Neurologie REFLEXY Pohybový program uJe uložený v mozku v bazálních gangliích ( corpus striatum) uBazální ganglia jsou součástí motorických okruhů u u u uTrvalým opakováním pohybu se vytvoří paměťová stopa v neuronových sítích uJednou fixovaný stereotyp ( paměťovou stopu pohybového programu) nelze předělat u – vždy se na nový pohyb musí alespoň trochu soustředit Pohyb lze naučit Plán popisující postupný časový sled kontrakcí jednotlivých kosterních svalů během celého pohybu = timing ( vnějším projevem je pohybový stereotyp) Existuje dědičnost v pohybových programech ? Pohybový řetězec u u u uExistují fyziologické a patologické řetězce uFyziologický : označován stav, kdy je pohybový aparát zcela zdravý uPatologický: pokud pohybový aparát není zcela zdravý ( funkční blokády, strukturální změny) Chybně prováděný pohybový stereotyp je řízen náhradním programem Plán pohybového programu Kontrakce kosterních svalů Konkrétní pohyb Léze motorických oblastí F laloku uA4 – primární motorické centrum ( gyrus precentralis ukontralaterální centrální paréza (jedna končetina nebo jen část, mimická oblast) ufokální záchvaty s elementární motorickou symptomatikou – klonické záškuby (faciální, brachiální, krurální typ) uA6 – premotorická oblast ( asociační – plán) u paréza mírnějšího stupně, apraxie (ideomotorická) ubilaterální postižení – kvadruparéza, pseudobulbární paréza, poruchy chůze u a_06_cr_mou_1a Výbavný reflex labiální horní i dolní – sací reflex ( někdy až „ buldog reflex“, reflex úchopový Centrální (horní) X Periferní (dolní) motoneuron motoneuron u u u Vzájemný vztah obou motoneuronů Periferní chabá paréza Centrální spastická paréza Centrální motoneuron Periferní motoneuron sval Centrální paréza u Centrální hemiparéza - (nad křížením – kontral.) u uPorucha hybnosti uSvalový tonus (nejprve hypotonie –pseudochabé st., postupně hypertonie) uHyperreflexie uParetické, zánikové příznaky (Mingazzini) uSpastické iritační (pyramidové) jevy (Babinski) u u Ale pozor: pseudochabé stádium: první 2-3 týdny po akutně vzniklém postižení pyramidových drah dochází k hypotonii a areflexii Léze capsula interna - příznaky u uKontralaterální spastická hemiplegie/paresa uvčetně nn. XII a VII. u(Wernickeovo-Mannovo držení) u uKontralaterální hemianopie u uKontralaterální hemianestesie u u capsula interna Periferní paréza u uPorucha hybnosti (zřídka postiženy všechny svaly končetiny uSvalový tonus - hypotonie – (chabá paréza) uHyporeflexie, areflexie uParetické, zánikové příznaky - odpovídají distribuci léze uNejsou spastické iritační (pyramidové) jevy uDenervované svaly záhy atrofují uFascikulace ( při poškození přímo těla motoneuronu) u u u u u u u u Smíšená paréza uRozvoj při současném poškození I. a II. Motoneuronu ( typické pro ALS) uParéza až plegie uSvalový tonus zvýšený nebo snížený uReflexy šlachově okosticové zvýšené nebo snížené uHyporeflexie až areflexie exteroceptivní uPyramidové jevy přítomné uSvalová hypotrofie až atrofie ( hlavně akrální svaly) uFascikulace ( svaly pletence) Funkční paréza uPsychogenní poruchy hybnosti uNáhlý vznik v přítomnosti druhých osob, demonstrativní pády ( pacient si ale neublíží) uNěkdy pomíjívý charakter ( po silném afektu se mohou upravit) uCharakteristická je úplná plegie uNejsou postiženy reflexy uNejsou pyramidové jevy uBez svalové atrofie ( jen z dlouhodobé inaktivity) uBez fascikulací Může to být doprovázeno dalšími funkčními poruchami – cítivosti, mimovolní pohyby Subkortikální řídící centra - zpětnovazebné paralelní okruhy - modulační vliv na motorickou aktivitu Bazální ganglia Mozeček Extrapyramidové syndromy qHypokinetický §parkinsonský, hypokineticko-hypertonický qHyperkinetické §tremor §chorea §dystonie §myoklonus §tik n Neurologické vyšetření motorického systému 1.Určení přítomnosti, stupně a distribuce parézy 2.Určení typu parézy, korelující s lokalizací postižení u uKONČETINY -vzhled -trofika ( pohledem, palpací) -držení -tonus – u pasivních pohybů ( fenomén zavíracího nože může a nemusí být) -svalová slabost ( paréza – snížení svalové síly a částečné omezení