Poruchy příjmu potravy MUDr. Helena Reguli F50-59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktorů * F50 poruchy příjmu jídla * F51 neorganické poruchy spánku * F52 sexuální dysfunkce nevyvolané organickou • poruchou nebo nemocí * F53 duševní poruchy a poruchy chování • spojené se šestinedělím neklasifikované jinde * F54 psychické a behaviorální faktory spojené • s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde * F55 abúzus látek nevyvolávajících závislost F50 poruchy příjmu jídla * Mentální anorexie (F50.0) * Mentální bulimie (F50.2) * Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami (F50.4) * Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami (F50.5) * Epidemiologie •Prevalence * mentální anorexie u adolescetních a mladých žen circa 1% * mentální bulimie 1-3% * epidemiologické údaje vzhledem k povaze onemocnění (popírání a tajení potíží a odmítání odborné pomoci) problematické * mnoho případů klinicky nerozpoznáno: –odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno * 12% pacientů trpících mentální bulimií * 45% pacientů trpících mentální anorexií * společné znaky: –strach z tloušťky –nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti Etiopatogeneze §multifaktoriální: biologické, psychologické a sociokulturní aspekty •Psychologické aspekty: * vznik v pubertě - vývojové krize * v dětství nedostatek emocionální podpory a omezováním spontánní aktivity ze strany rodičů * důležitá osoba bývá dominantní, pacientka reaguje pasivní poddajností * velké napětí mezi rodinnými příslušníky (často jako následek onemocnění) * hodnoty v rodině ovlivněny ideály výkonnosti * Mentální anorexie F 50.0 * §váhový úbytek, dosahovaný úmyslně (dieta, nadměrné cvičení, zvracení, užívání anorektik, laxancií, diuretik) * narušené vnímání vlastního těla, spojené s ovládavými obavami z tloušťky * sekundární endokrinní a metabolické změny. * vysoká mortalita (10-20%) * chronický průběh * častý abúzus alkoholu, depresivní a obsedantně kompulzivní příznaky * ppp-1 Mentální anorexie * Opožděné pubertální projevy (zastavuje se růst nevyvíjí sekundární pohlavní znaky, dětské genitály). * počátek obvykle mezi 13 a 20 lety * pomalý a nenápadný rozvoj * zpočátku často období stupňujících se diet, zájem o „zdravou výživu“ * Mentální anorexie má ze své podstaty nejvíce somatických komplikací ze všech psychiatrických diagnóz a také má nejvyšší mortalitu * * * Diagnóza •Diagnostická kritéria dle MKN-10 pro F50.0: 1.tělesná hmotnost udržovaná nejméně 15% pod předpokládanou hmotností (snížena nebo nikdy nedosažena) nebo BMI 17,5 a nižší, u prepubertálních chybí očekávaný nárůst hmotnosti 2.snížení hmotnosti si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá „jídlům, po kterých se tloustne“, a že užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: –vyprovokované zvracení –užívání laxativ, anorektik, diuretik, thyreoidálních preparátů, vynechávání léčby inzulínem u diabetiků –nadměrné cvičení • 3.přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako neodbytná, vtíravá obava z dalšího tloustnutí, která vede jedince ke stanovení si velmi nízkého hmotnostního prahu (optimální nebo cílové váhy) 4.rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypothalamo-hypofýzo-gonádovou osu, projevující se u žen jako amenorhea (výjimkou je děložní krvácení při užívání hormonální léčby – HAK), u mužů jako ztráta sexuálního zájmu či potence, mohou se také vyskytnout zvýšené hladiny růstového hormonu, zvýšené hladiny kortizolu, změny periferního metabolismu thyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulínu 5.opoždění či vymizení pubertálních projevů, je-li začátek onemocnění před pubertou * Průběh a prognóza * průběh variabilní: – jediná epizoda s úplnou remisí – dlouhodobý chronický průběh – epizody opakující se mnoho let * přibližně pětina pacientů se zcela uzdraví * u 10-20% pacientů postupné zhoršování * mortalita kolem 15% * často přetrvávají abnormální stravovací návyky i přes normalizaci hmotnosti a menstruačních funkcí * u některých pacientů se vyvine mentální bulimie • Mentální anorexie – psychologické aspekty §v myšlení a emocích dominuje tělo a potrava * pokles hmotnosti výraz pocitu insuficience a potřeby uznání a podpory * boj proti hladu navozuje iluzi autonomie * popírání emocí (ohrožení kachexií nevnímáno nebo překryto strachem z přibývání hmotnosti) * rodinné vztahy - přetrvává závislost * pokusy měnit chování kontrolou a rozkazy vyvolávají v rodině agresi, pocit bezmocnosti a zoufalství * relativní izolace - zakrývání poruchy * vliv na sexuální zrání – nekontrolovatelná sexualita zesiluje pocit bezmocnosti a insuficience * nedostatek autonomie a orientace na dominantní blízké osoby - obavy, že nesplní očekávání * Rizikové faktory * Biologické rizikové faktory (některé vybrané): –ženské pohlaví – jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů (u této poruchy ale hraje především roli postavení ženy ve společnosti a nikoli primárně biologické pohlaví) –distribuce tělesného tuku: vyšší riziko u žen s těl. tukem uloženým nejvíce na bocích a hýždích –genetické