Datum
Datum narození
Jméno a příjmení Rodné číslo
Pohlaví
muž / žena
Bydliště								
Telefon				Email				
Sport				Oddíl				
Píše	P LI	Dominantní HK	P L°	Dominantní DK		P Li	Pojišťovna	
Sportovní a.
Kompenzační pomůcky
Hmotnost
kg ?
cm/TM
cm
*Dvě váhy
'Délka LDK
P    kg IL      kg/01 2^
SM
cm/TM
cm
¥iT©JJ[
Stoj, držení těla	0 1	2			CM
Thomayer/Adams	0 1	2 /	0 1 2		
Úklon trupu	0 1	2			
Rovnováha 1 DK [+zavřené oči]			PO 1 2 / L0 1 2 £		
Fce nohy [+Véle test, chůze]			PO 1 2/L0 1 2		co
Osa DK [+dřep, výskok]			PO 1 2 / L0 1 2 £		
Relaxace dominantní HK			0 1	2	co
				WlEDl	
Úklon a rot. hlavy	0 1	2			o>
*Rotace trupu	0 1	2			o CM
*Test flexe v kyčli	PO	1 2	/ L0	1 2	CM
Test hraničního dýchání		0 1	2		CM CM
Izolovaný pohyb HK [+diadochokineze]				PO 1 2 / L0 1 2	ro CM
*Somatognózie - šíře ramen				0 1 2	CM
Hlavní autoři: Mgr. Šárka Hanušova, PhD., Mgr. Martina Ježková, Bc. Martin Janoušek, PhDr. Andrea Pávová, PhD. Design (C) Česká společnost tělovýchovného lékařství 2014-2015, verze 1.2, více na www.cstl.cz/odborne
(2015-01-12)
WLEŽE MA IŘBEm
*Břišní reflexy	0	1	2				o CM
Flekční test	0	1	2				CM O CM
Test vzpažení	0	1	2	co o CM	*Test břišního lisu	0 1 2	O CM
Rotace (VR, ZR) v kyčli
*Stereognózie stehna (1K4R6) Izolovaný pohyb DK
*Koleno (vazy, menisky)
/
PO 1 2 / LO 1 2
PO 1 2 / LO 1 2
PO 1 2 / LO 1 2
¥U
MA
*Stereognózie zad Test extenze trupu
PO 1 2 / LO 1 2
0 1 2
©STATNÍ
Test na čtyřech Palpační nález
*Ostatní
Stabilizační fce trupu
Stabilizační fce pletence ramenního
Stabilizační fce DK a nohy
Gnostické a koordinační funkce
*Jiné
0 1 2
"Beighton score
©yiHIRKl
Závěr
Doporučení
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
Fyzioterapeut Pracoviště
Podpis
Design (C) Česká společnost tělovýchovného lékařství 2014-2015, verze 1.2, více na www.cstl.cz/odborne
(2015-01-12)