pohybu, plegie- úplná ztráta aktivního pohybu) -vyšetření reflexů -paretické zánikové jevy -spastické pyramidové jevy Při zřetelné asymetrii nebo fokální atrofii – změřit obvod a srovnat obě strany) – rozdíl do 0,5 cm ( HKK), 1 cm ( DKK) je akceptován ( dominantní paže) Reflexy uHrají v řízení motoriky důležitou roli ( zejména hybnost mimovolní – kde nesoustředíme pozornost) uJsou to zejména reflexy udržující rovnováhu těla, nastavující svalové napětí Reflexy základní funkční prvek nervové soustavy • receptor • sensorická, aferentní dráha • centrum • motorická, eferentní dráha • efektor reflexní reakce: jednoduchá, rychlá, stereotypní reakční doba: doba od stimulu k odpovědi organismu reflexní oblouk monosynaptický reflex: 2 nerurony (1 synapse) polysynaptický: vmezeřené interneurony •patelární •tricipitový •bicipitový •Achillovy šlachy Klasifikace reflexů uPodle receptoru •exteroreceptivní •interoreceptivní •proprioreceptivní u uPodle centra •extracentrální ( axonové a gangliové) •centrální (míšní a mozkové) u - uPodle efektoru •somatické •autonomní • uPodle podmínek a pevnosti - •nepodmíněné (vrozené) •podmíněné (získané) — Podle způsobu přepojení: •Monosynaptický reflex •Bisynaptický reflex •Polysynaptický reflex Reflexy Nepodmíněné reflexy vrozené, geneticky kódované centrum v míše ochranné, novorozenecké, zornicový, patelární… Podmíněné reflexy nepodmíněný podnět (jídlo) nepodmíněná reakce (slinění) spojení podmíněného podnětu (zvonek) s nepodmíněným (slinění v přítomnosti potravy) zvonění slinění i bez přítomnosti jídla centrum v kůře mozku získané, forma učení, dráha není trvalá vyhasínání Somatické míšní reflexy u u1. proprioreceptivní reflexy (vlastní)–receptor a efektor témže orgánu (sval)= myotatické, napínací reflexy ureceptor: a)Svalové vřeténko(intrafuzální vlákno= receptor)-reaguje na protažení svalu –vzruch přímo na alfa-motoneurony předních rohů míšních –axony na extrafuzální vlákno (efektor) kontrakce příslušného svalu -udržuje délku svalu b)Šlachové tělísko –reaguje na napnutí šlachy (při svalové kontrakci) –vzruchy na inhibiční interneurony alfa-motoneuronu vyvolávajícího kontrakci = brání kontrakci a chrání sval a šlachu před přetížením-udržuje napětí svalu u u u2. exteroreceptivní reflexy (cizí)–receptor a efektor v různých orgánech (kůže -sval) upodnět: uA, dráždění dotykových čidel v kůži (receptor)-taktilní podněty na chodidle – dráždění extensorů(=efektor) u u uB, bolestivé podněty –aktivace -centrum –spinální mícha –přepojení přes interneurony u u extenzorové reflexy základ postojových reakcí flexorové reflexy obranné reflexy Visceroreceptivní reflexy uVycházejí z interoreceptorů uProbíhají obdobným způsobem jako reflexy proprioceptivní uNapř: meningitis – vyvolává stažení šíjových svalů a při pasivní flexi hlavy dojde k reflexnímu ohnutí v kyčelním kloubu Příznak trojnožky - při posazování si pacient dává horní končetiny dozadu, nikoli souběžně s trupem Při vyšetřování reflexů sledujeme uVybavitelnost reflexu uV určitém malém procentu může některý reflex chybět i u zdravého jedince u uKvantitativní změny odpovědi uZeslabení – hyporeflexie uZesílení – hyperreflexie uRozšíření reflexogenní zóny ( zvětšení plochy odkud lze reflex vyvolat) u uKvalitativní změny odpovědi uNa stejný podnět dostaneme odpověď jiného druhu než normálně ( kyvadlový reflex) Nutné vždy srovnat pravou a levou stranu !!!!! Jednostranné změny jsou závažnější než oboustranné !!!! Některé reflexy vybavitelné jen v určitém období ontogeneze ( jinak patologie) Postup při vyšetřování uU většiny reflexů vybavitelné úderem kladívka v místě receptorů uÚder kladívka přiměřený ( vyzkoušet na stole) u silný – bolest u slabý – nemusí podráždit receptor u u u uReflex nevybavíme – zesilovací manévr ( zvýšené napětí antagonistů) u - vyšetřovaný zaklesne ruce do sebe a snaží se je usilovně roztáhnout u - odvedení pozornosti ( odečítání od 100) dostatečně silný, rychlý a přesný Primitivní reflexologie unepodmíněné reflexy, organizované na nižší úrovni řízení ujejich vybavitelnost je pouze v raných fázích vývoje nebo neúplném