Pletenec ramenní
Mgr. Klára Vomáčková
CUvtci«   AC iont
Shoulder Anatomy
Acromion
Supraspinatus tendon
Subacromial bursa
Btcep* tervson (longhead)
Capsular I jj-i mH
Hoadol • HMMM
Bones of the Shoulder and Arm Viewed From the Front
Hurmum
View of Joint Opened
© MediVisuais inc
Obsah
Funkční anatomie + kineziologie Palpace
• Kostní struktury
• Svaly
• Fascie
Pletenec ramenní
• Komplex 5 skloubení (Kapandji):
1. Glenohumerální kloub
2. Subdeltoideální kloub
3. Scapulo-thorakalní kloub
4. Acromioclaviculární kloub
5. Sternoclavoculární kloub
6. Costovertebrální
7. Costosternální
Acromioclavicular joint Glenohumeral joint
Sternoclavicular joint
Všechny klouby jsou mechanicky a funkčně spojeny - musí pracovat ve vzájemné spolupráci podle určitého pohybu
Pohyby v rameni
Flexe a extenze: 180 - 50 st Addukce a abdukce: 45 - 180 st
• Do 60 st pouze v GH kloubu
• 60 - 120 st přidává se ST kloub
• 120 - 180 st ST + GH kloub + úklon trupu
Rotace: zevní 80; vnitřní 110
• Funkční zevní do 30
• Vnitřní-toaleta
Intocnol & Exlernal Rolation
Pohyby v rameni
PROTRAKCE
Protrakce a retrakce
• Protrakce: pectoralis major/minor, serratus anterior j l\
• Retrakce: menší; rhomboideus, trapezius (transverzální vlák/na)J l^tissiurrjius dorsi
m trapezius  m- rhomboideus minor
Adductio- (rwjractwr)
Abduciion (protr»ct»on)
m. rhomboideus major
Pohyby v rameni
Horizontální addukce a abdukce: 140 - 30/40 st
• Výchozí pozice 90 st abdukce - m deltoideus (acromilání část III.); supraspinatus, trapezius; serratus anterior
• Addukce: deltoideus (I. II. III.), subscapulars, pectoralis maj/min, serratus ant.
• Abdukce: deltoideus (IV. V. VI. VIL), supraspinatus, infraspinatus, teres maj'/min, rhomboideus, trapezius (transverzální vlákna), latissimus dorsi
Horizontal flexion 135°
Horizontal extension 45°
TOP VIEW
Pohyby v rameni
Cirkumdukce
• Kombinace pohybů kolem 3 os volnosti
• Omezená do extenze - nepravidelný kužel
• Z funkčního hlediska - kam vidíme, tam dosáhneme + kooperace obou HKK
Codmanův „paradox
Pro vykonání pohybu ve 2 osách je potřeba rotace (paradoxní)
• Klidová poloha (dlaň mediálně, palec vpřed) -> abdukce/flexe 180 st -> extenze/addukce (klidová poloha) = rotace mediální/laterální o 180 st (dlaň laterálně, palec vzad)
• Tato přídatná rotace kolem 3 osy je potřebná k vykonání tzv. ergonomického cyklu (při zevní rotaci - dlaň ven, palec vzad), nelze provést abdukci nad 90 s.t.
Volní X mimovolní rotace
https://www.voutube.com/watch?v=htUKEcFlyiTiR&ab channehSteveHaggerty
Funkční pohyby v rameni
• 1. česání se, dávání ruky za hlavu
• Rukou dosáhnout na kontralaterální ucho/lopatku
• 2. oblékání si bundy
• Dosáhnout na angulus inferior kontralaterální lopatky
• 3. neutrální pozice
• Flexe 45 st; abdukce 60 st; mediální rotace 30 - 40 st
• Imobilizace při zlomeninách
Glenohumerální kloub
• Pravý kloub; míč a objímka; 3 osy pohybu se třemi stupni volnosti
Hlavice humeru
• Nepravidelná kloubní plocha - série zakřivení
• Při kontaktu superiorní části hlavice je kloub maximálně stabilní (90 st)
• Úhel krčku s horizontální rovinou = 45 st
• Úhel humeru a hlavice je 145 st
Glenoideální jamka
• Mnohem menší než hlavice humeru
Humerus
Glenohumerální kloub
Glenoideální labrum
• Fibro-cartilozní prstenec objímající okraje jamky
• Prohlubuj jamku (mírně jí i rozšiřuje) - větší plocha kontaktu, stabilita
Trojúhelníkový tvar-tři plochy:
1. základní, připojena k okraji glenoideální jamky
2. Vnější plocha (obvodové) - připojení kapsulárních ligament
3. Vnitřní (kloubní) - lemováno chrupavkou
GH kloub
Instantní centra rotace:
• Anatomické centrum kloubu nemusí odpovídat s centrem rotace (tvar kloubu, tah ligament a svalů)
• Nelze popsat jedno centrum (jak tomu bylo dříve), ale ke každému pohybu se pojí odlišné místo
