SEMINÁŘ 6,7,8,9 np4410 Neurofyziologie a neuropatologie PODZIM 2020 SENZITIVNÍ SYSTÉM SENZITIVNÍ ČITÍ • Vyšetření provádíme: • Screeningově • U symptomatických pacientů • K ověření hypotézy na základě vyšetření motorického systému SENZITIVITA • Povrchová (kožní) senzitivita – mechanické, tepelné a algické podněty • Taktilní čití • Nocicepce (algické čití) • Termocepce • Hluboká senzitivita - propriocepce • Polohocit, pohybocit • Pallestesie SENZITIVITA • Anamnéza • Zásady: • Edukace pacienta, jeho soustředění a spolupráce • Prostředí • Zavřené oči • Neutrální otázky (ne sugestivní) • Znalost inervačních oblastí, dermatomů • Znalost distribuce při poškození SENZITIVITA • Zásady: • Srovnání obou polovin těla • Končetiny ve fyziologickém postavení, relaxované, v normální teplotě • Od distálních částí k proximální • Náhodně s různě dlouhými intervaly • Pokud pacient nemůže reagovat verbálně → zopakování pohybu, ukázat místo na obrázku SENZITIVITA • Při interpretaci zohlednit: • možná ovlivnění (únava, stres, psychické faktory) • fyziologické proměnné – normativní data pro daný věk, pohlaví atd. • Věk • Pohlaví • Vyšetřovaná oblast • Senzitivním výpadky jsou „jemnějším“ nálezem než změny reflexů nebo motorické změny • Pozitivní X negativní příznaky POJMY • Hypestezie • Normestezie • Hyperstezie • Anestezie • Parestezie • Dysestezie • Hyperpatie • Allodynie SENZITIVNÍ DEFICIT • Může být klasifikován na různých úrovních nervového systému: • Jednotlivé nervy (jeden X mnohočetné) • Kořen/kořeny • Periferní nervy • Mícha • Mozkový kmen • Thalamus • Kůra • Funkční ztráta SENZITIVNÍ DEFICIT • Jednotlivé nervy: • jeden X mnohočetné • často n.medianus, n.ulnaris, n.axillaris, n.tibialis, n.cutaneus femoris lateralis, n.fibularis communis, n.femoralis, n.rischiadicus • Jeden – kompresivní neuropatie, diabetes mellitus, revmatoidní artritidy, hypotyreoidismus • Mnohočetné – vaskulitidy, difúzní neuropatie SENZITIVNÍ DEFICIT n.ulnaris (modrý), n. medianus (červený) n.radialis SENZITIVNÍ DEFICIT n.axilaris n. cutaneus femoralis lateralis n. fibularis SENZITIVNÍ DEFICIT • Kořeny: • na HK často C5, C6, C7 • na DK často L4, L5, L6 • Komprese prolabovaným intervertebrálním diskem • Tumory (neurofibriom) – ne tak časté SENZITIVNÍ DEFICIT • Periferní nerv: • Distalní deficit rukavicového a punčochového typu • diabetes mellitus, deficit vitaminu B1 spojený s alkoholem, léky (např. vinkristin) • Vzácně: Guillanův-Barrého syndrom, dědičné neuropatie, vaskulitida, nedostatek jiných vitamínů SENZITIVNÍ DEFICIT • Mícha: • Kompletní transverzální léze – hyperestesie nad a anestesie několik segmentů pod lézí • Hemisekce míšní (Brownův-Séquardův syndrom) – ztráta hlubokého a vibračního čití na straně léze a termické vnímání na straně opačné od léze • Mícha – disociovaná porucha čití – ztráta vnímání bolesti a teploty v úrovni léze (tr.spinothalamicus), ostatní zachovány; např. u syringomyelie • Výpadek zadních provazců – ztráta hlubokého a vibračního čití, vnímání bolesti a teploty zůstává • Přední míšní syndrom – ztráta vnímání bolesti a teploty pod lézí, hluboké a vibrační čití zůstává SENZITIVNÍ DEFICIT • Mozkový kmen: • ztráta vnímání bolesti a tepla na obličeji a