Syndromy míšní. Syndromy kmenové.
MUDr. Peter Krkoška
KAPITOLA TŘETÍ
Obecná stavba nervové tkáně
Periferní nervový systém (hlavové a míšní nervy)
Centrální nervový systém:
● Hřbetní mícha (medulla spinalis)
● Mozek
○ Mozkový kmen
■ navazuje na hřbetní míchu (medulla spinalis) a sestává z prodloužené míchy
(medulla oblongata), Varolova mostu (pons Varoli) a středního mozku
(mesencephalon)
○ Mozeček
○ Mezimozek (Diencephalon) - thalamus, hypothalamus
○ Koncový mozek (Telencephalon)
MÍCHA A MOZKOVÝ KMEN
představují struktury, přes které prochází řada nervových drah:
● veškeré senzitivní informace z lidského těla a hlavy
● veškeré signály zprostředkující hybnost organizmu (motorické)
● informace regulující činnost jeho vnitřních orgánů (vegetativní)
● v oblasti mozkového kmene senzorické informace (chuťové a sluchové, část
zrakových, ale nikoli čichové)
MOZKOVÝ KMEN
● nacházejí se zde jádra hlavových nervů
Další funkcí mozkového kmene (a mezimozku - diencefala):
● udržování bdělosti (vigility) pomocí ascendentní retikulární formace
● Prodloužená mícha - regulace dýchání, krevního oběhu a trávení
V míše i mozkovém kmeni je na malém průřezu velké množství důležitých struktur (drah, jader). I
drobná léze (např. malé krvácení) zde může mít rozsáhlé funkční důsledky.
POSTIŽENÍ MOZKOVÉHO KMENE
● Porucha vědomí
● Kvadru/hemiparéza a porucha čití
○ postižení nervových drah
● Postižení hlavových nervů
○ postižení jader, lokalizovaných v oblasti kmen
○ Klinicky dochází např. k zornicovým či okohybným poruchám, postižení mimiky či poruše
motoriky jazyka
Důsledkem postižení hlavových nervů může být porucha výbavnosti tzv.
kmenových reflexů (např. fotoreakce zornic, rohovkový reflex, dávivý reflex
atd.).
POSTIŽENÍ MOZKOVÉHO KMENE
Jednostranné kmenové postižení:
● syndromy tzv. zkřížené (alternující) hemiparézy:
○ stejnostranná porucha hlavového nervu
■ (v závislosti na tom, které jádro hlavového nervu je lézí postižené)
○ současně druhostranná hemiparéza
■ (vzhledem ke křížení motorických drah na rozhraní míchy a prodloužené míchy).
Pacient tak může mít např. parézu svalů jazyka vlevo a současně pravostrannou hemiparézu.
Méně časté je izolované postižení hlavových nervů (často současně s poruchou citlivosti či
mozečkových funkcí), bez poruchy hybnosti zbytku těla.
POSTIŽENÍ MOZKOVÉHO KMENE
Kraniokaudální deteriorace:
● Příčina:
○ Závažná poranění mozku či syndrom intrakraniální hypertenze
● Dochází k postupně se rozvíjející poruše funkce diencefala a následně mesencefala,
pak pontu a poté prodloužené míchy
● Klinicky:
○ postupné prohlubování poruchy vědomí s poruchou výbavnosti kmenových
reflexů
SMRT MOZKU
● Úplné a nevratné vyhasnutí mozkových funkcí, a to včetně všech funkcí
mozkového kmene
● PODMÍNKOU PRO DAROVÁNÍ ORGÁNŮ MRTVÉHO PACIENTA K
TRANSPLANTACI - definuje transplantační zákon a vyhláška Ministerstva
zdravotnictví
● PODMÍNKY PRO STANOVENÍ SMRTI MOZKU:
A. Existence stavu, na jehož základě lze uvažovat o smrti mozku (příčiny)
a. Závažná poranění mozku, těžké cévní mozkové příhody, mozkové nádory
B. Klinické známky smrti mozku
C. Pomocná vyšetření prokazující nevratnost smrti mozku
SMRT MOZKU
● PODMÍNKY PRO STANOVENÍ SMRTI MOZKU:
A. Existence stavu, na jehož základě lze uvažovat o smrti mozku (příčiny)
B. Klinické známky smrti mozku
a. Hluboké bezvědomí (GCS (Glasgowská škála)= 3)
b. Vyhasnutí všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene
i. Areaktivní mydriáza (trvalé rozšíření zornic, bez reakce na osvit),....
