Schizofrenní poruchy
MUDr. Helena Reguli


Psychóza
nPsychóza je závažný duševní stav, který lze definovat jako neschopnost chovat se a jednat
v souladu s okolnostmi. Je to vlastně disociace mezi vnímáním, chováním a prožíváním. Mění se stav
nemocného k realitě.
nRozdíl mezi psychózou a neurózou spočívá v tom, že v psychóze postiženému chybí nadhled (svým
bludům bezmezně věří), zatímco neurotický pacient si je změn ve vnímání vědom (a tyto vjemy je
schopen alespoň částečně zpochybnit).

Základní údaje o schizofrenii (SCH)
nZávažné psychotické onemocnění
nVýznamně snižuje kvalitu života a společenské uplatnění
nZvyšuje mortalitu
nPravděpodobně mnohočetná etiologie
nSilný sklon k chronicitě
nNa 9. místě v příčinách neschopnosti nemocného být produktivně činným
nRiziko sebevraždy v prvních 10 letech je 20-40%, celoživotně 2-4%
n

5. Místo v průmyslovém světě

Historie
nSchizofrenie je název starý 100 let
nPoprvé ho použil švýcarský psychiatr Eugen Bleuler.
nPopsaná Emilem Kraepelinem jako
n„dementia praecox“
nSchizofrenie – rozštěpení osobnosti ve smyslu rozštěpení myšlení, emocí a vůle na jednotlivé
fragmenty původního celku.
nSoučasné projevy rozdílných postojů, motivací, emocí a myšlenek – jakoby patřící dvou osobnostem
nDif. dg: alterující osobnost – dissociativní psychopatologický jev (Jackyl a Hyde)

Historie
nKurt Schneider: definice symptomů prvního a druhého řádu
nsymptomy prvního řádu:
nOzvučování myšlenek
nSlyšení rozmlouvavých hlasů
nSlyšení komentující vlastní jednání
nTělesné prožitky ovlivňování
nOdnímání myšlenek a jiné ovlivňování myšlenek
nRozšiřování a vysílání myšlenek
nBludné vnímání
n vše ovlivňované a způsobované zvnějšku – projevy pasivity (v oblasti citové, pudové a volní)
nV 60. letech rozdílnost diagnostiky schizofrenie v USA a Evropě
nIPSS – International Pilot Study of Schizophrenia
n70. léta – prosazování diagnostických kritérií do diagnostiky k zajištění diagnostické homogenity
nT. Crow: I. A II: typ SCH
n

Diagnostika
nVychází z charakteristické psychopatologie a funkčního narušení osobnosti nemocného
nPozorování nemocného a z analýzy jim sdělených prožitků
nNeexistuje specifický test na SCH
nU části nemocných existují premorbidně známky vyšší „zranitelnosti“
nProdromální pířznaky:
nPouze vystupňování schizoidních a schizotypálních rysů osobnosti
nZvýšený zájem o tělesné fungování a úzkostné sledování tělesných funkcí
nRozlada, sklíčenost, nepřiměřená existenciální úzkost – možné
nČastá je náhlá životní změna situace pacienta
nPlachost, přecitlivělost s podrážděností, nespolečenskost
nZájem o okultní otázky, nadměrná hloubavost nad smyslem života
nBolesti hlavy a nespavost
nZměněný výklad skutečnosti se sklonem k magickému a symbolickému myšlení
nPochybnosti o své identitě, derealizace, depersonalizace
nZtráta dosavadních zájmů
n

Osoby ponoření sami do sebe, plaší, sebenejistí, s málo projevovanou a nepředvídatelnou emotivitou
Vyšší výskyt sociálního stažení, poruchy psychomotoriky a neuropsychologický deficit u dětí s
genetickým rizikem SCH

Diagnostika
nPříznaky vlastní nemoci:
nAmbivalence
nNepřiléhavost emocí i myšlenek
nRozvolnění myšlenkového toku
nIntenzivní prožitky derealizace a depersonalizace – pocity   „inscenovanosti„ dění kolem a
neschopnosti do něj zasahovat
nParanoidní forma: bludy a halucinace
nKatatonní forma: motorické příznaky a porucha volního jednání
nHebefrenní forma:nadměrná, nepřiléhavě hravá, nesladěná, jakoby náhodně generovaná aktivita a
myšlení
nSimplexní forma: stažení do sebe a otupění prožívání

