Úvod do fyzioterapie – propedeutika I Polohování (zásady, druhy polohování, speciální polohy a polohování, pomůcky) Definice - druh pasivního pohybu, působíme zevní silou malé intenzity po dlouhou dobu Indikace - pravidelné intenzivní polohování je prováděno u pacientů, kteří mají z nějakého důvodu omezení či ztrátu hybnosti a poruchu citlivosti určitých částí těla - změna polohy dává vzniknout různorodým stimulům, které mohou pomoci návratu senzorických funkcí, a tím i funkcí motorických Zásady polohování - zabezpečit správné uložení končetiny (její části), aby působení zevní síly bylo přesně zacílené - polohovat celých 24 hodin, polohy na lůžku měnit po 2-3 hodinách (individuálně dle typu onemocnění, jeho vývoje, dle potřeb nemocného) - každá poloha musí být pro nemocného bezpečná (zajistit polohu na lůžku pomocí postranic, použití popruh, dlah apod.) - při každé změně polohy kontrolovat kůži, zčervenání může značit nebezpečí vzniku dekubitu (proto hygiena kůže, cvičení, FT) - poloha všech segmentů musí být pohodlná, nebolestivá a musí umožnit případný reziduální pohyb - vycházíme ze zásady, že postavení a pohyby DKK slouží k lokomoci a HKK k sebeobsluze - při polohování je nutné kontrolovat místa ohrožená tvorbou dekubitů (okciput, velké trochantery, kotníky, lokty) – tj. oblasti, s malou vrstvou svalů a podkoží, pod kůží prominuje kostěná struktura - pacient musí ležet v suchu - možné využití různých přístrojů, usnadňující práci personálu Cíle polohování - regulace svalového tonu (některé polohy mají přímý vliv na velikost a rozložení svalového napětí v různých segmentech těla. Kromě vhodného výběru polohy a pohybů je důležité, odstranit všechny další faktory, které mohou svalový tonus zvyšovat, např: bolest, chlad v místnosti, přílišný hluk, silné světlo a především negativní emocionální faktory.) - prevence kontraktur (u pacientů s neurologickým onemocněním, hlavně u pacientů se spasticitou, musí být polohování prováděno do antispastického vzorce, tzn. proti směru rozvíjejícího se zkrácení. Někdy je třeba využít polohovacích protetických pomůcek.) - prevence pneumonie - prevence dekubitů - zlepšení oběhových funkcí (při poruchách motorických funkcí dochází ke změnám vazomotoriky. Polohování, pasivní pohyby, maximální možná mobilizace pacienta zlepšuje prokrvení, vede ke snížení rizika vzniku embolie, trombózy, edému, dekubitů a zlepšuje také hojení ran.) - zabránění poškození periferních nervů (polohováním chráníme nerv před jeho útlakem, kterým na něj působí váha segmentů vlastního těla) - zlepšení vigility a pozornosti (polohováním můžeme ovlivnit motorický neglect syndrom, při kterém pacient končetinu nepoužívá, ačkoliv síla svalstva není omezena a postižený je považuje za cizí nebo mrtvé, nepatřící k jeho tělu. Cílem je zapojit „vypadlou“ končetinu opět do tělesného schématu) - prevence vzniku kloubních deformit (subluxací, skolióz aj.) - snížení intrakraniálního tlaku (při zvýšeném intrakraniálním tlaku je vhodná poloha na zádech s hlavou v ose těla a mírně zvýšenou horní polovinou těla (přibližně 30st.) Hlava nesmí být pod úrovní těla a nesmí dojít k rotaci Cp. Je-li pacient po lumbální punkci, uvádí se, že by měl ležet aspoň 12hod v horizontále. Způsoby polohování 1. Poloha supinační – poloha na zádech je všeobecně nejlépe tolerována. Na druhou stranu je polohování na zádech nevhodné z důvodu vyššího rizika pneumonie a vzniku dekubitů v oblasti pat a sakrální oblasti. Při špatném podložení hlavy se Cp velmi často nechází v hyperextenzi, což vede k bolestem hlavy. Je velmi nutné podložení hlavy i ramen. · Hlava se nachází v mírné flexi. · U ramenních kloubů je zdůrazněna abdukce a střídání vnitřní a vnější rotace. · Loketní kloub je polohován do mírné flexe střídavě s extenzí (pozor na hyperextenzi). · Předloktí střídavě v supinaci a pronaci (u pacientů po CMP musí převažovat supinační postavení). · Ruka polohována střídavě do fyziologického a funkčního postavení. · DKK jsou podloženy polštářem do semiflexe v kolenních i kyčelních kloubech. · Paty jsou odlehčeny v antidekubitních botičkách. 