FYZIOTERAPIE V TRAUMATOLOGII SPECIÁLNÍ ČÁST KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ •hlava –maxilofaciální část • -neurokranium •mozkové obaly –dura mater • - arachnoide • - pia mater •Pro kolekci krve,likvoru nebo mozkové expanzi je rezervní prostorová kapacita v lebeční dutině malá-rychlý nárust nitrolebního tlaku-komprese mozkové tkáně MECHANISMUS PORANĚNÍ •direktní násilí působící na hlavu •nepřímý mechanismus –může být izolovaně poraněn mozek-translanční poranění-dopravní nehody(par countre-cou) •sekundární změny-edem,infekce • penetrující,nepenetrující,skrytě penetrující • PORANĚNÍ LEBKY •zlomeniny kalvy-jednoduché lineární-několikadenní klid na lůžku, observace -cave-spánková krajina (a.meningica media),střední čára (mozkové splavy) • -impresivní nad 3-5mm-operativa,revize dury-prevence epi Jackson, •zlomeniny baze lební-brýlový hematom,subkonjuktivální h.(neohraničený),krvácení ze zvukovodu,likvorea(poranění dury), frontonazální komunikace( vyšší riziko meningitid), symptomatologie hlavových nervů •-některý z těchto příznaků-klinika zásadní –na RTG se nemusí zobrazit •klid na lůžku, antiedematozní režim-poloha v polosedě(prevence edemu mozku) • PORANĚNÍ MOZKU •difuzní poranění-mozková komoce-natažení axonů bez těžké strukturální léze • -klinika-porucha vědomí kvantitativní krátkodobá –hranice 60min,případně vegetativní př.-nauzea, zvracení,vertigo •-terapie –klidový režim 2T a více dle potřeby,nesledovat elektronická zařízení,nečíst •-fyzioterapeutická intervence-vertikalizace po odeznění vegetativních př.,sledovat TF při změně polohy •Difúzní axonální poranění (DAP)-mnohočetné mikroskopické přerušení axonů působením střižných sil.(nelze přesně stanovit hranici mezi komocí a DAP) •-klinické projevy - dle míry postižení,následky od úplné úpravy až postavy neslučitelné se životem (tzv.shearing injury) •-objektivní průkaznost složitá CT negativní v kontrastu s těžkým klinickým stavem •epidurální krvácení- nejčastější zdroj krvácení •a.meningica media-klasický třífazový průběh-kratší bezvědomí-lucidní interval-nová progredující porucha vědomí. NENÍ PRAVIDLEM-může chybět lucidní interval-klinický nález postupně progreduje-CT-urgentní stav-kraniotomie-zastavit zdroj krvácení a odstranění koagul • •ložiskové poranění-mozková kontuze –poranění mozkové tkáně-nekroza-perifokální edem-sledování intrakraniálního tlaku GCS 3-8(cave při fyzioterapii,čidlo,drenáž), mozková lacerace-větší násilí •-léčba převážně konzervativní-při expandujících nebo rozsáhlejších ložizscích operační •-mozková komprese-útlak mozku způsobený intrakaraniálními krevními výrony •subdurální hematom-zdroj krvácení jsou žilní splavy a přemosťující cévy •-dle doby od úrazu a manifestace dělíme na •-akutní-první hodiny až dny •-subakutní-do 3týdnů od úrazu-vyvíjí se pozvolna •-chronický-manifestace po 3 týdnech až měsících(častěji pacienti s atrofií mozku-senioři,alkoholici)-neurčité příznaky-bolest hlavy,únava,spavost a pozvolná porucha vědomí •-klinicky lze subdurální hematom velmi špatně odlišit epidurálního hematomu –CT •-terapie –evakuace hematomu,vyjímečně konzervativní FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •dle neurologických příznaků-nejčastěji-centrální parézy se spaticitou,EXPY poruchy,mozečkové poruchy,poruchy kognitivních fcí,poruchy řeči •dle stádia vývoje KCP •-akutní fáze-limitováno přístrojovým zajištěním-ne flexe hlavy-možné ošetření TMK,masáž lícního svalstva-hrudník-ošetření fascií,vibrační masáže-kooperace s ošetřujícím personálem-prodýchnutí ambuvakem-břicho-masáž ve směru peristaltiky-stimulace reflexních zón-končetiny-pasivní pohyby,aproximace,mobilizace kloubů nohy,antispastické polohování. Vše provádět se slovním doprovodem, sledovat monitoring. •-subakutní a chronické stadium-techniky na NF podkladě-Bobath ,PNF,nácvik gnostických funkcí,motivace,vhodné protetické pomůcky,usnadňující vertikalizaci a sebeobsluhu. •-apalický sy-bazální stimulace PORANĚNÍ OBLIČEJOVÉHO SKELETU •Le Fort le fort.jpg PORANĚNÍ HORNÍ KONČETINY •RAMENO – luxace –nejčastěji pád na nataženou HK, na flektovaný loket nebo přímo na rameno-abdukčně zevně-rotační postavení • (tuberculum majus se opře o akromiom a hlavice se luxuje dolů a dopředu ) • •- dělení luxací dle dislokace hlavice • -přední –subklavikulární (subkorakoidální) • 90% případů luxace • -zadní(typické při úrazu el.proudem) a dolní •-klinika-deformace ,antalgické držení ,prázdná kloubní jamka,neschopnost abdukce,vyšetření inervace(n.axilaris),periferní prokrvení ,RTG snímek k vyloučení fraktury •-léčba-časná repozice-urgentně(např.dle Hippokrata)cave osteoporoza,muskulaturní pacient • - fixace Gilchrist,Desault VR a ADD–individuálně 3-6T (starší pac.kratší doba f.) • - indikace k časné operaci –nereponovatelné luxace (pozdně poznané,interpozice měkkých tkání) RECIDIVUJÍCÍ LUXACE •-nerozhoduje délka fixace, ale rozsah poranění kloubu •rizikové faktory snížení stability RAK •-Bankartova léze-roztržené labrum glenoidale •-konstituční hypermobilita •Hill-Sachs defekt-při opakovaných drobných luxacích na hlavici humeru při akromionu miskovitá deformita •Při opak.luxacích indikován op.zákrok •habituální luxace-na predisponovaném terénu (dysplazie,hyperlaxicita vazů) • • KOMPLIKACE LUXACE RAMENE •-zlomenina proximálního humeru(proto repozice v terénu velmi riziková) •-ruptura manžety rotátorů •-poranění nervů –brachiální plexus,izolovaně n.axilaris •-cévní poranění •-recidivující luxace. LUXACE AC SKLOUBENÍ •-AC skloubení-kloubní pouzdro,intraartikulární disk ,akromioklavikulární vaz(nejzranitelnější) a korakoklavikulární vaz •-typická dislokace-akromion kaudálně, laterální konec klíčku zůstává in situ,nebo se posouvá kraniálně •-pád na ramenní kloub, osové násilí přes semiabdukovanou paži (hokejisté..) • • DIAGNOSTIKA •I.typ pro bolest omezen pohyb v rameni,bolest ohraničená •II.typ lehká změna kontury ramene- potvrzení diagnozy- srovnávací RTG snímek obou končetin a snímek postiž.k. se zátěží 10kg •III.typ výrazná změna konfigurace, tlak na laterální konec klíčku-příznak klávesy • • TERAPIE •I.typ- konzervativně-šátkový závěs x Desaultův obvaz 10-14 dní po odeznění akutní bolesti fyzioterapie • závěs hk.jpg ortéza rameno.jpg • II. typ(rpt.LAC)- převážně konzervativně,fixace klid 2-3T (šátkový závěs dle bolesti),možno fix.tape • subluxační postavení není až tak funkčně významné- operaci třeba zvážit •III.typ(rpt.LAC i LCC) - indikován k operaci-repozice a fixace kloubních konců,do 3-4 dnů aby nedošlo k retrakci vazů.K dráty + tahová cerkláž někdy jen kortikální tahový štoub někdy reinzerce nebo sešití vazů. 3T fixace Desault poté zahájení fyzioterapie,CAVE 8-10T kovový materiál,může blokovat rotační pohyby LUXACE SA skloubení •-pevné skloubení díky sternoklavik.lig. a kostoklavikul.lig. •-násilí nepřímé žebro působí jako hypomochliom a klíček je vypáčen kraniálně nebo ventrálně (přímý náraz na mediální okraj klíčku vede k zadní luxaci RAK) •-lokální bolest zvyšující se při tlaku na rameno mediálně •-terapie konzervativní 3T Desault,vyjímečně operační FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •strategie u luxací v oblasti ramenního pletence •-obdobná u konzervativní i operační terapie-respektovat délku fixace a doporučení operatéra nebo ošetřujícího lékaře -v době fixace ošetření nepostižených segmentů na končetině a C a Tp, sagitální stabilizace trupu -TMT-ošetření TrPs,fascií,ošetření jizvy i ASK vstupy,ošetření mm.pectorales,horních fixátorů lopatek -začít izometrií i s dopomocí expanderu -aproximace do kloubu -obvykle po 6T AAROM i AROM do flexe a extenze posléze VR ,ABD do 45st., od 8T 90st ABD a začíná se ZR -metody na NF podkladu-Vojtova metoda zpočátku RO,posléze plazení,opory-metoda dle Čápové,PNF(modifikace),cvičení v CKC -optimální postavení lopatky,napřímení Thp-rotabilita -limitace pohybů do ZR a ABD- doba a rozsahy dle doporučení lékaře - C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181126_145943.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_090545.jpg UKÁZKY TERAPIE 20181119_085716.jpg 20181119_081924.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_085614.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\P_20171013_131535.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_083602.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\prilohy_98076\20181119_082648.jpg C:\Users\sabina\Desktop\foto bak\sabča fotky\20181119_083330.jpg -SC luxace- CAVE extenze a VR -AC –s výhodou PNF I.i II.extenční diagonála -tenodéza bicepsu(přišití do intertuberkulárního sulcu) NE 6-8T aktivní flexe - ŠLACHOVÁ PORANĚNÍ •roztržení šlachy bicepsu •-Moseleyův př.palpační bolestivost mezi velkým a malým hrbolkem •-Yergasonův příznak-bolestivý tlak proti odporu při flektované končetině v lokti a ZR v RAK -proximální rpt.