134
Medicína pro praxi | 2012; 9(3) | www.medicinapropraxi.cz
Výživa u…
Nemocných s diagnózou diabetes mellitus
v naší populaci stále přibývá. Komplikace spojené
s touto nemocí také zvyšují počet diabetiků,
kteří jsou léčeni perorálními antikoagulancii.
U nás pravděpodobně nejpoužívanějším z nich
je warfarin. Významná je z pohledu výživy interakce
warfarinu a vitaminu K. Nadměrný přísun
vitaminu K může vést ke snížení účinku léku,
a naopak významně snížený přísun vitaminu
K stravou, nebo kolísání jeho hladiny, může
vést k nežádoucím účinkům, tedy ke krvácení.
Stabilní příjem vitaminu K je významným pozitivním
činitelem v antikoagulační léčbě.
Diabetická dieta
Respektování diabetické diety však zůstává
základním principem v léčbě diabetika z pohledu
výživy. Strategie dietní léčby souvisí s typem
diabetu a se způsobem léčby. U diabetiků na inzulinové
léčbě i na perorálních antidiabeticích
vycházíme ze zásad zdravé výživy a snažíme
se je dodržovat. Tyto zásady využíváme k tvorbě
toho správného stravovacího režimu v čase
a množství. Pravidelná strava 4–6 porcí na den
by měla odpovídat energetickému příjmu stanovenému
podle individuálních potřeb diabetika.
Podle současných doporučení ČDS (Česká diabetologická
společnost) se množství sacharidů
podílí v rozmezí 45–60%, bílkovin 15–20% a tuků
35% (u obézních 30%) na celkovém energetickém
příjmu. Pro dosažení stanoveného úspěchu
dietní léčby je nutný komplexní pohled při
stanovení množství jednotlivých živin, ne pouze
sacharidů. Je tedy podstatné ve stravě dodržovat
zastoupení základních živin v doporučeném
energetickém poměru. Množstvím, volbou
vhodných potravin a technologickou úpravou
ovlivníme konečnou energetickou hodnotu
stravy a udržení optimální tělesné hmotnosti.
Požadavek jíst pestře, střídmě a upřednostnit
ve stravě převážně rostlinné zdroje vychází z nejčastějších
problémů ve výživě naší populace
diabetiků. Pestrý jídelní lístek plánujeme jako
celek a můžeme ho docílit střídáním technologických
úprav, druhů, barevného sladění, střídáním
chutí pokrmů, vzhledu, krajových zvyklostí,
používáním sezonních potravin a respektováním
individuálního hlediska. Dále využitím znalostí
o působení dalších složek výživy na inzulinovou
rezistenci a imunitu, např. mastných kyselin,
vlákniny, vitaminů a antioxidantů.
Při antikoagulační léčbě diabetika je nutné
skloubit zásady diabetické diety a doporučení
v příjmu vitaminu K. Současně s tím bychom měli
respektovat stravovací zvyklosti nemocného
a stravovací režim přizpůsobit jeho možnostem,
chuti a výživovým potřebám (1, 2).
Vitamin K
Vitamin K patří do skupiny vitaminů rozpustných
v tucích. Je nezbytný pro tvorbu koagulačních
faktorů a také ovlivňuje tvorbu přirozených
inhibitorů koagulace. Mimo to se účastní tvorby
kostní hmoty a její údržby a ve střevě se podílí
na přeměně glukózy na glykogen. Jeho zásoby
v těle nejsou příliš velké a pro zabránění kolísání
hladiny (v případě nižšího příjmu ve stravě)
dochází v těle k jeho recyklaci. Vitamin K patří
mezi poměrně stabilní vitaminy, které se nemění
tepelnou úpravou ani skladováním, je ale velmi
citlivý na působení denního světla a kyslíku.
Jeho absorpce může být snížena přítomností
velkého množství rafinovaných olejů ve stravě,
vysokými dávkami vitaminu E a vápníku. Jeho
množství snižují také antibiotika tím, že zničí
střevní bakterie, které vitamin K vyrábějí (4).
