Vybrané kapitoly z dětské traumatologie, ortopedie Iva Tomášková Zobrazovací metody v dětském věku •Klasické rtg zobrazení v 2 základních projekcích při vyšetření skeletu je možné pouze u mineralizované kosti. •U neosifikovaného skeletu je možné vyšetření ultrazvukem, který je neinvazivní a umožňuje i funkční vyšetření, např.pohyby jednotlivých kostí v kloubu, nevýhodou je jednak možná bolest poraněné části při pohybu, jednak různě bolestivý kontakt s vyšetřovací sondou. Stejnou vyšetřovací metodou lze hodnotit i například tvorbu svalku při hojení zlomenin dlouhých kostí. •Sonograficky je možné i vyšetřit novorozencům mozek přes velkou fontanelu, např, pro vyloučení krvácení. •Další indikací této metody je vyšetření parenchymatozních orgánů a diagnostika např.ruptur jater, sleziny , či cystických útvarů. Tato vyšetření lze libovolně opakovat, a tak dynamicky sledovat vývoj po poranění. •Náročnější vyšetření představuje CT(počítačová tomografie), kde za zmínku stojí možnost trojrozměrného zobrazení (3D) skeletu např.při poraněních pánve. •Magnetická rezonance umožňuje zobrazení, tam , kde klasické rentgenové vyšetření i CT nepodává přesvědčivý obraz, např. při poranění kolenního kloubu, kde je toto vyšetření na mnoha pracovištích preferováno před arthroskopií nebo při poranění obratlů, kde jím je možné lépe prokázat traumatické změny a odlišit je od vývojových anomalií. Traumatologie • •je podobor chirurgie, kde se shromažďují veškerá traumata • • • •zlomeniny kostí •různé druhy ran •termická poranění • Úrazy dětí •děti tvoří ¼ všech poraněných •- v současné době jsou nehody a s nimi spojené úrazy nejčastější příčinou úmrtí v dětském věku ve všech rozvinutých zemích světa •- nejčastěji se traumata objevují ve spojení s dopravními úrazy, kdy je dítě většinou účastníkem těchto nehod jako chodec či cyklista •- relativně častou příčinou traumat dětského věku je jejich týrání. Při traumatických postiženích dětí je vždy potřeba mít na paměti fakt, že vzhledem k velké poddajnosti dětského tělíčka i při působení velkého zevního násilí nemusí být současně patrné známky zevního poranění. •- u dětí prakticky nepozorujeme zlomeniny žeber, ale pravidelně obrazy těžkého pohmoždění plic, srdce, roztržení sleziny nebo jater, a to i bez zjevných škrábanců či krevních podlitin na bříšní straně. •- druh poranění v dětském věku je dán také poměrem jednotlivých součástí těla a jejich velikostí. Relativně velká a těžká hlava na štíhlém krku s málo vyvinutým krčním svalem vede k tomu, že kraniocerebrální úrazy jsou nejfrekventovanějším typem poranění u dětí, a to i při jízdě na kole či dětských hrách. Současně může být přítomno až v 10% případů poranění krční páteře. Je nutné vědět, že díky značné poddajnosti kostěnných struktur může dojít k poranění míchy bez postižení obratlů. Dále jsou to poranění při pádech z kola přes řídítka – kraniocerebrální poranění a prasklá slezina… • Zlomeniny • • zlomenina je porušení kosti v celém rozsahu. Jestliže není porušena souvislost kosti v celém rozsahu, jedná se o zlomeninu neúplnou • –Neúplná zlomenina • •- nalomeniny •- trhliny •- vtlačení •- stlačení • • •- dětská kost se hojí rychleji (novorozenci 1-2 týdny) •- mezi 16-18 rokem zanikají růstové chrupavky • Rozdíly mezi zlomeninami u dětí a dospělých – Zlomeniny, které se vyskytují u dětí a nevyskytují se u dospělých • •U dětí – zlomeniny v růstových chrupavkách •U dospělých – zlomeniny krčku, žeber, lopatky • • • •Nejčastější zlomeniny u obou kategorií jsou zlomeniny předloktí a klíční kosti. • Příznaky zlomeniny •Pravděpodobné: - bolestivost (nemusí být zlomené) - deformita (může být způsobena otokem) - porušená funkce Jisté: - abnormální