Neurologie
hlavové nervy
MUDR. KATEŘINA KAPOUNKOVÁ
NEUROSTATUS
 somatopsychický status
 orientační „interní nález“
 další vyšetření
sestavování vyšetřovacího nálezu vyžaduje přísně systematický postup
"od hlavy k patě"
končí vyšetřením stoje, chůze, somatosenzorického systému
Somatopsychický STATUS
Od vstupu do poradny
 chování, vzhled, oblečení, upravenost, způsob
chůze (souhyby horních končetin, svižnost, délka a
rychlost kroků, zvedání dolních končetin, jistota
chůze, směrové odchylky atd.)
 gestikulace, plynulost a intonace řeči, vyjadřování,
přiměřenost odpovědí apod.
 nálada a emoční ladění (deprese, anxiozita,
euforie)
 orientačně recentní a dlouhodobá paměť a
koncentrace pozornosti
Somatopsychický status
Cílené dotazy
 orientace místem, časem a osobou
 zaznamenáváme poruchy myšlení, úsudku
 případné aktivní psychotické projevy (bludy,
halucinace atd.)
 kvantitativní poruchy vědomí = hloubka bezvědomí
(somnolence, sopor, koma, stupeň podle Glasgow
Coma Scale)
 dominantní ruka (pravák, levák, ambidexter), event.
přeučený levák
Orientační „interní nález“
 součástí neurostatu  TK, puls
 otoky dolních končetin a jiných otoků, důležité je
posouzení pulzace končetinách tepen (a.
radialis, a.axillaris, a. femoralis, a. poplitea,
a.dorsalis pedis)
Další vyšetření
 sestavování vyšetřovacího
nálezu vyžaduje přísně
systematický postup "od hlavy
k patě"
 končí vyšetřením stoje, chůze,
somatosenzorického systému
Přehled mozkových nervů
Abnormality ve funkci hlavových
nervů mohou vzniknout
 Z léze nervu
 Z léze nervového jádra
 V aferentních a eferentních drahách
 Z generalizovaného postižení nervů a svalů
Když vyšetřujeme hlavové nervy potřebujeme určit přítomnost abnormality a přidružené potíže
Pozor postižení se může týkat i více
nervů
I. (N. OLFACTORIUS)
Vyšetření
 subjektivně
 objektivně:
 Vybrané látky ( mentol, kafr, čpavek)- zavřené oči
 Olfaktometr
 Nějaký předmět ( pomeranč, krabice džusu,….)
Co zjišťujeme
 Látky správně identifikuje - normální nález
 Není schopen rozpoznat vůně, ale pozná čpavek – anosmie
 Nerozpozná žádný pach ani čpavek – nejde o organické
postižení
10Poruchy čichu
 Poruchy kvantitativní :
 HYPOSMIE, ANOSMIE (jednostranná - fraktury baze, meningeomy,
tu front. laloku aj.)
 HYPEROSMIE (neurotická porucha, intoxikace kokainem)
 Poruchy kvalitativní:
 DYS,-PAROSMIE (pačich, např. rhinitidy)
 KAKOSMIE (vnímání nepříjemných čichových vjemů)
 ČICHOVÉ PSEUDOHALUCINACE, UNCIFORMNÍ KRIZE (vnímání
neexistujících pachů (př. temporální epi, tu temp. laloku)
II. (N. OPTICUS)
Vyšetření
 Podívat se na oči – sledovat stranový rozdíl
 Úroveň víček – povšimnout si asymetrie
 Podívat se na pozici očí ( exo a enoftalmus)
 Kontrola zornic : mají stejnou velikost ?
Ale vyšetřujeme celé oko !!!
Ptóza = pokles víčka
Reakce zornic na osvit – přímá fotoreakce ( každé oko zvlášť)
Akomodace zornic- prst 10 cm a přibližovat, pohled do dálky a pak na prst
Možné patologické nálezy:
oboustranné zúžení -v souvislosti s blefarospazmem
oboustranné rozšíření - u exoftalmu
asymetrie se pozoruje při jednostranné ptóze víčka (Claude-Bernard-Hornerův
syndrom - ptóza, mióza, enoftalmus u leze krčního sympatiku)
 Zraková ostrost ( vyšetřovat s brýlemi), každé oko zvlášť
Optotypy ( 6 m vzdálenost)
Tabulka pro čtení zblízka ( 30 cm od očí)- i orientačně ( noviny)
 Zorné pole
Upažit obě ruce 50 cm stranou a 30 cm nad pod úroveň očí ,
vyšetřovaný sleduje pohyby ukazováku
Když nevidí :Spočítat prsty, vidí pohyb ruky, vnímá světlo
III. (N. OKULOMOTORIUS)
IV. ( N. TROCHLEARIS)
VI. ( N. ABDUCENS)
Vyšetření
 Sledovat pozici hlavy (
hlava vychýlená od strany
léze IV.)