- obvykle 2-3T závěs,6-8T bez zátěže a potom postupně dozovat zátěž • - operace-sešití na krátkou hlavu nebo reinzerce do humeru formou klíčové dírky •-distální- operačně –reinzerce •ruptura šlachy m.supraspinatus(součást mažety rotátorů)-izolovaně vzácná (mladí oštěpaři ,tenisté..)nebo starší sportovci po delší prodlevě- •-nemožnost aktivní elevace paže mezi 60-120st •-Drop test-pasivní elevace paže do horizontály-neudrží paže klesá na 60st. •-totální ruptura-neschopnost abdukce- velmi vzácná •-terapie-operace-parc.resekce acromia-sešití šlachy-abdukční dlaha -u starších konzervativně- závěs,abdukční dlaha • • ZLOMENINA LOPATKY •Dignostika na základě kliniky obtížná. •typ I – zlomenina těla lopatky- stabilní-díky okolní svalovině •typ II-zlomeniny apofýz-acromion-často spojeno s lézí AC skl.,řeší se obdobně, pro.coracoideus- vzácné indikováno přišroubování často součást AC luxace •Typ III-zlomeniny krčku a jamky-operačně dislokované zlomeniny krčku a jamky -konzervativní léčba-2-3T Desault plná elevace až po 6T • FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •-po 2-3 T pendul v šátku,IK svalstva paže,TMT horní fixátory lopatek… •-po sejmutí fixace pozvolné zvyšování ROM,metody na NF podkladě,ošetření měkkých tkání,cvičení v CKC ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI •nepřímo pádem na RAK-nejčastěji ve střední třetině •-klinicky typické-mediální úlomek tažen m.SCM kraniálně a laterální vahou končetiny distálně + m.pectoralis major kontrahuje úlomky •-konzervativní terapie (převážně u střední a med části) –Delbetovy kruhy nebo osmičkový obvaz –CAVE útlak •4-6T fixace následně pozvolné zvyšování ROM •-operativní- nejčastěji u laterálního konce klíčku-dlahy, K drát, spongiozní kloub •2-3T při stabilní osteosyntéze –pozvolna zvyšování ROM • •CAVE –poranění brachiálního plexu-vyšetření periferní inervace • -poranění a.subclavia –kontrolovat venostázu ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO HUMERU -poměrně časté 4.nejčastější zlomenina(distální radius,proximální femur,hlezno) –nepřímé násilí-starší pacienti-častěji ženy 3:1(podíl osteoporózy)-mladší pacienti- sportovní úrazy •Dělení dle AO ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, tj. Pracovního spolku pro otázky osteosyntézy )klasifikace •A extraartikulární dvouúlomkové(unifokální) •B extraartikulární víceúlomkové •C intraartikulární •Dělení dle Neera podle anatomických zón •A hlavice humeru •B velký hrbol •C malý hrbol •D diafýza •+dislokace úlomků typ I bez dislokace,typ II dvouúlomkové dislokované •typ III tříúlomkové dislokované,typ IV čtyřúlomkové s výraznou dislokací rozlomení hlavice s oběma hrboly a dislokace diafýza-často luxační fraktury • AO klasifikace zlomenin •první číslo – vyjadřuje postiženou kost •1 – humerus2 – předloketní kosti 3 – femur 4 – bérec 5 – páteř 6 – pánev 7 – ruka 8 – noha 9 – hlava •druhý údaj – určuje segment kosti u dlouhých kostí: •1 – proximální epimetafýza 2 – diafýza 3 – distální epimetafýza •třetí údaj ukazuje typ zlomeniny (A–C), u každé části je konkrétní –každý typ je členěn na skupiny 1–3 –každá skupina je ještě dělena na podskupiny 1–3 •S vyšším číslem se závažnost fraktury zvyšuje. (pozn.: AO klasifikace se dobře ujala s výjimkou proximální části humeru (AO je moc složitá) a femuru, kde tato klasifikace nepostačuje). • LÉČBA ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO HUMERU •Vhodná terapie se volí dle typu zlomeniny, stáří a celkového stavu pacienta. •konzervativní- především u zlomenin I.typu dle Neera, u 80% starších pacientů-2T- Desault následně šátek a pendul • -uzavřená repozice • -úhlové dislokace-korekce vahou končetiny-hanging cast(po 5-7 dnech,chodící pacient po 2-3T kyvadlové pohyby v předklonu-pendul • • •operační-nejčastěji dlahová osteosyntéza,popř.hřeb PHN,tříštivé a luxační fraktury někdy primární aloplastika 3d.jpg dlaha.jpg jizva.jpg hřeb.jpg FYZIOTERAPIE PO ZLOMENINĚ PROXIMÁLNÍHO HUMERU • •-1 fáze (pár dní po zranění) zaměření na mobilitu C a Tp,zlepšení dynamiky costovertebrálních spojení,respirační fyzio., aktivace HSSP,TMT, presura TrPs,lymftaping •-2 fáze (2-4T)obnova pohyblivosti thorakoskapulárního spojení, izolovaný pohyb v glenohumerálním skloubení, ošetření svalů v oblasti lopatky, přední a zadní axilární řasy.Sagitální stabilizace trupu, využití Vojtovy metody RO,cvičení v OKC-pendul,izometrická cv.svalů paže s využitím expanderu a modifikace PNF •-3 fáze – od 3- 4T cvičení v OKC i CKC, zařazení opor(na dozování tlaku lze použít osobní váha)z nižších pozic do vyšších s postupným zvyšováním úhlu v RAK s využitím gymballu,vše s důrazem na centrované postavení v kloubech a prevenci dyskinéz lopatky, lza •-4 fáze od konce od 4T -8T, aktivní elevace do 135 st. se schopností končetinu udržet v centrovaném postavení a pozvolné zvyšování rozsahů pohybu v RAK až do docvičení posilování dynamických stabilizátorů s expanderem ,plyometrická cvičení rychlé střídání koncentrické a excentrické aktivity,propriocepce •Jednotlivé fáze se mohou prolínat a terapie se liší podle typu zlomeniny •Fyzioterapie by měla trvat zhruba 6M(posléze formou domácího cvičení s kontrolami po cca 3-4T), při komplikovaných intraartikulárních frakturách proximálního humeru lze za úspěch považovat sebeobsluhu pacienta, prognoza nejistá rozhoduje i zajištění cévního zásobení hlavice, zajištění fce rotátorové manžety • • ZLOMENINY DIAFÝZY HUMERU •přímé i nepřímé násilí –přímý náraz,páčení přes hranu nebo torzí (spirální zlomenina,páka) •-typické dislokace-v horní čtvrtině –tah m.pectoralis major do addukce nebo m.deltoideus do abdukce • LÉČBA •konzervativní- fixační obvaz se volí individuálně dle lokalizace a typu zlomeniny -všechny typy lze po 3T nahradit bracem dle Sarmienta-umožňuje časnou mobilizaci RAK - - - • • sarmient.jpg •operační- dlahová syntéza –dobrá stabilita,riziko poškození n.radialis-operační přístup mezi flexorovou a extenzorovou skupin • -nitrodřeňová syntéza-u zlomenin typu A někdy B (dle AO klasifikace) svazek K drátů,humerální šrouby…. •Fyzioterapie •- pohyby nefixovaných částí končetin,TMT-segmentální ošetření C a Tp,ošetření TrPs,míčková facilitace,jemná motorika,posilování dynamických stabilizátorů zápěstí •-po 3T při změně fixace udržení plného rozsahu v ramenním a loketním kloubu,udržení SS předloktí IK i KK, v oblasti paže s ohledem na operační přístup preference IK(overball,expander),pozvolné dosažení plného ROM v RAK i LOK. V případě operačního řešení je možné cvičit pohyby v RAK i LOK již po odeznění bolestivosti ,lze využít motorové dlahy i cvičení v závěsech •Antiedematozní režim- zvýšená poloha,kryoterapie (max 20 min. s intervalem po 2h),případně komprese,manuální evakuace dle možností,vertikalizace s rukou v závěsu, raději v kratších intervalech a častěji. •Plná zátěž po 4-5M ,z funkčního hlediska při plných ROM v LOK a RAK se toleruje zkratek do 2cm ZLOMENINY DISTÁLNÍHO HUMERU •-low energy trauma-pacienti středního a staršího věku •-high energy trauma-sportovní úrazy,dopravní nehody •-většinou intraartikulární • • • ROZDĚLENÍ DLE AO KLASIFIKACE •typ A extraartikulární •-1 odlomení epikondylu •-2 suprakondylická zlomenina jednoduchá •-3 suprakondylická zl.víceúčelová •typ B částečně intraartikulární •-1 zlomenina sagitální laterální •-2 zlomenina sagitální mediální •-3 zlomenina frontální •typ B intraartikulární •-1jednoduchá Y •-2 víceúlomková metafyzárně •-3 víceúlomková kompletně - • stavba kosti.jpg •extraartikulární -suprakondylické-nejčetnější ve věku 5-8 let •Převládá poranění nedominantní končetiny. •Větší incidence v této věkové kategorii plyne pravděpodobně z důvodu remodelační fáze a vazivové laxicity umožňující hyperextenzi. •-nejčastěji extenčního typu-olekranon se opře svým hrotem ve fossa olecrani a následně dojde ke zlomení humeru-distální fragment dislokován dorzálně •-flekční velmi vzácné-distální fragment je dislokován ventrálně • LÉČBA •konzervativní (nedislokované nebo mírně dislokované zl.)