Základy diagnostiky a terapie poruch pohybového aparátu I • • • •,,Kdo léčí jen v místě bolesti, je ztracen.“ •(Prof. Lewit) Náplň a průběh výuky • • • •Noha, koleno, kyčel •pánev a SI kloub • • •De facto měkké a mobilizační techniky • •Zkoušení každou hodinu na minulou lekci •Seminární práce •Závěr: test a praktická zkouška I. Část- poruchy pohybového systému Porucha pohybového systému •Strukturální •X •Funkční •X •Funkcionální • Funkční porucha = reverzibilní (vratná) porucha funkce organicky intaktního hybného systému - nemá patomorfologický podklad zjistitelný současnými prostředky Funkční porucha •Porucha funkce bývá často způsobena nebo provázena poruchou strukturální • (skolióza-----TrP v m.quadratus lumb.) • •Strukturální změny se zpravidla (nejde-li • o zánět) klinicky projevují až tehdy, • když způsobují změny funkce •(např. artróza-----TrP v m.piriformis) • II. část: Diagnostika •Anamnéza •Kineziologický rozbor: •1. Aspekce •2. Palpace •3. Auskultace •4. Další: gonio, svalový test, pohybové stereotypy, zkrácené svaly, hypermobilita, speciální vyšetřovací testy, základní ortopedické a neurologické vyšetření… •---------------------------------------------------------------------------- •Stanovení pracovních hypotéz- určení KLÍČOVÉ OBLASTI • Klíčová oblast (KO) •= místo vzniku funkční poruchy v pohybovém systému, které často neodpovídá klinické manifestaci potíží -z tohoto klíčového místa se porucha šíří mezi jednotlivými etážemi (kortiko-subkortikální, spinální, svalově-fasciová, vazivově –kloubní a subetáž kůže a podkoží) a generalizuje se (vertikálně nebo horizontálně) •- cílem komlexního kineziol.rozboru je nalezení KO Anamnéza •Druh, vznik a průběh potíží + charakter bolesti • •Osobní a. (vč. předchozích úrazů a operací) •Rodinná a. •Prac. a sociál. a. •Sport. a. •Rehabilitační a. •Alergolog. a. •Farmakol. a. •Gynekolog. a. •Abusus •Fyziologické funkce • •Detailní anamnéza nynějšího onemocnění • • Kineziologický rozbor •Zahájen už při vstupu pacienta do ambulance •Lokální x všeobecný •Ve stoji a při chůzi • •3 zásadní oblasti pro řízení vzpřímeného stoje: 1.Cervikokraniální skloubení 2.Chodidlo 3.Os sacrum a SI skloubení 1. Aspekce •1. povšechná (komplexní)- vstup do ordinace, chůze, sed, držení těla; stoj NEKORIGUJEME •2. cílená- nutná KOREKCE stoje- paty k sobě, špičky mírně od sebe •2a. Pohled zezadu- od pánve dolů, poté nahoru •2b. Pohled z boku- od hlavy dolů •2c. Pohled zepředu- od hlavy dolů • 1. Aspekce •Následně ještě vyšetřujeme stoj na 1 noze a chůzi na místě • 2. palpace •Subjektivní •Teplota a hladkost kůže, její pocení a napětí •Kůže, podkoží, fascie, svalstvo, periost, bříško svalu i úpon •Vzájemná pohyblivost tkání proti sobě a vyhledání příp. bariér •Presumpce neviny Fenomén bariéry •1. FUNKČNÍ B. = první odpor po dosažení pasivního předpětí tkáně, a to lehce, bez použití hrubého tlaku nebo síly • •2. FYZIOLOG.B.= ohraničena odporem měkkých tkání při mírném zvýšení tlaku ve fční b., při lehkém tlaku se poddává a je pružná • •3. PATOLOG.B. = charakteristická podstatně menším rozsahem pohybu nebo posunutí; při pokusu o dopružení nebo dotlačení se naráží na odpor • TrP •Trigger point •tzv. spoušťový bod, tedy bod zvýšené dráždivosti v tuhém sval.snopci, který je bolestivý na tlak a lze z něho vyvolat přenesenou bolest, mnohdy i vegetativní příznaky •V okolí tohoto bodu jsou sval.vlákna ve stavu kontrakce, zbytek svalu je v klidu • TeP •Tender point= bolestivý bod na okostici kloubních pouzdrech, při úponech šlach a vazů •Tyto body mají úzký vztah ke sval. trigger pointům HAZ •Hyperalg(et)ická zóna •Kožní úseky se zvýšenou citlivostí, rezistencí, potivostí a sníženou protažitelností •Kůže a podkoží • 3. auskultace •Zvukové fenomény, které pohyb v kloubech doprovázejí (drásoty, vrzání aj.) •Fenomén lupnutí při uvolnění kloubní blokády (není ale podmínkou úspěšné mobilizační terapie!!!) 