2. Poloha semisupinační – je to střední poloha mezi polohou na boku a na zádech, ve které se vyhýbáme tomu, aby spodní rameno bylo stlačeno. Trup musí být rotován dozadu a podepřen polštářem v celé jeho délce. · Spodní HK - rameno v abdukci a ZR, loket v semiflexi, předloktí v supinaci, ruka střídá fyziologické a funkční postavení. · Svrchní HK – leží na těle nebo je mírně za tělem a je podložena, rameno ve středním postavení, loket v semiflexi, předloktí v pronaci, ruka střídá fyziologické a funkční postavení. · Spodní DK – kyčelní kloub v mírné FL a ZR, koleno v 60st flexi, noha v 0 postavení. · Svrchní DK – kyčelní kloub v semiflexi a lehké VR, koleno FL v 60st., polštář mezi kolena a hlezna. 3. Poloha na boku – trup je kolmo k podložce a hlava podložena v ose. Poloha na boku má antispastický vliv a zabraňuje vzniků dekubitů v oblasti sakra. Tato poloha má také vliv na drenáž bronchopulmonálních sekretů, proto by mělo být před každou změnou polohy a hned po ní provedeno odsávání. · Spodní HK – rameno ve flexi 90st, loket v semiflexi, předloktí v supinaci, ruka střídá fyziologické a funkční postavení. · Svrchní HK – spočívá volně na polštáři, rameno v lehké ADD a FL, loket v semiflexi, předloktí v pronaci, ruka střídá fyziologické a funkční postavení. · Spodní DK – kyčelní kloub a koleno v semiflexi. · Svrchní DK – podložena polštářem, kyčel ve FL 90st., ZR, koleno v 90st. FL, nohy v 0 postavení. 4. Poloha semipronační - střední postavení mezi polohou na boku a na břiše, hrudník je podložen polštářem, hlava v mírné rotaci, podložena malým polštářem. · Spodní HK – rameno v ABD a VR, loket v EXT, ruka střídá fyziologické a funkční postavení. · Svrchní HK – objímá polštář, který je pod trupem, rameno v ABD a FL, loket v semiflexi, předloktí v pronaci, ruka střídá fyziologické a funkční postavení. · Spodní DK – kyčelní kloub v EXT, koleno v semiflexi · Svrchní DK – podložena polštářem, kyčel v 90st flexi, ZR, koleno v 90st.FL, nohy v 0 postavení. 5. Polosed – trup je flektován při 30-40st. FL v kyčelních kloubech. Polosed může být zaujímán na lůžku nebo ve vozíku se zakloněnou zádovou opěrkou, podpěrkou hlavy, pozvednutými stupačkami s podpěrou lýtek. · Hlava a krk musí být podložena polštářem, který umožní i podepření zadní horní části ramen, bolestem krku a ramen předcházíme podložením polštáře a područek pod předloktí a loket. · Paže v semiflexi, mírné ABD a ZR v ramenních kloubech. · Loket do 90st flexe. · Zápěstí a ruka ve středním postavení. · Trup 30-45st. FL, postupně přechází do větší flexe. 6. Poloha na břiše – s polohování mna břiše je možné začít, když už není pacient odkázán na umělou plicní ventilaci. Tracheostomie není kontraindikací. Polohu na břiše je vhodné volit alespoň 1xdenně. · Hlava je otočená do strany. · Hrudník může být podložen polštářem. · Břicho a pánev leží volně. · Podložení distálních bérců a nohou polštářem je řešeno tak, aby při nulové poloze v hleznu prsty nedosahovali k podložce. · Možnou polohou DK je také diferencované postavení – nakročení jedné DK. Dle účelu rozeznáváme: A. Antalgické polohování - používá se u pacientů s bolestí, kdy najdeme takovou polohu, ve které je bolest mírnější - antalgickou polohu nemocný v akutním stadiu většinou zaujímá sám - tato poloha často není fyziologická – přetrvávání v této poloze po delší dobu často znamená vývoj sekundárních změn na pohybovém aparátu (kontraktury) - v antalgických polohách setrvávat jen nezbytně nutnou dobu, postupně usilovat o převedení do fyziologičtější střední polohy ►►► Typické antalgické polohy (jsou různé pro různé bolestivé stavy): akutní lumbago – poloha na zádech / na boku s pokrčenými DKK a kyfotizovanou páteří trauma kloubu – ulevuje střední postavení kloubu (např. loket v semiflexi a semipronaci) amputační pahýl – ulevuje podložení pahýlu do flexe B. Preventivní polohování - zaujetí takové polohy, kdy tkáně ohrožené vznikem retrakce či kontraktury jsou maximálně protaženy, v ní setrvat 20 – 30 minut, poté provádět šetrné pasivní pohyby a nakonec pacient procvičuje svaly aktivně tak, aby se zlepšilo jejich prokrvení a zásobení kyslíkem a živinami Prevence kontraktur - kontraktura = trvalé postavení kloubu v určité poloze s omezením jeho hybnosti - vznik kontraktury – elastická vlákna měkkých tkání ztrácí schopnost protažení do plné délky (nejčastější příčinou je déletrvající znehybnění) - prevencí vzniku kontraktur