-repozice-sádrová dlaha- přibližně v pravoúhlém postavení a neutrálním postavení v předloktí •komplikace předloketní kompartment až velmi vzácná Wolkmanova ischemická kontraktura (a.brachialis) •intraartikulární zlomeniny •-interkondylické- u dospělých-proximální konec ulny rozlomí oba pilíře humeru a svaly rotují kostní úlomky •operační-u dislokovaných-osteosyntézy-kortikální šroubky,dlahy • • FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •fyzioterapie u konzervativní i operační léčby se zahajuje 1-2T po úraze i v období imobilizace- snímání sádrové dlahy a pozvolné cvičení ROM do bolesti bez krajních poloh,někdy naložena operatérem LM ortéza s doporučeným rozsahem pohybu •-motorová dlaha (PROM) •-prevence dystrofických změn nespecificky-podpora prokrvení •-segmentální pohyblivost,PIR,AGR •-TMT-ošetření TrPs presurou,ošetření fascií, míčková facilitace •-centrace RAK- •-udržování plného ROM v RAK •-sagitální stabilizace trupu,aktivace HSSP •-sebeobsluha •-jemná motoriky •-AAROM (Active Assistive Range Of Motion)a AROM •ve smyslu flexe a extenze v LOK •-rotační pohyby ve smyslu pronace a supinace cíleně cvičit až od 6T •-propriocepce • • LUXACE LOKTE •Humeroulnární a proximální radioulnární kloub. •humeroulnární luxace •- nejčastěji nepřímým mechanismem-pádem na končetinu s extenzí v lokti •-při čisté luxaci vždy zadní luxace bez poranění kolaterálních vazů,méně často dorzolaterální –poranění ulnárního kolaterálního vazu •-ventrální dislokace-vždy jako luxační zlomenina (fraktura olekranonu) •radioulnární –izolovaná luxace hlavice radia-většinou v kombinaci s frakturou ulny –nejčastěji v dětském věku •pronatio dolorosa-subluxace radia s anulárního vazu-tahem za extendované a pronované předloktí(zabránění pádu,oblákání)-bolestivá pronace,končetina visí dolů v mírné flexi a pronaci a nelze aktivní supinace,dítě odmítá končetinu používat pronatio doloresa.jpg LÉČBA •konzervativní –uzavřená repozice,fixace sádrovou dlahou v supinačním postavení v pravoúhlém postavení cca na 3T • -brzká fyzioterapie •operační –irreponibilita(vzácná),poranění laterálního vazu-laterální nestabilita • -pro fyzioteraapii po suturách nebo náhradách laterálního kolaterálního vazu je „safety pozition“v pronaci • • • DSC09044.JPG •fyzioterapie- jak je uvedeno výše –s důrazem na centraci RAK ,posílení dynamických stabilizátorů,důraz na ROM,sebeobsluha,úchopy ZLOMENINY PŘEDLOKETNÍCH KOSTÍ PROXIMÁLNÍ •zlomenina hlavice radia-pád na radiální stranu lokte,nepřímo extendovaná ruka v maximální pronaci-loket tlačen do valgozity a hlavice se roztříští tlakem hlavičky pažní kosti •léčba •-konzervativní-2-3T sádrová fixace-brzká fyzioterapie •-operační-resekce hlavice radia,spacer,náhrada hlavice • •zlomenina olekranonu ulnae-časté poranění-přímý náraz,vzácně nepřímo tahem m.triceps barachii (koulaři,oštěpaři) •-vždy intraartikulární(zcela vyjímečně při abrubci vrcholu extraartikulární) •léčba –nedislokované vzácné,tah m.triceps brachii způsobí dislokaci •-konzervativní terapie -3T-v 60 až 90st flexe-fyzioterapii lze zahájit po 10 dnech za RTG kontrol s limitací pohybu •-operační-dislokované zlomeniny vyžadují vždy operační léčení-Kirchnerovy dráty jištěné tahovou cerkláží-analgetický důvod 7 dní sádrová fixace,někdy LM ortéza brzká fyzioterapie hned po odeznění bolesti KOMPLIKACE V OBLASTI LOKTE •ztuhlost kloubu-funkční rozsah-S-30-120 •při menším rozsahu problém se sebeobslouhou •Imobilizace delší než 4T-u necelé poloviny významné omezení hybnosti •heterotopické osifikace-prevence pečlivá anatomická repozice,nerovnost limituje pohyb •-šetrná fyzioterapie bez násilných pasivních manipulací ,eliminace zánětu •-pravidelná RTG kontrola –při náznaku paraartikulárních osifikací-Indometacin •Nestability-nedostatečné ošetření vazivového poranění. ZLOMENINY RADIA A ULNY •Monteggiova zlomenina-nejčastější-zlomenina proximálního konce ulny s ventrální luxací hlavice radia •-přímý náraz na dorzální stranu předloktí(forenzní hledisko),pád na flektované předloktí •léčba -výhradně operační-dlahy,šrouby •Fyzioterapie obdobná jako u předchozích fraktur. •Galeazziho zlomenina- zlomenina v distální třetině radia spojené s luxací distální ulny-léze vazů radioulnárního spojení •-přímé násilí •léčba –operační syntéza radia,někdy stabilizace radioulnárního kloubu často sádrová fixace 6T vzhledem k vazivovým lézím distálního RU skloubení •fyzioterapie- posilování dynamických stabilizátorů zápěstí,úchop,centrace RAK ,zařazení končetiny do dlouhých svalových řetězců ZLOMENINY DISTÁLNÍHO PŘEDLOKTÍ •- kinematika-ulna obtáčí radius •Collesova fraktura – fraktura distálního radia-extenční mechanismus-pád na ruku v dorziflexi •- konzervativně-sádrová fixace v mírné • palmární flexi a ulnární dukci 6Tx10 dní a střední postavení,fixace po MTC •-operační perkutánní transfixace K-dráty(nestabilní)problematická fyzioterapie,ZF • •Smithova zlomenina-fraktura distálního radia flekční •fyzioterapie-posilování dynamických stabilizátorů zápěstí s důrazem na stabilitu zápěstí,zvyšování ROM,centrace RAK ,aktivace HSSP,TMT,úchopy,semzomotorická stimulace ruky,edukace pacienta v prevenci úrazů(senioři •CAVE KBRS, sy karpálního tunelu •-nestability v oblasti DRUK-nezvednou břemeno v supinaci ZLOMENINY V OBLASTI ZÁPĚSTÍ A RUKY •zlomenina kosti člunkové(os scaphoideum)-60-90% , •- pád na extendované zápěstí s radiální dukcí-méně obvyklý mechanizmus přímý náraz -bolest při tlaku na „fossa tabatier“,stupňuje se radiální dukcí ruky -při přetrvávající pozitivní klinice i přes negativní nález na RTG je třeba s odstupem zopakovat. -vzhledem k problematické vaskularizaci-doba hojení 12-24M ,riziko pakloubu- nejlepší výsledky operační řešení-Herbertovy šrouby-často kostní štěp -neřešené-artrozy -čím proximálnější linie lomu,tím šetrnější fyzioterapie -konzervativní léčba problematická-jen nedislokované fraktury - •boxerská zlomenina-úderem v ose končetiny při sevření ruky v pěst, nebo pádem na ruku sevřenou v pěst, dochází k odlomení hlavičky (distální) části kosti záprstní. Podle intenzity úderu dochází k posunu hlavičky z osy, tj. k ohnutí do dlaně. •- bolestivost v oblasti zlomené hlavičky- v prstové části dlaně. Rychle dochází k rozvoji výrazného otoku nejen kloubu samého, ale i hřbetu ruku, může být patrný krevní výron. Pro bolest dochází k omezení pohybu postiženého prstu. Než se rozvine otok, může dojít i k deformitě v oblasti kůstek záprstních. •léčba •-konzervativní léčba-dislokace do 30° přiložením sádrové fixace na dobu 5 týdnů. •-operační dislokace (posun) nad 30°,doporučuje se operační řešení s repozicí a fixací dráty •Bennetova zlomenina-pád na palec ruky, kdy se působícím násilím odlamuje část kloubní plochy karpometakarpálního kloubu a tahem okolních svalů dochází k posunu fragmentů. •- takřka ve všech případech operační řešení, jehož úkolem je repozice fragmentu a fixace ve správném postavení. Individuálně se dle nálezu během operace přikládá fixace a zahajuje rehabilitace. •Rolandova zlomenina- komplikovaná intraartikulární zlomenina prvního metacarpu s dislokací carpometacarpálního kloubu palce -léčba operační - ŠLACHOVÉ PORANĚNÍ RUKY •anatomie flexorového aparátu ruky •-tříčlánkové prsty –dvě flexorové šlachy •-střední článek -inzerce povrchového flexoru •-distální článek –inzerce hlubokého flexoru •-osteofibrozní kanál-tvořen pochvou a systémem • poutek-fixují šl.pochvu ke skeletu •zóny poranění flexorů •- zóna I-distálně od PIP kl. •- zóna II -od PIP k MP kl.(po distální dlaňovou rýhu- „no man s land“,špatné výsledky sutur) •- zóna III-MP kloubu k distálnímu okraji karpálního tunelu •- zóna IV-karpální tunel(FCR,FCU,FDP,FDS) •-zóna V-proximálně od karpálního tunelu •-povrchová vrstva m.pronator teres,FCR,m.palmaris longus,FCU • -střední-FDS • -hluboká-FDP,m.pollicis longus ,m pronator quadratus • • -na palci-T1-distálně od IP kl. • -T2-od IP kl. k MP kl. • -T3-od MP kl. ke karpálnímu tunelu C:\Users\sabina\Desktop\IMG_20211024_204227.jpg Diagnostika IMG_20211024_204343.jpg • - poloha prstu může ukázat jasně na šlachové poranění, resp. přerušení šlachy • -při přerušení šlach obou flexorů ztrácí prst svoji normální klidovou polohu a je zcela rovný, bez možnosti flexe • -při každém vyšetření šlach je důležitá spolupráce pacienta, což však bývá někdy obtížné zejména u malých dětí. • -poranění hlubokého flexoru diagnostikujeme tak, že se přidrží prst v oblasti středního článku ruky a vyzve se pacient k provedení pohybu ve článku distálním přerušení hlubokého flexoru je tato flexe nemožná • - při poranění povrchovém flexoru pacient neohne prst isolovaně v proximálním interfalangeálním kloubu, i když zde bývá diagnosa často poměrně obtížná -pohyb v metakarpofalangeálním kloubu bývá totiž zachován i při přerušení obou flexorových šlach prstů vlivem působením interoseálních a lumbrikálních svalů, což mnohdy svádí k chybné diagnose -při nejistotě o poranění šlach flexorového aparátu je zcela na místě chirurgická revize • -absence rány-nemožnost flexe prstu způsobená rupturou šlachy, nebo poškozením příslušného nervu • - při rozlišení druhu poranění pomůže aplikace tlaku na bříška flexorů v oblasti předloktí, kde při intaktní šlaše dojde k naznačení flexe • -parciální léze šlachy- oslabený tahu šlachy-omezení rozsahu pohybu a bolestivosti při pokusu o flexi • •Veškeré vyšetřování poraněného šlachového aparátu musí být tedy prováděno jemnými pohyby, aby eventuelní šlachový pahýl zbytečně neretrahoval proximálně. Se šlachovým poraněním může být spojeno i poranění nervů. Je třeba vždy vyšetřit i citlivost periferně od místa poranění. LÉČBA •chirurgická- primární sutura-do 24h • - odložená primární – do 2T • - časná sekundární-2-5T • - sekundární po 5t •-pevnost sutury rozhoduje o intenzitě fyzioterapie •-pevnost šlachové sutury je nejmenší mezi 9.