Vybrané fyzioterapeutické postupy u postižení měkkého kolena Mgr. Ivana Radkovcová Fyzioterapeutické postupy u postižení měkkého kolena •sportovní úrazy •nejčastěji: –distorze –poranění zkřížených vazů –ruptury menisků –poškození kolaterálních ligament –kombinovaná poranění Fyziologie hojení •měkké struktury: •tvorba granulační tkáně (fibroblasty, endotelie, mikrofágy, granulocyty, lymfocyty, plazmocyty) •novotvorba kapilár v granulační tkáni •nově vzniklý kolagen uzavírá okraje rány, vzniká jizva (fibrózní tkáň) Fyziologie hojení •hojení ligament: •fáze akutního zánětu •fáze subakutní s převahou proliferace (asi 6 týdnů) •fáze remodelace (hojení) •fáze dokončení hojení •kompletní zhojení ad integrum asi po 12 měsících Rehabilitace po poranění a operacích menisků •artroskopie •délka rehabilitačního programu variabilní (týdny až měsíce) •dle typu úrazu, operační techniky, motivace pacienta • https://www.google.cz/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjfo-aCiY beAhUN66QKHWgnBQwQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fwww.orthosports.com.au%2Fcontent_common%2Fpg-knee-ar throscopy.seo&psig=AOvVaw1cizK3JPP8GzM2RYJLu64g&ust=1539610682900398 knee_arthroscopy_02[1].jpg Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjBk_KqiY beAhUMDuwKHejuBMUQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fwww.orthosports.com.au%2Fcontent_common%2Fpg-knee-ar throscopy.seo&psig=AOvVaw1cizK3JPP8GzM2RYJLu64g&ust=1539610682900398 knee_arthroscopy_03[1].jpg Menisky – I. fáze RHB (časná ochranná mobilizace) •ihned po zákroku •cíle: • - prevence adhezí měkkých tkání v okolí kloubu • - udržení kapsulární mobility • - výživa kloubních struktur •snížení pooperačního otoku •snížení bolestivosti • Menisky – I. fáze RHB (časná ochranná mobilizace) •fyzioterapie: •FT: • - kryoterapie • - elektroterapie (IF, TENS) • - magnetoterapie • - manuální lymfodrenáž •TMT •cvičení ROM •udržet propriocepci •udržet svalovou aktivitu •u sutur první 4 týdny spíše cvičení v horizontále •taping Menisky – I. fáze RHB (časná ochranná mobilizace) •fyzioterapie: •dodržet zatížení DK: • - parciální menisektomie (okamžitě na 50 %, asi po týdnu 100 %) • - sutury (asi 4 týdny pouze kontakt s podložkou, po té 50 %, po 6 týdnech 100 %) •rotoped (minimální zátěž – 1 W/kg, vyšší otáčky 80-90/min) •kritérium ukončení I. fáze = nebolestivý, plně zatížitelný kloub bez otoku Menisky – II. fáze RHB (neuromuskulární proprioceptivní trénink) •vztah menisků k m. QF, m. semimembranosus, m. popliteus •cíl: • - stimulace kloubních receptorů k aferentní signalizaci do CNS => kontrola svalové kontrakce • - kokontrakce m. QF a ischiokrurálních svalů •fyzioterapie: • - cviky na pevné zemi • - balančních plochách, posturomedu, minitrampolíně • - různé polohy • Menisky – III. fáze RHB (posilování dynamických stabilizátorů) •kritérium zahájení: • - nebolestivý, plný rozsah pohybu • - nepřítomnost otoku • - pružné extraartikulární měkké tkáně • - kontrolovaná kokontrakce dynamických stabilizátorů • - zvládnutá předchozí fáze Menisky – III. fáze RHB (posilování dynamických stabilizátorů) •fyzioterapie: •uzavřené kinematické řetězce •bez maximální flexe v kolenním kloubu •posilovací trénink • Menisky – IV. fáze RHB (trénink funkční aktivity) •program udržující nebo zvyšující svalovou sílu, vytrvalost, neuromuskulární proprioceptivní schopnosti •neopakovat pohyby a činnosti s velkou zátěží •kritéria: • - nebolestivý pohyb, v plném rozsahu • - při 20 opakováních cviku v uzavřeném kinematickém řetězci se nesníží svalová síla postižené DK o více než 10 % • - dobrá dynamická kontrola postižené DK v plné zátěži na balanční ploše Menisky – V. fáze RHB (návrat k běžným aktivitám a udržovacímu programu) •udržení svalové síly, vytrvalosti, dynamické stabilizace kloubu •postura •prevence nového úrazu • • RHB po poranění vnitřního postranního vazu •mechanismus poranění: •přímá zevní síla na laterální stranu stehna nebo bérce •bezkontaktně, působením valgózní síly •obvykle doprovázeno poraněním LCA a mediálního menisku •terapie: •3 fáze • • • RHB po LCM – I. fáze •cíl: • - zvládnutí bolesti, otoku, zánětu •FT – kryoterapie, komprese •udržení, resp. obnovení ROM •udržet hybnost patelly •udržet kondici měkkých tkání •na dobu nezbytně nutnou můžete doporučit berle •ortéza při výrazné bolesti, nestabilitě, antalgickém kroku •taping •kritérium přechodu do II. fáze • - nepřítomnost otoku • - AROM 0-90 stupňů • - základní kontrakční schopnost m. QF RHB po LCM – II. fáze •cíl: • - výcvik koordinačních silových schopností • - celková posturální stabilita •aktivní silová cvičení vsedě, ve stoji na obou DK, jedné DK na pevné základně •později na labilních plochách, míčích •kritérium přechodu do další fáze: • - nepřítomnost otoku • - vysoká koordinační silová stabilita na nestabilních plochách RHB po LCM – III. fáze •cíle: • - funkční návrat pacienta do předchozích aktivit •silová cvičení v uzavřených kinematických řetězcích na posilovacích přístrojích • RHB po poraněních a operacích předního zkříženého vazu •často spojen se sportovní aktivitou •často kombinace s poraněním mediálního menisku a rupturou LCM (unhappy trias) •obtíže s nestabilitou, nevýkonností kloubu, podklesáváním (giving way fenomén) •terapie: • - artroskopie diagnostická, terapeutická (plastika – štěp z ligamentum patellae, m. semitendinosus, m. gracilis) • - RHB •nedostatečné ošetření – rozvoj artrózy Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwic3NGbjY beAhUSCewKHcXJD_YQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fp-ortho.com%2Fknee-services%2Fanterior-cruciate-lig ament-acl-reconstruction%2F&psig=AOvVaw1ftWlmR0uU8YqGY5FhlqE8&ust=1539612260964587 ACL-tear.jpg Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwji6oHLjY beAhUC66QKHd3QDZcQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fwww.drmaffet.com%2Fknee-surgery-houston%2Facl-tears %2Fnew-acl-graft-3%2F&psig=AOvVaw1ftWlmR0uU8YqGY5FhlqE8&ust=1539612260964587 new-ACL-graft-3.jpg RHB program po poraněních a operacích LCA •5 fází •závisí na: • - typu operace • - technickém provedení operačního výkonu • - technickém zázemí • - motivaci pacienta • - schopnostech hojení organismu • - předchozích pohybových zkušenostech pacienta • - stupni intramuskulární koordinace • - sociálních faktorech • - osobnosti terapeuta, jeho znalostech a odborných schopnostech RHB program po poraněních a operacích LCA – I. fáze (předoperační) •cíle: • - redukce otoku • - redukce bolesti • - zachování plného rozsahu pohybu (zejména plná extenze) • - příprava pacienta na rekonstrukční výkon • - fixace základních pohybových dovedností • - edukace postupy a technikami, které bude v pooperačním období provádět • - motivace pacienta • RHB program po poraněních a operacích LCA – I. fáze (předoperační) •fyzioterapie: •kryoterapie •komprese •polohování •relaxace svalů na dorzální straně stehna •cvičení vsedě, ve stoji •návrat k normálnímu chůzovému mechanismu (obvykle je doporučena ortéza, není doporučeno plné zatížení) •návrat k normální svalové práci •stabilizační cvičení • RHB program po poraněních a operacích LCA – II. fáze (0.