pohyblivost kostních úlomků - krepitace (úlomky se o sebe třou a křupou) - pozitivní RTG nález Diagnostika: RTG Terapie • když uspějeme konzervativně – neoperujeme Každou zlomeninu je nutné: - zreponovat - imobilizovat - rehabilitovat Poranění klíční kosti •Jedno z nejčastějších poranění dětského věku •V klinickém obraze dominuje výrazně omezené hybnost v ramenním kloubu, otok a palpační bolestivost •Diagnózu potvrdí RTG nebo sono •Léčba je nejčastěji konzervativní, výjimečně je indikována miniinvazívní osteosyntéza Poranění kloubu •Kontuze – zhmoždění •- projevuje se otokem, event. namodralým zbarvením v okolí kloubu (je dáno krvácením do podkoží) •- subj. pacient si stěžuje na bolesti a omezené pohyby •- RTG k vyloučení zlomeniny •Distorze – podvrtnuti •- nález podobný jako u kontuze •- kloub je oteklý, prokrvácený, bolestivý •- částečné poranění kloubních vazů, pouzdro může být natrženo •- vždy provést RTG • - sono nebo MR • •Luxace – vykloubení (vrozené, úrazové, patologické) •- hlavice ztrácí kontakt s kloubní jamkou •- vzniká trhlina v kloubním pouzdru • Kraniocerebrální poranění – •- je častou příčinou úmrtí v dětském věku •- náhlý úder do hlavy způsobí rychlý pohyb lebky a přiléhajících částí mozku, mozek může být stlačen či jinak deformován • •Druhy poranění • • Poranění skalpu = izolované poranění měkkých struktur, je zdrojem silného krvácení – dobře se hojí • •Fraktury lebky: •- Lineární jednoduchá zlomenina = bez dislokace kostí •- Diastolické zlomeniny = vyskytují se především u dětí, jde o zlomeniny zasahující do švů •- Vpáčené zlomeniny = vznikají úderem malým předmětem či pádem na hranu •- Fraktury báze •- Zlomeniny pingpongového míčku = vyskytují se u novorozenců (elastická kalva) • Poranění mozku • • Mozková komoce = projevuje se přechodnou dysfunkcí ihned po úrazu a postupně mizí, dále se projevuje zmateností, krátkodobou poruchou vědomí • • Kontuze mozku = projeví se delší poruchou vědomí a neurologickým deficitem trvajícím déle než 24h; kontuze je nejčastější příčinou SAK(subarachnoidální krvácení) • Popáleniny • •- kůže je největším orgánem těla; u dospělého tvoří cca 2m², u novorozence cca 0,2m² •- poranění je vždy bolestivé, život ohrožující , bezprostředně komplikující život (jizvy, deformity, omezené hybnosti, ztrátová poranění) •- nejvíce ohroženy jsou věkové skupiny do 2 let a nad 60 let • • • Popáleniny u dětí % povrchu těla 6aa Příčiny a stupně popálení •Nejčastější příčiny popálení • •- 27% káva •- 22% čaj •- 24% varná konvice; páková baterie •- 11% při vaření • • •Stupně popálení • •I.st. – zarudnutí; otok • •II.a – puchýř s růžovou či červenou spodinou; dobrý kapilární návrat; zachované čití; rychle se hojí • •II.b – negativní kapilární návrat; špatně se hojí; nekróza • •III.st. – ztráta celé tloušťky kůže s možným postižením dalších tkání (svaly, kosti) • Pády z výšky • pády z výše jsou příčinou úrazu v 39% (střety s autem 38% úrazů) •- mortalita u pádů do 10m je relativně nízká, uvádí se přibližně do 4% náhodných úrazů; může však stoupat v rozptylu od 13-20% v městské aglomeraci •- při pádech je důležité: orientace těla v době dopadu, místo dopadu, věk (u dětí se předpokládá větší ohebnost a pružnost) • • Úrazy v ORL a poranění očí • •- Zvukovod = nejrůznější předměty •- Zevní boltec = nutné vždy provést rekonstrukční výkon • •Úrazy nosu a vedlejších dutin • •- Poranění měkkých tkání = proniká nebo neproniká do nosní dutiny •- Zlomení nosních kůstek = nemusí být v otoku rozpoznatelné •- Odlomené dolní skořepiny = provázeno velkým krvácením •- Cizí těleso v nose = hluboko uložené cizí těleso – odstranit endoskopicky •- Poranění dutiny ústní = popálení, poleptání, rány měkkého patra, cizí