GH kloub- Kapsulární ligamenta a kloubní pouzdro
1. Kloubní pouzdro
2. Kloubní pouzdro
3. Lig. glenohumerale
4. Tend, biceps brachii
5. Subscapularis
1. Labrum glenoidale
2. Jamka
3. Úpon biceps brachii
4. Kloubní pouzdro
5. Lig. coraco-humerale
6. Lig. GH - superior
7. Lig. GH medium
8. Lig. GH inferior
9. Procc. coracoideus
10. Spinae scapulae
11. Tub. infraglenoidale
GH - extraartikulární ligamenta
4 3
1. Lig. coracohumerale
2. Proc coracoideus
3. Tuberositas major
4. Tend, supraspinatus
5. Tub. minor
6. Tend, subscapularis
7. Tend, biceps brachii
8. Lig. transversum humeri
9. Lig. glenohumerale sup.
10. Lig. glenohumerale med.
11. Lig. glenohumerale inf.
12. Foramen weitbrecht: otevření od prostoru fossa subscapularis
13. foramen Rouviěre
14. C longum, m triceps brachii
GH - extraartikulární ligamenta
1.
2.
3.
4.
5.
Odstraněná hlavice humeru Lig. GH medium Lig. GH inferior Lig. Coracohumerale Lig. Coracoglenoideale
6. M. biceps brachii, c. longum
7. Glenoideálníjamka
8. Labrum glenoideale
9. Lig. Suprascapularis
10. Lig. Spinoglenoidelae
11. M. supraspinatus
12. M. infraspinatus
13. M. teres minor
GH - m. biceps brachii,
8      7   4    3 11
. longum
1. Vyplnění kloubních nerovností chrupavkou
2. Labrum glenoidale
3. Vrchní část labra (není kompletně fixováno ke kosti)
4. Vrchní část kloubního pouzdra (napnuté)
5. Spodní část pouzdra (napíná se při abdukci)
6. Synoviální záhyb
7. Tendo m biceps brachii, c. longum
8. žlábek - průchod do kloubního pozdra
GH - m. biceps brachii
Stabilizační funkce:
• Krátká hlava: + další longitudinální svaly (triceps, coracobrahialis, deltoideus) brání dolní (axiální) luxaci ramene
• Dlouhá hlava: zvětšuje tlak hlavice humeru do jamky (hlavně při abdukci)
• Schopnost stabilizace souvisí s rotací humeru (viz. obrázek)
Podobný mechanismsu jako u m. quadriceps - chybí sezamová kůstka -> větší mechanický stres -> mikrotraumata, zánět, bolest
Caput longus lze považovat za abduktor. Při ruptuře se zmenšuje síla abdukce až o 20 %.
Ligamentum glenohumerale
Abdukce:
• Mezi 60 - 90 st je spodní a střední část nejvíce napnutá - maximální kontakt hlavice s jamkou - největší stabilita
Ligamentum glenohumerale
Rotace
• Vnější rotace napíná všechny části
• Vnitřní rotace je uvolňuje
Ligamentum coracohumerale
• Šlachy probíhají přes hlavici humeru
Šlachy, svalová aktivita a centrace
• Plní (mimo jiné) funkci „aktivních" ligament ,...............
