Neurologie
REFLEXY
Pohybový program
 Je uložený v mozku v bazálních gangliích ( corpus
striatum)
 Bazální ganglia jsou součástí motorických okruhů
 Trvalým opakováním pohybu se vytvoří paměťová
stopa v neuronových sítích
 Jednou fixovaný stereotyp ( paměťovou stopu
pohybového programu) nelze předělat
– vždy se na nový pohyb musí alespoň trochu soustředit
Pohyb lze naučit
Plán popisující postupný časový sled kontrakcí jednotlivých kosterních svalů během celého
pohybu = timing ( vnějším projevem je pohybový stereotyp)
Existuje dědičnost v pohybových programech ?
Pohybový řetězec
 Existují fyziologické a patologické řetězce
Fyziologický : označován stav, kdy je pohybový aparát zcela zdravý
Patologický: pokud pohybový aparát není zcela zdravý ( funkční blokády, strukturální
změny)
Chybně prováděný pohybový stereotyp je řízen náhradním programem
Plán pohybového
programu
Kontrakce
kosterních svalů
Konkrétní
pohyb
Léze motorických oblastí F laloku
 A4 – primární motorické centrum ( gyrus
precentralis
 kontralaterální centrální paréza (jedna
končetina nebo jen část, mimická oblast)
 fokální záchvaty s elementární motorickou
symptomatikou – klonické záškuby (faciální,
brachiální, krurální typ)
 A6 – premotorická oblast ( asociační –
plán)
 paréza mírnějšího stupně, apraxie
(ideomotorická)
 bilaterální postižení – kvadruparéza,
pseudobulbární paréza, poruchy chůze
Výbavný reflex labiální horní i dolní – sací reflex ( někdy až „ buldog reflex“, reflex úchopový
Centrální (horní) X Periferní (dolní)
motoneuron motoneuron
Vzájemný vztah obou motoneuronů
Periferní chabá paréza Centrální spastická paréza
Centrální motoneuron
Periferní motoneuron
sval
Centrální paréza
Centrální hemiparéza - (nad křížením – kontral.)
 Porucha hybnosti
 Svalový tonus (nejprve hypotonie –pseudochabé st.,
postupně hypertonie)
 Hyperreflexie
 Paretické, zánikové příznaky (Mingazzini)
 Spastické iritační (pyramidové) jevy (Babinski)
Ale pozor:
pseudochabé stádium: první 2-3 týdny po akutně vzniklém postižení pyramidových drah dochází k
hypotonii a areflexii
Léze capsula interna - příznaky
Kontralaterální spastická hemiplegie/paresa
včetně nn. XII a VII.
(Wernickeovo-Mannovo držení)
Kontralaterální hemianopie
Kontralaterální hemianestesie
Periferní paréza
 Porucha hybnosti (zřídka postiženy všechny svaly končetiny
 Svalový tonus - hypotonie – (chabá paréza)
 Hyporeflexie, areflexie
 Paretické, zánikové příznaky - odpovídají distribuci léze
 Nejsou spastické iritační (pyramidové) jevy
 Denervované svaly záhy atrofují
 Fascikulace ( při poškození přímo těla motoneuronu)
Smíšená paréza
 Rozvoj při současném poškození I. a II. Motoneuronu ( typické pro ALS)
 Paréza až plegie
 Svalový tonus zvýšený nebo snížený
 Reflexy šlachově okosticové zvýšené nebo snížené
 Hyporeflexie až areflexie exteroceptivní
 Pyramidové jevy přítomné
 Svalová hypotrofie až atrofie ( hlavně akrální svaly)
 Fascikulace ( svaly pletence)
Funkční paréza
 Psychogenní poruchy hybnosti
 Náhlý vznik v přítomnosti druhých osob, demonstrativní pády ( pacient si ale neublíží)
 Někdy pomíjívý charakter ( po silném afektu se mohou upravit)
 Charakteristická je úplná plegie
 Nejsou postiženy reflexy
 Nejsou pyramidové jevy
 Bez svalové atrofie ( jen z dlouhodobé inaktivity)
 Bez fascikulací
Může to být doprovázeno dalšími funkčními poruchami – cítivosti, mimovolní pohyby
Subkortikální řídící centra
- zpětnovazebné paralelní okruhy
- modulační vliv na motorickou aktivitu
Bazální
ganglia Mozeček
Extrapyramidové syndromy
 Hypokinetický
 parkinsonský, hypokineticko-
hypertonický
 Hyperkinetické
 tremor
 chorea
 dystonie
 myoklonus
 tik
Neurologické vyšetření
motorického systému
1. Určení přítomnosti, stupně a distribuce parézy