tělesa • •Poranění očí • •- Cizí tělísko = nejčastěji ve spojivkovém vaku nebo na rohovce (při dětských hrách) •- Eroze = jde o defekt rohovkového epitelu; je způsobena mechanicky (nehtem, větví,..) •- Kontuze bulbu = nadměrný tlak na oko (úder pěstí, míčkem) • Týrané dítě •Týrání dětí lze rozdělit: •Zneužívání, hrubé zacházení (fyzické nebo sexuální) •Zanedbávání (fyzické, výchovné, citové) • •Sexuální násilí: •u dívek 13,1 z 1000 •u chlapců 8,4 z 1000 • •- Modřiny, podlitiny = nejčastější výskyt na kolenou, loktech a bradě; na jiných místech může jít o cílený úder •- Popáleniny = úmyslně u 10% týraných dětí; nejčastěji jde o popáleniny od cigaret, žehličky, topení •- Zlomeniny = 10-36% týraných dětí; uvádí se, že 56% zlomenin u dětí mladších než 1 rok je výsledkem týrání •- Poranění hlavy = nejčastější příčina smrti týraných dětí •- Nitrobřišní poranění = nejčastěji u dětí nad 2 roky (poranění duodena, slinivky) •- Sexuální zneužívání • Dysplazie kyčelního kloubu •je nejčastějším ortopedickým onemocněním v dětském věku. •Jedná se o vrozené i vývojové změny v oblasti jamky kyčelního kloubu (acetabula) i horní části stehenní kosti (femuru). •Jejich nerozeznání, nedostatečná prevence či špatná léčba mohou mít závažné důsledky pro kyčelní kloub. Dochází ke zkrácení končetiny a časnému rozvoji postdysplastické artrózy, bohužel dříve nedostatečná diagnostika a léčba přivádí i dnes do ortopedických ambulancí řadu pacientů, mnozí z nich jsou často i v mladém věku indikováni k totální náhradě kyčelního kloubu. Dysplazie kyčelního kloubu - prohlídky •první ortopedické vyšetření je prováděno již v porodnici 2.-5. den po porodu •dále jsou děti ambulantně vyšetřeny v 6. a 12. týdnu, •v případě potřeby i v pozdějším věku •u novorozenců se při prvním vyšetření často setkáváme s mírným stupněm dysplazie či nestability, ta je dána zvýšenou hladinou relaxinu – mateřského hormonu, který je produkován vaječníky a placentou a jehož funkcí je lépe zprůchodnit porodní cesty. Správným balením novorozence však většinou dochází během několika týdnů ke zlepšení stavu a normálnímu vývoji kyčelních kloubů •široké abdukční balení třemi látkovými plenami bereme jako prevenci a správnou péči o kyčle. •v prvních 8-12 týdnech života dítěte má totiž kyčel největší schopnost remodelace, lze ji tedy většinou dobře ovlivnit správnou léčbou, •naopak nesprávným balením se může i původně dobře vyhlížející nález na kyčlích zhoršit •kromě klinického vyšetření je dítě pokaždé vyšetřeno i ultrazvukem, mělo by být sledováno do vytvoření osifikačních jader v hlavičkách stehenních kostí, které přichází obvykle kolem 4.-6. měsíce Léčby dysplazie •Konzervativní nebo operační •Princip konzervativní léčby spočívá v udržení správného postavení hlavice stehenní kosti vzhledem k jamce kyčelního kloubu (acetabulu). Kromě širokého balení látkovými plenami se používá abdukční Frejkova peřinka či Pavlíkovy třmeny Třmeny zajišťují permanentní flexi (pokrčení) v kyčelních kloubech 90-110° a abdukci (roznožení) do 70° Pavlíkovy třmeny • pavlik Délka léčby •Délka léčby závisí na vývoji kyčelního kloubu, k ukončení léčby by nemělo dojít dříve než za 6 týdnů, většinou je však dítě má po dobu 3-6 měsíců, kdy je pravidelně kontrolováno lékařem. •terapie Pavlíkovými třmeny je zcela nebolestivá, dítě je snáší velmi dobře. •Tato metoda, kterou vyvinul Prof. A. Pavlík na ortopedické klinice v Olomouci ve 40. letech minulého století, je dodnes nepřekonána a používána na celém světě. •Pavlíkovy třmeny by měly být nasazeny celý den a noc, sundávány jsou pouze na koupání, převlékání apod. • •V těžších případech, kdy kyčel nelze snadno reponovat, přetrvává nestabilita, je těžká dysplazie