4. Ostatní vyšetření •Např. hypermobilita: testování dle Beightona •= 5 jednoduchých zkoušek, kdy za každou pozitivní zkoušku získá pacient bod; na závěr se body sečtou a určí se tíže konstituční hypermobility •- Max počet je 9 bodů, lehký stupeň je do 5 bodů, těžší při více jak 5 bodech Beighton scale 1.Pasivní ohnutí malíku směrem ke hřbetu ruky nad 90° (1 bod za každou stranu) 2.Pasivní přiložení palce k předloktí (-II-) 3.Hyperextenze lokte nad 10° (-II-) 4.Hyperextenze kolene nad 10° (-II-) 5.Předklon trupu s nataženými koleny, dotkne-li se proband dlaněmi země (1 bod) Vyšetření pohybu v kloubech •1. aktivní pohyb: rozsah a stereotyp, extraart.porucha? •2. pasivní pohyb: omezení při intraart.poruše? •3. pohyb proti odporu: úponová bolest? •4. Joint play: distrakce, anteropost.posun, laterolat.posun, rotační pohyb, zaúhlení Kloubní vzorec (capsullar pattern) •Typická kombinace omezení rozsahu kloubního pohybu a bolesti vyskytující se v případech, kdy jsou postiženy struktury vlastního kloubu •Kloubní pouzdro se stává limitující strukturou omezující rozsah pohybu •Např. artróza GH skl.: typicky dochází k postupnému omezování rozsahu pohybu NEJVÍCE do ZR, dále do ABD a nakonec VR •(KYK: VR-EXT-FLX-ZR, KOK: FLX-EXT, HL.K: DF-PF) Svalová síla •1. oslabení zkrácených svalů •2. oslabení protažených svalů •3. oslabení svalů s TrPs •4. arthrogenetické oslabení Pohybové stereotypy •Globální x lokální DNS dle Koláře •3. měsíc •Medvěd •Skvot • • III. terapie •1. nekontraktilní tkáně (kůže, podkoží, fascie): •Terapii n.tkání při nálezu patologické b. provádíme tak, že dosahujeme předpětí ve směru patol.b. V tomto předpětí tah nebo tlak nepovolujeme, ani nezvětšujeme. Pouze čekáme, až se bariéra uvolní a dostaví se tzv. fenomén tání (release phenomenon)- 10s i déle. 1. terapie- nekontraktilní tkáně •Kůže: vyšetření konečky prstů, odtahování •Podkoží: Leubel-Dick (jedním prstem), Kibler (hrnutí řasy vytvořené oběma palci), tvar řas ve tvaru písmene S a C, Interdigitální řasy •Fascie: posun, posun kolem podélné osy- distální část fixována, posun kolem podélné osy- obě ruce proti sobě- tzv. ždímání • Fascie- pozn. •Ligamenta a šlachy jsou lokálním zesílením (kumulací) struktur fascií s převažující paralelní orientací kolagenních vláken •VELMI NEDOCENĚNÁ struktura v Evropě- řada fcí: imunita, stabilizace, limitace pohybu, PROPRIOCEPCE, ochrana a –komunikace- vnitřních orgánů… inervace sympatikem… řetězení funkčních a strukturálních poruch vč. psychosomatiky •ROLFING 2. terapie- svaly •inhibiční a facilitační metody •Nejrozšířenější metodou je PIR: postizometrická relaxace. Principem je svalová relaxace, která následuje po cca 10ti s lehké izometrické kontrakci ošetřovaného svalu proti odporu terapeuta. Následující délka relaxační fáze je tak dlouhá, dokud terapeut sleduje zvyšující se uvolnění svalu, které terapeut násilně nezvyšuje. Následně vycházíme z dosažené relax.polohy (neopouštíme získaný terén). Terapie- svaly •PIR- ideální na TrP •X •Na zkrácené svaly: MET (muscle energy technic)- technika, při které je použit velký odpor proti izometrické kontrakci a následně intenzivní protažení daného svalu (mechanický efekt protažení + postfacilitační útlum agonisty) Terapie- svaly •další technika AGR (antigravitační relaxace) dle Zbojana- gravitaci využijeme jak pro fázi izometrickou, tak relaxační- vhodné pro autoterapii •Dále: RI (reciproční inhibice): sval relaxuje při aktivaci antagonisty •Dále: presura- lokální působení tlakem na reflexní změnu cca 30s 3. terapie- klouby •základním cílem je dosažení dostatečné mobility a stability pohyb. segmentu; mobilitu hodnotíme podle rozsahu pohybu a přítomnosti joint play •Pro zvýšení joint play: mobilizace a nárazová manipulace + trakce •Pro zvýšení stability: aproximace Terapie-klouby •Kloubní mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu ve směru jeho omezení kloubní hry (funkční kloubní blokáda). Provádíme ji na základě výsledků vyšetření kloubní hry, kdy nacházíme její omezení v určitém směru. Terapie- klouby •Zásady mobilizace: 1.Jednu kostěnou část kloubu fixujeme (většinou prox.), druhou kostěnou částí kloubu pohybujeme (větš.distální) 2.Poloha pacienta musí být pohodlná 3.Terapeut zaujímá stabilní polohu, jeho předloktí je ve směru pružení 4.