Léčba v psychiatrii MUDr. Helena Reguli Psychiatrické vyšetření ndiagnostika všech psychických onemocnění se opírá se o psychiatrické vyšetření npsychiatrické vyšetření se skládá z psychiatrické anamnézy a vyšetření psychického stavu. ndůležitou součástí je konfrontace údajů nemocného (subjektivní pohled) s údaji jeho nejbližších ( relativně objektivní pohled), tj. objektivní anamnéza nobjektivní anamnéza by měla být zaměřena na získání analogických údajů jako u pacienta. Psychiatrické vyšetření nPsychiatrická anamnéza - základ pro stanovení ndiagnózy: núčel - sběr informací, které pomohou stanovit diagnózu, která je vodítkem pro další léčbu. nzaložena na popisu příznaků a průběhu nnutno zohlednit specifika nemocného s psychickými potížemi (úzkost, obavy z vyšetření) nzvolit styl komunikace, který by pacientovi umožnil sdělit jeho problém (nechat ho volně povídat, umožnit mu popsat životní událostí a potíže v pořadí, jaké si zvolí, povzbudit ho ke sdělení jeho myšlenek a pocitů) Psychiatrické vyšetření nPsychiatrická anamnéza by měla obsahovat: nidentifikační údaje nrodinnou anamnézu nosobní anamnézu od dětství přes adolescenci do dospělosti, sexuální anamnézu, sociální anamnézu nsomatickou anamnézu (vždy dotaz na návykové látky!), výskyt somatických chorob i u příbuzných nsoučasný problém – nynější onemocnění (začátek, trvání, průběh, příznaky, precipitační faktory) npředchozí psychiatrickou anamnézu včetně minulých příznaků , léčby, reakce na léčbu, předchozí hospitalizace (nejlepší predikátor léčby je odpověď při minulých potížích!) Psychiatrické vyšetření nVyšetření psychického stavu - podrobný popis nvšech oblastí psychiky, který vyplývá z rozhovoru na z pozorování jeho chování , zhodnocení všech npsychických funkcí a stanovení přítomných npříznaků §vzhled a chování (celkové vzezření, postoj, oblečení, výraz obličeje, oční kontakt, motorickou aktivitu) nverbální projev - řeč njednotlivé psychické funkce (vědomí, orientaci, emotivitu a efektivitu, myšlení - formu a obsah, vnímání, intelekt, paměť) Pomocné vyšetřovací metody v psychiatrii nMozek zobrazující metody nzobrazující strukturu (computerová tomografie –CT, magnetická rezonance -MR) nzobrazující funkci mozku (funkční magnetická rezonance – fMR, jednofotonová emisní tomografie SPECT, positronová emisní tomografie- PET, magnetická spektroskopie - MRS) nVýznam zobrazovacích metod nteoretický – výzkum npraktický: perspektivně pro diagnostiku, léčbu nElektroencefalografe (EEG) nLaboratorní vyšetření Biologická léčba v psychiatrii nK biologické léčbě řadíme: npsychofarmakoterapii nstimulační metody n - elektrokonvulzivní léčbu n - transkraniální magnetickou stimulaci n léčbu světlem nSpánkovou deprivaci Psychofarmakoterapie – historie nNáhodný objev antipsychoticky a nantidepresivně působících látek hodnocen njako revoluce v psychiatrii: nzměnil (a nadále mění) obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru nstimulus pro výzkum duševních chorob npsychofarmakologická éra (počátek 60. let) nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob n Psychofarmaka nDefinice: nPsychofarmaka – léky ovlivňující psychické funkce nDělení psychofarmak (dle řady aspektů): §dle chemické struktury §mechanismu působení §klinických charakteristik §ovlivnění jednotlivých psychických funkcí Psychofarmaka §Ovlivnění jednotlivých psychických funkcí nAnxiolytika nAntidepresiva nAntipsychotika nThymoprofilaktika nNeuroprotektiva nPsychostimulancia nHypnotika Anxiolytika nAnxiolytika - látky, které potlačující núzkost: nhlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZ), nposilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomásledné (GABA), co ž je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku, npůsobí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinkek. Anxiolytika Benzodiazepiny nDělení dle délky vylučovacího poločasu: ndlouhý (>18 hod): nmožná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný ndiazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril) nstředni (12-18 hod.): noxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o.Lexaurin), alprazolam (f.o.Neurol) nkrátký (<12 hod.): ntriazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o.Dormicum) nDělení dle intenzity hypnosedativního působení: üNejnižší - oxazepam üNejvyšší u BZ hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu Anxiolytika Nežádoucí účinky BZ anxiolytik nsedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje), núnava, ataxie, závratě, hypotenze, pády, nkongenitální malformace rtů a patra plodu (?) nabstinenční syndrom, nPsychické nežádoucí účinky anxiolytik nzávislost nanterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti), nparadoxní odtlumení agresivity, nrozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén). Anxiolytika Odvykací syndrom BZ npříznaky běžné u úzkostných stavů, npříznaky relativně specifické: n - narušení percepce, n - depersonalizace, derealizace, halucinace, n - změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco leze po kůži, sensorická hypersensitivita na zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus), npsychotické symptomy - zmatenost, delirium, konvulze. Anxiolytika Indikace nanxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy nhypnotický efekt – insomnie nmyorelaxační efekt – spastické poruchy nantikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy namnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků nTolerance: §na hypnotický efekt rychle §na anxiolytický efekt pomaleji Anxiolytika nBZ jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů nBZ účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí nBZ účinné hlavně na tělesné příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD nkrátkodobá léčba nevede k plné remisi npro dlouhodobou léčbu nejsou BZ ideální - prosazována antidepresiva n Hypnotika nHypnotika - psychotropní látky navozující spánek, nv nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu. nprodlužují spánek nurychlují usnutí nsnižují počet nočních probouzení nDělení - analogicky jako antidepresiva dle generací nvyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější nI. generace - barbituráty a II. generace - benzodiazepinová hypnotika nIII. generace- tzv. Z hypnotika – zopiklon (f.o.Imovane), zolpidem (f.o. Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (f.o.Sonata) Psychostimulancia nPsychostimulancia - psychotropní látky, zvyšující či upravující vigilitu vědomí nmechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS namfetaminy ( f.o.Psychoton), efedrin, metylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f. o. Provinil) - jiný mechanismus účinku nIndikace: nnarkolepsie nporucha pozornosti s hyperaktivitou nPři preskripci zvláštní opatření (předpis na zvláštní recept, preskripce evidována, zvýšeně kontrolována) Psychostimulancia nNežádoucí účinky ninsomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza nPsychické účinky stimulancií: nzvýšená iritabilita núzkost nmožnost provokace psychózy n Neuroprotektiva nNeuroprotektiva – látky chránící neurony před npoškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok, npozitivně ovlivňují kognitivní funkce nDělení: §nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují a poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Ginko biloba (f.o.Tanakan) nvazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin) nantioxidancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin) nantiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa) Neuroprotektiva nkognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS: n - mechanismus inhibice cholinesteráz (enzymy odbourávajících acetylcholin) nInhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), ngalantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) nIndikace: nlehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí nzpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity nVedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu Antidepresiva nAntidepresiva (AD) - léky působící na patologicky npokleslou náladu a další příznaky depresivního nsyndromu nDělení: §dle generací( I. – IV.generace) §časové dostupnosti (klasická, novější ) §chemické struktury (tricyklická, heterocyklická) §mechanismu účinku (inhibice zpětného vychytávání monoaminů, inhibice odbourávání, modulací receptorů) Antidepresiva nAD I. generace (klasická, tricyklická) nkromě základního mechanismu blokují některé receptorové systémy (muskarinové, histaminové, adrenergní): amitriptylin (f.o. Amitriptylin), imipramin (f.o. Imipramin), klomipramin (f.o. Anafranil), dosulepin, (f.o. Prothiaden), dibenzepin (f.o.Noveril) nAD II.generace (převážně heterocyklika) ndnes užívána málo (bupropion) nAD III. generace nzvyšují dostupnost jednoho z monoaminů - nejrozšíření inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): fluoxetin (f.o. Deprex), fluvoxamin (f.o.Fevarin), sertralin (f.o.Zoloft), paroxetin (f.o.Seroxat), citalopram (f.o.Seropram) Antidepresiva nAD IV. generace (nová AD) nhlavní zástupci dualistická AD, zvyšují dostupnost dvou základních monoaminů serotoninu a noradrenalinu, bez anticholinergních adrenolytických a antihistaminových účinků: venlafaxin (f.o. Effectin), milnacipran (f.o.Ixel) a mirtazapin (f.o.Remeron). nIMAO nspolečnou vlastností inhibice enzymu monoaminooxydázy, který odbourává noradrenalin, dopamin, serotonin, tyramin a další látky Antidepresiva Vedlejší účinky (snášenlivost) nKlasická AD - anticholinergní (dané blokádou cholinergních receptorů v CNS a na periferii): poruchy paměti až delirantními stavy, suchost sliznic, zácpa, problémy s močením, poruchy akomodace, kardiotoxicita (tachykardii, hypotenzi, poruchy srdečního vedení) nII. generace AD - nemá anticholinergní účinky n SSRI, nejčastěji předepisovaná AD - přechodné i gastrointestinální potíže ( zvracení, průjmy), sexuální dysfunkce, lékové interakce