opačné straně těla • např. u laterální medulární syndrom • Thalamus • Hemianestesie SENZITIVNÍ DEFICIT • Kůra • Schopnost rozpoznat modality, ale horší lokalizace • Neschopnost diskriminace dvou bodů, senzitivní neglect, astereognozie • Funkční ztráta • Senzitivní deficit s neanatomickou distribucí SENZITIVNÍ NEGLECT • Senzitivní nepozornost • Dotek vatičkou nebo špendlíkem • Dotek na pravé a pak na levé straně – rozpoznání nezávislých stran • Poté dotek na obou stranách souběžně • Rozpozná P, L i obě dohromady – norma • Rozpozná P,L ale při obou zaráz jen jednu – senzitivní neglect → Léze parietálního laloku (častěji v nedominantní svéře) POVRCHOVÉ ČITÍ • Povrchová (kožní) senzitivita – mechanické, tepelné a algické podněty • Taktilní čití – dotekové • Nocicepce (algické čití) - bolest • Termocepce – teplo, chlad TAKTILNÍ ČITÍ • Jednoduchá forma • Lehký dotyk • → tractus spinothalamicus • Sekundární • Diskriminační čití • → zadní provazce (jako hluboké čití) TAKTILNÍ ČITÍ • DOTEKEM • Používá se: špejle s smotkem vaty, štětička, štětec, konečky prstů • P: hlásí jestli cítí dotek, kdy a kde • Citlivost různých částí těla • Hodnocení čití v dermatomu • Mechanická dynamická alodynie (DMA) – senzitivnější vnímání nebolestného charakteru jako bolestného TAKTILNÍ ČITÍ • Kalibrovaná filamenta • Nejčastěji Semmes-Weinsteinova monofilamenta • Stanovené senzitivního prahu pro tlakové kožní podněty • Geometrický průměr opakovaně detekovaných nad a podprah.podnětů • Filamentum přiloženo kolmo na kůži → tlak →dokud se nezačne prohýbat do tvaru C • Od nejtenčích k silnějším • P: ano/ne TAKTILNÍ ČITÍ • Vnímání diskriminace • Sekundární čití • Rozlišení dvou taktilních podnětů od jednoho • Weberovo kružítko • Oba hroty přikládat současně • Při vyšetření střídat 2 a 1 taktilní podnět – P: jeden/dva • Vzdálenost hrotů na různých částech těla odlišná (hustota receptorů) • Na konečcích prstů 3-5 mm • Na zádech 4 – 7 cm TERMICKÉ ČITÍ • Pomocí zkumavek s vodou nebo termosondy • Dotek na různých částech těla, doporučená doba 3s • P: chlad X teplo • Zkumavka chlad (nad 10°C), zkumavka teplo (pod 45°C) → zamezení stimulace algického čití, tepelné poškození • Lze použít více zkumavek – seřazení podle teploty • Přesnější – termosondy • Thermopen (váleček) – plastový polymer, druhý konec kov s vysokou teplenou vodivostí – P: který chladnější ALGICKÉ ČITÍ • Pomocí špendlíku, neurologického bodla • Rozlišení ostré X tupé části předmětu • P: ostrý/tupý • Nezranit!, sterilní pomůcky • Přesnější: algometr (tlaková bolest) – určení prahu • Neuropen (špendlík, monofilamentum), sada kalibrovaných špendlíku HLUBOKÉ ČITÍ • Hluboká senzitivita • Polohocit (statická propriocepce), pohybocit (dynamická propriocepce) • Pallestesie – schopnost vnímat vibrace • Dráha zadních provazců POLOHOCIT • Statestesie • Pasivní nastavení polohy končetiny při zavřených očích → Pacient napodobuje na druhostranných končetinách → Případně detailně popisuje polohu verbálně → Případně uvede segment do původní polohy POHYBOCIT • Kinestesie • Změny polohy pasivním pohybem v určitém kloubu → P určuje o jaký segment těla se jedná a určit směr pohybu → P napodobuje na druhostranné končetině • Nejčastěji