Zdrojem vitaminu K je především listová
zelenina, značné množství tohoto vitaminu však
obsahuje také mléko, mléčné výrobky, maso,
vejce, obiloviny a některé druhy ovoce a zeleniny
(6). Hodnoty vitaminu K v potravinách jsou
uvedeny v dostupné literatuře nebo na webových
stránkách National Nutrient Database for
Standard Reference (7).
Výživa při léčbě
perorálními antikoagulancii
Při antikoagulační léčbě platí, že příjem vitaminu
K nemá v potravě kolísat. Je vhodné udržet
jej v rozmezí doporučené denní dávky, 70–80μg/
den. Jeho příjem by neměl přesáhnout 250μg/
den. Nevhodný je jeho vysoký, nevyrovnaný, ale
i nízký příjem ve stravě. Cílem dietního opatření
je zajistit stabilní příjem vitaminu K a tím podpořit
účinkyléčbya současněsestavitjídelníčekodpovídající
nárokům zdravé výživy a diabetické diety.
Potravinydělímepodlemnožstvíobsaženého
vitaminuK do několikaskupin(tabulka1).Potraviny
bezpečné můžeme přijímat podle potřeby, chuti
nebo jiných dietních omezení. Kontrolované potraviny
jsou takové, které při konzumaci většího
množství mohou ovlivnit antikoagulační léčbu.
Rizikové potraviny obsahují velmi vysoké množství
vitaminu K nebo jeho obsah v nich kolísá
a nelze tak bezpečně určit jeho příjem, což platí
Strava při antikoagulační léčbě a diabetes mellitus
Bc. Eva Horáková, DiS., Mgr. Jana Eliášová
SZŠ a VOŠZ, Brno
Článek popisuje hlavní zásady diabetické diety, zásady stravování při antikoagulační léčbě a možnostech vzájemného propojení obou
režimů ve výživě diabetiků léčených perorálními antikoagulancii.
Klíčová slova: vitamin K, antikoagulační léčba, diabetes mellitus, diabetická dieta.
Meals on anticoagulant therapy and diabetes mellitus
This article describes the main principles of diabetic diet, principles catering for anticoagulation therapy and the possibility of interconnection
both modes in the diet of diabetics treated with oral anticoagulants.
Key words: vitamin K, anticoagulation therapy, diabetes mellitus, diabetic diet.
Med. praxi 2012; 9(3): 134–136
Tabulka 1. Skupiny potravin dle rizika použití
Bezpečné cereálie, mléko, mléčné výrobky, vaječný bílek
Kontrolované fazole, okurka, mrkev, dýně
Rizikové listová zelenina, brokolice, olivový olej
Nestabilní drůbeží maso, hovězí maso (v závislosti na krmivu)
135
www.medicinapropraxi.cz | 2012; 9(3) | Medicína pro praxi
Výživa u…
i pro skupinu potravin nestabilních. Obsah vitaminu
K v potravině je důležitým ukazatelem při
sestavování jídelníčku, ale musíme také myslet
na to, kolik dané potraviny na porci použijeme.
Vysoký podíl vitaminu K u kopru nebude stejně
významný jako například u špenátu (4).
Výběr potravin
Zelenina má v diabetické stravě významnou
úlohu. Přesto mnoho diabetiků léčených perorálními
antikoagulancii má sklony ji ze stravy vyloučit.
Zelenina je bohatým zdrojem vitaminů, antioxidantů
a vlákniny, proto by jí ve stravě mělo být
alespoň 300g/den. U diabetiků je větší sklon k oxidačnímu
stresu, proto se doporučují jíst potraviny
bohaté na antioxidanty (karoteny, vitamin C,
vitamin E, selen, flavonoidy). Vhodné druhy jsou
například – mrkev, celer, petržel, ředkvičky, zralá
rajčata, okurky, paprika, brambory a houby.
Naopak vyvarovat bychom se měli kapusty, špenátu,
čínského zelí, hlávkového i kysaného zelí,
hlávkového salátu, květáku a brokolice. Ovoce je
obvykle řazeno mezi potraviny bezpečné z důvodu
nízkého obsahu vitaminu K. Výjimkou jsou
sušené švestky, kiwi, mango, ostružiny, maliny –
jejich množství je nutné kontrolovat.