Důležitost diagnostiky pro prognozu
Rizika premorbidní a prodromální fáze – vznik rizika závislosti, nebo bludného kruhu stigmatu
mentální odlišnosti a progresí psychpatologie
Další známky: nápadné nepřiléhavé oblečení, hygienické zanedbání, drobné tělesné anomálie(klenuté
patro), zvýšená frekvence mrkání, měkké neurologické příznaky

Diagnóza dle MKN 10
nPřítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků v trvání delším než 1 měsíc:
1.slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace
2.bludy kontrolovatelnosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je
subjekt ovládán psychotickými prožitky
3.halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, případně o něm rozmlouvají
4.bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře
n
nPokud není přítomen některý z předchozích příznaků, je třeba, aby byly přítomny alespoň dva z
příznaků následujících:
5.přetrvávající halucinace
6.formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy)
7.katatonní projevy
8.negativní příznaky v podobě apatie, alogie (ochuzení řeči, autismus, emoční oploštění až
vyhaslost)
9.nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost
…)
n

Délka trvání příznaků:MKN 10 – alespoň 1 měsíc
DSM-IV – alespoň 6 měsíců

Formy onemocnění
n
nParanoidní schizofrenie (F20.0)
nČastá
nPředevším bludy – perzekuční i velikášská s častým vlivem na chování nemocného a symbolickému nebo
magickému myšlení
nHalucinace nejčastěji sluchové
nPrůměrný věk začátku vyšší
nLepší premorbidní adaptace
nHebefrenní schizofrenie (F20.1)
nDezorganizovaný typ SCH
nVznik v adolescenci (15-25 let)
nŠpatná prognóza vzhledem k rychlém vývoji negativních příznaků
nNecílená, bizardní aktivita
nBludy a halucinace prchavého charakteru
nNepřiměřené a nevypočitatelné projevy
nManýrované chování
nOploštělé a nepřiměřené emoce
nNápadnosti v oblečení
nPřehnané projevy nedospělosti
nPremorbidní osobnost bývá plachá a samotářská
n
n

Za pozitivní prognózu se považuje akutní začátek ve vyšším věku, přítomnost stresu při vypuknutí
příznaků, prerzekuční bludy proti ostatním a sluchových halucinací proti jiným
Přesvědčení že je osoba ovlivňovaná nebo dokáže ovlivňovat pomocí myšlenek na dálku
Název dezorganizovaný typ – v Severní Americe

Formy onemocnění
nSimplexní schizofrenie (20.6):
nPrognosticky závažná forma
nMálo častá
nČasný a plíživý vznik
nChronický průběh
nV popředí úpadek vůle, zlhostejněním, zpovrchněním, ztrátou zájmů, zploštěním emocí
nKatatonní schizofrenie (F20.2)
nZejména poruchy motoriky
nForma produktivní:
nKatatonické vzrušení
nNadměrná, někdy až extrémní a násilná aktivita
nPřed elektrokonvulzivní léčbou často fatální
nForma stuporózní:
nMotorická retardace až stupor
nMutismus
nNegativismus
nVosková ohebnost (flexibilitas cerea)
nPovelový automatismus
nMožné střídaní obou stavů
nKatatonie
nhttp://www.youtube.com/watch?v=CRQMDsw02Dw
n

Katatonní SCH: dif. Dg formy produktivní – delérium, akutní mánie
Dif dg stuporozní formy: organický psychosyndrom
Stupor ale stav vzrušení, paměť a vzpomínky zachovalé.

Další formy schizofrenie
nNediferencovaná SCH
nKteré nelze zařadit
nPříznaky všech kategorií
nPostschizofrenní deprese
nDepresivní ataka po odeznění schizofrenní psychózy
nPřetrvávají psychotické příznaky, ale nepřevládají
nZvýšené riziko suicidia
nReziduální schizofrenie
nChronické stadium
nNásleduje po odeznění několika psychotických atak
nDlouhodobě negativní příznaky

Jako dif. Dg: odmaskovaná deprese po odeznění psychózy
n.ú. Neuroleptické medikace
Negativní příznaky