v interfalangeálním kloubu palce nohy • Pokud není schopen určit směr → přejít na větší segment • Od distálních kloubů proximálně VIBRAČNÍ ČITÍ • Pomocí LADIČKY (128 Hz) • Ladička se rozezvučí poklepem vidlice o podložku → přiložení kolmo k povrchu těla patkou na vyšetřované místo • P: ano/ne; kdy vnímat přestane • Porovnání vnímání intenzity se svým vlastním; porovnání jednotlivých míst VIBRAČNÍ ČITÍ • Provádí se na tzv. kostních prominencích • Ukážeme na sternu/bradě – edukace pacienta • DK: konečky prstů → metatarzofalangeální skloubení → vnitřní maleolus → tuberositas tibií → spina iliaca anterior superior • HK: konečky prstů → zápěstí → loket → rameno • Zkouška vnímání vibrace a ne doteku: udeření do ladičky a zastavení MOZEČKOVÉ ZKOUŠKY MOZEČKOVÉ ZKOUŠKY • K provedení cíleného přesného pohybu → koordinace celé série motorických akcí → to vyžaduje integraci senzitivní zpětné vazby a motorické reakce → mozeček • Výpadek hlubokého čití → inkoordinace (senzitivní ataxie) → hluboké čití vyšetřit před koordinací PORUCHY MOZEČKU • Ztráta koordinace a ovládání provádění přesných pohybů • Příčina: cévní, demyelinizace, sclerosis multipex, neoplasie, toxiny • Paleocerebelární syndrom (mediální, vestibulární část) • Ztráta rovnováhy, kolísání při stoji nebo chůzi, ataxie, výrazná porucha chůze a běhu, nystagmus (kmitavý pohyb očních bulbů) • Neocerebelární syndrom (laterální, hemisféry) • Hypotonie, dysartrie (obtížná artikulace) , dysmetrie (odhas vzdálenosti a rozsah pohybu), dysdiadochokinéza (rychlé střídající pohyby), intenční třes (zvyšuje se s pohybem) • Mozečkové příznaky „odpovídají obrazu intoxikace alkoholem“ MOZEČKOVÉ TESTY • Anamnéza • Subjektivní hodnocení • Poruchy rovnováhy • Popis, pády (jak, kdy, kde..), progrese, průběh, doprovodné příznaky • Nešikovnost • Třes • Zhoršení řeči MOZEČKOVÉ TESTY • Horní končetiny • Dolní končetiny • Vyšetření stoje • Vyšetření chůze TESTY HORNÍCH KONČETIN • Test prst – nos (taxe, metrie) • P se střídavě dotýká svého nosu a ukazováku vyšetřovatele → sleduje se přesnost a plynulost • P se střídavě dotýká nosu (ušního lalůčku) z extenze HKK • Předpažení končetin • P předpaží ruce a zavře oči → drží předpaženo → vyšetřující zatlačí na ruce dolů a nahoru →Rychlé navrácení do pozice – normální → ruce několikrát zakmitají než se navrátí do polohy – mozečkové onemocnění TESTY HORNÍCH KONČETIN • Steward – Holmest test (rebound fenomén) • Flexe HKK proti pasivnímu odporu → po uvolněníí odporu HKK na straně léze → vystřelí do nekontrolované flexe (nezabrzdí) • Opakované pohyby (diadochokinéza) • Zavřené oči → symetrické pohyby (pronace x supinace) • Střídavé poklepávání dlaní jedné ruky na hřbet druhé • „Šroubování žárovky“ TESTY DOLNÍCH KONČETIN • Test pata – holeň (taxe, metrie) • Leh na zádech → zvednou nohu a patou se dotknout kolene a sjet po koleni dolů • Trup (taxe) • Posazení z lehu bez použití rukou → sledovat napadání na jednu stranu, zvedání DKK • Opakované pohyby (diadochokinéza) • Rychlé poklepávání nohou VYŠETŘENÍ STOJE • Rombergova zkouška • Stoj I – spontánní stoj s otevřenýma očima • Jak široké rozkročení, mimovolní pohyby, tendence k pádu • Stoj II – stoj spatný (co nejblíže k sobě) • Zvýraznění