-15.pooperačním dnem •fyzioterapeutická intervence -v posledních letech tendence k brzkému zahájení fyzioterapie-nejčastěji využívaná je semiaktivní metoda dle Kleinerta a její modifikace-pasivní pohyb flexoru v osteofibrozním kanále-zápěstí fixované na dlaze v palmární flexi 20st ,prsty v semiflexi (názory na úhel flexe v zápěstí se liší) -antiedematozní režim-elevace,komprese-využití Cobanu -péče o jizvu-prevence adhezí –využití siliposu,mastí na silikonové bazi -zajištění skluzu šlachy -obnovení pevnosti tahu -nácvik pohybu na zdravé končetině •modifikace Kleinertovy metody využívaná v současnosti nejčastěji (Mgr.Milada Kukačková,nemocnice Vysoké nad Jizerou,IC klinika) -5.-10.poop.den na které pacient cvičí pasivní flexi zatažením za gumičky či vlasec a aktivní extenzi zpět do dlahy 10x každou hodinu po dobu 5 týdnů. -po 5T -je sejmuta dynamická dlaha a zhodnocen celkový stav operované končetiny. Je změřen rozsah pohybů. Pacient je instruován o plném používání operované končetiny, zatím bez zátěže. Je zhodnocen stav a případně navržena následná rehabilitace • Kleinert-flexe.jpg •Kleinertova metoda •-aktivní extenze prstů a pasivní flekčním tahem •-RC 45 – 60 FL, MCP 60 – 90 FL -1. týden 5-10 pohybů -2. týden 10-15 pohybů -3. týden 20-25 pohybů - 6. týdnu aktivní flexe -plná zátěž 10.-12. týden •Metoda „place and hold“ •-RC kloub ve flexi, snižuje sílu flexorů, ale zvyšuje pasivní odpor extenzorů •-denní nošení dorzální dlaha se zápěstím ve 20 stupňové FL a MP klouby v 50 FL •-na terapii možnost kloubové dlahy,dovolující plnou flexi,extenze omezená na 30st • -15x/1h pasivní flexe v IP kloubech, poté následuje 25x flexe prstů metodou place and hold •metody RHB dle Tubiana-zahrnují i ostatní metodiky •zóny poranění extenzorů (prsty) •-zóna I: DIP kl. •-zóna II: střední phalanga •-zóna III: PIP kl. •-zóna IV: proximální phalanga •-zóna V: MP kl. •-zóna VI: metakarp •-zóna VII: retinaculum extenzorum •-zóna VIII: distální část předloktí •-zóna IX: střední a proximální předloktí •zóny poranění extenzorů (palec): •-zóna T I: IP kl. palce -zóna T II: prox. phalanga palce -zóna T III: MP kl. palce - zóna T IV: 1. metakarp palce -zóna T V: karpus ZÓNY EXTENZOROVÉHO APARÁTU extenzorové zony.jpg PORANĚNÍ EXTENZOROVÉHO APARÁTU •poranění v zóně 1-touto zónou probíhají pouze laterální pruhy dorzální aponeurózy, které se upínají na bázi distálního falangu •- poraněním vzniká tzv. kladívkový prst(Mallet finger) •poranění v zóně 2 V zóně 2 se kříží klinický obraz zóny 1 a 3 •-probíhají tudy jak laterální pruhy aponeurózy (v distální části), tak střední pruh (v proximální části). Proto při poranění vzniká buď kladívkový prst, nebo deformita knoflíkové dírky – podle lokalizace •- •poranění v zóně 3 zahrnuje poranění dorzální aponeurózy nad proximálním článkem prstu •-probíhá zde střední pruh vláken, který se upíná na bázi prostředního falangu-poškození této části aponeurózy -distální kloub nalézáme v hyperextenzi a proximální kloub ve flexi-poškozením středního pruhu dojde k rozestupu laterálních vláken-vytvoří se prostor -vlákna napjatá posunují se k ose rotace, táhnou PIP kloub do flexe a tím ho zároveň tlačí do prostoru, který mezi nimi vznikl-deformita knoflíkové dírky (boutonnier) •-deformita labutí šíje-nacházíme DIP kloub ve flexi a PIP kloub v hyperextenzi-nerovnováha mezi povrchovým flexorem prstu a dorzální aponeurózou(součást revmatického onemocnění,neléčená abrubce dorsální aponeurozy,hyperlaxicita vazů • ext.aparát.jpg •terapie •- kladívkovitý prst (Mallet finger) •převážně konzervativní •-6T volární extenční dlažka •-po 6T aktivní flexe 20-25st •-8T nácvik úchopu •-10-12T plná zátěž • -deformita knoflíkové dírky(Boutonnier) •výsledek konzervativní terapie nejistý-a sekundární sutura problematická, s výhodou operační sutura •-dlaha –fixace PIP v extenzi na 3-4T -od 3T aktivní cv.DIP a MP kl. -Od 6T aktivní cv.v PIP kl. -8-12T cvičení proti odporu dlaha I zona.jpg dlažka.jpg •zóna V a VII: •-0.-3. týden: - dynamická extenční dlaha – RC 25 DF, MP 0-30 FL •-PIP a DIP střídají plnou FL a EXT • - přes noc všechny prsty v extenční statické dlaze • - á/hod 10x aktivní flexe, poté pasivní extenze -v zóně 5 a 6 aktivní flexe v zápěstí do 20 stupňů --v 7 z. pouze do 15 - MP, PIP a DIP v plné pasivní EXT -3,5.-5. týden: - dynam. dlaha dovoluje 50 flexe v MP - - v zóně 5 a 6 se provádí aktivní FLX v RC do 20 -v 7 do 15 - MP, PIP a DIP v plné pasivní EXT -cv. place and hold •5.-6. týden - dynam. dlaha dovoluje 70 stupňovou flexi v MP -aktivní FLX, EXT v RC • - aktivní rozsah FLX a EXT prstů -po 6 týdnech:- konec dynam. dlahy, užívá se statická přes noc -aktivní rozsah FLX, EXT v RC - po 10 týdnech plná zátěž •fyzioterapie po sutuře extenzorového aparátu –využívaná v současnosti v rámci pracovišť terapie ruky •5.-10. pooperační den-dynamická dlaha-extenze v zápěstí(RC kloubu) cca 20st -10x/1h cca 40st flexe do extenze prsty taženy pasivně tahem gumiček tento režim se dodržuje 6T •-po 6T sejmutí dlahy-docvičení ROM v plné míře bez zátěže •-10-12T-postupně plná zátěž • IMG_20211025_120652_resized_20211025_120713696.jpg ŠLACHOVÁ PORANĚNÍ U LEZCŮ •plné přetržení šlachy Plné přetržení není častým zraněním, nicméně si je lze přivodit např. při pokusu zabránit pádu nebo při zvedání se na nejmenších chytech. Může se ozvat prasknutí a prudká bolest v průběhu šlachy na prstu, obvykle v místě, kde se šlacha m.flexor digitorum profundum upíná na poslední článek III.-IV. prstu. Šlachu je nutno přišít nejpozději do 3 týdnů, avšak čím dříve, tím lépe. Nejméně 6 týdnů trvá zdánlivé obnovení pevnosti šlachy (tím se myslí strukturální, nikoli však funkční obnovení pevnosti). Ve skutečnosti je nutná přestávka v lezení nejméně 3 měsíce, chceme-li se vyhnout velkému riziku obnovení zranění. •Přetržení šlachového poutka ohýbače prstu Přetržení se pravidla manifestuje slyšitelným prasknutím (lupnutím) a náhlou bolestí. Bolest, zduření článku prstu a krevní výron se objeví obvykle do 24-48 h. Při flexi (ohýbání) prstu, která je omezená, vzniká dojem, že šlacha vyskakuje z pochvy, případně je vystupující šlacha viditelná. Bolest a zduření mizí během 14 dnů, ale bolestivost přetrvává 3 měsíce. Ztráta každého z pěti prstencových poutek znamená vytvoření tětivy flexorové šlachy a omezení flexe prstu do dlaně. Chybějící poutka nelze nahradit jinak než rekonstrukcí. Poutka A2 a A4 jsou nutná pro udržení základního pohybu. Nejčastěji bývý rekonstruováno poutko A2. Vznik tětivy je biomechanicky velice nevýhodný. Síla postiženého prstu se snižuje dokonce až o polovinu. Měli bychom si uvědomit, že v případě, že ztracené poutko nenahradíme, vzniká na prstu nevýhodný poměř sil a šlacha flexoru se může dále „prořezávat“ a poškozovat tak i okolní nezasažená poutka. Podobný problém nastává i když budeme prst tejpovat, jelikož šlacha flexoru působí při napínání přímo na okolní tkáně. •diagnostika- sonografie (přednostně – umožňuje vyšetření při pohybu), ideálně magnetické rezonance •terapie •-parciální ruptury-konzervativní •-10 dní znehybnění •-časná funkční terapie s ochranou poutka-tejp,termoplastový kroužek-expander, úprava ergonomie lezení,centrace kloubů,aktivace HSSP •-lehké lezení po 6-8T •-plná zátěž po 3M •-tejping 6M • •kompletní ruptura-kompletní rekonstrukce nebo náhrada, často postižení více poutek •-fixace 2T •-6T-fixace poutka termoplastovým kroužke •-časná fyzioterapie s fixací poutka termoplatovým kroužkem 4T •-3M-mírná zátěž •-lezení až za 4M -12M fixace poutka tejpem • poutka.jpg ZLOMENINY V OBLASTI PÁNVE •anatomie-kostěný kruh •(kosti kyčelní,sedací,stydké,křížová kost kostrč a elastické spoje-vpředu symfýza-vzadu SI syndesmóza,silný ligamentozní aparát) •-poranění pánve –nejčastěji vysokoenergetický úraz,součást polytraumatu •-součástí pánve cévně nervové svazky,urogenitální trakt,riziko poranění těchto struktur-pac.ohrožen hemoragickým šokem •„nestabilní pánev=nestabiliní pacient“ •-ohrožení imobilizačním syndromem •-významná psychická zátěž •mechanizmus vzniku •-předozadní komprese-zevně rotační dislokace typu „otevřená kniha“ •-laterální komprese-vnitřní rotace jedné poloviny pánve •-translační(střižná síla) KLASIFIKACE ZLOMENIN V OBLASTI PÁNVE •Typ A - zahrnující stabilní zlomeniny, kdy zadní segment je intaktní -A1 - avulzní okrajové zlomeniny -A2 - zlomeniny lopaty kosti kyčelní bez porušení pánevního kruhu včetně izolovaných zlomenin ramének kosti stydké(časté poranění u seniorů) -A3 - příčné zlomeniny kosti křížové a kostrče •Typ B - zahrnující rotačně nestabilní zlomeniny, kdy zadní pánevní segment je částečně tangován •-B1 - zevně rotační zlomeniny s rozestupem symfýzy přes 3 cm nebo se zlomeninami ramének - tzv. motýlová zlomenina. roztržen jen přední sakroiliakální vaz-unilaterální open book •- B2 - laterálně kompresní poranění s vnitřní rotací - roztržen jen přední SI vaz. Raménka stydké kosti jsou přes sebe přesunuta • B2.1 ipsilaterální typ („bucket handle“) • B2.2 kontralaterální typ •-B3 - zevně rotační zlomenina s oboustranným poraněním SI vazů - bilaterální open book“ •typ C - zahrnující rotačně a vertikálně nestabilní zlomeniny, kdy zadní pánevní segment je tangován