U masa záleží na jeho druhu. Vepřové maso
má nízký obsah vitaminu K. Hovězí, krůtí a drůbeží
maso jsou ale potraviny nestabilní. Výskyt
vitaminu K v těchto masech je závislý na druhu
krmiva, které bylo zvířatům předkládáno. Vyšší
obsah vitaminu mají zvířata, která jsou krmena
zeleným krmivem, nebo pasou-li se volně na loukách.
Neznamená to ale, že bychom tato masa
měli z jídelníčku vyloučit. Řešením je snížení porce
masa, nebo častější zařazování libového vepřového
masa. Nesmíme ale zapomínat na vyšší
obsah cholesterolu a nasycených mastných kyselin.
Vaječný bílek vitamin K neobsahuje, nemalé
množství se ale nachází ve žloutku. Jeho zařazení
však není vyloučené. Pouze musíme zohlednit
v celkovém obsahu vitaminu K/den.
Z tuků je vhodné zařazovat řepkový a slunečnicový
olej. Méně vhodný je olej olivový
a sójový pro vysoký obsah vitaminu K. Opět
připomeňme, že záleží na použitém množství.
Obiloviny a cereálie jsou potravinami bezpečnými,
jsou však velkým zdrojem sacharidů
a omezit je musíme v rámci diabetické diety.
Totéž platí pro luštěniny. Jsou řazeny mezi potraviny
kontrolované a jejich příjem by měl být
pravidelný nebo pečlivě propočítaný jak z obsahu
sacharidů, tak vitaminu K.
Důležitý je také pitný režim. Zde je nutné
upozornit nemocné na některé čaje a alkohol.
Bylinné čaje (kopřivový, třezalkový) a zelený čaj
je potřeba omezit a nahradit čaji jinými (ovocnými
nebo černým čajem). Alkohol je nebezpečný
hlavně při nárazové konzumaci, kdy zvyšuje
účinek warfarinu. Bez rizika je pití jednoho
Tabulka 2. Rámcový jídelníček 225 g S cca 80 μg vitaminu K
Snídaně
60g S
10
50
Nápoj mléko – 1 hrnek (250ml)
Pečivo tmavé 100g
(1 krajíc – 1cm široký)
Rostl. máslo 15g (kávová lžička)
Tvaroh, šunka, sýr 50g
Přesnídávka
15g S
15 Ovoce 100–150g jablko, pomeranč = cca 5μg
Oběd
55g S
15
10
30
Polévka
Plátek masa 90g (vepř. libové, hov. libové,
kuřecí, krůtí v ½ dávce)
Rost. olej 5g (olej řepkový, slunečnicový)
Zelenina kořenová – až 150g (i do polévky)
nebo salát rajčatový 100g
nebo satát okurkový 150g
nebo salát rajčato-okurkový 100 + 50g
Mouka na zahuštění šťávy, polévky
Příkrm – brambory 150g
(vař.) Rýže 100g
Těstoviny 120g
Knedlík 2–3ks
Chléb 80g
+ 10–20μg
+ 24μg
+ 18–28μg
Svačina
30g S
10
20
Mléčný nápoj (mléko, kefír, acidofilní mléko,
podmáslí, jogurt…)
Pečivo tmavé 40g – 1 rohlík
Večeře
55g S
40
nebo 40
15
Viz oběd bez polévky
Nebo pečivo 80g
rostl. máslo 15g
tvaroh 80g (šunka, sýr)
kořenová zelenina 100–150g
nebo ovoce 100–150g
2. večeře
10g S
10 Ovoce 100g jablko, pomeranč = cca 5μg
Tabulka 3. Příklad jídelníčku s propočtem vitaminu K
Ukázka jídelníčku Potraviny
Gramů
sacharidů (S)
vitamin K v μg
Snídaně Čaj s mlékem (mléka 50ml)
Chléb toastový celozrnný 100g
Rama 15g
Jogurt bílý 150g
50g S
10g S
Přesnídávka Jablko 100g 15g S 5μg
Oběd Polévka celerová (celer 50g)
mléko 100ml
zahuštěná moukou (5g)
Mexické fazole se zeleninou
fazole 40g
(rajčatový protlak 20g, paprika 25g,
rajčata 25g, kukuřice 5g)
chléb 40g
8gS
20g S
7g S
20g S
13μg
3μg
16μg
5μg
Svačina Caro 200ml (mléko)
Grahamový rohlík 40g
10g S
20g S
6μg
Večeře Zapečené brambory se zeleninou a sýrem
brambory 200g
vepř. kýta 90g
(rajčata 50g, cuketa 50g, pórek 30g, hrášek
35g, mrkev 36g)
mléko 50ml
vejce 1/4
sýr 20g
40g S
15g S
16μg
16μg
37μg
6μg
2. večeře Nektarinka 90g 10g S 5μg
Celkem: 128μg
136
Medicína pro praxi | 2012; 9(3) | www.medicinapropraxi.cz
Výživa u…
drinku denně. Drink představuje asi 0,5 litru piva
a 2 decilitry vína. Z pohledu diabetické diety
je ale nutné příjem alkoholu zvážit. Alkohol je
významným zdrojem energie a z dlouhodobého
hlediska je rizikem rozvoje obezity, což je hlavně
u diabetiků 2. typu nežádoucí (2, 4, 5).