Úchop co nejblíže kloubní štěrbině •5. Pružíme ve směru, kde jsme vyšetřili omezení j.play Terapie- klouby •Při kloubních mobilizacích můžeme využít i metody svalové facilitace a inhibice: •1. PIR, AGR •2. aktivní repetitivní pohyb ve směru omezené hybnosti- využití reciproční inhibice •3. přímá repetitivní svalová kontrakce- mm.scale. •4. dýchání: inspirium facilitační x expir. inhibiční •5. pohyby očí: pohyby očí facilitují pohyb hlavy a trupu ve směru pohledu a inhibují opačný pohyb Funkční poruchy- typy a terapie- přehled •Kůže: HAZ; vyšetření konečky prstů, odtahování •Podkoží: HAZ; Leubel-Dick, Kibler, S, C, Interdig. •Fascie: hypomobilita; posun, p.kolem podélné osy •Sval: TrP, TeP, periostové body; PIR, MET, AGR pressura + RI •Kloub: blokáda x hypermobilita; mobilizace x stabilizace; dále aproximace a trakce •---------------------------------------------------------------- •Orgán: vertebro-viscerální vztahy; visc.manipul. •Jizva: komprese • 7 key words •Funkční porucha •Bariéra •Trigger Point •Postizometrická relaxace •Kloubní mobilizace •Reciproční inhibice •Postfacilitační útlum • • Zdroje a doporučená literatura •DOBEŠ, Miroslav et al. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty. Valašské Meziříčí: DOMIGA. • •KOS, Milan. Základy diagnostiky a terapie poruch pohybového aparátu: Manuální diagnostické a terapeutické techniky [online]. Fakulta sportovních studií Masarykovy Univerzity Brno, 2015 [cit. 2017-09-19]. Dostupné z: http://www.fsps.muni.cz/impact/zaklady-diagnostiky-a-terapie-poruch-pohybového-aparatu-1 • • •Další: • •GROSS, Jeffrey M., Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetření pohybového aparátu: překlad druhého anglického vydání. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8. • •KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1. • •LEWIT, Karel. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika ve spolupráci s Českou lékařskou společností J.E. Purkyně, c2003. ISBN 80-86645-04-5. • • PODĚBRADSKÝ, Jiří a Radana PODĚBRADSKÁ. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5. • •VÉLE, František. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-256-5. • Dílčí zdroje a zdroje obrázků •1. http://zeny.iprima.cz/zdravi/rec-tela-co-nam-odkryvaji-bolesti-v-ramenou •2. http://www.zdravie.sk/choroba/23403/zlomeniny-fraktury •3. http://prozeny.blesk.cz/clanek/pro-zeny-laska-a-vztahy-laska-a-vztahy/240347/jsme-hysterky-a-muzi-t o-miluji-vime-proc.html •4. http://truebleuhealing.com/trigger-point-therapy.html •5. http://www.rodinka.sk/zdravie/zdravie/aktivna-rehabilitacna-liecba-skoliozy-po-ukonceni-korzetotera pie/ •6. http://triggerpointrelief.com/cdrom/piriformis.html •7. https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/prof-mudr-karel-lewit-drsc •8. http://www.levitas.cz/plantarni-fasciitida-syndrom-patni-ostruhy/ •9. http://www.opsychologii.cz/clanek/270-anamneza-neni-ztratou-casu/ •10. http://www.tptherapy.cz/Trigger-Points •11. http://www.harcovka.cz/index.php?akce=clanek&idm=18&ids=113 •12. https://www.healthrising.org/blog/2014/07/16/fighting-pain-chronic-fatigue-syndrome-trigger-point-m yofascial-therapy/ •13. http://medicina.ronnie.cz/c-21171-strukturalni-a-funkcni-poruchy-pohyboveho-aparatu-i.html •14. http://theses.cz/id/5ibdlx/PDF_hotova_bakalka.pdf •