obtíže se stabilitou → Neschopnost – vážná porucha rovnováhy (cerebelární syndrom, vestibulární syndrom) • Stoj III – stoj spatný při zavřených očích • Zhoršení stability při zavřených očích → pozitivní Rombergův test → Porucha hlubokého čití (léze zadních provazců, periferní neuropatie) VYŠETŘENÍ CHŮZE • Spontánní chůze při otevřených očích (minimálně 15-20 kroků nejlépe s otočkou) • Držení těla (šířka báze, záklon, titubace do stran) • Končetinová slabost, kulhání, symetrie chůze • Synkineze → souhyby DKK a HKK při chůzi • Délka kroku, rychlost • Odchylky od směru chůze • Rovnováha při otočení • Schopnost chůze při zavřených očích (směrem k vyšetřujícímu) • Odchylky od směru, jistota pohybu POHYBOVÉ STEREOTYPY CHŮZE • Antalgická chůze • Coxalgická chůze • Vestibulární chůze • Ataktická chůze • Cerebelární chůze • Tabická chůze • Parkinsonská chůze POHYBOVÉ STEREOTYPY CHŮZE • Parkinsonská chůze • Hemiparetická chůze • Paretická chůze • Kohoutí chůze • Spastická chůze • … AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM • SYMPATIKUS • Alarmující • Zvýšení TK, SF, dilatace bronchů, snížení motility střev, inhibice močení, zvýšené pocení, diletace pupil • PARASYMPATIKUS • Bradykardie, bronchokonstrikce, zvýšená salivace, vzestup motility střev, iniciace močení, konstrikce pupil AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM • Spektrální analýza variability srdeční frekvence • Sympatovagová rovnováha • Časové rozdíly po sobě jdoucích R-R intervalů • Ovlivněn: • Zdravotním stavem • Psychickým stresem • Kvalita spánku • Pozor na léky - např. betablokátory AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM • Diagnostika: • Úroveň adaptace organismu na zatížení • Rychlost regenerace po zátěži • Metabolické změny • Zátěž → vychýlení aktivity k sympatiku • Regenerace → úprava nerovnováhy systému • Superkompenzace→ zvýšení aktivity vagu VYŠETŘENÍ ANS • Vyšetření zornice • Kůže a pocení • Tepová frekvence • Krevní tlak VYŠETŘENÍ ZORNIC • Podívat se na oči pacienta • Stranový rozdíl • Úroveň víček – asymetrie • Níže než normálně = ptóza X výše než normálně = retrakce víčka • Nerovnoměrnost zornic = anizokorie (mióza – zúžení, mydriáza – rozšíření) • Pozice očí • Exoftalmus = „vykulené oči“ X enoftalmus = zapadlé oči VYŠETŘENÍ ZORNIC • Posvícení do jednoho oka, P hledí do dálky • Reakce v tomto oko – přímá fotoreakce • Reakce v druhém oku (neosvíceném) – nepřímá fotoreakce • Oslabená fotoreakce → autonomní neuropatie • Akomodace • Vyšetřující dá prst do vzdálenosti asi 10 cm před nos pacienta → P pohlédne do dálky a pak na prst → akomodace • Oslabená akomodace – autonomní neuropatie VYŠETŘENÍ ZORNIC • Hornerův syndrom • Mióza, částečná ptóza, enoftalmus, ztráta pocení na polovině obličeje • Léze sympatických vláken • Autonomní neuropatie (zhoršená akomodace, fotoreakce) • Například u diabetes mellitus KŮŽE A POCENÍ • Sledujeme • Zbarvení kůže • Pocení • Teplotu pokožky • Zarudlá a proteplená kůže, zhoršení pocení → Léze sympatiku VYŠETŘENÍ TEPOVÉ FREKVENCE • V klidu • Norma 60 – 100 tepů/minutu • Více = tachykardie – abnormalita parasympatiku • VyšetřeníTF - reakce na dýchání 10 vdechů/minutu • P dýchá s frekvencí 10 