• Centrují hlavici humeru
• Svalová aktivita tlačí hlavici do fossa glenoideale
• Vzájemná provázanost svalových dysbalancí a decentrace
• Svaly rotátorové manžety, dlouhé hlavy mm. biceps a triceps brachii, m. deltoideus
• Pectoralis major (pars clavicularis), krátká hlava m. biceps brachii
• Tyto svaly jsou aktivní především při vyšší zátěži, než je samotná váha končetiny
Šlachy, svalová aktivita a centrace
c
c
Decent rated Joint
Concentric Muscle Contraction
(rotation/compression) ^^^^ Force Vector B-^^H Movement
Eccentric Muscle Contraction (rotation/compression)
t/ Maximal joint surface contact
Concentric Muscle Contraction (tight/hyperactive)
Joint ReactioiT^^^^^^^^^^^ Force Vector ^Mtf (compression) '
7
Eccentric Muscle Contraction (weak/inhibited)
X Only partial joint surface contact
\/ Balanced co-contraction of muscles around the joint I X Imbalanced muscle activity around the joint
%/ Minimal joint shearing
%/ Even loading of joint surfaces
t/ Passive joint structures are protected
X Potential damaging shearing forces X Uneven joint loading
X Passive structures undergo excessive tension
Subdeltoideální skloubení
• Nepravý (fyziologický) „kloub"
• „kloubní plochy"
• Hluboká vrstva m. deltoideus
• Svaly rotátorové manžety (bez m. subscapularis) (dlouhá hlava bicepsu)
• Subdeltoideální burza , - při abd prochází pod AC skloubením
5  4 3
34
Scapulo-thorakalní skloubení
• Nepravý „kloub"
• Prostor mezi lopatkou (m. subscapularis) a m. serratus
• Prostor mezi m. serratus anterior a hrudní stěnou
Postavení lopatky
• Svírá s frontální rovinou úhel 30
Pohyby ramenního pletence (izolované)
• Při pohybu mediálně se lopatka přibližuje frontální rovině
• Při pohybu laterálně se lopatka přibližuje sagitální rovině
Pohyby ramenního pletence (izolované)
Reálné pohyby ramenního pletence
Během pohybu horních končetin jsou pohyby lopatky propojené
Lopatka při abdukci (do 145°) vykoná
• Elevaci 8-10 cm
• Rotaci (Scapulothorakální rytmus)
38°
Naklápění podle transverzální osy 23°
Natáčení kolem vertikální osy do 90°abd 10° posteriorně nad 90° abd anteriorně
145
0^
(C) Scapulo-humeral rhythm. The scapula and humerus move in 1:2 ratio. When the arm is abducted 180 degrees, 60 degrees occurs by rotation of the scapula, and 120 degrees by rotation of the humerus at the shoulder joint.
Clavicula
• Art. Sternoclavicularis - mikropohyby všemi směry ale v omezením rozsahu
• Náchylný k degeneraci, osteofytům a zduření měkkých tkáni
• Art. Akromioklavikulare - malý, ploché kloubní plošky, oválního tvaru
• Omezeny rozsahy kvůli vazům
• Častí původce bolestí v rameni, zejména po traumatu
Sternoklavikulární skloubení (SC)
• Sedlovitý kloub
• 2 osy pohybu, 2 stupně volnosti (+ rotace)
SC kloub, pohyby
Kongruence kloubních ploch zajištěna diskem (3)
Osa (x) dovoluje pohyby laterálního konce claviculy 10 cm kraniálně a 3 cm kaudálně
Osa (y) 10 cm ventrálně a 3 cm dorsálně ,
Automatická rotace claviculy 30° -i
Pohyby v horizontální rovině (obr. 48)
Pohyby ve frontální rovině (obr. 49)
Acromioclavikulární (AC) skloubení
• Plochý kloub (kloubní plocha acromionu může být mírně konvexní)
• Kloub stabilizován především vazivovým aparátem:__
• Lig. Conoideum (7, T)
• Lig. Trapezoideum (8, C)
• Lig. Coracoacromiale (11)
AC skloubení - Coraco-clavikulární ligamenta
Scapula
S přechodem na bipedální stoj se posunula více dorzálně, kraniálně, je užší a delší podélně než u kvadrupedálních savců
PROTRAKCE
• Uložení lopatky - mezi 2.-7. žebrem
V transverzálním řezu svírá 30°s frontální rovinou ( lopatka je sešikmena ventrálně tak, že kloubní jamka směřuje šikmo dopředu)
úhel lopatky a klíční kosti je 60°
• Skapulothorakální skloubení (nepravý kloub)
• Spojení pomocí řídkého vmezeřeného vaziva, kt, vyplňuje štěrbiny mezi svaly na přední ploše lopatky a hrudní stěnou
• Klouzavý pohyb
Akromion
• 3 typy:
• I. rovný - 17% populace