totálně -C1 - kompletní unilaterální poranění - C2 - kompletní postižení unilaterální a nekompletní kontralaterálně -C3 - kompletní postižení bilaterální - • IMG_20211025_134746_resized_20211025_015328827.jpg IMG_20211025_134419_resized_20211025_015355556.jpg KOMPLEXNÍ PORANĚNÍ PÁNVE •nesmí se přehlédnout •-arteriální a venozní postižení •-poranění urologická •-poranění rekta •-poranění sakrálního plexu •-kompartment syndrom retroperitoneální a gluteální •-neurologické komplikace(lumbosakrální plexus,sakrální kořeny-erektilní dysfunkce,frigidita) LÉČBA ZLOMENIN PÁNVE •konzervativní -zlomeniny typu A se ve většině případech řeší konzervativně-nejčastější -u zlomenin typu B nebo C se ke konzervativní terapii přistupuje vyjímečně -trakce --klid na lůžku 6-12T •miniinvazivní postup-zevní fixátor •operační- vnitřní osteosyntéza • -dokonalá repozice úlomků, obnovení kongruence kloubní plochy a stability kloubu •-používají se kortikální šrouby, spongiózní šrouby všech délek a neutralizační, rekonstrukční nebo pánevní dlahy •- rozlišujeme několik operačních přístupů ZLOMENINY ACETABULA •součást pánve ne pánevního kruhu •klasifikace •typ A - postižení jednoho pilíře, kdy se jedná o částečně o intraartikulární zlomeninu -A1 - zlomeniny zadní hrany acetabula -A2 - zlomenina zadního pilíře -A3 - zlomenina předního pilíře • •typ B - zahrnující příčně orientovanou zlomeninu, kdy se jedná o částečně intrraartikulární zlomeninu -B1 - transverzální lom -B2 - T – lom - B3 - přední/zadní pilíř horizontálně orientován • typ C - jde o kompletně intraartikulární zlomeninu, kdy jsou oba pilíře oddělené od os ilium •-C1 vertikální lom os ilium se separací obou pilířů -C2 separace spíše horizontální -C3 smíšená forma s postižením SI skloubení LÉČBA ZLOMENIN ACETABULA •konzervativní u jednoduchých nedislokovaných zlomenin •-skeletární trakce 3-4T(tah cca 10% váhy) •operační- stabilizační výkony.kortikální,spongiozní šrouby,dlahy FYZIOTERAPIE •Přísně individuální,zásadně se ctí přání operatéra. •-prevence imobilizačního syndromu •-RFT •-peritoneální masáž pro podporu peristaltiky •-cévní gymnastika(prevence TEN) •-aktivace nitrobřišního tlaku •-IK gluteálních svalů •-aktivace svalů pánevního dna •-nácvik dvojflexe v odlehčení •-nácvik abdukce,obě DKK současně-expander např. •-aktivní cvičení a posilování HKK •-motomed pro pasivní pohyb DKK v odlehčení •-vertikalizace –do vysokého chodítka •-někdy postupně polohování opěry zad,k předejití ortostatického kolapsu •-eliminovat sed-na okraj lůžka s využitím opory HKK •-u fraktur acetabula nikdy přes bok • LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU -nepřímé násilím, např. při autonehodách či pádech z výšek(„ dash board injury“, přenesený mechanizmus nárazu flektovaného kolena na přístrojovou desku v automobilu ) - luxace dělíme na -ilické (zadní horní), -ischiadické (zadní dolní) -pubické( přední horní) či obturatorní (přední dolní). Rozlišujeme luxace izolované nebo spojené se zlomeninami, kdy nejčastěji se jedná o zlomeninu zadní hrany acetabula, zlomeninu hlavice femuru nebo o zlomeninu dna acetabula, kdy tento stav je popisován jako tzv. centrální luxace kyčelního kloubu • diagnostika klinické vyšetření •-luxace zadních typů -semiflexe, addukce, VR, dále zkrácení DK •-předních typů je typické postavení DK v ZR. Vyšetřujeme senzitivitu a motoriku periferie, protoţe zde hrozí riziko poškození n. ischiadicus, u předních luxací je ohrožen n. femoralis. •RTG vyš. LÉČBA •nutná urgentní repozice prováděná v CA pod kontrolou správného zakloubení RTG snímkem •konzervativní - léčba izolovaných luxací-klidový režim na lůžku, na Braunově dlaze, po dobu 14 dnů, s postupnu zátěţí po 6 týdnech- • -luxace s frakturou zadní hrany spočívá léčba ve 2 – 3T skeletární extenzi s postupnou zátěŽí po 8 – 12T •operační - přiklání se k tomuto postupu při nestabilních a irreponibilních zlomeninách zadním přístupem, s postupnou zátěží po 6 týdnech FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •-prevence trofických a organických změn v rámci imobilizace totožné jako u fraktur pánve •-po 6T postupná zátěž u konzervativní terapie a luxace nekomplikované fraktur •-po operační terapii u luxací v kombinaci s nestabilní frakturou 2-3T skeletární trakce pak nadále klid na lůžku postupná zátěž po 8-12T ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU •obecně-zlomeniny proximálního femuru postihují ve více jak 65-75% seniory proto operační terapie má vitální indikaci •zlomeniny hlavice klasifikace dle Pipkina I-IV -Pipkin I-zadní luxace kyčle s frakturou hlavice distálně od fovea centralis -Pipkin II-zadní luxace kyčle s frakturou hlavice kraniálně od fovea centralis -Pipkin III-typ I nebo II s frakturou krčku -Pipkin IV: typ I, II nebo III se zlomeninou acetabula -hlavice ohrožena nekrozou •léčba zlomenin hlavice je obtížná •-osteosyntéza je možná pouze u větších fragmentů, nedislokované či dobře zavřeně zreponované zlomeniny hlavice u mladších pacientů je možné léčit i trakcí •-relativně nejjednodušším způsobem pro lékaře i pacienta je TEP •-mladých pacientů, kteří tvoří většinu v této skupině zlomenin, je vždy snaha zachovat kyčel. • •zlomeniny krčku •intraartikulární •-subkapitální+mediocervikální •extraartikulární •-basicervikální •dle dislokace -abdukční(lépe se hojí) • -addukční IMG_20211025_144405_resized_20211025_024418041.jpg •dělení dle Pauwelse-zažité,jednoduché •-typ I- příznivý pro hojení •-typ II-30-70st. •-typ III- nepříznivý pro hojení •léčba konzervativní jen u nedislokovaných fraktur-klid na lůžku-následně chůze v odlehčení •operační •-děti a adolescenti spongiozní šrouby s ohledem na růstovou zonu •-dospělí do 50let-osteosynteza (PFN,dlaha…) •-senioři nad 60 let-TEP •-velmi staří a polymorbidní pac.CKP(možná okamžitá vertikalizace,CAVE luxace-antoritační postavení) • • •pertrochanterické zlomeniny-dobře vaskularizované,dobře se hojí,větší krvácení •léčba vždy operační-je třeba kvalitní repozice a obnovení délky a osového postavení •subtrochanterické –zásadně operační léčba FYZIOTERAPIE •postup se liší dle typu léčby ve většině případů se u zlomenin proximální části femuru upřednostňuje operační léčba -v případě osteosyntézy(hřebové,dlahové)- •-vertikalizace -DKK s trupem točí v jedné ose neposazovat přes bok(z důvodu náročnosti a bolestivosti,posléze může přes zdravý bok se zajištěním osového postavení operované končetiny •-leh na operovaném boku je kontraindikován 3M po zákroku) -zajištění osového postavení operované končetiny,schůdek pod DKK •-snaha o vertikalizaci v co nejkratším čase po operaci •-vzhledem k vyššímu věku pacientů-vysoké chodítko a následně podpažní berle 3M s přikládáním a odlehčením operované končetiny •-zmírnit následky snížené mobility •-RFT •-CG prevence TEN •-zlepšení motility střev •-pozvolné zvyšování ROM do 90 st v KYK(bez rotačních pohybů a addukce přes střední čáru) •-posilování dynamických stabilizátorů pánve,bridging •-stimulace chodidla •CKP –při vertikalizaci může prakticky ihned zatížit operovanou končetinu, ale přísně antirotační režim,antirotační bota ZLOMENINY DIAFÝZY FEMURU •relativně častá kombinace diafýza femuru a proximálního konce •-ostré konce při dislokaci často poraní měkké tkáně a dochází ke značnému krvácení(CAVE compartment sy,tuková embolie) •-kryoterapie 4x20min •-lymftape ZLOMENINY DISTÁLNÍHO FEMURU •klasifikace •-typ A-suprakondylické (extrakapsulární) •-typ B-intraartikulární s odlomením jednoho kondylu •-typ C-intraartikulární s odlomením obou kondylů • • LÉČBA •většinou operační •-kondylární dlaha •-nitrodřeňový hřeb(retrográdně zajištěný) •-tahový šroub •-spongiozní šrouby •-podpůrné dlahy FYZIOTERAPIE •polohování – antalgické-molitanové korýtko,vypodložení stehna pro optimální úhel v KOK •-zajistit mobilitu pately-kraniokaudální a mediolaterální posun,vyvarovat se tlaku přímo na patelu •-pozvolné zvyšování ROM ve smyslu flexe s možností využití motorové dlahy,zamezení flekční kontraktury •-cvičení ve všech polohách •-TMT míčková facilitace,ošetření fascií,uvolnění ITT •-využití expanderu, overballu •-cvičení i v CKC –využití závěsného stoje pro posílení pánevních stabilizátorů –stojná končetina zdravá •-brzká vertikalizace-striktně 3M bez zatížení op.končetiny -po 4T možnost využití stacionárního byciklu,bez silové zátěže •komplikace •-špatně zhojená zlomenina(odchylky v ose) •-myositis osificans-vlivem nárazu na kost může být poškozen m.rectus femoris a následně limitována flexe •-adheze •-flekční kontraktura v KOK • ZLOMENINA ČÉŠKY •mechanismy úrazu •-přímé-náraz na ohnuté koleno(nejčastější)postižena střední část pately •-nepřímé nekoordinovaná svalová kontrakce-avulzní zlomeniny,horní nebo dolní část •klasifikace •-příčné •-šikmé •-podélné •-dvou,tří a víceúlomkové • LÉČBA •konzervativní-pouze u nedislokovaných zlomenin -3-4T rigidní ortéza –izometrické kontrakce po sejmutí ortézy pozvolné zvyšování ROM •operační-tahová cerkláž a dva