-2. týden) •nejdůležitější období •akcelerovaná rehabilitace: • - udržovat plnou extenzi • - prevence otoku => elevace a klid DKK • - umožnit hojení operačních ran • - udržet aktivitu m. quadriceps femoris • - docílit 90 stupňovou flexi v kloubu na konci období RHB program po poraněních a operacích LCA – II. fáze (0.-2. týden) •fyzioterapie: •polohování •kryoterapie •motodlaha •mobilizace pately •TMT •péče o jizvu •postfacilitační strečink, AGR •Lymfodrenáž •taping •stimulace stehenního svalstva •izometrie extenzorového aparátu •vedený flekčně-extenční pohyb •rytmická stabilizace, PNF, pomůcky •zlepšení propriocepce •nácvik chůze o FH •nácvik samostatnosti, soběstačnosti RHB program po poraněních a operacích LCA – II. fáze (0.-2. týden) •fyzioterapie: •při propuštění do domácího léčení edukace! (obvykle 3.-4. den) •každodenní cvičení •aktivní extenční cvičení •vše, co bylo prováděno na lůžku •i nadále FH, ortéza •režimová opatření •navázat kontakt s ambulancí • RHB program po poraněních a operacích LCA – II. fáze (0.-2. týden) •režimová opatření: •ortéza (obvykle 6 týdnů) •minimálně týden po zákroku rigidně-extendovaná ortéza?, na spaní až 6 týdnů •3-9 měsíců vhodná supervize fyzioterapeuta při pohybových aktivitách •řízení: • - automatická převodovka po týdnu, je-li operovaná LDK • - manuál nebo je-li operovaná PDK, po 4-6 týdnech •plná zátěž dle tolerance nejdříve po 6 týdnech RHB program po poraněních a operacích LCA – II. fáze (0.-2. týden) •podmínky ukončení II. fáze: •flexe 90 stupňů •minimální otok •zřetelná izometrická aktivita extenzorů kolene •plná extenze! RHB program po poraněních a operacích LCA – III. fáze (3.-5. týden) •péče o jizvu •zvyšování rozsahu do flexe •TMT •PIR, AGR, postfacilitační strečink •aktivní stabilizační cvičení vsedě, ve stoji se symetrickým zatížením DKK •PNF, sensomotorika, aktivní segmentální centrace dle Švejcara, atd. •cvičení s pomůckami – míč •stacionární ergometr (jakmile je flexe 100-110 stupňů) •FT: • - vířivka • - LTV v bazénu • - elektrogymnastika m. vastus medialis •CAVE: byť má obvykle pacient pocit dobré stability a zvětšující se svalové síly, nezatěžovat více – revaskularizace autoštěpu = > vysoká zranitelnost při střižných a tlakových silách! RHB program po poraněních a operacích LCA – IV. fáze (6.-8. týden) •koordinační a silová cvičení na nestabilních plochách •sportovci obvykle začínají běhat na treadmillu nebo na měkkém povrchu •silová cvičení v uzavřeném pohybovém řetězci (podřep, legpress, výstupy) •! sledovat reakci na zátěž – jakmile je otok, výrazná bolest, snížení koordinace při opakováních – zvolnit! •koncem 8. týdne – ukončení ambulantní fáze RHB program po poraněních a operacích LCA – V. fáze (od ukončení 8. týdne) •spolupráce s trenérem, fyzioterapeutem týmu •koordinační cvičení •ne flekční poloha nad 60 stupňů •preferovat uzavřené řetězce •regenerace po zátěži •eliminace svalových dysbalancí •edukace •úprava pomůcek (výška řídítek, délka rámu…) Použitá literatura •BUCHTELOVÁ, E. Fyzioterapie v indikační oblasti II. 1.vyd. Ústí nad Labem: Ediční středisko PF UJEP, 2017. 139 s. ISBN 978-80-7561-060-7. •KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s r.o., 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. • • •