kvality života. V praxi se obvykle provádí kombinace
více vyšetřovacích metod. Přinášíme přehled vybraných základních metod používaných při diagnostice poruch výživy u seniorů – nutriční
anamnéza, fyzikální a antropometrické vyšetření, laboratorní nutriční vyšetření a standardizované dotazníky.
Klíčová slova: senioři, hodnocení výživy, nutriční stav, anamnéza, fyzikální vyšetření, antropometrické vyšetření, laboratorní vyšetření.
Assessment methods of nutritional status of elderly people
Nutrition disorders in old age is a serious problem. Early detection of malnutrition in old age can we avoid the worsening functional
performance, serious medical complications, increased morbidity and mortality and deterioration of quality of life. The practice is usually
done with a combination of several interrogation techniques. Bring an overview of selected basic methods used to diagnose eating
disorders in the elderly people – the nutritional history, physical examination and anthropometric and laboratory nutritional testing.
Key words: elderly, nutritional assessment, nutritional status, medical history, physical examination, anthropometric examinations,
laboratory testing.
Med. Pro Praxi 2010; 7(10): 396–397
397
www.medicinapropraxi.cz | 2010; 7(10) | Medicína pro praxi
Pro sestry
hmoty. Měří se na nedominantní končetině v poloviční
vzdálenosti mezi akromionem a olekranonem.
Dle Hrnčiarikové (8) se za normální hodnoty
je považují obvod 29,3cm a více u mužů a 28,5cm
u žen. Pro těžkou malnutrici s úbytkem svalové
hmoty svědčí obvod paže menší než 19,5cm
u mužů a 15,5cm u žen. Topinková (9) uvádí jako
patologickou hodnotu obvodupažepod 20,2cm.
Neuvádí rozdíl mezi muži a ženami.
Tomíška (10) ve své habilitační práci udává
vztah BMI a obvodu paže u pacientů, které
nelze zvážit. Tabulka 1 prezentuje závislost BMI
a obvodu paže. Údaje uváděné v tabulce nám
mohou pomoci v odhadu hmotnosti, respektive
BMI u ležících pacientů.
Jiné způsoby, jak odhadnout váhu pacientů,
které nelze zvážit, uvádí Grofová (11).
Měření kožní řasy
Stanovení kožní řasy nad tricepsem je metoda
sloužící k určení množství podkožního tuku.
Měření provádíme na nedominantní končetině
pomocí speciálního přístroje kaliperu nebo prostým
stiskem kožní řasy nad bicepsem či tricepsem
mezi palcem a ukazovákem vyšetřujícího.
Pokud vyšetřující cítí pouze kůži, je tuková zásoba
menší než 10% tělesné hmotnosti. Pomocí
kaliperu můžeme tyto metody přesněji kvantifikovat.
Konkrétně měříme uprostřed vzdálenosti
mezi akromiálním výběžkem lopatky a olekranonem.
Norma je 12,5mm a více u mužů, 16,5mm
a více u žen (12). Topinková (6) uvádí jako patologickou
hodnotu méně než 10,5mm. Svačina
(13) uvádí další místa, kde můžeme toto měření
provádět. Je to nad tricepsem na volně visící
paži v téže úrovni jako řasa předchozí. Dalším
místo je subskapulárně, těsně pod dolním úhlem
lopatky svisle nebo mírně laterálně. Čtvrté místo,
které Svačina uvádí, je umístěno supraspinálně
asi 1cm nad předním kyčelním trnem a 2cm
směrem k pupku. Některé zdroje (6, 14) se ještě
zmiňují o měření obvodu lýtka.
Dynamometrie
Měření svalové síly je důležité pro posouzení
funkčního stavu svalové tkáně a zhodnocení závažnosti
klinického stavu. Ve stáří je svalová síla
fyziologicky nižší, ale u malnutričních seniorů,
je její pokles významnější a rychlejší. V ambulantním
sledování je nejčastějši používaný ruční
dynamometr měřící sílu svalového stisku (hand
grip). Nevýhodou dynamometrie je, že zejména
u seniorů může být značně ovlivněna nespoluprací
nemocného nebo jeho neschopnosti
stisknout dynamometr při určitých nemocech,
jako je např. revmatické onemocnění ručních
kloubů (8). V tomto případě má velký význam
prostý stisk ruky a zhodnocení svalové síly tímto
jednoduchým způsobem.
Laboratorní vyšetření
Biochemické vyšetření umožní zjištění koncentrace
vitaminů a dalších výživových faktorů
v tělesných tekutinách, zejména krvi a moči
a snížení koncentrace metabolitů nebo aktivity
enzymů (14). Biochemické markery patří mezi základní
vyšetření při diagnostice malnutrice (15).
Mezi ukazatelé pro posouzení nutričního stavu
organizmu řadíme: albumin, transferin a pre-
albumin.