2. Určení typu parézy, korelující s lokalizací postižení
KONČETINY
- vzhled
- trofika ( pohledem, palpací)
- držení
- tonus – u pasivních pohybů ( fenomén zavíracího nože může a nemusí být)
- svalová slabost ( paréza – snížení svalové síly a částečné omezení pohybu, plegie- úplná ztráta aktivního
pohybu)
- vyšetření reflexů
- paretické zánikové jevy
- spastické pyramidové jevy
Při zřetelné asymetrii nebo fokální atrofii – změřit obvod a srovnat obě strany)
– rozdíl do 0,5 cm ( HKK), 1 cm ( DKK) je akceptován ( dominantní paže)
Reflexy
 Hrají v řízení motoriky důležitou roli ( zejména hybnost mimovolní –
kde nesoustředíme pozornost)
 Jsou to zejména reflexy udržující rovnováhu těla, nastavující svalové
napětí
Reflexy
základní funkční prvek nervové soustavy
• receptor
• sensorická, aferentní dráha
• centrum
• motorická, eferentní dráha
• efektor
reflexní reakce: jednoduchá, rychlá, stereotypní
reakční doba: doba od stimulu k odpovědi organismu
reflexní oblouk
monosynaptický reflex: 2 nerurony (1 synapse)
polysynaptický: vmezeřené interneurony
• patelární
• tricipitový
• bicipitový
• Achillovy
šlachy
Klasifikace reflexů
Podle receptoru
• exteroreceptivní
• interoreceptivní
• proprioreceptivní
Podle centra
• extracentrální ( axonové a gangliové)
• centrální (míšní a mozkové)
Podle efektoru
• somatické
• autonomní
Podle podmínek a pevnosti •
nepodmíněné (vrozené)
• podmíněné (získané)
Podle způsobu přepojení:
• Monosynaptický reflex
• Bisynaptický reflex
• Polysynaptický reflex
Reflexy
Nepodmíněné reflexy
vrozené, geneticky kódované
centrum v míše
ochranné, novorozenecké, zornicový, patelární…
Podmíněné reflexy
nepodmíněný podnět (jídlo) nepodmíněná reakce (slinění)
spojení podmíněného podnětu (zvonek) s nepodmíněným (slinění v přítomnosti potravy)
zvonění slinění i bez přítomnosti jídla
centrum v kůře mozku
získané, forma učení, dráha není trvalá vyhasínání
Somatické míšní reflexy
1. proprioreceptivní reflexy (vlastní)–receptor a efektor témže orgánu (sval)= myotatické,
napínací reflexy
receptor:
a) Svalové vřeténko(intrafuzální vlákno= receptor)-reaguje na protažení svalu –vzruch
přímo na alfa-motoneurony předních rohů míšních –axony na extrafuzální vlákno
(efektor) kontrakce příslušného svalu -udržuje délku svalu
b) Šlachové tělísko –reaguje na napnutí šlachy (při svalové kontrakci) –vzruchy na inhibiční
interneurony alfa-motoneuronu vyvolávajícího kontrakci = brání kontrakci a chrání sval a
šlachu před přetížením-udržuje napětí svalu
2. exteroreceptivní reflexy (cizí)–receptor a efektor v různých orgánech (kůže -sval)
podnět:
A, dráždění dotykových čidel v kůži (receptor)-taktilní podněty na chodidle –
dráždění extensorů(=efektor)
B, bolestivé podněty –aktivace -centrum –spinální mícha –přepojení přes
interneurony
extenzorové reflexy
základ postojových reakcí
flexorové reflexy
obranné reflexy
Visceroreceptivní reflexy
 Vycházejí z interoreceptorů
 Probíhají obdobným způsobem jako reflexy proprioceptivní
 Např: meningitis – vyvolává stažení šíjových svalů a při pasivní flexi
hlavy dojde k reflexnímu ohnutí v kyčelním kloubu
Příznak trojnožky - při posazování si pacient dává horní
končetiny dozadu, nikoli souběžně s trupem
Při vyšetřování reflexů sledujeme
 Vybavitelnost reflexu
V určitém malém procentu může některý reflex chybět i u zdravého jedince
 Kvantitativní změny odpovědi
Zeslabení – hyporeflexie
Zesílení – hyperreflexie
Rozšíření reflexogenní zóny ( zvětšení plochy odkud lze reflex vyvolat)
 Kvalitativní změny odpovědi
Na stejný podnět dostaneme odpověď jiného druhu než normálně ( kyvadlový reflex)
Nutné vždy srovnat pravou a levou stranu !!!!!
Jednostranné změny jsou závažnější než oboustranné !!!!