kyčle nebo došlo-li k rozvoji kontraktur (omezení pohybů) je nutné dítě přijmout k tzv. distrakčnímu režimu •za hospizalizace na ortopedickém nebo dětském oddělení •Léčba spočívá v naložení náplasťové extenze na dolní končetiny a postupném tahu přes kladku •Nejprve v horizontálním směru - dlouhé ose dítěte, po dvou týdnech následuje tzv. over head trakce, kdy jsou kyčle pokrčeny do 90-100°flexe a končetiny jsou taženy přes kladku umístěnou na speciálním rámu •Během 4 týdnů se postupně zvyšuje úhel abdukce (roznožení) až do 70°. Každá končetina je tažena závažím o hmotnosti 10-15% hmotnosti dítěte tak, aby zadeček byl mírně nad podložkou. Dítě je na extenzi nepřetržitě po celou dobu 6 týdnů, během dne může být vždy na krátkou dobu sundáno k mytí apod. Artografie •je metoda, při které se do kloubu vpraví rentgen-kontrastní látka, umožní nám tedy zobrazit hlavici i jamku, správně zhodnotit postavení kyčle, vyšetřit stabilitu kloubu, zhodnotit úspěšnost léčby a stanovit další postup •Vyšetření je prováděno na operačním sále ortopedie v celkové narkóze a trvá přibližně dvacet minut •Zakloubenou kyčel je nutné udržet ve správném postavení, proto hned po artrografii v téže narkóze zhotoví sádrovou spiku – sádrové kalhoty, které sahají od spodního okraje žeber až po kotníky, drží kyčel ve 100° flexi a 50-60°abdukci, mezi nohama je ponechán otvor pro plenu. Ve spice jsou kyčle fixovány po dobu 6 týdnů, po jejím sejmutí následuje doléčení v Pavlíkových třmenech Pes equinovarus •druhou nejčastější vrozenou ortopedickou vadou. Vyskytuje se 2x častěji u chlapců, přibližně v 50% je oboustranná. •Deformita nohy (nohou) je patrna hned po porodu, noha je menší, stočena dovnitř, chodidlem nahoru. •Tato vrozená vada známa tisíce let. První zmínky jsou datovány už do dob Hippokratových cca 400 př.n.l. Vyskytuje se v 1-2 případech na 1000 narozených dětí. •Vada má několik složek, které mohou být různě vyjádřeny: Noha je natažena v hlezenném kloubu, Achillova šlacha je zkrácena (equinosita), patička je stočena dovnitř (varozita), noha je rotována, v závažnějších případech až chodidlem nahoru (supinace), noha je na vnitřní straně zkrácena, předonoží stočeno dovnitř (addukce). Příčina vzniku PEC není zcela jasná, jistý je však podíl dědičnosti. • pec léčba •Léčba by měla začít co nejdříve, tedy již v porodnici, přikládáním redresních sádrových dlah •U polohové vady s každým sádrováním, které probíhá ve 3-5 denních intervalech, dochází k postupné korekci vady. Důležitý je začátek terapie. Pokud léčba není zahájena včas, stává se původně polohová vada s dobrou nadějí na konzervativní vyléčení vadou rigidní •Při nakládání sádrové dlahy nenásilně korigujeme všechny složky vady, tlak nesmí být příliš silný, korekce je postupná a pro dítě nebolestivá •Přibližně po třech týdnech lze tedy sádrováním dosáhnout normálního postavení nohou a sádry se poté nechávají jako retenční – pro udržení správného postavení s výměnou jednou za 3 týdny dle rychlosti růstu nožičky, sádrovány jsou celé končetiny nad kolena do 3 měsíců věku a poté se rozhodne o další terapii. V případě úspěšné korekce probíhá doléčení pomocí ortéz či speciální obuvi. Zkrácenou Achillovu šlachu je někdy zapotřebí operačně prodloužit. •V případě úspěšné korekce probíhá doléčení pomocí ortéz či speciální obuvi. Zkrácenou Achillovu šlachu je někdy zapotřebí operačně prodloužit •Naopak rigidní PEC není možno korigovat sádrovými dlahami a stav vyžaduje operační řešení, nejčastěji v 6 měsících. V některých případech je nutnost více operací. Léčba PEC bývá zdlouhavá, vyžaduje hodně trpělivosti. Je nutné počítat s tím, že i po úspěšném vyléčení přetrvává celoživotně atrofie lýtkového svalstva (bérec má o několik cm menší obvod), noha bývá menší o 1-2 velikosti Plochá noha •Lidská noha je vzhledem k počtu kostí, jejich spojení – kloubů, vazů, šlach a svalů velmi složitá struktura. •Tvoří ji kosti nártní (tarsus): kost hlezenná (talus), patní (calcaneus), kost krychlová (os cuboideum), kosti klínové (ossa cuneiforme), dále kosti zánartní (I.