vyzrání CNS uvybavitelnost přetrvává do určitého stupně vývoje a pak mizí – v závislosti na stupni vývoje CNS uuzráním vyšších úrovní tyto reflexy vyhasínají u u ureflexy vznikají na základě přesně definovaných podnětů, pokud ne – jedná se o patologii PŘÍKLADY REFLEXŮ ORGANIZOVANÝCH NA SPINÁLNÍ ÚROVNI uVzpěrná reakce-vznik krokového automatismu- tento reflex se vyvolává obdobně jako vzpěrná reakce s tím rozdílem, že podráždíme pouze jednu plosku nohy - odpovědí je trojflexe na druhé končetině u u u uPalmární / úchopový reflex - vyvoláme, když novorozenci vsuneme prst do otevřené dlaně. Reakcí bude pevné sevření dlaně, tedy úchop uBabinského plantární reflex: podráždění chodidla směrem od paty k prstíčkům po krajní straně chodidla - roztáhnutí prstíčků do vějíře a stáhnutí nožky výbavný do 1 měsíce výbavný do 3. měsíce výbavný do 12. - 16. měsíce uMoorův objímací reflex - je reakcí novorozence na úlek - pomáhá ve vývoji dýchacího mechanismu, zjednodušuje první nádech. Při úleku většinou vyvolá silný pláč. Tento reflex má také velký vliv na vývoj očních pohybů a kontrolu nad očními svaly a také na vývoj rovnováhy u u u uhledací a sací reflex - hlava novorozence se, směrem k doteku v blízkosti úst, otočí, ústa se otevírají s jazykem vystrčeným ven jako příprava k sání. Tento reflex vymizí fyziologicky mezi 3. a 4. měsícem věku, kdy tuto činnost začne dítě vykonávat vědomě. uasymetrický Tonický Šíjový Reflex (ATŠR) u Má 3 fáze: - symetrický pohyb rukou nahoru a do stran, s otevřenými dlaněmi, nádech; - strnutí - objímavý pohyb horních končetin následovaný výdechem, pláčem nebo křikem. -aktivován otočením hlavy na jednu nebo na druhou stranu, tam, kam otočíme hlavu, se ruka i noha natahují, mezitím co druhá ruka i noha se skrčí -podporuje vznik první koordinace oko-ruka, ovlivňuje vývoj laterality poloha šermíře výbavný do 3. - 4. měsíce výbavný do 6. měsíce Reflexy proprioceptivní ( myotatické, napínací) uMasseterový reflex un.mandibularis ( V) – Varolův most – n.mandibularis u uNasopalpebrální reflex u V - Varolův most - VII u uBicipitový reflex un.musculocutaneus – C5- n.musculocutaneus u uTricipitální reflex un. radialis – C7- n.radialis u uPatelární reflex un.femoralis – L2-L4 – n.femoralis u uReflex Achillovy šlachy un.tibialis – L5-S2- n.tibialis u u u Reflexy exteroceptivní ( kožní, slizniční) uKorneální reflex u V - Varolův most - VII u uReflex patrový u uReflex epigastrický, mesogastrický, hypogastrický u uBabinského reflex Reflexy smyslové uZornicové reakce ( mióza, mydriáza) u na světlo – přímá, nepřímá reakce u u u na konvergenci u u u na bolest: štípnutí do kůže mióza mióza mydriáza Pyramidové jevy uDělí se na : uiritační (spastické) uzánikové (paretické) u u u= extenzní reakce vyvolané specifickým podnětem uHKK uJusterův příznak : utahem špendlíku po antithenaru směrem k 5. metakarpo-falangeálnímu skloubení a odtud dále směrem k 2. metakarpo-falangeálnímu skloubení ukazováčku. Fyziologicky - nevýbavný. Patologie: -pomalá, mírná addukce palce s naznačenou opozicí Spastické uDKK uBabinského příznak : uostrou hranou přejet po plantě od paty k malíku a dále k palci Spastické Fyziologicky : plantární flexe Patologicky: extenze palce a abdukce ostatních prstů (příznak vějíře) zánikové HKK Mingazziniho příznak při předpažení paretická paže klesá (více akrálně) DKK příznak Mingazzini vyšetřovaný (ležící na zádech), zavřené oči, drží dolní končetiny flektované v kyčlích a kolenou do pravého úhlu Barrého příznak Vyšetřovaný (ležící na břiše) má bérce flektované v kolenou do 90 stupňů Příznak pozitivní : pokles končetiny na straně parézy Co zjišťujeme uPorucha centrálního – horního motoneuronu uHypertonus, hyperreflexie, paréza, uzánikové i spastické pyramidové jevy u uPorucha dolního motoneuronu uHypotrofie, fascikulace, hypotonus, hypo až areflexie u nejsou přítomné iritační pyramidové jevy u uSvalové onemocnění uHypotrofie, hypotonus, hypo až areflexie u uPoruchy neuromuskulárního přenosu uSlabost, velká unavitelnost, normální nebo hypotonus, reflexy normální u uFunkční slabost uBez