Některé reflexy
vybavitelné jen v
určitém období
ontogeneze
( jinak patologie)
Postup při vyšetřování
 U většiny reflexů vybavitelné úderem kladívka v místě receptorů
 Úder kladívka přiměřený ( vyzkoušet na stole)
silný – bolest
slabý – nemusí podráždit receptor
 Reflex nevybavíme – zesilovací manévr ( zvýšené napětí antagonistů)
- vyšetřovaný zaklesne ruce do sebe a snaží se je usilovně roztáhnout
- odvedení pozornosti ( odečítání od 100)
dostatečně silný, rychlý a přesný
Primitivní reflexologie
 nepodmíněné reflexy, organizované na nižší úrovni řízení
 jejich vybavitelnost je pouze v raných fázích vývoje nebo
neúplném vyzrání CNS
 vybavitelnost přetrvává do určitého stupně vývoje a pak
mizí – v závislosti na stupni vývoje CNS
 uzráním vyšších úrovní tyto reflexy vyhasínají
 reflexy vznikají na základě přesně definovaných podnětů,
pokud ne – jedná se o patologii
PŘÍKLADY REFLEXŮ ORGANIZOVANÝCH NA SPINÁLNÍ
ÚROVNI
 Vzpěrná reakce-vznik krokového automatismu- tento reflex se
vyvolává obdobně jako vzpěrná reakce s tím rozdílem, že
podráždíme pouze jednu plosku nohy - odpovědí je trojflexe na
druhé končetině
 Palmární / úchopový reflex - vyvoláme, když novorozenci
vsuneme prst do otevřené dlaně. Reakcí bude pevné sevření
dlaně, tedy úchop
 Babinského plantární reflex: podráždění chodidla směrem od
paty k prstíčkům po krajní straně chodidla - roztáhnutí prstíčků
do vějíře a stáhnutí nožky
výbavný do 1 měsíce
výbavný do 3. měsíce
výbavný do 12. - 16. měsíce
Moorův objímací reflex - je reakcí novorozence na úlek pomáhá
ve vývoji dýchacího mechanismu, zjednodušuje
první nádech. Při úleku většinou vyvolá silný pláč. Tento reflex
má také velký vliv na vývoj očních pohybů a kontrolu nad
očními svaly a také na vývoj rovnováhy
 hledací a sací reflex - hlava novorozence se, směrem k
doteku v blízkosti úst, otočí, ústa se otevírají s jazykem
vystrčeným ven jako příprava k sání. Tento reflex vymizí
fyziologicky mezi 3. a 4. měsícem věku, kdy tuto činnost
začne dítě vykonávat vědomě.
 asymetrický Tonický Šíjový Reflex (ATŠR)
Má 3 fáze:
- symetrický pohyb rukou nahoru a do stran, s otevřenými dlaněmi, nádech;
- strnutí
- objímavý pohyb horních končetin následovaný výdechem, pláčem nebo křikem.
- aktivován otočením hlavy na jednu nebo na druhou stranu, tam, kam
otočíme hlavu, se ruka i noha natahují, mezitím co druhá ruka i noha se
skrčí
- podporuje vznik první koordinace oko-ruka, ovlivňuje vývoj laterality
poloha šermíře
výbavný do 3. - 4. měsíce
výbavný do 6. měsíce
Reflexy proprioceptivní ( myotatické,
napínací)
 Masseterový reflex
n.mandibularis ( V) – Varolův most – n.mandibularis
 Nasopalpebrální reflex
V - Varolův most - VII
 Bicipitový reflex
n.musculocutaneus – C5- n.musculocutaneus
 Tricipitální reflex
n. radialis – C7- n.radialis
 Patelární reflex
n.femoralis – L2-L4 – n.femoralis
 Reflex Achillovy šlachy
n.tibialis – L5-S2- n.tibialis
Reflexy exteroceptivní ( kožní,
slizniční)
 Korneální reflex
V - Varolův most - VII
 Reflex patrový
 Reflex epigastrický, mesogastrický, hypogastrický
 Babinského reflex
Reflexy smyslové
 Zornicové reakce ( mióza, mydriáza)
na světlo – přímá, nepřímá reakce
na konvergenci
na bolest: štípnutí do kůže
mióza
mióza
mydriáza
Pyramidové jevy
Dělí se na :
 iritační (spastické)
 zánikové (paretické)
= extenzní reakce vyvolané specifickým podnětem
HKK
Justerův příznak :
tahem špendlíku po antithenaru směrem k 5. metakarpo-falangeálnímu
skloubení a odtud dále směrem k 2. metakarpo-falangeálnímu skloubení
ukazováčku.
Fyziologicky - nevýbavný.
Patologie:
-pomalá, mírná addukce palce s naznačenou opozicí
Spastické
DKK
Babinského příznak :
ostrou hranou přejet po plantě od paty k malíku a dále k palci
Spastické
Fyziologicky : plantární flexe
Patologicky: extenze palce a abdukce ostatních prstů (příznak
vějíře)
zánikové
HKK
Mingazziniho příznak
při předpažení paretická paže klesá (více akrálně)
DKK
příznak Mingazzini
vyšetřovaný (ležící na zádech), zavřené oči, drží dolní končetiny flektované v kyčlích
a kolenou do pravého úhlu
Barrého příznak
Vyšetřovaný (ležící na břiše) má bérce flektované v kolenou do 90 stupňů
Příznak pozitivní :
pokles končetiny na straně parézy
Co zjišťujeme
 Porucha centrálního – horního motoneuronu
Hypertonus, hyperreflexie, paréza,
zánikové i spastické pyramidové jevy
 Porucha dolního motoneuronu
Hypotrofie, fascikulace, hypotonus, hypo až areflexie
nejsou přítomné iritační pyramidové jevy
 Svalové onemocnění
Hypotrofie, hypotonus, hypo až areflexie
 Poruchy neuromuskulárního přenosu
Slabost, velká unavitelnost, normální nebo hypotonus, reflexy normální
 Funkční slabost
Bez hypotrofie, normální tonus, normální reflexy, nestálá síla
 https://el.lf1.cuni.cz/neuronorma