-V. metatars) a články prstů. •Společně s mnoha vazy, úpony šlach i krátkými svaly nohy je tvořen složitý celek, jehož funkcí je zajistit činnost charakteristickou pouze pro člověka – chůzi. Tvar nohy se mění s věkem. •U novorozenců je noha obalena tukem, klenba tedy není patrna, přestože její základ je již vytvořen, klouby mají velkou laxicitu (ohebnost), skelet je pouze chrupavčitý a patička i ploska jsou stočeny mírně dovnitř. Coxa vara •Coxa vara dospívajících (coxa vara adolescentium) je závažné onemocnění kyčelního kloubu u dětí v pubertálním věku. •Růstová ploténka ztrácí svou pevnost a dochází k epifzeolýze – zlomenině v růstové ploténce a posunu epifýzy hlavice. •Nemoc může vést k těžkému postižení kyčelního kloubu: časnému rozvoji artrózy, nekróze hlavice nebo odloučení chrupavky. •U chlapců, kteří jsou postiženi asi 3-4x častěji, přichází tato choroba mezi 10.-17. věkem, u dívek přibližně u dva roky dříve, což souvisí s časnějším nástupem puberty u děvčat. Skluz hlavice, jak se také nemoc nazývá, může být jednostranné nebo oboustranné. Synovitida kyčelního kloubu •Kyčelní kloub je v dětském věku velmi náchylný k řadě onemocnění, některá z nich mohou znamenat trvalé a závažné postižení kloubu. • Synovitida kyčle není nemocí sama o sobě, ale příznakem jiného patologického procesu ať už v kyčli samotné nebo vzdálené lokalizaci. •nejčastější příčinou transientní synovitidy je virový infekt horních dýchacích cest, chřipková onemocnění a zánětlivá onemocnění gastrointestinálního traktu Morbus Osgood-Schlatter •postihuje tuberositu tibie (místo pod kolenem, kde se upíná vaz čéšky na kost holenní) patří do skupiny tzv. aseptických kostních nekróz. • Podstata aseptických kostních nekróz spočívá v poruše cévního zásobení určité části kosti (apofýzy, epifýzy nebo celé kosti), kdy výsledkem je zborcení a fragmentace kosti. •Dle rozsahu postižení může dojít k úplnému vyhojení kosti a nebo trvalým změnám. Podstatou jsou poruchy mikrocirkulace v kosti, v tomto případě tuberosity tibie Únavové zlomeniny •Únavové zlomeniny patří k obvyklým sportovním poraněním. Zatímco klasické zlomenině předchází jasný úrazový mechanismus, únavové zlomeniny (nebo též stress zlomeniny) vznikají z dlouhodobého přetížení skeletu, kdy dochází k únavě materiálu – v tomto případě kosti – a jejímu naprasknutí. Časté jsou u sportovců s nepřiměřenou zátěží, s velkými tréninkovými objemy, u atletů a běžců používajících nevhodnou obuv s tvrdou podrážkou, vyskytují se i u tenistů, kteří náhle přešli z měkkého povrchu na tvrdý, u basketbalistů a volejbalistů, jejichž nohy musejí během hry odolávat stovkám skoků apod. Scheuermannova nemoc •označovaná také jako juvenilní nebo adolescentní kyfóza postihuje přibližně 1-3 děti ze sta. •Příčina není zcela jasná, jedná se pravděpodobně o poruchu osifikace obratlových těl v období ukončování růstu. •Objevuje se obvykle ve věku 12-18 let, až 5x častěji u chlapců - kritické období je u chlapců 14-16 let, u dívek 12-15 let. Páteř nejčastěji v horním hrudním úseku se deformuje do kyfózy a vznikají tak „kulatá záda“ Skolióza •Skoliosa je patologické zakřivení páteře do strany ve frontální rovině. •Je-li zakřivení páteře způsobeno změnami tvaru obratlových těl, jejich rotací nebo asymetrií, označujeme skoliosu jako strukturální. •Vzniká-li skolióza sekundárně a nemá-li