Senzitivní syndromy Neurologie I - FSpS Jan Kočica a Peter Krkoška Neurologická klinika FN Brno SOMATICKÉ ČITÍ SENZITIVNÍ DRÁHY • Slouží k vnímání vlastního těla a vlivů z vnějšího prostředí. • Patří mezi nejčastější projevy postižení nervového systému. DOTEKBOLESTTEPLO A CHLAD ZMĚNY SVALOVÉHO NAPĚTÍ POLOHOCIT A POHYBOCIT VIBRACE SENZITIVNÍ DRÁHY POVRCHOVÉ ČITÍ SPINOTHALAMICKÝ SYSTÉM ANTEROLATERÁLNÍ SYSTÉM ALGICKÉ ČITÍ (BOLEST) TERMICKÉ ČITÍ (TEPLOTA) HRUBÉ TAKTILNÍ ČITÍ HLUBOKÉ ČITÍ LEMNISKÁRNÍ SYSTÉM ZADNĚPROVAZCOVÝ SYSTÉM POLOHOCIT A POHYBOCIT VIBRAČNÍ ČITÍ JEMNÉ DISKRIMINAČNÍ ČITÍ SENZITIVNÍ DRÁHY Receptor/volné nervové zakončení Kořen, plexus, nerv (dendrity) 1. Pseudounipolární buňky spinálního ganglia (zadní kořen) Přepojení v zadním rohu míšním (± 2 segmenty výše a níže) Na úrovni míchy se kříží a dále běží na druhé straně (kontralat.) 3. ZADNÍ ČÁST INZULY Dvě primární dráhy 2. Thalamus 3. PRIMÁRNÍ SOMATOSENZORISKÁ KŮRA (gyrus postcentralis, pariet. lalok) Receptor v kůži, svalech, šlachách, kloubech Kořen, plexus, nerv (dendrity) 1. Pseudounipolární buňky spinálního ganglia (zadní kořen) Bez přepojení v zadním rohu. Jádra v prodloužené míše Na úrovni prodloužené míchy se kříží a dále běží na druhé straně. 2. Thalamus 3. PRIMÁRNÍ SOMATOSENZORISKÁ KŮRA (gyrus postcentralis, pariet. lalok) SENZITIVNÍ DRÁHY POVRCHOVÉ ČITÍ SPINOTHALAMICKÝ SYSTÉM ANTEROLATERÁLNÍ SYSTÉM HLUBOKÉ ČITÍ LEMNISKÁRNÍ SYSTÉM ZADNĚPROVAZCOVÝ SYSTÉM Proč je to důležité? Situace je složitější. Existují také senzorické dráhy pro obličej (hlavové nervy V, IX a X) a svalů hlavy (také sliznic dutiny ústní, nosu a také třeba rohovky). Bolest má také speciální dráhy i pro tzv. pomalou bolest. SENZITIVNÍ DRÁHY RECEPTORY • Reagují na mechanické, termické či chemické podněty a převádějí je na bioelektrické potenciály. 1. Volná nervová zakončení (termoreceptory + nociceptory) • Spojena s málo myelinizovanými a nemyelinizvanými vlákny (tj. vedení je pomalejší). 2. Opouzdřené receptory (= nízkoprahové mechanoreceptory) • Spojena s neurony s myelinizovanými vlákny (tj. vedení je rychlejší) • Veden je tak zejména dotyk, tlak, vibrace, stereognózie, statestézie a kinestézie. SENZITIVNÍ DRÁHY SENZITIVNÍ SYNDROMY • Fylogeneticky je tělo rozděleno na tzv. areae radiculares (dermatomy), to je dáno distribucí a inervací míšních kořenů. Dle distribuce můžeme tedy soudit, která část míchy může být postižena. • Stejně tak na tzv. areae nervinae, tedy distribuce která je dána inervací periferních nervů. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY - ANAMNÉZA • Je třeba zdůraznit, že zejména při vyšetření senzitivity poskytují subjektivní potíže pacienta velmi cennou informaci (naopak také mohou být velmi zavádějící, většina vyšetření je založena na subj. vnímání pacienta) • Při vyšetření je nutno využívat různých jasně definovaných škál citlivosti/bolesti, neboť jednotlivé vjemy mohou být individuálně vnímány (např. různé prahy bolesti). • Ptáme se na ráz/charakter, lokalizaci, časové okolnosti a průvodní jevy a zhoršující faktory (noc/klid/pohyb). NEGATIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE POZITIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE = ve smyslu snížení nebo úplného výpadku funkce (obvykle pozdní indikátor dysfunkce) = ve smyslu