studie v rodinách ukazují na vztah mezi poruchami příjmu potravy a poruchami nálady * sociální, kulturní a rodinné faktory: –sociální tlak na udržení štíhlosti (sílí od pol. 20. stol.) –časté jsou napjaté rodinné vztahy, hyperprotektivní a dominantní matka, pasivní, emočně vzdálený otec * psychologické faktory: –osobnost často zvýšeně neurotická, introvertní, úzkostná –častá vnitřní nejistota, extrémní perfekcionismus, zaměření na výkon. * – * prevalence výskytu některého z příznaků anorexie (tedy ne plného syndromu) je až 5% (v populaci dospívajících dívek) * pacienti mužského pohlaví tvoří méně než 10% všech případů * Mentální anorexie – léčba •Cílem léčby nejprve fyzická stabilizace a •posléze zapojení do psychoterapie: * u nemocných s velmi nízkou hmotností nezbytná hospitalizace * po realimentaci a zvládnutí rozvratu vnitřního prostředí pracujeme s patologií jezení a zaměřujeme se na prožívání tělesných pocitů * silné ambivalence týkající se léčby a váhového přírůstku vedou k nízké komplianci * Poruchy příjmu potravy – léčba •Součástí léčby je poskytnutí informací: •Informace o onemocnění a jeho formách * pacientky i při tendenci k popírání vědí o chorobném charakteru symptomů * informace o nemoci posílí jistotu a spolupráci •Informace o možnostech léčby * pacientky nedůvěřují léčbě, strach z nekontrolovaného přibývání hmotnosti * informace o léčbě snižují obavy z přírůstku hmotnosti * Poruchy příjmu potravy – léčba •Zajištění tělesného zdraví - dvě různé strategie: §dohodnout odstupňovaný plán s odpovídajícími váhovými hodnotami §určit hranici hmotnosti , pod níž budou zavedena nátlaková opatření •Základem léčby je dohoda o postupu, cílech a •zdůraznění vlastní zodpovědnosti. •Léčebné cíle: * cílová hmotnost (přírůstek hmotnosti by se měl pohybovat mezi 0,5-1 kg/týden) * normalizace stravovacího chování * normalizace sociálních vztahů (zapojení do studia, zaměstnání) * rehabilitace * Mentální bulimie * záchvatovité přejídání spojené s nevhodným kompenzačním jednáním (nejčastěji navození zvracení) * * následky opakovaného zvracení- zánět slinných žláz, kazivost zubů * Nemocný člověk není tak vyhublý jako osoba s mentální anorexií. * Jedinou náplní života se stávají myšlenky na jídlo. * Přejídání a zvracení bývá často pokračováním mentální anorexie. * Mentální bulimie diagnostická kritéria dle MKN-10 * Neustálé zabývání se jídlem a silná neodolatelná touha po jídle (žádostivost, bažení). * Opakované epizody přejídání, nejméně 2x týdně po dobu 3 měsíců, při nichž je v krátkém čase konzumováno velké množství jídla. * Snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla: vyprovokované zvracení, projímadla, diuretika, léky na hubnutí. * Chorobný strach z tloušťky, člověk si sám určuje hmotnostní práh, kterého chce za každou cenu dosáhnout. Prevalence * 1-3% mladých žen * 0,1-0,4% pacientů tvoří muži * Etiologie * biologické faktory: –uvažovalo se např.. o zvýšené hladině endorfinů, epi paroxyzmy v oblasti hypothalamu aj., nic není jednoznačně potvrzeno * sociální, kulturní a rodinné faktory: –sociální tlak na štíhlost * psychologické faktory: –nezdrženlivost, psychastenie, hysteroidní struktura osobnosti –pacienti více extrovertovaní a impulsivní než pacienti s anorexií * * diferenciální diagnóza oproti mentální anorexii: –nepřítomnost závažnějšího úbytku tělesné hmotnosti u mentální bulimie –nepřítomnost trvalé amenorhey u mentální bulimie * častá komorbidita: –závislost na alkoholu (impulzivní chování) –hraniční poruše osobnosti • * diferenciální diagnóza: –somatické choroby: * primární porucha horního GIT vedoucí ke zvracení * neurologické poruchy: – Klein-Levinův syndrom (nadměrná spavost a přejídání) – Prader-Williho syndrom (zvýšená chuť k jídlu, obezita, mentální retardace, hypotonie, hypogenitalismus) * poškození ventromediálního hypothalamu –psychické poruchy: * obsedantní a depresivní poruchy, mánie, oligofrenie aj. Klinické souvislosti * počátek mezi 16 a 25 lety (tedy později než u anorexie) * pomalý a nenápadný rozvoj * epizody mohou být evokovány stresem, někdy mohou být plánované * příjem potravin s vysokou kalorickou hodnotou (pečivo, sladkosti), konzumované rychle a v tajnosti Průběh a prognóza * průběh variabilní: –jediná epizoda s úplnou remisí –dlouhodobý chronický průběh –epizody opakující se mnoho let * průběh choroby je dlouhodobý, abnormální stravovací návyky přetrvávají často několik let, avšak vyjádřeny s různou intenzitou * o chronicitě se hovoří při trvání choroby více než 10-15 let * dlouhodobě příznivější průběh než anorexie, většina pacientů se uzdraví, mortalita není zvýšena Léčba * lepší nosognose, pacienti si častěji sami přejí uzdravení * chybí kachexie, tedy není nutnost zvyšování hmotnosti * obvykle ambulantní: –psychoterapie – např. kognitivně-behaviorální terapie (popsané postupy pro MB) –psychofarmakoterapie – antibulimický účinek antidepresiv (především fluoxetinu ze skupiny SSRI - nutnost vyšších dávek pro die) * pika (=pojídání nestravitelných předmětů) neorganického původu v dospělém věku * psychogenní ztráta chuti k jídlu Jiné poruchy příjmu potravy