Nová typologie schizofrenie
nPříznaky schizofrenního onemocnění lze rozdělit na negativní a pozitivní, případně i kognitivní a
afektivní. Od počátku 80. let se obvykle používá rozdělení schizofrenií podle pozitivních a
negativních symptomů (dle T. Crowa)
negativní
pozitivní
nedostatky v řeči
halucinace
afektivní oploštěnost
bludy
apatie
bizarní chování
anhedonie - asocialita
porucha platného společenského myšlení
narušená pozornost
•Andreasen N.C., Roy M.-A., Flaum M.: Positive and negative symptoms. In: Schizophrenia, Hirsch
S.R. and Weinberger D.R., eds., Blackwell Science, pp. 28-45, 1995

Průběh
nProměnlivý
nVliv mnoha faktorů
nVlastní chorobný proces
nOsobnost nemocného (jeho adaptivita)
nSociální prostředí
nIntenzita stimulace
nNejvíce proměnlivé období na začátku onem.
nDůležité období léčby a průběhu onem. V prvních 5 letech
n

Průběh
nZačátek v adolescenci a časné dospělosti
nVrchol výskytu v ČR mezi 26-27 lety
nVěkové rozdíly v začátku onemocněni
nPrůměrný věk prvních psychotických známek je 26 let pro muže a 31 let pro ženy
nDruhý vrchol incidence u žen v 35. letech
nCeloživotně je poměr pohlaví 1:1, v dětském věku se schizofrenie vyskytuje o něco častěji u
chlapců.
nSpouštěcí faktory - emoční krize, ztráta blízké osoby, izolace, nemoc, trauma, užívání drog
n

Celosvětově vrchol mezi 24-27 rokem

Průběh
nPremorbidní stadium
nVětšinou nenápadné
nDrobné odchylky v pozornosti, neuropsycholog. testech, sociálním stažením
nProdromální období
nKolísavá úzkost
nDepresivní ladění
nhloubavost
nZvláštní vnímání
nPrvní psychotická epizoda
nNáhlá změna ve vztahu ke skutečnosti
nČastá hospitalizace pacienta
nDobrá prognóza:
nPlná remise 75%
nRemise s rezidui 12%
nMedián trvání ataky 12 týdnů
n15-22%  - pouze jedna ataka
nObdobí relapsů a remisí
nObdobí stabilizace s různou měrou reziduálních příznaků
n
n

Nebyly nalezeny vazby mezi prodromy a povahou psychot. Onemocnění
99 mezi prodromy a prvními příznaky psychot. onemocnění

Obrázek1
nA – jediná epizoda s úplnou remisí
n
nB – v atakách s úplnými remisemi
nC – v atakách se stabilním defektem
nD – v atakách s postupným defektem
nE – chronický, s postupnou deteriorací
n

Průběh
n
nÚčinná léčba délku epizody zkracuje, navozuje remisi a brání vzniku nových epizod
numění muže  schizofrenií

Příčina schizofrenie
netiologie schizofrenie není známa; předpokládá se multifaktoriální etiologie a mnohočetné
patogenetické vlivy
n
nobecný rámec tvoří teorie zátěže a dispozice: Dědičná nebo získaná vloha disponuje k selhání
adaptivních funkcí duševního života, což vede k nepřizpůsobivému prožívání a chování při zátěži; to
prohlubuje snížení odolnosti jedince a nakonec vyústí do klinické manifestace onemocnění.
n
n

Etiologie
nGenetické faktory:
ndědičné genetické faktory jsou významné v etiologii schizofrenie, i když přesný způsob dědičnosti
nemoci zůstává nejasný
nriziko morbidity schizofrenie u příbuzných je oproti běžné populaci výrazně zvýšeno:
ncca 1% - normální populace
ncca 13% - děti pacienta se schizofrenií
ncca 10% - sourozenci
ncca 48% - děti dvou schizofrenních rodičů
n35-58% - monozygotní dvojčata
n9-27% - dvouvaječná dvojčata
n9-16% riziko u dětí, kterých jeden rodič je nemocný SCH, bez ohledu na to, zda je biologický nebo
adoptivní

Etiologie
npředpoklad, že schizofrenie má neurochemický základ, vychází z pozorování účinků různých
psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit či zhoršit symptomy onemocnění
ntzv. dopamínová hypotéza:
nPsychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy k dopaminergní hyperaktivitě v mozku.
Hyperaktivita dopaminergních systémů spojená se schizofrenií je důsledkem zvýšení citlivosti a
počtu dopaminových D2 receptorů. Tato zvýšená aktivita se může týkat jen určité oblasti mozku.
n