Při hematologickém vyšetření věnujeme
pozornost hypocholesterolemii a lymfopenii,
případně stanovením hladin některých vitaminů.
Na malnutrici může poukázat i anémie. Na imunologické
intradermální kožní testy bývá ve stáří
často anergní reakce (16). Pro výzkumné účely
je možno podrobné klinické vyšetření doplnit
kvantifikací tělesného složení (bioelektrická indipendance,
nukleární magnetická rezonance).
Standardizované nutriční dotazníky
Pro seniorskou populaci a především pro
primární péči byla vyvinuta a ověřena zkrácená
verze Mini Nutritional Assessment – short
form (MNA – SF) (17), která zahrnuje 6 položek.
MNA – SF obsahuje položky hodnotící ztrátu
chuti k jídlu v posledních 3 měsících, zažívací
potíže nebo poruchy přijímání potravy, úbytek
hmotnosti za poslední 3 měsíce, pohyblivost/
mobilitu, prodělané akutní onemocnění, úraz
nebo psychické trauma, psychický stav a BMI.
Každá otázka je ohodnocena. Celkové skóre
se pohybuje od 0–14 bodů. Hodnota nad 12 bodů
představuje normální nutriční skóre zdravé
osoby. Skóre v rozmezí 11 bodů a méně mají osoby
s rizikem poruchy výživy a je nutné provést
další vyšetření k zhodnocení stavu výživy.
Závěr
U geriatrických pacientů se vyskytují poruchy
výživy velmi často. Diagnostika malnutrice
musí být komplexní a je kombinací nutriční
anamnézy, antropometrických, laboratorních
a funkčních vyšetření. Topinková (9) doporučuje
provádění screeningu poruch výživy pomocí
hodnotících škál u všech starších osob v rámci
preventivní prohlídky, u akutně hospitalizovaných
a před umístěním do dlouhodobé ústavní
péče. V rámci kvalitní péče o seniory by mělo být
samozřejmostí dbát na dostatečnou rehydrataci
a výživu, a to jak v domácím prostředí, tak u hospitalizovaných
nemocných.
Literatura
1. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of
malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945–948.
2. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition:
An Evidence Based Approach to Treatment. 2003, Wallingford:
CABI Publishing.
3. Volkert D, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutriton: Geriatrics.
Clinical Nutrition. 2006; 25(2): 330–360.
4. Stanga Z. Basics in clinical nutrition: Nutrition in elderly.
e-SPEN – The European e-Journal of Clinical Nutrition and
Metabolism, 2009; 4(6): 289–299.
5. Adams NE, et al. Recognition by medical and nursing
professional of malnutrition and risk of malnutrition in elderly
hospitalised patients. Nutrition & Dietetics. 2008; 65:
144–150.
6. Topinková E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005:
270 s.
7. Kohout P, Kotrlíková E. Základy klinické výživy. 1. vyd. Praha:
Agentura Krigl, 2005: 113 s.
8. Hrnčiariková D, et al. Antropometrická vyšetření a měření
svalové síly u geriatrických pacientů. Česká geriatrická revue,
2007; 5(2): 96–101.
9. Topinková E. Využití standardizovaných škál pro hodnocení
výživy u starších nemocných, Česká geriatrická revue.
2003; 1(1): 6–11.
10. Tomíška M. Umělá klinická výživa [online]. Brno: Masarykova
univerzita, 2007. [cit. 2008–07–18]. Dostupné z www:
<http://www.med.muni.cz/~mpesl/trafficjam/Interny/
zIHOKu/vyziva.ppt>.
11. Grofová Z. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry.
1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007: 240 s.
12. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, 2002: 496 s.
13. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, 2008: 384 s.
14. Kleinwächterová H, Brázdová Z. Výživový stav člověka
a způsoby jeho zjišťování. 2. přeprac. vyd. Brno: Institut pro další
vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001: 102 s.
15. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H, Holmerová I,
Weber P, et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient.
Praha: Grada Publushing, 2008: 336 s.
16. Jurašková B, et al. Poruchy výživy ve stáří. Medicína pro
praxi, 2007; 11(4): 443–446.
17. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening
for undernutrition in geriatric practice: developing short.
form mini. nutritional assessment Rush D: Nutrition screening
in old people: its place in a coherent practice of preventive
health care. Ann Rev Nutr 1997; 17: 101.125.
Tabulka 1. Vztah BMI a obvodu paže (10)
BMI (kg/m2
) Obvod paže (cm)
20,5 25,5
20 24,5
19,5 24
19 23,5
18,5 23
18 22,5
17 21
16 19,5
PhDr. Radka Kozáková
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Lékařská fakulta Ostravské univerzity
Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh
radka.kozakova@osu.cz