Zvýšenou pozornost musíme věnovat také
česneku, zázvoru, anýzu, avokádu a vojtěšce.
Tyto potraviny při požívání vysokých dávek
mohou zvýšit antikoagulační účinek a způsobit
krvácivé projevy (3).
Jak sestavit jídelníček
Při plánování je dobré si rozepsat jídelníček
na několik dnů, spočítat obsah vitaminu K a zjistit
pravidelnost příjmu potravin s vitaminem K.
Pak je nutné posoudit, zda jídelníček odpovídá
diabetické dietě a zda je možné ho dodržovat
dlouhodobě. Pokud zjistíme nepravidelný přísun
rizikových potravin, doporučíme zaměnit potraviny
tak, aby obsah vitaminu K nekolísal (4).
Závěrem
Je nutné ze stravy vyloučit potraviny s vysokým
obsahem vitaminu K z jídelníčku diabetika,
resp. zeleninu a ovoce?
U některých pacientů je léčba perorálními
antikoagulancii (warfarinem) dlouhodobou
záležitostí. Právě proto je nutné, aby získali dostatek
informací, které jim pomohou sestavit
jídelníček zaručující stabilní přísun vitaminu
K, nejlépe v množství kolem 80 μg denně.
Tento jídelníček má vycházet ze zásad zdravé
výživy a současně respektovat dietu diabetickou.
Je nutné se vyvarovat náhlých změn
v jídelníčku a vyloučit nebo omezit příjem
potravin s vysokým obsahem vitaminu K.
Nevhodnou úpravou však je striktní omezení
až vyloučení zeleniny a ovoce, které způsobí
nedostatečný příjem i dalších důležitých složek
výživy především vlákniny, antioxidantů,
minerálních látek a vitaminů (především vitaminu
C a karotenů).
Literatura
1. Česká diabetologická společnost. [online]. [cit. 2012-02-14].
Dostupné z: http://www.diab.cz/.
2. Pelikánová T, Bartoš V, a kol. Praktická diabetologie. Praha:
Maxdorf, 2010. ISBN 978-80-7345-216-2.
3. Chlumský J, a kol. Antikoagulační léčba. Praha: Grada, 2005.
ISBN 80-247-9061-0.
4. Kohout P, Kessler P, Růžičková L. Dieta při antikoagulační
léčbě. Praha: Forsapi, 2007. ISBN 978-80-903820-1-5.
5. Češka R, a kol. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-
7387-423-0.
6.Společnost pro výživu o.s. Referenční hodnoty pro příjem živin,
Praha: Výživaservis s.r.o., 2011. ISBN 978-80-254-6987-3.
7. National Nutrient Database for Standard Reference: Foods
List. [online]. [cit. 2012-02-14]. Dostupné z: http://ndb.
nal.usda.gov/ndb/foods/list.
Článek přijat redakcí: 26. 1. 2012
Článek přijat k publikaci: 16. 2. 2012
Bc. Eva Horáková, DiS.
SZŠaVOŠZ,Brno
Merhautova15,61300Brno
horakovae@szsmerh.cz