něčeho nadbytečného/navíc (tzv. + vjemu) (obvykle časný a výrazně subjektivní indikátor dysfunkce) HYPESTÉZIE (snížené vnímání) ANESTÉZIE (úplná ztráta) Podkladem vzniku senzitivní dysfunkce je abnormální generování ektopických impulzů na senzitivní dráze anebo dysbalance mezi přívodnými (aferentními) senzitivními systémy a podíl centrálních mechanismu (tzv. senzitizace). SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY NEGATIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE POZITIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE = ve smyslu snížení nebo úplného výpadku funkce (obvykle pozdní indikátor dysfunkce) = ve smyslu něčeho nadbytečného/navíc (tzv. + vjemu) (obvykle časný a výrazně subjektivní indikátor dysfunkce) HYPESTÉZIE (snížené vnímání) ANESTÉZIE (úplná ztráta) DYSESTÉZIE Abnormální nepříjemný až bolestivý vjem, spontánní/vyvolaný stimulem (běžně nebolestivým). Chybné vnímání reálných podnětů (např. dotyk = chlad) PARESTÉZIE Nebolestivý abnormální/klamný vjem charakteru pálení, píchání, brnění nebo mrtvění, spontánní nebo vyvolaný stimulem. AL(L)ODYNIE Bolest, vyvolaná podnětem, který bolest běžně nevyvolává (např. dotykem) Názvosloví pak vytváříme přidáním předpony anebo určením modality – algoanestezie, termohypestezie, taktilní anestezie nebo pallanestezie (tj. úplný výpadek vibračního čití). Vzniká tak hemi-algo-anestezie, taktilní kvadruhypestezie nebo para-pallhypestezie DKK. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY NEGATIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE POZITIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE = ve smyslu snížení nebo úplného výpadku funkce (obvykle pozdní indikátor dysfunkce) = ve smyslu něčeho nadbytečného/navíc (tzv. + vjemu) (obvykle časný a výrazně subjektivní indikátor dysfunkce) HYPESTÉZIE (snížené vnímání) ANESTÉZIE (úplná ztráta) HYPERESTÉZIE Zvýšení citlivosti vůči nějakému typu stimulů (vzácná). HYPERPATIE Zvýšený senzitivní práh pro nějakou modalitu, pokud je překročen, vjem je velmi bolestivý či nepříjemný. BOLEST Viz dále Jednotlivé pozitivní senzitivní dysfunkce se mohou kombinovat. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY NEGATIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE POZITIVNÍ SENZITIVNÍ DYSFUNKCE = ve smyslu snížení nebo úplného výpadku funkce (obvykle pozdní indikátor dysfunkce) = ve smyslu něčeho nadbytečného/navíc (tzv. + vjemu) (obvykle časný a výrazně subjektivní indikátor dysfunkce) HYPESTÉZIE (snížené vnímání) ANESTÉZIE (úplná ztráta) BOLEST Zvýšená percepce bolestivých podnětů; vl. hyperestézie SPONTÁNNÍ VYVOLANÁ ALLODYNE HYPERALGÉZIE FYZIOLOGICKÁ Např. píchnutí špendlíkem. NOCICEPTIVNÍ Stimulace nociceptorů při intaktním nervovém systému. NEUROPATICKÁ Důsledek postižení periferního či centrálního nervového systému Bolest může být akutní (až týdny trvající, dobře lokalizovaná a obvykle nociceptivní) nebo chronická (nad 3 měsíce trvající, často neúměrná, špatně lokalizovatelná, obvykle neuropatická a ovlivněná často psychologickými a sociálními faktory). Proč má smysl vědět a znát jednotlivé druhy bolesti? Protože např. neuropatická bolest (oproti nociceptivní) obvykle daleko méně reaguje na běžný analgetickou (snižující bolest) medikaci (např. ibuprofen) a je třeba specifických léků pro její tlumení. A naopak. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY – OBJEKTIVNÍ NÁLEZ • PAMATUJME! • Pacient musí být dostatečně lucidní (vědomý + uvědomělý), aby mohl při vyšetření spolupracovat (jinak musí vyšetřovaný „improvizovat“ – např. bolestivě štípnout nebo polechtat pacienta). Obtížně se vyšetřují pacienti s poruchou řeči nebo kognitivním deficitem. • Testujeme při vyřazení zrakové kontroly (tj. při zavřených očích). • Při vyšetření se vyvarujme subjektivních dotazů (tzn. „Cítíte tu pravou stranu také méně?“). • Pro každou modalitu nejprve orientačně zhodnotíme celý povrch těla. • Postupujeme komparačním principem (srovnáváme s pravděpodobně nepostiženým místem) a postupujeme z místa s nižší cítivostí do vyšší a kolmo k předpokládané hranici. Pokud hodnotíme hemihypestezii, není její hranice ve střední čáře! Ale nachází se o dva až tři centimetry na hypestetické straně. Je to dáno překryvem inervací z obou stran. Tento fakt pomáhá kriticky nahlížet na funkční a psychogenní léze. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY TAKTILNÍ ČITÍ • Lehké doteky (např. vatovou štětičkou nebo dotykem prstů) kolmo na hranice dermatomů, poté opakujeme s ostřejším nástrojem (např. špendlíkem, nalomenou špátlí) • Při poruše taktilního čití je nutno provést podrobné vyšetření dalších modalit. Pohybující se stimulus je vždy vnímán lépe než statický! SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY ALGICKÉ ČITÍ (vyšetření bolesti) • Využíváme nalomenou ústní špátli (v takovém případě střídáme ostrou a tupou stranu). Pacient se je snaží rozeznat. • Lze využít také špendlík nebo specifická (se známou váhou) pera (weighted pinpricks). Obvykle se užívají až při specializovaném vyšetření. Střídáním tak kombinujeme algické a taktilní čití. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY TERMICKÉ ČITÍ (vyšetření tepelného čití) • Ptáme se již anamnesticky, např. zda pacient cítí při sprchování obě strany stejně? • Specificky pak využíváme např. nachlazený sáček s vodou (10°C, coldpack) a zkumavku s teplou vodou (45°C). Srovnáme pak postiženou a nepostiženou stranu. Lze využít i specifické nástroje, jako je TipTherm (sonda mající studenou a „normální stranu“) Střídáním tak kombinujeme algické a taktilní čití. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY VYŠETŘENÍ PROPRIOCEPCE = schopnost nervového systému zaznamenat změny vznikající ve svalech (polohocit a změny svalového napětí) a uvnitř těla pohybem (pohybocit) a svalovou činností. Pojem pro hlubokou citlivosti. Někteří autoři řadí do propriocepce i vibrační čití. • Správná propriocepce je nezbytná pro koordinaci pohybů a svalový tonus. • Informace jsou vedeny zadními míšními provazci. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY VYŠETŘENÍ PROPRIOCEPCE – HLUBOKÝ TLAK, HLUBOKÁ BOLEST • Lze vyšetřit tlakem tupého předmětu, tlakem na sval, sevřením šlachy. VYŠETŘENÍ PROPRIOCEPCE – POLOHOCIT (STATESTÉZIE) • Změna polohy končetiny při zavřených očích – pacient má popsat novou polohu nebo ji druhostranně imitovat (nemá.li současně poruchu hybnosti) VYŠETŘENÍ PROPRIOCEPCE – POHYBOCIT (KINESTÉZIE) • Pacientovi hýbeme prsty DKK, má popsat směr pohybu (v interfalangeálním kloubu je normálně vnímán již pohyb v rozsahu 5°) Porucha propriocepce se