podélné K dráty-sešití roztržených retinakul •-parciální patelektomie-u výceúlomkových zlomenin-nutné transoseální zajištění lig.patelae •-totální patelektomie-u hvězdicovité zlomeniny-oslabení extenčního aparátu KOK •FYZIOTERAPIE-neflektovat KOK 4-6T ,chůze s 50% zátěží,IK PORANĚNÍ MĚKKÉHO KOLENE •anatomie KOK •-nosný kloub,středový článek kinematického řetězce, nutná centrace v každé poloze •druhy poranění měkkého kolene •1.Vazy •2.Menisky •3.Poranění chrupavek •4.Luxace kolene •5.Luxace pately •-izolovaná poranění jsou možná avšak ne častá,typická je „nešťastná triáda“současné poranění LCM ,MM,ACL •akutní poranění vazivového aparátu •-primárně poškozeny kapsulární stabilizátory- •nejprve poraněny kapsulární stabilizátory a teprve při určitém rozsahu jejich poškození může v další fázi poranění dojít k lézi zkřížených vazů za současného zvětšení léze kapsulárních vazů •-primární poškozen zkřížený vaz Screenshot_20211101_093223_com.facebook.katana.jpg •poranění kolaterálních vazů(LCM,LCL) •-LCM 10x častější poranění než LCL •-při roztržení LCM při femorálním úponu –tzv.Ski-punkt-někdy v procesu hojení calcifikát •(Pellegrini-steeda) •-iniciální bolest při lézi LCM může být výraznější a zakrýt lézi MM, nutno dovyšetřit •-při poranění LCL může být poraněn n.peroneus LÉČBA •konzervativní –u parciálních ruptur a distenzí- •klid,odlehčení,kryoterapie,při výraznější bolest rigidní ortéza na 3T • -u totálních rpt.6T ortéza,po odeznění akutní bolesti cca po 3T ortéza s limitovaným pohybem (0-90) • -sportovci do 72h adaptační sutury-benefit diskutabilní •FYZIOTERAPIE- IK,CG –po 3T pozvolné zvyšování ROM-po 6T intenzivnější posilování i CKC šikmé sedy-z vývojově nižších poloh do vyšších,postupné přidávání zátěže,dále dle individuálních potřeb,posilování pánevních stabilizátorů,trupová stabilita,neopomenout ošetření a cvičení nohy,TMT-ošetření fascií a reflexních zmněn •poranění zkřížených vazů •-poranění LCA •mechanismus vyplývá z biomechaniky(stabilizační funkce působící proti anteriornímu translačnímu posunu tibie. Další jeho funkcí je stabilizace, „uzamčení“, kolenního kloubu v extenzi •-flekčně –vnitřně rotační-lyžaři,dřep s nadměrnou zátěží •-rotace v extenzi nebo lehké flexi •-kontaktní poranění •- např. když nám pacient vypoví, že se mu nevypnulo vázání u lyží, nebo při doskoku dopadl na protihráčovu nohu -kombinace flexe, varozity a vnitřní rotace - tento mechanizmus je častý při pádu z motorky- hyperextenze kdy přiléhá přední okraj LCA к interkondylárnímu zářezu, který způsobí jeho rupturu -pacient popisuje, že chtěl kopnout do míče, ale netrefil se a příliš nohu vykopnul •-„prasknutí„v KOK- m. quadriceps femoris vyvinutá u lyžařů má díky „sling shot efektu" za následek rupturu LCA -nedostatečná kokontrakce hamstringů. • •léčba dle výsledku ASKP •-parciální ruptura(nejméně polovina vazu je zachována a má dostatečný tonus)-odtržený cíp vazu se může dostat do kloubní štěrbiny(většinou zevní) a imitovat meniskovou symptomatologii proto resekce •-subtotální až totální ruptura při úponu(u LCA většinou femorální) •-v případě ošetření do 72h a pokud není retrahován pahýl-lze dvěma pevnými stehy reinzerovat •-subtotální až totální ruptura v průběhu vazu •-paliativní ošetření •-náhrada vazu-indikována u pacientů se sportovní a pracovní zátěží –není indikována primárně,až po odeznění synovialitidy,docvičení dynam.stabilizátorů • • •Při rekonstrukci vytvoří operatér nový vaz pomocí transplantátu z jiného místa v oblasti pacientova kolenního kloubu, tzv. autogenní transplantát. Další variantou je použití allogenního transplantátu (štěp odebraný z mrtvého dárce), xenogenní (štep z jiného živočišného druhu), či uměle vytvořený transplantát. Autogenní transplantát má nejlepší výsledky, a proto se nejčastěji užívá. Nejběžněji se využívá štěp ze střední třetiny lig. patellae, m. semitendinosus či m. gracillis. Pro použití autoštěpu z lig. patellae provede operatér podélný řez od pately k tuberositas tibiae, z jeho střední části vytne 9 mm široký pruh. a na koncích vyřízne z kosti bločky o délce 25 mm. Štěp fixujeme speciálním šroubkem ve femorálním i tibiálním kostním kanálku. Za 6 - 8 týdnů se kostěné bločky pevně přihojí. Výhodou je, že se jedná o odolný štěp upevněný na každé straně do kosti, to umožňuje zhojení ve velmi krátkém čase. Problém je větší pooperační bolestivost při zátěži extenzorů kolene a femoropatelární bolestivost . Při využití šlachy z m. semitendinosus se provádí menší incize v oblasti pes anserinus. Speciálním nástrojem operatér odebere 30 cm dlouhou šlachu, která je poté zpracována na 7 - 8 cm dlouhý štěp. Ten je přichycen speciálním stehem k femuru a tibii v místě úponu původního ligamenta. Nevýhodou je, že štěp není připevněn do kosti, a proto je jeho vhojení delší. Výhodou ovšem zůstává nevyskytující se femoropatelární bolest . Názory na dobu vhojení transplantátu se liší od 3. týdnu do 4M. •LCP –izolované poranění velmi vzácné-přímé působení razantního násilí na přední plochu kolenního kloubu ve flexi •-náraz kolene na palubní desku při autonehodě (dash board injury) •-pád na obrubník chodníku, kdy dojde к nadměrnému pohybu bérce dorzálně-při pokračujícím násilí dochází к poranění také dorzální části pouzdra, včetně distenze šlachy m. popliteus •-léčba má stejné zásady. • FYZIOTERAPIE PO NÁHRADĚ ACL •předoperační fáze •-evakuace otoku, redukce bolesti(analgetické,trofotropní procedury FT), a obnova co největšího rozsahu pohybu a posílení dynamických stabilizátorů KOK,nácvik chůze o 2FB,posilování stabilizátorů pánve ,posílení HSSP,berle odložit až po úpravě stereotypu chůze,nácvik propriocepce •-náhrada se nedoporučuje dříve než za 3M • •časná pooperační fáze 1-14 den •-závislosti na typu operace se rehabilitace v časné pooperační fázi mění •-hlavní úkol je eliminace otoku a bolesti a rozvoje synovialitidy •-při náhradě z m. semitendinosus postupné zatěžování operované dolní končetiny s 2FB •-u náhrady z lig. patellae doporučujeme úplně zatížit operovanou dolní končetinu na konci čtvrtého týdne po operaci. Postupně však již od druhého dne po operaci pacient chodí o dvou francouzských holích s takovým zatížením dolní končetiny, které nevyvolává bolest v oblasti operace. Někteří autoři přistupují i u pacientů po plastice z lig. patellae k plné zátěži operované dolní končetiny do konce druhého týdne od operace.Vzhledem k vhojování štěpu a nocicepci se jeví optimální úplná zátěž u obou typů operace ke konci čtvrtého týdne od operace . U plastiky z lig. patellae nacházíme výraznější a dlouhodobější hypotonie mediálního vastu. •Často se v této časné fázi setkáváme s obrazem „alienace“ vastů na operované končetině. Tato alienace je pravděpodobně spojena s nocicepcí, která vzniká při aktivaci m. QF v místech odebrání štěpu z lig. patellae. • •-dosažení plné extenze v operovaném kolenním kloubu •-první den po operaci, kdy je kolenní kloub polohován v mírné semiflexi •-někteří autoři doporučují dosáhnout plné extenze v kolenním kloubu do konce prvního týdne po operaci, jiní zastávají názor, že plné extenze je třeba dosáhnout do konce 6. týdne po operaci ,ideální se jeví v prvním týdnu 15st flexe,CAVE hyperextenze(může dojít k protažení štěpu),rizikový je pacient s konstituční hypermobilitou •-rozsah flekčního pohybu v této fázi by měl dosáhnout 90°- postupně zvyšování ROM v nebolestivém rozsahu pohybu, ale s dotažením do bariéry měkkých tkání •-někteří operatéři doporučují ortézu s limitovaným rozsahem nastaveným na 90° flexe po celou dobu časné pooperační fáze. Toto nastavení omezuje vznik nociceptivní informace při nadměrné flexi a je také určitým prostředkem pro zachování vhodných podmínek pro hojení štěpu. •-TMT ,manuální lymfodrenáž směrem do třísel,ošetření okolí jizev,ošetření fascií,lymftape •-PNF-rytmická stabilizace •-cvičení ve všech polohách s cílem posílení dynamických stabilizátorů KOK,preference je cvičení s extenzí v KOK •-posilování hamstringů •-cross-over efekt • •fáze 3-5T •-péče o jizvu i ASKP vstupy •-zvyšování ROM ve smyslu flexe(předpoklad,že extenze již 0st.)ke konci by měla být docvičená flexe •-cvičení v CKC •-cvičení v sedě s rovnoměrným zatížením DKK-využití expanderu •-po docvičení flexe 100st-stacionární ergometr (0,5-1W na 1kg) 10-15min 2-3x/D •-po zhojení jizvy hydroterapie •-CAVE není ukončena revaskularizace štěpu(ne silová zátěž) •fáze 6-8T •-postupně silová cvičení •-propriocepce- nutná kvalitní stabilita a až následně –labilní plochy-posturomed, závěsné sytémy •-squat,medvěd DNS,výstupy •-sportovci dobře svalově vybavení-běh na pásu •další fáze dle individuálních potřeb • •poranění menisků-častěji poraněn vzhledem k anatomickým poměrům MM •léčba konzervativní –jen u nedislokované menší trhliny v úponové cévně zásobené zoně •-cípovité trhliny se nezhojí mohou se rozšiřovat a následně způsobit lézi chrupavky •léčba operační –operace záchovné –sutura menisku v prokrvené zoně do 6-10T od jejího