Etiologie
nInfekční hypotéza: zvýšený titr virových infekcí, který se nalézá u nemocných.
nNebyla prokázána
nTeorie schizofrenní rodiny
nSchizofrenní matka
nDvojná vazba
n

Celoživotní léčba
nU pacientů s anamnézou mnohočetných relapsů.
nPři dvou epizodách schizofrenie během pěti let.
nPři přetrvávání reziduálních příznaků.
n
n      McIntyre et al., APA Practice Guidelines, 2004
n

Cíle léčby
1.Akutní – cíl: redukce psychotických příznaků a stabilizace s obnovením normálního fungování
n      - začít co nejdříve léčbu NL v monoterapii dostatečnou dobu (4-6 týdnů) v dostatečné dávce
2.Dlouhodobá – cíl: dosažení remise, její udržení a prevence relapsu
n       - kontinuální, monoterapeutická, co nejnižší efektivní dávka
n

Léčba schizofrenie
nléčba schizofrenie je založena především na farmakoterapii antipsychotiky (dříve se označovala
jako neuroleptika)
nchlorpromazin = první neuroleptikum ????rok???
nnežádoucí účinky klasických neuroleptik:
1.akutní extrapyramidové příznaky (parkinsonská hypokineze, rigidita, tremor, dystonie, akatizie)
2.pozdní (tardivní) extrapyramidové motorické poruchy (dyskineze, dystonie)
natypická antipsychotika (antipsychotika 2. generace) – od počátku 90. let – nepůsobí farmakogenní
ztuhlost
nelektrokonvulzivní terapie – při léčbě katatonní schizofrenie, při výrazné depresivní symptomatice
a maligním neuroleptickém syndromu
n

Strategie psychosociální léčby
n
nVčasné zjištění a zásah
nPodpora farmakoterapie
nTechniky léčby hospitalizovaných pacientů
nZvládání stresu orientované na další kariéru
nTrénink životních dovedností
nZajištění sociálních potřeb
nRodinná terapie: edukace a nácvik komunikace s úzkou emotivnístí
nPsychoterapie je nedílnou součástí léčby, zejména po odeznění akutní symptomatiky:
nPsychoedukace – spoupráce a důvěra pacienta
nnácvik sociálních dovedností
nKognitivně - behaviorální terapie: zvládání reziduálních příznaků
nPracovní terapie: udržení jistoty o dovednostech a hledání skrytých dovedností

Rozdělení antipsychotik
nRozdělení konvenčních antipsychotik (neuroleptik) na bazální (sedativní) a incizivní ztrácí na
významu. Důležité jsou nežádoucí účinky, vliv na kognitivní funkce a na negativní příznaky
schizofrenie.
n
1.konvenční antipsychotika
nbazální (sedativní) antipsychotika: chlorpromazin, chlorprotixen, clopenthixol, levopromazin,
periciazin, thioridazin
nincizivní antipsychotika: droperidol, flupentixol, fluphenazin, fluspirilen, haloperidol,
melperon, oxyprothepin, penfluridol, perphenazin, pimozid, prochlorperazin, trifluoperazin
2.atypická antipsychotika
namisulprid, sulpirid, klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon)

Nežádoucí účinky atypických neuroleptik
nNeurologické – ris
nMetabolický syndrom – klo, ola
nPřírůstek hmotnosti – ola, klo
nDiabetes, hyperlipidémie – klo, ola
nHyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce – ris, ami
nHypotenze a ortostatismus – klo
nKardiální - zip
n

Diferenciální diagnózy
njiné psychotické poruchy
nporuchy nálady
nnepsychotické poruchy osobnosti
npsychotické poruchy navozené abuzem drog (amfetaminy, marihuana, halucinogeny, kokain)
npsychotické poruchy organické ( temporální epilepsie, tumory, ictus, úraz, infekce, autoimunitní
choroby, roztroušená skleróza)
n

Další psychotické poruchy
nSchizotypní porucha
nPříznaky které se mohou vyskytovat i u SCH, ale jejich intenzita a rozvratný vliv na psychiku je
menší
nVágní, plané a stereotypní myšlení
nSklon k obřadnostem
nNepřiléhavá a neúčelná obřadnost
nNevýpravné, těkavé nebo ruminující myšlení
nBez přítomnosti bludů
nDepresonalizace a derealizace
nSociální stažení
nPůsobí chladně a povzneseně
nNejistota a podezřívavost
nMožné krátké epizody psychózy
nPodobné prodromům nebo reziduím SCH
nTrvání aspoň 2 roky
nDif dg\. Dekomp. Smíšená porucha osobnost, simplexní SCH
n

