Poranění periferní nervové soustavy M. Prýmek PNS uNeuron je základní funkční jednotka NS uU dospělého člověka , pokud je zničen, není nahrazen. uaferentní nervy-senzitivní neurony s tělem ve spinálních gangliích, uefferentní motorické v předních rozích míšních ukaždý neuron je tvořen tělem, uefferentním výběžkem-axonem a afferentními výběžky-dendrity u -neuron-morfologická a funkční jednotka každého nervu -aferentní nervy-senzitivní neurony s tělem ve spinálních gangliích,efferentní motorické v předních rozích míšních -každý neuron je tvořen tělem,efferentním výběžkem-axonem a afferentními výběžky-dendrity -periferní nervové vlákno se skládá z výběžků nervových buněk-axonů a myelinových pochev -myelinová pochva je přerušena Ranvierovými zářezy-vzdálenost mezi zářezy se nyzývá internodium-čím je delší,tím rychleji vlákno vede -zevně od pochvy jsou kolagenová vlákna,která vytvářejí endoneurální trubici,nervová vlákna mají v nervu vlnovitý průběh -motorický neuron se skupinou svalových buněk,které inrevuje se nazývá motorická jednotka -axon s pochvou obaleny endoneuriem,fascikly vláken obalené perineuriem,mezi fascikly podpůrné vazivo,cévy.....to celé dohromady obalené epineuriem -čím je v nervu méně epineurální tkáně,tím je nerv zranitelnější • uPoranění těla neuronu uVážné poranění může vyústit v degeneraci celé buňky u uV CNS je postižený neuron pohlcen makrofágy (gliové bb.) a nahrazen jizevnatou tkání (astrocyty) u uV PNS tkáňový makrofágové odstraní debris a fibriblasty nahradí jizvou Fig 2_p384 umotorický neuron se skupinou svalových buněk,které inrevuje se nazývá motorická jednotka uaxon s pochvou obaleny endoneuriem,fascikly vláken obalené perineuriem,mezi fascikly podpůrné vazivo,cévy.....to celé dohromady obalené epineuriem učím je v nervu méně epineurální tkáně,tím je nerv zranitelnější u PNS •From: Møller: Sensory Systems, 2003 uperiferní nervové vlákno se skládá z výběžků nervových buněk-axonů a myelinových pochev umyelinová pochva je přerušena Ranvierovými zářezy-vzdálenost mezi zářezy se nyzývá internodium-čím je delší,tím rychleji vlákno vede uzevně od pochvy jsou kolagenová vlákna,která vytvářejí endoneurální trubici,nervová vlákna mají v nervu vlnitý průběh u Wallerova degenerace u= to co se děje distální části postiženého axonu ubez spojení s tělem nemohou výběžky samostatně existovat a po oddělení od těla neuronu degenerují u Fig 8_p392 Wallerova regenerace unerv regeneruje rychlostí maximálně 1mm za den (lépe 5mm za týden), uk tomu je nutno přičíst 4-6 týdnů zdržení v oblasti sutury Wallerova regenerace ubuněčné tělo na oddělení axonu reaguje růstem nového axonu s postupnou tvorbou spojení a myelinové pochvy uspontánní regenerace jen po nižších stupních poranění upro dobrý funkční výsledek má být sval reinervován do jednoho roku u Rychlost vedení nervovými vláky uProporcionálně s průměrem vlákna uPeriferní nervy: ~50 m/sec u (5 cm/msec) uMíšní provazce: ~70-100 m/sec uHlavové nervy : různě u (sluchový nerv: 20 m/sec) u u Postižení periferních nervů udle Seddona: uNeurapraxie uAxonotmese uNeurotmese u upři dobrém ošetření lze dosáhnout u některých nervů až 90% funkčního výsledku u Příčiny poranění PNS uTrauma uKomprese u compartement syndrom !, úžinové syndromy uPodráždění uperoperačně uMetabolické poruchy uDiabetická neuropatie uZánětlivé neuritida uVirus uHerpetické neuralgie uVěkem podmíněné změny u u Neurapraxie porucha vedení u uNení funkce, transientní blok uParalýza jen inkompletní, nedochází k nervové degeneraci uTlak uPo odstranění příčiny dochází k obnovění fce v rámci dnů, týdnů uVýsledky spontáního obnovení jsou téměř vždy dobré Axonotmesis přerušení axonů uAxon je zničen, ale okolní pojivové obaly jsou zachovány uPeriferně probíha Wallerianská degenerace uTrakce, komprese uNový axon roste z těla buňky (spontání obnova) u uNervy regenerují z místa poranění uRegenerace: 1 mm / den u uVýsledky spontání regenerace jsou poměrně dobré v závislosti na vzdálenosti •Axonotmesis II přerušení axonů Neurotmesis úplné přerušení nervu uNení funkce uVážné zhmoždění, přetažení, lacerace uIreverzibilní, je nutná intervence uVýsledky jsou těžko předvídatlené u Časový faktor uokamžitá operace uu čistých,obvykle řezných poranění uodložené výkony udo dvou měsíců od poranění,tam kde nejsou splněny podmínky pro akutní ošetření upozdní operace uVíce jak 2M v případě místních nebo celkových komplikací,u zavřených poranění indikujeme v tomto termínu revisi nervu,pokud nejsou klinické a EMG známky reinervace u Indikace k revisi uu zavřených poranění při fracturách a luxacích urevise v případě v případě ostrých hran fragmentů,při výrazné úhlové dislokaci,když je úplný denervační syndrom uu iatrogenních poranění se vyplatí včasná revise pokud vznikl úplný denervační syndrom a operatér si není vědom příčiny u(fr. humeru, n. radialis) Operační terapie I udnes již ve většině případů NCH ošetření mikrochirurgickou technikou uoperační mikroskop,fascikulární sutura za perineurium uvyjímkou může být u ostrého čerstvého poranění bez defektu nervu sutura za epineurium(steh 8/0)-např n.medianus na zápěstí u Operační terapie II uresekce amputačního neuromu i jizevnatého distálního konce usutura nervu nesmí být pod napětím,možnost posunu konců k sobě udefekty od 2cm je již nutno transplantovat upro autotransplantaci používáme kožní nervy un.suralis,při potřebě silnějšího štěpu se používá několik tenčích kabeliformní technikou u Operační terapie III usutura nervu dosahuje původní pevnosti asi po třech týdnech,do té doby je vhodné končetinu fixovat, upo odstranění fixace je zahájena dlouhodobá rehabilitace,zaměřená na motorické i senzitivní funkce uEMG k hodnocení výsledků, svalový test unejlepší výsledky jsou u motorických nervů,v případě senzitivních jsou výsledky horší Fig_4_Sunderland_8_29_02_injured •Injured nerves • •Axon interrupted •(Wallerian •degeneration) • •Interruption of axon and •endoneurial sheet • • •Interruption of •perineurial sheet • • •Interruption of •nerve trunk •