Neurofyziologie a neuropatologie
1. a 2. seminář
MUDR. KATEŘINA KAPOUNKOVÁ

vyšetření
uObtížné si zapamatovat, co přesně dělat
uNení jistota po čem vlastně pátrat
uJak nález popsat ?
u
Je nutná orientace v diagnostických postupech
Je nutná orientace v topice
Je nutná orientace v syndromech
Ne vždy klient přijde s diagnózou – nutné ho nasměrovat

Syntéza jednotlivých vyšetřovaných nálezů
anatomická
syndromologická
etiologická

Anatomická syntéza nálezu



Syndromologická syntéza nálezu
u
Kombinace jednotlivých nálezů
Klinický syndrom

Etiologická syntéza nálezu
uPříčina  je původu:
uGenetického
uKongenitálního
uInfekčního
uZánětlivého
uNeoplastického
uDegenerativního
uMetabolického a toxického
uParoxysmálního ( epilepsie, migrény)
uEndokrinního
uCévního
u
u

Ulehčeno ?
uNejsme diagnostici – klient přijde s diagnózou – SNAD !!!!!
u
Nemusíme tedy si odebrat anamnézu ?
Nemusíme orientačně klienta vyšetřit ?
Chyba – vše musíme udělat !!!!
Doplnění anamnestických dat
( další potíže)
Aktuální tělesný a duševní stav ( může se lišit)
Individualizace
Odborná pomoc

u
Interpretace symptomů
Časový průběh symptomů
Vytvoření hypotézy
(diferenciální diagnózy)
Dojde s diagnózou
anamnéza
Vliv neurologických a pohybových problémů na denní život
Otestovat hypotézu
Přidružené potíže
Rizikové faktory
patří mezi nejdůležitější součásti vyšetření
základ  vyšetření
vstupní vyšetření
Sběr dat a informací o klientovi je první fází odborné edukace

V obsahu anamnézy lze rozlišit:
uObjektivní údaje- zjistí nezávisle druhá osoba pozorováním, pohledem, poslechem, pohmatem,
poklepem, čichem nebo srovnáním s normou ( TK, barva kůže, přítomnosti třesu, zápachu, pocení,
grimasování, zaujímaná poloha klienta atd). uSubjektivní údaje-  sděluje klient sám ( jeho vnímání
zdravotního stavu, životní situace). Patří mezi ně sdělení klienta o bolesti, svědění, o
parestéziích, o nevolnosti, o strachu, úzkosti, starostech, obavách atd.
u
Všechny získané informace je nutné zaznamenat přesně a věcně, bez interpretace údajů, kterou by
mohl být původní význam informace zkreslen.

Struktura získávání anamnézy:
u1) získávání anamnestických údajů :
vstudiem zdravotnické dokumentace
vanamnestickým rozhovorem
uod klienta,
uod rodičů nemocného dítěte,
uod rodinných příslušníků - dospělé osoby,
uod doprovodu klienta
u
u2) zjištění příznaků (určujících znaků nebo rizikových faktorů a jejich příčin)
vstrukturovaným rozhovorem
v pozorováním k posouzení aktuálního stavu
vscreeningovým vyšetřením
vvyšetřením užitím testů a škál
u

u
Anamnestická data vždy cílit
Známe diagnózu
( ulehčeno)

Základní osobní informace
uJméno, základní iniciály
uVěk
uPohlaví
uPravo/levorukost
uZaměstnání
uPředchozí zaměstnání
uEventuálně zájmy

Vzorová anamnéza
uK u z m á n e k Milan
bytem Praha 5, Fantova 8, PSČ 15000
telefon do bytu 24678913
u67 let
uPravák
uDůchodce
uSvářeč
uholubář
u
u

Současné potíže ( pacientovo vnímání choroby + objektivní anam.) Proč přichází ?
uCo se stalo ?
uPovězte mi o tom vše, od samého začátku ( necháme klienta mluvit)
Povahu potíží , jak se projevují
Průběh potíží
( rychlost rozvoje potíží)
Vyvolávající a úlevové faktory
Současný zdravotní stav
Hypotéza a postup dalších vyšetření + další příznaky
Objektivní anamnézu od příbuzných,..
Přehnané reakce, simulace, alkohol, léky,…

Vzorová anamnéza
uStav po infarktu myokardu – na jaře 2015
uV současnosti bez potíží
uChce zlepšit kondici a zhubnout
u
u

Osobní anamnéza
uObdobí těhotenství matky
uPorodní trauma
uPsychomotorický vývoj ( Kdy začal chodit?)
uDětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt)
uUčení ve škole
uHypertenze
uDM ( i komplikace)
uAlergie
uÚrazy
uoperace
uOnemocnění
uKouření
uAlkohol, káva
udrogy
Osobní anamnéza je chronologický výčet chorob, operací, úrazů a jejich komplikací prodělaných od
dětství do současnosti.
+ farmakologická anamnéza a výživová anamnéza

Vzorová anamnéza
uObdobí těhotenství matky   x
uPorodní trauma     x
uPsychomotorický vývoj ( Kdy začal chodit?)     x
uDětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt)    x
uUčení ve škole    x
uHypertenze : ano
uDM ( i komplikace):V r.1996 zjištěn DM II. typu, který je dobře kompenzován pouze dietou.
uAlergie : 0
uÚrazy: autonehoda v r.1989 s frakturou levé stehenní kosti a osteosyntézou, v bezvědomí nebyl, bez
trvalých následků.
uOperace : appendektomie v r.1960, cholecystektomie v r.1988 pro lithiázu
uOnemocnění : Ischemická choroba srdeční od r. 1996
uKouření: kuřák 20 cigaret denně, kouřil od 20 let, po IM nekouří
uAlkohol, káva: Káva 1x denně, alkohol jen příležitostně.
uDrogy : 0
uFarmakologická anamnéza : betablokátory
uFA: Anopyrin (antiagregační terapie po IM),
      Vasocardin (kardioselektivní betablokátor),
       Enap (ACE inhibitor – vasodilatans k terapii hypertenze a srdečního selhávání),
u
u

Rodinná anamnéza – rizikové faktory
uHypertenze
uDM
uischemická choroba srdeční (ICHS)
uinfarkt myokardu (IM)
ucévní mozková příhoda (CMP) – výskyt či úmrtí na cévní onemocnění do 50 let u mužů a 55 let u žen
je epidemiologicky závažné
uvředová choroba gastroduodenální (VCHGD)
uduševní choroby (deprese, schizofrenie,…)
unádorové onemocnění
uTBC, infekční hepatitidy, neurologická či psychiatrická onemocnění
u

Vzorová anamnéza
uOtec - zemřel v 63 letech na recidivu infarktu myokardu. (první IM v 55 letech), léčený
hypertonik, DM II. typu na dietě
uMatka - zemřela v 72 letech na generalizaci karcinomu mammy
u2 sestry - 65 a 68 let, žijí, jedna z nich trpí od 60 let DM II. typu, je léčena dietou
u2 děti - 35 a 38 let, zdravé

Sociální anamnéza
uRodinné zázemí
uInterpersonální vztahy
uPočet dětí
ubydlení

Vzorová anamnéza
užije s manželkou, byt ve 3. patře v domě s výtahem


Ještě něco jiného?
uSportoval ?
uJaký druh sportu ?

 kasuistika
uPokusit se sestavit anamnézu
uDo protokolu zaznamenat otázky na fakta, která v kasuistice chybí