 Podívat se na oči – ptóza
 Oči divergují nebo
konvergují ? Je přítomna
deviace oka do šikma ?
Test konvergence - dívat se na přibližující se prst ze vzdálenosti
50 cm
Poruchy okohybných nervů
 Základním projevem okohybné poruchy - diplopie (dvojité vidění).
 Pokud přijde pacient s diplopií, pak je nejdůležitější zjistit zda se jedná o izolované postižení okohybného
nervu nebo kombinované (případně i s poruchami dalších hlavových nervů)
Paréza n. III
 přítomna ptóza
 divergentní strabismus (přetažení ve směru n.VI.)
 diplopie při pohledu ve směru postižených svalů
 mydriasa
Paréza n. IV
 Není přítomen výrazný strabismus
 diplopie a paréza při pohledu dolů a dovnitř
Paréza n. VI
 konvergentní strabismus (vzhledem k zachované inervaci n. III)
 omezený pohyb bulbu zevně, kde je i diplopie.
Přítomnost
nystagmu ?
V. (N. TRIGEMINUS)
VII. (N. FACIALIS)
Vyšetření
 Prohlédnout obličej celkově: hypomimický, abnormální pohyby
n.VII
 Vrásky na čele, nazolabiální rýhy
 Pozorovat spontánní mimiku- smích, mrknutí
• zvednutí obočí, zamračení, pevně zavřít oči, pohlédnout na strop
• vycenit zuby, vyšpulit rty nebo zapískat
Z klinického hlediska je důležité rozlišovat tzv. horní a dolní větev
n.VII – n. intermedius
Chuť prvních dvou třetin jazyka
n.V- motorický
Test žvýkacích svalů – vyzvat k zatnutí zubů
Maseterový reflex
Korneální reflex ( aferentace – V.,
eferentace- VII : dotyk rohovky- zavřou
se obě oči
Chvostkův příznak:
je projevem zvýšené idioneurální dráždivosti → bývá projevem
hypokalcemie, u tetanických syndromů
vyšetřuje se poklepem na větvení faciálního nervu
pokud je přítomen-homolaterální záškub filtra horního rtu směrem ke
straně poklepu
n. V. – senzorický
bolestivost výstupů jednotlivých větví
test jemného doteku ( V1-čelo, V2- tváře, V3-dolní ret)
Možné patologické nálezy:
•paréza centrální - se projevuje jednostranným postižením dolní větve, t. j.
poklesem koutku ústního, vyhlazením nazolabilální rýhy, neschopností
sešpulit ústa nebo zapískat. Vyskytuje se u cévních mozkových příhod,
někdy i zcela izolovaně (bez současné hemiparézy)
•paréza periferní - je charakterizována jednostranným postižením horní i
dolní větve. Pro horní větev je typická především asymetrie očních štěrbin
(štěrbina je širší), neschopnost zavřít oko. Bulbus se stáčí zevně (Bellův
příznak) při pokusu zavřít oči. Pacient má vyhlazené vrásky, není schopen
se zamračit nebo vytáhnout obočí.
• Neuralgie trigeminu ( demyelinizace, tu) – 2. a 3. větev nejčastěji, šleh bolesti ( trigger point),
jaro a podzim
• Bellova obrna ( idiopatická)- věk kdykoliv, často po nachlazení, 6 týdnů – 3 měsíce, příznivá
prognóza
VIII. (N. vestibulocochlearis)
Vyšetření
n. cochlearis
 Sluchová ostrost, každé ucho zvlášť + zavřené oči. Jedno zakrýt a k
druhému přiložit hodinky ( tření prstů)
n. vestibularis
 Jednak dotazem – subjektivně na vnímané poruchy rovnováhy, specificky
vertiga
 Vyšetření stoje
 Přítomnost nystagmu, tinnitu
Rinneho test : přiložit ladičku na processus mastoideus a před ucho – co je hlasitější
Weberův test : ladička na temeno – ve kterém uchu hlasitější
Příznaky poškození vestibulárního systému : vertigo, nystagmus, nausea, vestibulární ataxie
 Periferní vestibulární syndrom
postižen n. vestibularis a labyrint (Méniérova choroba, neuronitis vestibularis, zoster oticus,
toxické poškození)
 Centrální vestibulární syndrom
postižena vestibulární jádra nebo drahy
Poruchy sluchu
 hypacusis = nedoslýchavost
 anacusis = ztráta sluchu
 tinnitus− vnímání neexistujícího zvuku (šumění, pískání,...), způsobeno iritací N.