také může projevit mimovolními pohyby paží nebo prstů při předpažení a zavřených očích (připomíná hru na klavír, pseudoatetóza), senzitivní ataxií (vzniká a nebo se výrazně zhoršuje při zavření očí) anebo poruchou chůze a stoje (s maximem při zavřených očích. SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY VYŠETŘENÍ PALLESTÉZIE (vyšetření vibračního čití) • Vyšetřujeme graduovanou (kalibrovanou) ladičkou (C 128 Hz). • Patka ladičky se přiloží optimálně na kostní vyvýšeniny (od distálních (interfalangeální klouby) po proximální (tuberositas tibiae). • Pacient jednak referuje, jestli vibrace cítí a také jak dlouho je schopen vibrace cítit (0 – 8, ukazuje škála na ladičce). • Výsledek je zapsán do zlomku (7-8/8 znamená normu) a specifického protokolu. Porucha hlubokého čití je obvykle doprovázena také snížením reflexů (tj. hyporeflexií nebo areflexií). VYŠETŘENÍ DISKRIMINAČNÍHO ČITÍ A FUNKCÍ • Vyšetřujeme dvoubodovou taktilní diskriminaci – tj. rozeznání dvou bodů od jednoho. Využíváme tzv. Weberovo kružítko. Norma závisí od hustoty taktilních zakončení (na bříšku prstů rukou je to 2 – 3 mm) (AUTO)TOPOGNÓZIE • Schopnost lokalizovat taktilní či bolestivé stimuly na různých částech těla. Tedy orientace na vlastním těle. GRAFESTÉZIE • Čtení písmen nebo číslic „psaných“ na kůži. Zřejmě nejcitlivější test funkce zadních provazců míšních. STEREOGNÓZIE • Určení (charakteru) povrchu (kožní citlivost) a velikosti a tvaru objektu (hluboká citlivost). • STEREOANESTÉZIE = neschopnost určit tvar v důsledku léze senzitivních drah, postihující přenos taktilních a proprioceptivních vjemů • STEREOAGNÓZIE = kortikální léze (neschopnost rozeznat objekt palpací, kontralaterálně straně léze) • TAKTILNÍ AGNÓZIE = neschopnost rozpoznat objekt hmatem oběma rukama (porucha symbolických funkcí – g. postcentralis) SENZITIVNÍ DRÁHY VYŠETŘENÍ SENZITIVITY SENZITIVNÍ ATAXIE • Vzniká při postižení propriocepce (např. zadní provazce míšní či diabetické polyneuropatii). Dochází tak k poruchám stability a chůze (pacienti mají nejistou chůzi – „po mechu“). Typicky se zhoršuje při vyřazení zrakové kontroly (zavření očí). KOMPLEXNÍ PORUCHY ČITÍ • Vznikají při postižení primární (nebo asociační) somatosenzorické kůry parietálního laloku. Dochází tak k autotopoagnózii (neschopnosti rozeznat vlastní části těla), agrafestezii, astereognózii anebo fenoménu extinkce (tzv. při působení stejného podnětu současně na obou stranách si pacient uvědomuje pouze podnět z nepostižené strany). POLYNEUROPATICKÝ SYNDROM • Vzniká při povšechném postižení periferních nervů (polyneuropatii). Přičemž postižení a ráz poruchy čití odpovídá míče postižení senzitivních nervů a typu postižených vláken. Jelikož je většina nervů při polyneuropatiích postižena distálně, vznikají tak typické rukavicovité a ponožkovité léze. DISOCIOVANÉ PORUCHY ČITÍ • Vznikají při selektivním postižení části senzitivních neuronů nebo drah – kdy je např. postižena právě jedna modalita (např. čistě povrchové čití). Nejčastěji při míšních lézích (např. tabes dorasalis) SENZITIVNÍ DRÁHY VYBRANÉ SENZITIVNÍ SYNDROMY Většina specifických syndromu a onemocnění je předmětem Neurologie II v jarním semestru. Senzitivní syndromy Neurologie I - FSpS Jan Kočica a Peter Krkoška Neurologická klinika FN Brno KAPITOLA OSMÁ