hypotrofie, normální tonus, normální reflexy, nestálá síla HKK utroficitu svalstva ( svalové atrofie, hypertrofie, pseudohypertrofie) uvelmi významné je hodnocení svalového napětí - tonu končetinového svalstva: uprovádíme pasivní pohyby končetinou v jejích segmentech a hodnotíme, zda je svalové napětí přiměřené či zvýšené (hypertonie) nebo snížené (hypotonie) uu nemocných v bezvědomí také zkoušíme, jak se končetina chová při pádu (volný či brzděný pád) uu nemocných s vyšším svalovým napětím zkoušíme zkoušku rychlé extenze flektované končetiny v lokti: upokud zpočátku jde pohyb proti výraznému odporu, který náhle povolí a další fáze pohybu již jde provést normálně , je přítomen tzv. fenomén sklapovacího nože - ekvivalent spasticity ujiným druhem zvýšeného svalového napětí je rigidita, kdy sval klade zvýšený odpor při celém rozsahu pohybu (fenomén olověné trubky), případně je narušen náhlými zárazy v plynulosti pohybu pro náskoky svalového napětí (fenomén ozubeného kola) unásledně hodnotíme hybnost: uaktivní hybnost končetiny, tj. její sílu v jednotlivých segmentech akrálně i proximálně (pacient provádí všechny možné pohyby v jednotlivých segmentech končetiny proti námi kladenému odporu) upasivní hybnost končetiny, tj. exkursibilitu v kloubních segmentech, která je dána především hypo či hypertonií okolních svalů (provádíme pohyby v jednotlivých segmentech a hodnotíme jejich rozsah) u video obsah video video video video video obsah video video video obsah video obsah video obsah video video video video video video video obsah video zpět obsah video zpět obsah obsah video video obsah video video obsah video video video video video video obsah video video obsah video video video obsah video video video video video obsah video video video obsah video obsah video obsah video video video video video video video obsah video zpět obsah video zpět obsah obsah video video obsah video video obsah video video video video video video obsah video video obsah video video uReflexy HKK: u Bicipitový reflex u Tricipitální reflex uZánikové jevy u Mingazziniho příznak uIritační pyramidové jevy u Justerův příznak uCerebellární funkce (taxe, diadochokinéza, Stewart – Holmes) u u DKK upřítomnost patologického držení končetin (flexe, extense, deviace atd.) utroficitu svalstva ( svalová atrofie, hypertrofie, pseudohypertrofie) uvelmi významné je hodnocení svalového napětí - tonu končetinového svalstva: uprovádíme pasivní pohyby končetinou v jejích segmentech a hodnotíme, zda je svalové napětí přiměřené či zvýšené (hypertonie) nebo snížené (hypotonie) uu nemocných v bezvědomí také zkoušíme, jak se končetina chová při pádu (volný či brzděný pád) uu nemocných s vyšším svalovým napětím zkoušíme zkoušku rychlé extenze flektované končetiny v kolenu: upokud zpočátku jde pohyb proti výraznému odporu, který náhle povolí a další fáze pohybu již jde provést normálně, je přítomen tzv. fenomén sklapovacího nože - ekvivalent spasticity ujiným druhem zvýšeného svalového napětí je rigidita, kdy sval klade zvýšený odpor při celém rozsahu pohybu (fenomén olověné trubky), případně je narušen náhlými zárazy pohybu pro náhlé náskoky svalového napětí (fenomén ozubeného kola) uhybnost: uaktivní hybnost končetiny, tj. její sílu v jednotlivých segmentech akrálně i proximálně (pacient provádí všechny možné pohyby v jednotlivých segmentech končetiny proti námi kladenému odporu) upasivní hybnost, tj. exkursibilitu v kloubních segmentech, která je dána především hypo či hypertonií okolních svalů (provádíme pohyby v jednotlivých segmentech a hodnotíme jejich rozsah u uReflexy DKK: u patelární reflex u reflex Achillovy šlachy uZánikové jevy u Mingazziniho příznak u Barrého příznak uIritační pyramidové jevy u Babinského příznak uCerebellární funkce (taxe) u Příklad zápisu normálního nálezu základního neurologického vyšetření u u– tonus přiměřený -síla sym. -rr. sym. -Mingazzini negat. -Taxe přesná -Taktilní čití bez výpadku u u– tonus přiměřený -síla sym. -rr. sym. -Mingazzini negat. -Babinski neg -Taxe přesná -Taktilní čití bez výpadku -Stoj a chůze norm u DK HK