• II. Oblý-43% populace
• III. Hákový - 39% populace
Type I Type II Type III
• Art. Subakromialis (nepravý kloub) - klinický název pro řídké vazivo a burzy vyplňující prostor mezi spodní plochou nadpažku, úpony svalů rot. manžety, klibním pouzdrem a spodní plochou deltového svalu
• Klavikulární rytmus: při ABD do 90° na 10°ABD připadne 4°elevace klíčku, nad 90°se již klíček neelevuje
• Pro elevaci nad 90° je nutné, aby akromiální konec klíčku rotoval dozadu o 45 - 50°. Tím dojde k plné rotaci lopatky a plné
• elevaci paže (Gross, 2005)
Pohyby a stabilizace ramenního pletence
Abdukce
• Probíhá v několika vzájemně se prolínajících
fázích
4 fáze:
• 0-45° převaha supraspinatu
• 45-90° převaha deltoideu
• 90-150°pracují m. trapezius a m. serratus anterios
• 120-180° připojení trupového svalstva na zvětšení beder. Lord. a úklonu
sledních 10°ABD humerus rotuje zevně
Stočení kloubní jamky do 90°dorzálně, pak nad 90° ventrálně
Abduction + Flexion 30"
Pure abduction
exe
3 prolínající se fáze (jako u abd)
1. fáze: (0°- 50°/60°)
• Přední vlákna m. deltoideus
• m. coracobrachialis
• m. pectoralis major (pars clavicularis)
2. fáze: (60°-120°)
• Rotace lopatky a clavikuly
• Fossa glenoidea míří kraniálně a ventrálně
3. fáze: (120°-180°)
• Nutná aktvivita paravertebrálních svalů
Rotace paže
• 4 vnitřní rotatory
• mm. latissimus dorsi, teres major, subscapularis, pectoralis major
• + rotace lopatky:
mm. serratus anterior, pectoralis minor
• 2 vnější rotatory
• mm. infraspinatus, teres minor
• + rotace lopatky:
mm. rhomboidei, trapezius
Addukce
Extenze
• Extenze v GH skloubení
• mm. teres major et minor, latissimus dorsi, zadní vlákna m. deltoideus
• Extenze ve Scapulo-thorakálním skloubení (addukce lopatky)
• mm. rhomboidei, trapezius (především transverzální část)
Fascie
• Navzájem provázané (Meyrs, 2009; Paoletti, 2009; Stecco, 2004) • Autoři popisují obdobné řetězení různými názvy
Fasciální řetězen
Bony stations
A. in-ep Frniirl Ann Line
3rd. 41h artí 5th nbs 1
4
Racial UJterusif,' 8
e
StykuJ pnoc*í33 Ol radu? 7 ti
Sfcaphold, tříipeziiri 9 10
Qu-.side of thumb 11 B. Supcrliciíl Fruit Arm lm
Medtd IhH af ctadrJu, casUl 1 cartllSijto, thoracdumb* fascia, iiac ctbí
Medial rtmeral lir* 3 4
Medial rumerel aplcondytfl B
6
7
Pelma.- surface- af fingen; fl
Myofascial tracks
■:ftf.l:r;il j 'ni>:i
clavipectaral fasaa
BcapS L;i   :l li
Rada periosteum, an tetky border
Racial ;.i:l'.it-f■:> ItjynanlB
Thenar muscles
PecloraJis major. latiEamua dors'
MtřdtK irrtaiTiuSĎ.ior aeptuTi
cexůr group Capal Unmet
Fasciální řetězení
Bony stations C. Step Back Arm Line
Spinui-s process of Iiíwh 1 oervicala end urjrjcr Ihorecc, 01-4 TR;
Myofascial Iracks
Mscie fxydLv of scapula 3 4
Haad of Ujitkclk 3
a
Olecranon ot Una 7 I
Stv'ciU r.:ro:eE& o4 Jria B 10
THquslrun, hamate 11 12
Outside or i:be frgar 13 D. Supc^Vcial Back Ann Line
Oi-jpilal rage. nudia 1, 2, 3 ligament, Hieratic sphouE-processes
4
Spne ot scapula, ncromon, 5 lateral thrd of daotte
6
L'Cllj'.. :ii if.i:': :if lumens 7
a
Lateral eptoencfyte of humerus 8
10
Ucrsal ;-:.jJ0i.x> r;f IrigB'S 11
Rhorritioicte and levator scapu'ae
Rotator cuff musdes Triceps IjfBKhi Uhaf periostoum Ulnar cc-lateral Igarneris Hypolhener musrJtis
Trapezius
. .ilí.:r-:l rilsiTiUS^ilňr -:i:ori
Reference
Myers, T. W. (2013). Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapist. Churchill Livingstone.
Netter, F. H. (2012). Netterův anatomický atlas člověka (Sv. 2.). (V. Holibka, & H. Chlebečková, Překl.) Praha: Computer press.
Lewit, K. (1990). Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: NADAS.
Kapandji, I. A. (2002). The Physiology of the Joints - Volume One Upper Limb. Edinburgh: Churchill Livingstone.
Janda, V. (1988). Základy kliniky funkčních (nepař etických) hybných poruch. Brno: Ustav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků.
Kolář, P. Rehabilitace v klinické praxi