ndualistická AD - méně gastrointestinálních a sexuálních účinků než SSRI Antidepresiva nPsychické účinky AD: nu klasických AD souvisí s anticholinergním účinkem (poruchy paměti, delirantní stavy) ns tímto spojena schopnost řízení motorového vozidla - AD I. generace ovlivnily reakční čas při simulaci jízdy autem podobně jako 0,8 promile alkoholu v krvi, brzdná dráha se při rychlosti 110 km/hod. prodloužila o 12 m nSSRI nezpůsobila na simulátoru žádné prodloužení brzdné dráhy Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady) nTymoprofylaktika (stabilizátory nálady) - nlátky, snižující frekvenci a intenzitu nmanických, depresivních a smíšených afektivních epizod: §lithium nantiepileptika ( karbamazepin, valproát, lamotrigin) nněkterá atypická antipsychotika (olanzapin) nLithium (Li): nkromě thymoprofylaxe účinné antimanikum nmá antidepresivní účinek a antisuicidální efekt Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) nAntiepileptika §převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků) §terapeuticky účinné hladiny v krvi (Li, valproát, karbamazepin), možné je pravidelně měřit nVedlejší účinky nLi - nejčastěji žízeň, časté močení , příbytek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže nantiepileptika ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace nteratogenita ( kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly) Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) nPsychické nežádoucí účinky thymoprofylaktik nLi - při dlouhodobém podávání popisována ztráta kreativity (otázka, zda nešlo pouze o mitigování hypomanických stavů) nantiepileptika - nepříznivé ovlivnění kognice, novější antikonvulziva, která jsou u bipolární poruchy preferována, mají v tomto ohledu minimální efekt (lamotrigin) n n Antipsychotika nAntipsychotika – látky pozitivní ovlivňující npsychotické příznaky nDělení: nAP klasická ( =AP I. generace, typická, konvenční) n nová, atypická (= AP II. generace) nprům. účinnost stejná ( u 70% léčených akutních psychotických příznaků) §atypická AP lépe ovlivňují negativní a afektivní příznaky, lépe snášena, zlepšují kvalitu života §jednotlivá AP se liší farmakologickým profilem, což se projeví rozdíly ve vedlejších účincích Antipsychotika nKlasická AP : nBazální AP - charakterizována hypnosedativním účinkem, malá miligramová účinnost nrelativně nižší blokádou D2 a blokádou dalších receptorů (histaminových, cholinergních a alfa adrenergních) - neurologické vedlejší účinky méně intenzivní než u incizivních: chlorpromazin (f.o. Plegomazin), levomepromazin (f.o. Tisercin) nIncizivní AP - charakterizována silnou blokádou D2 , výraznými neurologickými příznaky nvyvolávají tzv. extrapyramidový syndrom (parkinsonoid) ,haloperidol (f.o.Haloperidol) Antipsychotika nAtypická AP: nklozapin (f.o.Leponex), risperidon (f.o. Risperdal, Rispen), olanzapin (f.o.Zyprexa), quetiapin (f. o.Seroquel), amisulprid (f.o.Solian), ziprasidon (f.o.Zeldox), aripiprazol (f.o. Abilify) nširší spektrum účinku (ovlivnění afektivních příznaků, lépe ovlivňují negativní příznaky a kognitivní dysfunkce) nnižší výskyt neurologických vedlejších účinků nmetabolické vedlejší účinky (přírůstek hmotnosti, porucha glukózového metabolismu a hypyperprolaktinémie) Antipsychotika nPsychické účinky AP natypická AP (vs klasická) nemají anticholinergní nežádoucí příznaky (negativní vliv na paměťové funkce) natypická AP pozitivně ovlivňují kognitivní dysfunkci u schizofrenní poruchy Elektrokonvulzivní léčba (EKT) nIndikace: ndepresivní porucha (závažná, psychotická, farmakorezistentní, se závažnými suicidálními tendencemi) - nejúčinnější léčba s průměrnou účinností 80-90% nkatatonní schizofrenie ntěžké manické stavy nléčba spočívá ve vyvolání velkého epileptického záchvatu - změna permeability membrán neuronů a změna koncentrací základních neurotransmiterů nprovádí se v celkové anestézii, s aplikací myorelaxancia, které zabrání tonicko-klonickým periferním projevům Elektrokonvulzivní léčba (EKT) nPsychické účinky EKT npřechodné poruchy paměti (hlavně novopaměti) ndalší vedlejší účinky vyplývají z celkové anestézie – např. přechodná ospalost, bolesti hlavy nRepetitivní transkraniální stimulace núčinná v léčbě depresivní poruchy ntestována v řadě dalších indikacích nmožno provádět ambulantně, nejde o zákrok v celkové anestézii, nevede na rozdíl od EKT k poruchám paměti naopak možnost prokognitivního efektu Léčba světlem §vychází z předpokladu narušených biorytmů nhlavní indikací je sezonní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře) npřevládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání, podrážděnost, konfliktnost nindikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí ev posílí antidepresivní účinek nJasnost světla nejméně 2500 luxů n Spánková deprivace nIndikována u unipolární deprese nÚčinná u 60% nNejlepší reakce u pac. s diurnálním kolísáním nálady nKombinace s AD nPři farmakorezistenci nKontraindikace u bipolární afektivní poruchy.