anatomickou podstatu v obratlích samotných, jedná se o skoliózu nestrukturální Skoliosa - dělení •idiopatická skolióza - nejčastější skoliózou vyskytující se v dětském věku, jasná příčina této deformity není zcela objasněna, jistá je určitá forma dědičnosti, rodinný výskyt nemoci je poměrně častý •Onemocnění je charakterizované hypoplasií obratle, který na jedné straně zaostává v růstu, což vede k vybočení do strany a rotaci v ose •Vzniká a vyvíjí se v průběhu růstového období u jedinců s původně přímou páteří •Podle věku vzniku křivky se dělí na infantilní od 0 do 3 let věku, juvenilní od 3 do nástupu puberty a adolescentní od nástupu puberty do ukončení růstu. •Podle lokalizace a počtu křivek na horní hrudní, hrudní, bederně-hrudní a bederní. Křivka může být jednoduchá či dvojitá, nebývá spojena s hyperkyfosou, spíše s hypokyfosou až lordózou. léčba •Skoliózu je možné léčit pouze v dětském věku, tedy v období, kde lze ovlivnit růst páteře. •Deformity do 10°- tento stav nelze považovat za skoliózu, spíše za posturální vadu (vadu postoje). Omezování jakýchkoliv aktivit (sportovních, zájmových apod..) je chybou. •Křivky od 10° do 20° dle Kobba už můžeme označit za lehkou formu skoliosy. Většinou však na první pohled bývají nenápadné, funkčně dítě nijak neomezují a doporučujeme u nich pouze vhodný rehabilitační program. K léčbě ortézou či korzetem přistupujeme u dětí s křivkou nad 20°. Léčba skolióz •Obecně platí že čím mladší dítě, tím lepší ovlivnění růstu. Adolescentní skoliózy už na léčbu reagují velmi málo a v poslední době se od léčení skoliózy v adolescenci spíše ustupuje •Základní funkcí ortézy je korigovat deformitu a zabránit progresi patologické křivky. •Ortéza tak musí být individuálně zhotovena protetikem. Principem jejího působení je stálý tlak vrchol křivky - gibbus. Musí být nošena 23 hodin denně. •Součástí terapie musí být i rehabilitace – dechová cvičení a protahování a posilování zádového svalstva a břišního svalstva. Bohužel u řady pacientů ani léčba korzetem nevede ke zlepšení. Až u poloviny pacientů je zlepšení pouze přechodné. •Operační léčba je velmi náročná, provádí se na specializovaných pracovištích, ortopedických klinikách. •Kromě idiopatické skoliózy, která je nečastější a týká se dětského věku, mohou vznikat strukturální skoliózy i při jiných onemocněních: revmatismu, kostních nádorech, po infektech v oblasti obratlů a plotének, u metabolických vad, u vrozených vad obratlů, při dětské mozkové obrně, apod.. •Nestrukturální skoliózy vznikají sekundárně při zkratu jedné dolní končetiny, při kontrakturách kyčelního nebo kolenního kloubu. • Scoliosis3 Onkologie v ortopedii •Osteosarkom, který vychází z buněk kostí •chondrosarkom, vychází z kostní chrupavky •Ewingův sarkom, který postihuje zejména děti. osteosarkom •nejčastějším nádorem kosti, nejčastěji se objevuje na stehenní, holenní nebo ramenní kosti. Jeho hlavním projevem je vystřelující bolest, která se objevuje nejčastěji v noci, dále se objevuje zvýšená teplota, zduření kosti, bolestivý výrůstek na kosti, bolesti zad, únik moči, ztráta chuti k jídlu a únava. chondrosarkom •nejčastěji nachází na pánvi, ve stehenní a ramenní kosti a šíří se do plic. •Objevuje se u dětí a dospívajících Ewingův sarkom •vzácná rakovina kostí, nachází se v dlouhých kostech, ale může být i v žebrech nebo klíčních kostech. Jeho projevy jsou podobné zánětu kosti – teploty, horečky, zvýšení známek zánětu, zduření až otok kosti, případně zlomenina kosti. diagnostika •Provádí se rentgenové vyšetření, •CT •magnetická resonance. •Sonografie •histologie léčba •Chirurgická •Chemoterapie •Ozařování •kostní tumory představují 5-9% všech zhoubných novotvarů v dětství