Další psychotické poruchy
nTrvalé duševní poruchy s bludy (F22)
nJeden nebo více dobře formovaných bludů
nBludy perzekuční, inventorní, erotomanické, žádlivecké, hypochondrické, kverulantská – pocit
ublíženosti a snaha o zadostučinění , dysmorfofobické, hypochondrické
nMožná přítomnost syntonních halucinací
nIntegrovaná osobnost bez poruch emotivity
nDif. Dg. Disociační poruchy, poruchy osobnosti
nhttps://www.youtube.com/watch?v=pOx1JZlZROs
n
n
nAkutní přechodná psychotická porucha (F 23)
nAkutní začátek bez prodromů a rozvoj během 2 dnů
nNa začátku onem. V nanamnéze stres
nRychle se střídající polymorfní psychotické příznaky
nBez negativních příznaků
nLéčba:
n odstranění stresu
nAntipsychotická v nízkých dávkách po krátkou dobu

Další psychotické poruchy
nSchizoafektivní porucha (F 25)
nSoučasné známky poruchy nálady a schizofrenní poruchy
nBludy, které se neshodují obsahem s náladou
nChorobně zvýšená nebo skleslá nálada
nNesouvislé myšlení
nNeologismy
nManýrování
nAmbivalence
nIntrapsychické halucinace
nZveřejňování myšlenek
nMožné poruchy vědomí: zmatenost, delirium nebo oneiroidní stav
nVětšinou nejsou mezi atakami reziduální symptomy
nDepresivní, manický, smíšený typ
nDif dg: deprese s psychotickými příznaky, deprese u schizoidní osobnisti, smíšený typ –
dekopenzace poruchy osobnosti hraničního typu.
nIndukovaná porucha s bludy
n
n

Etiologie
nNeurovývojový model:
npředpokládá se vznik malé „mlčící léze“ v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější), která
se začne projevovat až v adolescenci, kdy jsou zvýšené nároky na integraci
nneurovývojová hypotéza: významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku
prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. Narušení vývoje
mozku může způsobit buď:
1.takové poškození mozku, které se v dospělosti vlivem interakcí s dosud neznámými faktory projeví
vznikem psychotických symptomů, nebo
2.toto časné poškození CNS vede k ovlivnění dalšího vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke
schizofrenii v pozdějším věku.
nSociální a psychologické hypotézy schizofrenie:
npsychosociální hypotézy předpokládají, že vlivem vyvolávajícím onemocnění jsou určité komplexní
sociální požadavky - stres je spouštěcí, ale ne rozhodující faktor vzniku onemocnění. Byla
formulována 4 kritéria pro stres indukující schizofrenii:
1.situace vyžadující akci nebo rozhodnutí
2.složitost, dvojznačnost či nejasnost informací poskytovaných k vyřešení úkolu
3.situace vyžadující akci nebo rozhodnutí přetrvává, aniž byla vyřešena
4.osoba nemá možnost „úniku“
5.
nsociální teorie, že schizofrenie se vyskytuje více ve slabších sociálních třídách, nebyla
potvrzena

Epidemiologie
nSchizofrenie se vyskytuje na celém světě ve všech kulturách asi u 1% lidí.
nIncidence schizofrenie u dospělých je 2-4 případy na 10 tisíc osob v jednom roce
nPatří mezi 10 nejzávažnějších příčin pracovní neschopnosti
nSnižuje plodnost
nZvyšuje mortalitu (dvojnásobná proti běžné populaci)
nTrend k familiárnímu výskytu je u katatonní formy a schizoafektivní psychózy.
nVysoká komorbidita návykových látek
nNižší výskyt revmatoidní arthritídy
nŘada neurovývojových abnormit
nDepresivní epizoda po první překonané atace u 15-24% nemocných
nRiziko suicidálního jednání – celoživotní riziko dokonaného suicidia je 10%
nInvalidizující onemocnění
nPříznivější výsledek onemocnění je u žen, lidí sezdaných, jedinců s dobrou sociální
přizpůsobivostí před vypuknutím onemocněni a kratším trváním psychózy s průběhem v atakách.

Abnormity: klenuté patro, nízko posazené uši, epikantus
Riziko suicidálníh jednání v iniciálním stadiu onem: 20-40%