C. Pomocná vyšetření prokazující nevratnost smrti mozku
a. Testy prokazující ztrátu průtoku krve mozkem
i. CT angiografie, Mozková perfuzní scintigrafie
b. Test prokazující absenci elektrické aktivity mozkového kmene
i. Sluchové kmenové potenciály (BAEP)
MEZIMOZEK (DIENCEFALON)
MEZIMOZEK (DIENCEFALON)
● skládá se z thalamu a hypothalamu
MEZIMOZEK (DIENCEFALON)
Thalamus:
● zprostředkovává převod informací ze všech senzitivních a senzorických drah
(kromě čichu) do mozkové kůry
● řídí motoriku a bdělost
Jednostranné postižení thalamu vede k poruše citlivosti na kontralaterální
polovině těla, typicky současně s intenzivními bolestmi v této oblasti
MEZIMOZEK (DIENCEFALON)
Hypothalamus:
● Řídí tzv. autonomní funkce
○ termoregulace, vodní a elektrolytové rovnováha, příjem potravy a tekutin, cirkadiánní cyklus a
růst
● Ovlivňuje činnost hypofýzy a jejím prostřednictvím řídí všechny žlázy s vnitřní
sekrecí
● Mezimozek je propojen s tzv. limbickým systémem:
○ paměťová funkce a regulace nálady, emocí a sexuálního chování.
MEZIMOZEK (DIENCEFALON)
Postižení hypothalamu:
● poruchy termoregulace, vodní a elektrolytové rovnováhy, spánku a příjmu
potravy (obezita X kachexie)
● agresivita X pasivita (zejména při oboustranných lézích)
● abnormální sexuální chování
Mícha
● probíhá páteřním kanálem
● navazuje na prodlouženou míchu
● končí nad druhým bederním obratlem
● rozdělena na míšní segmenty (úsek míchy, z kterého se sbíhá 1 pár míšních
nervů):
○ celkem 31
○ 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, 1 kostrční
POSTIŽENÍ MÍCHY
Léze v celém průřezu míchy = syndrom transverzální míšní léze:
● Krční úsek - rozvoj kvadruparézy
○ postižení všech 4 končetin
○ Při postižení vyšších segmentů krční míchy může dojít k poruše dechových funkcí (při paréze
bránice)
● Hrudní a bederní úsek:
○ paraparéza dolních končetin
● současně porucha citlivosti pod místem postižení
POSTIŽENÍ MÍCHY
Jednostranné postižení (např. při syndromu hemisekce míšní):
● Krční úsek:
○ rozvoj hemiparézy (oslabení obou pravostranných nebo obou levostranných končetin) při
zachování normální mimiky obličeje
● Hrudní a bederní úsek:
○ vznik monoparézy jedné dolní končetiny
POSTIŽENÍ MÍCHY
● Postižení hluboké citlivosti (tedy propriocepce a vibračního čití) může dojít i
izolovaně (bez současného postižení hybnosti)
● v rámci syndromu zadních provazců míšních
POSTIŽENÍ MÍCHY
Postižení autonomních nervových funkcí:
● Poruchy sfinkterových a sexuálních funkcí
○ močová inkontinence (neschopnost udržet moč), inkontinence stolice
○ retence moči (neschopnost se vymočit)
○ erektilní dysfunkce
● Syndrom míšního konu
○ sfinkterové obtíže
○ porucha citlivosti v oblasti hráze, na zevních pohlavních orgánech a kolem konečníku
ZOBRAZENÍ PÁTEŘE
● Prostý RTG snímek páteře
○ degenerativní změny a zlomeniny
● Dynamické snímky páteře
○ posouzení stability při vzájemném posunu obratlových těl
○ provádí se v překonu a záklonu
■ INSTABILITA x FUNKČNÍ BLOK
● PERIMYELOGRAFIE
○ využíva rentgenového záření a kontrastní látku k zobrazení obsahu páteřního kanálu
ZOBRAZENÍ PÁTEŘE A MÍCHY
● CT páteře
○ využívá rentgenového záření
○ detailnější charakteristika traumatických změn páteře
○ Využití: úrazy, kořenové obstřiky
ZOBRAZENÍ PÁTEŘE A MÍCHY
● MAGNETICKÁ REZONANCE
○ žádné škodlivé vedlejší účinky
○ schopnost odlišení jednotlivých tkání (disk, měkké
tkáně,..)
○ nevýznamnější zobrazovací metoda míchy
Syndromy míšní. Syndromy kmenové.
MUDr. Peter Krkoška
KAPITOLA TŘETÍ