tep/minutu → poté měříme TF • Rozdíl minima a maxima ≥ 15 tepů/minuta – norma • Neměnné – abnormalita parasympatiku VYŠETŘENÍ TEPOVÉ FREKVENCE • VyšetřeníTF – reakce na stoupnutí • P se postaví, měříme TF před a po postavení do 15 úderů • > 11 tepů/minuta – norma • Bez reakce – abnormalita parasympatiku • Vyšetření RF – reakce naValsalvův manévr • P udělá hluboký nádech a výdech proti uzavřené glottis → poté normální dýchání • Měříme v průběhu manévru a po návratu k normálnímu dýchání • Bez reakce v průběhu manévru – abnormalita sympatiku • Bez reakce po manévru – abnormalita parasympatiku VYŠETŘENÍ KREVNÍHO TLAKU • TK v klidu • norma 120/80 • VyšetřeníTK – reakce na stoupnutí • P se postaví, měříme TK vleže a poté ve stoje • Pokles menší než 30/50 – norma • Pokles vyšší – abnormalita sympatiku KOGNITIVNÍ FUNKCE KOGNITIVNÍ FUNKCE - Paměť - Zpracování informací - Chápání souvislostí - Abstraktní a logické myšlení - Řešení problémů - Schopnost učení, rozhodování - Motivace - Poznávání a používání předmětů - Orientace v prostoru a čase TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Memory binding test (MBT) • Test paměti • Preklinické stádium Alzheimerovy choroby • P si vzpomenou že viděli modrou barvu a jablko, ale nevybaví si modré jablko TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Mini mental test • krátký test kognitivních funkcí • Záchyt demence • Testuje: • orientaci pacienta v čase a prostoru, krátkodobou paměť, čtení a psaní, konstrukčně-praktické dovednosti a další. • 30 otázek a úkolů --. Zdravý člověk 30 bodů TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Mini mental test • Zásady: • Podmínky (nerušivé a aby P dobře slyšel a viděl) • Nenapovídat (skórovat nulu), neopravovat, nevysvětlovat a nepokládat otázku znovu, neopakovat pokyny, nepřerušovat, nehodnotit slovně • Hodnotí se první pokus jednotlivých otázek • Používá se k hodnocení pro pojištovnu TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Addenbrookský kognitivní test (ACE – R) • Zahrnuje v sobě mini mental test • Celkem možno získat 100 bodů • Vyhodnocení testu: 90-100 bodů (norma), 80-90 bodů (hraniční skóre, případně mírnou kognitivní poruchu), 80 bodů a méně - demence • Poskytuje samostatné podskóre pro každou kognitivní funkci: • pozornost a orientace (max. 18 bodů), paměť (max. 26 bodů), slovní produkce (max. 14 bodů), jazyk (max. 26 bodů) a zrakově-prostorové schopnosti (max. 16 bodů) • umožňuje třídit druhy demence ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST ADDENBROOKSKÝ KOGNITIVNÍ TEST TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Ostatní: • Montrealský kognitivní test (Nasreditův test) - MoCA • 7 minutový screeningový test (7MST) • Český test POBAV • Slovní produkce zvířat • Test kreslení hodin • Isaacův test kategorické produkce (test frontálních funkcí) - co nejvíce slov ze 4 kategorií • Věta o 10 slovech (test paměti) • Test 5 slov podle Bruna Duboise (test paměti) TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Montrealský kognitivní test (Nasreditův test) – MoCA TESTOVÁNÍ KOGNITIVNÍ FUNKCE • Test kreslení hodin • Nakreslit ciferník hodin se všemi číslicemi, které na něj patří • Zakreslete ručičky na daný čas