je polohování do střední polohy - prostředky k polohování: polštáře, pytlíky s pískem, závěsy, dlahy, bedničky, desky apod. ►►► Nejčastější kontraktury - tendenci ke vzniku kontraktur mají svaly s převahou tonické funkce - DKK: m. triceps surae, flexory kolene, iliopsoas, m. rectus femoris - HKK: m. pectoralis, flexory loketního kloubu a prstů, adduktory a vnitřní rotátory HK - trup: dlouhé vzpřimovače páteře, m. quadratus lumborum Prevence otoků a žilních komplikací - uložení končetin do zvýšené polohy (elevace) – zmenšení otoku končetin, omezení stagnace krve v žilním systému - dále je vhodná bandáž končetin (omezuje dilataci žil, zrychluje cirkulaci), cévní gymnastika (využití kontrakce svalu jako žilní pumpy), farmaka (antikoagulantia) C. Polohování ve střední poloze - zaujetí takové polohy, ve které je napětí periartikulárních tkání co nejmenší ►►► Střední poloha vybraných velkých kloubů: - hlezenní kloub: v pravém úhlu - kolenní kloub: lehká semiflexe (podložení polštářem) - kyčelní kloub: lehká flexe a abdukce (zabránit rotacím) - ramenní kloub: mírná flexe, abdukce (střídat VR a ZR) - loketní kloub: semiflexe, semipronace - zápěstní kloub: mírná dorzální flexe a ulnární dukce - prsty ruky: semiflexe MC, PIP, DIP (úchopové postavení) D. Korekční polohování - uložení kloubu nebo páteře do takové polohy, aby se co nejvíce přibližovala normálnímu stavu, někdy až hyperkorekční polohy - poloha se pak fixuje vypodkládáním polohovacími pomůckami, polštáři, popruhy, pružnými tahy, dlahami nebo speciálními prostředky (korzet, sádra) - používá se tam, kde přetrvává omezený pohyb, zkrácení svalů, deformita - cíl: upravit nefyziologické postavení v kloubu ►►► Příklady korekčního polohování - skoliotické zakřivení páteře – využití korekčních korzetů - zlomeniny hrudních obratlů – sádrový korzet - některé zlomeniny krčních obratlů – Hallo trakce - vybrané zlomeniny dlouhých kostí končetin – zevní fixátor - korekční polohování kloubu se závažím (koleno, loket) Speciální polohy těla ► Fowlerova poloha - poloha těla na lůžku v polosedu s vypodloženými zády, DKK – hlezenní klouby zajištěny bedničkou, kolena v semiflexi podložena polštářem, kyčelní klouby mohou být vypodloženy odlehčovacím kolečkem - zajišťuje vhodnou ventilaci plic, používá se po operacích na hrudníku, onemocnění srdce ► Ortopnoická poloha - poloha v sedu na lůžku, DKK spuštěny dolů, pacient v mírném předklonu, HKK natažené, opírá se o okraj postele - využívá se u nemocných s dušností (respiračního či kardiálního původu) – dýchání je takto usnadněno zapojením auxiliárních (=pomocných) svalů dýchacích ► Trendelenburgova poloha - poloha pacienta na lůžku, hlava a hrudník jsou níž než DKK – tyto jsou vypodloženy, nebo jsou zvednuty nohy postele - poloha vede k lepšímu prokrvení mozku, odlehčuje oběh v dolní části těla - používá se po větších ztrátách krve, při mdlobách (nedokrvení mozku) ► Poloha při drenáži bronchů - využívají se šikmé polohy v lehu na zádech, na břiše, na boku k usnadnění drenáže jednotlivých segmentů a laloků plic (viz. dál dechová gymnastika) ► Opistotonus - vynucená poloha daná spasmem zádového a šíjového svalstva - vyskytuje se u tetanického záchvatu ► Poloha pacienta při meningeálním dráždění - je charakteristická zvrácením hlavy nazad, pokrčenými končetinami Speciální polohování u různých diagnóz ► Interna Kardiaci – Fowlerova poloha Astmatici – často podvědomě využívají ortopnoickou polohu ► Neurologie Periferní parézy – polohujeme do funkčních poloh (ruka – úchopové postavení) Spastické parézy – snaha zabránit vzniku flekčních kontraktur Cervikální VAS – vypodložit hlavu měkkým polštářem do úlevové flexe, trakce na Glissonově kličce, podpůrný měkký krční límec ► Ortopedie TEP kolene – střídat polohu v extenzi (DK podložena válečkem pod patou) a flexi (DK umístěna na kostce) TEP kyčle – v lehu na zádech mezi DKK umístit polštář / polohovací klín, na nohu antirotační botičku, popř. pod patu odlehčovací kroužek ► Pediatrie Torticollis muscularis – hlavu dítěte ukládáme do korekční polohy – v opačném směru tahu SCM = mírná rotace, lateroflexe a retroflexe Pomůcky k polohování Polštáře – různých tvarů a výšek, z různých materiálů Sáčky s pískem Dlahy Bedničky Opěrné desky, podpěry