cochlearis, nebo Cortiho orgánu
nedoslýchavost
 převodní − potíž je v zevním zvukovodu (např. cerumen, cizí těleso)
 percepční − způsobena lézí kochley nebo lézí ncl. cochlearis
 neurální − postižení N.VIII. a centrálních afferentních drah
periferní vestibulární syndrom: harmonický, shodný směr
pomalé složky nystagmu a deviace, pac padá na stranu
poškozeného labyrintu – způsobeno poruchou 1.neuronu
vestibulární dráhy ( receptory)
Centrální vestibulární syndrom: není závislý na poloze hlavy;
provázen trvalou závratí; tonické úchylky směřují různými
směry; dysharmonický; vzniká při postižení 2.N vestibulární
dráhy - postižení jader a jejich projekce
IX. (N. GLOSSOPHARYNGEUS)
X. ( N. VAGUS)
XII. ( N.HYPOGLOSSUS)
Vyšetření
 Vyšetření řeči
 Otevřít ústa – dásně, jazyk, měkké patro ( patrové oblouky)
 Podívat se na uvulu: postavení ( ve středu), říct ááááá ( ve
středu)
 Polknout : sklenice vody – sledovat koordinaci
Test XII: vypláznout jazyk- plazení středem
Dávivý reflex: dotyk stěny faryngu za patrovými oblouky
Základní rysy:
• Poruchy výslovnosti,
artikulace ( dysartrie)
• Polykání ( dysfagie)
Patrový reflex- dotykem špachtle P,L
oblouk- drobné zvednutí oblouku
Poruchy n. IX
poruchy polykání (= mírná dysfagie), poruchy dávení (chybí aferentace
dávícího reflexu), poruchy senzitivity, snížené vnímání chuti a žlázek -
nevýrazné
Neuralgie glossopharyngeu - iritační bolesti v oblastech inervovaných
senzitivními vlákny (ucho, tonsilla palatina)
Poruchy n. X
jednostranná
poruchy polykání (= dysfagie), chraptění, změny krevní tlaku, uchylování uvuly
oboustranná
rhinolalie (= řeč nosem), poruchy řeči (= dysartrie), hypertenze, příp. zástava
dechu
Iritace n. vagus
bradykardie, spazmy trávící trubice (laryngospasmus, oesophagospasmus,
pylorospamus)
Poškození n. XII
 jednostranná léze:
 hemiglosoplegie(obrně poloviny jazyka)
 postižená strana jazyka je atrofická, někdy se objevují fascikulace
 v klidu se jazyk stáčí na zdravou stranu a při plazení se stáčí opačně, tedy na
postiženou stranu
 oboustranná léze:
 dochází k ochrnutí obou polovin jazyka (glossoplegie) – nelze vypláznout, je
narušená řeč ( dysartrie)
Bulbární syndrom
 N IX, X a XI mají společné jádro v oblasti
prodloužené míchy ( často s nimi poškozen i
XII) – často společné poškození = bulbární
syndrom
 Projevy : dysartrie, dysfagie, pokles
měkkého patra (příznak opony), snížený
nebo vyhaslý dávivý reflex, atrofie jazyka,
fascikulace jazyka
 Oba u ALS
Pseudobulbární syndrom: postiženy dráhy nad jádry
těchto nervů (přítomný dávivý reflex a postižení
jazyka je malé)
XI. ( N: ACCESORIUS)
Vyšetření
 Prohlédnout krk – m. sternocleidomastoideus (
fascikulace, hypotrofie)
 Hlava v normální pozici ? Vyzvat aby tlačil hlavu
vpřed
 Ramena – vyzvat aby zdvihnul ramena