vzniku • -operace resekční-parciální-subtotální resekce-jen poraněný úsek- •-totální resekce se již neprovádí •-transplantace menisku-syntetika,allotransplantát • •FYZIOTERAPIE-resekce-postupně zátěž po týdnu možná plná • -sutura-4T-bez zatížení,následně 50%, po 6T plné zatížení •-do 4T cvičení v horizontále,po 4T v sedě,stacionární ergometr(uvolnění měkkých tkání a zajištění výživy menisku •-dále obecné principy u KOK • INSTABILITY •mediální instability -nejčastější instability, tvoří více jak 90% všech poranění vazivového aparátu •-násilnou abdukcí a zevní rotací bérce nebo působením přímého násilí na kloub ze zevní •-1. stupeň - poraněny mediální kapsulární struktury (je roztržen vnitřní postranní vaz, kloubní pouzdro) a působením dalšího násilí může dojít k poškození mediálního menisku •-poranění LCM 10x častější než LCL •-2. stupně vlivem většího působení násilí dojde k poranění jednoho z obou zkřížených vazů-častěji to bývá LCA •podle toho, jaký zkřížený vaz se poruší je lze rozdělit na instabilitu anteromediální a posteromediální •-3. stupeň vzniká působením velkého přímého násilí na extendovaný kloub ze zevní strany - přímá mediální instabilita-dochází k roztržení všech mediálních kapsulárních stabilizátorů, obou zkřížených vazů a může dojít i k rozdrcení laterálního menisku •laterální instability – tyto instability vzácné tvoří zhruba 5% všech poranění vazivového aparátu •-násilná addukce sdružená se zevní či vnitřní rotací bérce a přímé mediální násilí •-1. vzniká poškozením kapsulárních struktur, může dojít k roztržení zevního postranního vazu s pouzdrem kloubním a zevním meniskem, může být poškozena i šlacha m. popliteus •-při poranění LCL může být poškozen n.peroneus •-2. stupně vzniká anterolateralní instabilita následkem poškození kapsulárních struktur, postranního vazu, předního zkříženého vazu a zevního menisku může být poškozen tractus iliotibialis a m. biceps femoris. •-3. stupeň vzniká působením přímého násilí na vnitřní stranu kloubu v plné extenzi - přímá laterální instabilita- dochází k poškození obou zkřížených vazů a caput laterale m. gastrocnemií-zevní meniskus a může být poškozen i meniskus vnitřní. Toto poranění je jedno z nejzávažnějších poranění kolen •Нуperextenční instability (genu recurvatum) •-vzácná poranění-násilná hyperextenze kolenního kloubu • -přímé hyperextenční poranění- dochází kromě poškození dorzální části pouzdra, LCA a LCP i к distenzi či částečné ruptuře postranních vazů a mohou být poškozeny i menisky • -hyperextenční poranění spojené s varózním násilím vede к poškození posterolaterálního kapsulárního komplexu, zevního postranního vazu a LCA,při pokračování působení dalšího násilí pak dojde к luxaci kolenního kloubu LUXACE KOK •mechanismus-velké násilí-roztrženy oba zkřížené vazy a zpravidla další struktury-vždy ohrožen nervově cévní svazek-vyšetřeit pulsaci,kapilární plnění,pohyb prstů a hlezna •léčba operační-důkladná repozice s vysokou urgencí(uzavřenáxnebo otevřená)někdy zevní fixace •komplikace –poranění popliteální tepny-postupná trombotizace i za 3-4dny •- neurologické-nejčastěji postižen n.peroneus • LUXACE PATELY •nejčastěji zevně-predispozice u žen-často kongenitální dispozice-valgozita kloubu-hyperextenze-vysoký stav čéšky-laterizace čéšky •typy čéšky dle Wiberga •léčba repozice flektované koleno převést do extenze patela se většinou reponuje spontánně-konzervativně fixace na 3T •- operační postup preferován-medializace pately PORANĚNÍ CHRUPAVKY •kontuze -klinicky významné až po 8-12T-osteochondritida-MR,ASKP •osteochondrální zlomeniny-malý fragment lze extirpovat,větší uchytit •- neléčené fraktury-špatná prognoza VYŠETŘENÍ KOK •kolaterální vazy-valgus-varus stres-pozitivita v lehké semiflexi-izolovaná léze kolat.vazu-v extenzi podmíněna poraněním zkřížených vazů •zkřížené vazy-přední a zadní zásuvka v pravém úhlu KOK –v semiflexi Lachman-pozitivita LCP-hlavice zapadá do poplit.jamky a naopak vysunutí před kondyly pozitivita LCA -Pivot shift fenomen-izolovaná léze LCA –svalově relaxovaná končetina se převádí pasivne z flexe do extenze při forsírované VR a abdukci bérce ve 20st.dojde k náhlému skluzu hlavice tibie dopředu(vyřadí se ITT) •menisky-příznak extenze –palpace předního úseku štěrbiny na pokrčeném koleně-bolest při dokončení extenze •-rotační příznak(Steinman I-začátek testu jao u předešlého –místo extenze rotace ZÁSADY FYZIOTERAPIE U KOK •optimalizace svalových řetězců KOK z proximálního i distálního směru • (pánev,kyčelní klouby,noha) •neopomenout ošetření lýtka(m.gastrocnemius) •zajištění optimální postury s dobrou kvalitou HSSP •centrace kloubů •preference cvičení v CKC •postupné dozování zátěže a zařazení cviků do dynamiky dle individuálních potřeb • ZLOMENINY HLAVICE TIBIE •mechanismus-přímý-pád nebo náraz na kolenní kloub •AO-klasifikace •-A extraartikulární-poranění interkondylické eminence,fr.metafýzy •-B intraartikulární-monokondylární •-C plně intraartikulární •Nejčastější zlomeniny typu B 8-10x častěji laterální kondyl LÉČBA •operační-kortikální šrouby,podpůrné dlahy,zevní fixatér -na některých pracovištích zlomeniny typu B-ASKP (šetrnější pro menisky -zlomeniny typu C možno dořešit na ZF s miniosteosyntézou •Konzervativní terapie pouze v případě,že je kontraindikována operační léčba. •-zlomeniny typu B a C prognosticky komplikované-často omezení RP FYZIOTERAPIE -evakuace otoku -zvyšování ROM-obvykle 3.den po op.Redon ex-motorová dlaha-40-60st-dbát na plnou extenzi v KOK -posilování dynamických stabilizátorů KOK-s důrazem na koaktivaci-využití modifikace PNF •- při vertikalizaci zpočátku vhodná rigidní ortéza -TMT –ošetření fascií i plantární f.,TrPs • • ZLOMENINY PROXIMÁLNÍ FIBULY •nejčastěji izolované fraktury hlavičky fibuly •mechanismus- přímý náraz x patologická addukce bérce •CAVE poranění n.peroneus • u avulzního poranění riziko léze kolaterálního vazu,úponu m.biceps.fem.,popř.m.soleus, m.fibularis longus • LÉČBA •konzervativní-3T ortéze-postupná obnova mobility-plná zátěž po 6T •-operační-při zvýšené laxicitě KOK-reinzerce-šlachy bicepsu a LCL DIAFYZÁRNÍ ZLOMENINY BÉRCE •mechanismy-nepřímé-páčení a rotace • -přímé-nárazem a úderem • -kombinované •AO klasifikace 3 základní dělení, nutno zohlednit i stav měkkých tkání (Tschern),vzhledem k vysokému riziku kompartment sy LÉČBA •-konzervativní-infrakce –málo dislokované zlomeniny,příčné nebo krátce šikmé zlomeniny-reponovatelné • (vyjímečně i u nestabilních zlomenin kdy není možná operační léčba -3T skeletární trakce za patu (4-5kg) a následně cirulační sádra znehybňující hlezno i koleno •-operační-osteosyntézy-nitrodřeněnový hřeb,dlahová technika,zevní fixatér •fyzioterapie –časná vertikalizace-udržení RP,SS,prevence TEN,CAVE v případě nutnosti lalokové plastiky bez vertikální zátěže dle instrukcí plastického chirurka,naopak podtlaková terapie není překážka ve vertikalizaci,CAVE kompartment sy • • • Podtlaková terapie+ZF podtlak.jpg ZLOMENINY DISTÁLNÍHO BÉRCE (zlomeniny pilonu tibie) •mechanismus-špatný doskok-skluz na schodech-zaklínění chodidla •klasifikace dle AO (extraartikulární,částečně intraartikulární,intraartikulární) •klasifikace dle Webera •Typ 1 -odlomení přední a zadní hrany se středovou impresí při nárazu na pravoúhle postavené hlezno •Typ 2 -odlomení přední hrany při maximální dorzální flexi hlezna •Typ 3 -odlomení zadní hrany při maximální plantární flexi hlezna • LÉČBA •konzervativní-u málo dislokovaných zlomenin s dobrou kongruencí kloubních ploch •- nevýhodou je znehybnění hlezna na 8-12T následné omezení pohybu a omezení RP •operační –kortikální šrouby,dlahy někdy nutná spongioplastika, ZF s miniosteosyntézou •-prognosticky nevýhodné zejména fraktury typu C –časté artrozy-omezení RP •fyzioterapie-časná mobilita hlezna,ale odlehčení 3M ZLOMENINY HORNÍHO HLEZENNÉHO KLOUBU •mechanismus-nejčastěji nepřímé-častěji supinační mechanismus-mohou být i otevřené-chudý kryt měkkých tkání • •klasifikace dle Webera •-A:maleolární zlomeniny fibuly distálně od syndesmózy- supinační násilí-lomná linie příčně pod úrovní syndesmózy-na mediální straně může dojít ke zlomenině vnitřního kotníku- u tohoto typu nedochází k přetržení vazů tibiofibulární syndesmózy a deltového vazu •-B: zlomenině fibuly v úrovni syndesmózy pronačním a zevně rotačním mechanismem-lomná linie je přítomna v úrovni syndesmózy-z mediální strany dochází ke zlomenině vnitřního kotníku a může dojít k přetržení deltového vazu-mezikostní membrána zůstává intaktní •-C: linie lomu prochází nad úrovní syndesmózy-zlomenina vnitřního kotníku-přetržení deltového vazu a téměř vždy je přetrženo lig. tibiofibulare ant. •Zlomeniny typu B a C s rozestupem vidlice hlezna jsou posuzovány jako luxační-talus bývá dislokován v rovině frontální, ale i sagitální •V klinické praxi se setkáváme s přechody bi a trimaleolárních (zadní hrana tibie)do zlomeniny pilonu • •klasifikace dle Lauge-Hansen(dle mechanismu) •-supinačně-addukční •-supinačně-everzní •-pronačně-addukční •-pronačně-everzní •Dříve návod pro uzavřenou repozici(opačný manévr),dnes spíše akademický význam. LÉČBA •konzervativní-pouze u nedislokovaných zlomenin-dorzální U dlaha-po odeznění otoku •(5-7dnů) cirkulační sádra-obvykle 6T-následně ortéza na hlezno •operační-K-drát,cirkulační klička,maleolární šroub,tahový šroub •-prognosticka často fyzioterapii brzdí artrofibrozy-6M po úraze ASKP revize s debridementem ZLOMENINY A LUXACE TALU •mechanismus-nejčastěji tvrdým nárazem v ose končetiny nebo při dopravních nehodách, které bývají spojené s dorzální nebo plantární flexí •-talus má chudé krevní zásobení-hojení bývá komplikované •klasifikacepak •-zlomeniny těla talu, •-hlavice talu, •-zlomeniny krčku talu •-izolované zlomeniny zadního výběžku talu •-zlomeniny laterálního výběžku talu •Konzervativní terapie u nedislokovaných zlomenin spočívá v sádrové fixaci po dobu 8 týdnů bez zátěže, poté pozvolná zátěž v ortéze na další 4 – 6 týdnů. U dislokovaných zlomenin je volena operačně repozice a fixace talu. Po operaci je povolena zátěž až po třech měsících odlehčení. Déletrvající odlehčení může mít za následek postupující nekrózu LÉČBA •konzervativní terapie u nedislokovaných-sádrová fixaci po dobu 8 týdnů bez zátěže-pozvolná zátěž v ortéze na další 4 – 6 týdnů •operační terapie dislokované zlomeniny -repozice a fixace talu (urgentní repozice pro udržení vitality talu) •Po operaci je povolena zátěž až po třech měsících odlehčení. Déletrvající odlehčení může mít za následek postupující nekrózu. •fyzioterapie-u konzervativní terapie po 8T snímat ortézu a cvičit RP-odlehčení minimálně 3M •-u operační léčby po odeznění akutní bolesti AAROM a AROM-odlehčení 3M • • ZLOMENINY PATNÍ KOSTI •mechanismus-pády z výšky,nárazy při frontálních kolizích Klasifikace - extraartikulární, intraartikulární, „joint-depression type“ a „tongue type“ •Důležité je brát zřetel na zlomeniny bederních obratlů, především L1, kdy dochází k přenosu síly dopadu. •konzervativní terapie u nedislokovaných nebo velmi málo dislokovaných zlomenin-po opadnutí otoku se přikládá sádrová fixace s vytvarováním klenby na 6T po 3T může být třmen na chůzi •operační řešení spočívá v obnovení kloubních ploch, upravení varózního postavení kosti a fixaci úlomků pomocí šroubů •fyzioterapie –v časné fázi eliminace otoku P.R.I.C.E,později obnova svalové síly,propriocepce….. ZLOMENINY METATARZÁLNÍCH KOSTÍ •mechanismus •-podélný-doskok při dorziflexi prstů •-předozadní-pád břemen •-příčný-zaklínění chodidla •-nepřímým násilím při inverzi chodidla –avulzní zlomenina V.MTT •II.-III.MTT-únavová zlomenina •léčba •-převážně konzervativní sádrová fixace na 4-6T •-operační –u vícečetných dislokovaných a otevřených zlomenin • • ZLOMENINY PRSTCŮ •mechanismus-přímý náraz •léčba-terminální a střední článek 3T náplasťová fixace,u základního článku a palce je třeba dbát osového postavení u palce pokud by došlo k rigiditě –problém s odrazem PORANĚNÍ ACHILOVY ŠLACHY •mechanismus •-převážně na degenerativním podkladě,nejčastěji 3-5cm nad místem úponu-při rychlé změně pohybu,při odrazu(squash,tenis,volejbal,basketbal kopaná) • -otevřené poranění-sečné,řezné •Klinika-hlasité prasknutí ,otok,hematom-plantární flexi zvládne,ale nepostaví se na špičky •Thompsonův test- při pasivním tlaku na svalová bříška m.triceps surae nedojde k plant.fl. LÉČBA •akutní sutura-sádra nad koleno s nohou v plantární flexi na 3T,následně přesádrování pod koleno s hleznem ve středním postavení –celková doba fixace 6-8T(doba i způsob fixace se může lišit dle operatéra)odlehčení na FH 3M PORANĚNÍ LIGAMENTOZNÍHO APARÁTU HLEZNA •mechanismus – nejčastěji supinační-sportovní úrazy,ale i chůze •-distorze v hlezenném kloubu je spíše popisem úrazového mechanismu než diagnozou •-při supinaci se nejprve poraní přední fibulotalární vaz následně fibulokalkaneární a poté i zadní fibulotalární vaz •-při pronace se poškozuje deltový vaz,ale ligamenta vnitřního kotníku pevnější •-součástí stabilizačního aparátu hlezna tibiofibulární syndesmoza přední i zadní porce •-distenze,parciální ruptura,totální ruptura,ruptura kloubního pouzdra •klinika –při distenzi,někdy i parciální ruptuře,může pacient dokončit pohybovou aktivitu a otok i hematom až následně,u kompletní ruptury bolest okamžitě,na končetinu se nepostaví-RTG v držených pozicích,v akutní fázi velmi bolestivé (optimální krátkodobá narkoza),také nativní snímky k posouzení syndesmozy LÉČBA •převážně konzervativní-v současné době se upřednostňuje funkční léčba jen s kompresním obvazem,někdy fixace ortézou,dlahou •operační –někdy u kompletní ruptury •CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA •-recidivující distorze-u mladých sportujících pacientů-plastika předního fibulotalárního vazu z m.peroneus brevis FYZIOTERAPIE PO ÚRAZECH LIGAMENTOZNÍHO APARÁTU HLEZNA A NOHY -časná poúrazová fáze-PRICE -pozdní poúrazová fáze-izokinetické cvičení,cvičení v CKC,koordinační cvičení,TMT,FT –TENS ,vysokovýkonný laser… •Kritéria pro ukončení fáze-normální stereotyp chůze,kvalitní stabilita •-příprava na sportovní zátěž-posilovací cvičení i s využitím strojů(preference uzavřených pohybových řetězců),nácvik akcelerace,koordinačně rychlostní cvičení • FRAKTURY PÁTEŘE (bez neurologických lézí) •Poranění páteře se odvíjí od poranění jednoho či více pohybových segmentů. Segment se skládá ze dvou sousedních obratlů, meziobratlové ploténky, podélných vazů + žlutého vazu, obratlových pediklů a lamin. •Nestabilita segmentů znamená, že při fyziologickém rozsahu pohybu páteří dojde k abnormálnímu pohybu v segmentu. Dle jiného výkladu se jedná o stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu nebo posunem obratlových těl. Nestabilita je dána poraněním zadního ligamentózního komplexu (PLC). •Trauma páteře může způsobit nestabilitu. • TYPY FRAKTUR PÁTEŘE • • relativně nezávažné izolované fraktury příčných či trnových výběžků •• fraktury obratlových těl •• fraktury kloubního výběžku, kloubního pilíře •• závažné luxační fraktury •• zlomeniny kombinované s poraněním vazivového aparátu •• patologické zlomeniny •etiologie -pády z výšky --skoky do vody -dopravní nehody -sportovní poranění -epilepsie.. •diagnostika: RTG ,CT,MRI scintigrafie •Klasifikace •AO klasifikace se odvíjí od teorie dvou sloupců. •Přední sloupec (tlakový): obratlové tělo + ploténka + ligamentum longitudinale anterius et posterius (zkrátka to, co je před míchou) •Zadní sloupec (tahový): obratlová lamina, kloubní výběžky, spinózní výběžky a pro stabilitu velmi důležitý zadní ligamentózní komplex (ligamentum flavum + interspinosum + supraspinosum + intertransversale + postranní vazy meziobratlových kloubů). •Nestabilita poranění roste od A do C. • •1) Dle působících sil: -vertikálně-kompresní -flekčně-extenční • - rotační •2) Dle patologicko-anatomického obrazu poranění: •-diskoligamentózní •-kostní •- kombinované •dle AO klasifikace •pro horní krční páteř (C1, C2) -zlomeniny atlasu -zlomeniny čepovce -kombinovaná poranění •pro dolní krční páteř (C3 - C7/Th1) -poranění předního sloupce -poranění zadního sloupce -poranění předního a zadního sloupce •pro hrudní a bederní páteř - komprese těla -distrakční poranění obou sloupců -rotační poranění obou sloupců(vždy nestabiliní •traumata horní krční páteře – tvořena okcipitálními kloubními výběžky, atlasem a axisem •a) poranění AO kloubu -zlomeniny, subluxace i luxace kondylů týlní kosti jsou vzácné - luxace – často neslučitelná se životem (poranění míchy) - méně závažné zlomeniny kondylů – konzervativní léčba (imobilizace límcem nebo aplikací halo – vest) • b) poranění atlasu •zlomenina předního, zadního kloubního výběžku nebo kloubního masivu •-stabilní zlomeniny bez dislokace jsou léčeny konzervativně – aplikace ortézy nebo halo – vest (po dobu 3 měsíců) •-operační léčbu vyžaduje dislokovaná zlomenina massae laterales atlantis (tzv. Jeffersonova zlomenina)-může dojít až k přetržení ligamentum transversum atlantis, uvolnění dens axis a útlaku prodloužené míchy •c) poranění axisu • – odlomení hrotu dentu indikace operace vzhledem k současnému poranění vazů mezi C1 a C2 -zlomenina dentu ve střední části konzervativní léčba (límec, halo – vest), při nezhojení se léčí operačně -zlomenina při bazi dentu (zasahuje do těla C2) konzervativní léčba (halo – vest sádrová nebo plastová) - v místě istmu (oblouku čepovce), kde vzniká tzv. traumatická spondylolistéza C2 neboli katovská zlomenina- u autohavárií, při kterých hyperextenčním mechanismem dochází k prasknutí istmu-u dislokovaných zlomenin je operační, nedislokované zlomeniny jsou léčeny konzervativní cestou a to pomocí halo-vest na 12 týdnů -kombinovaná poranění C1,C2 - •poranění dolní páteře a)kostní poranění •-klínové (kompresivní) zlomeniny – dochází ke snížení přední hrany obratle, přičemž páteřní kanál zůstává volný-konzervativní léčba límcem 3 M •-burst zlomeniny (tříštivé, explozivní) – vznikají při velkém násilí a vedou k roztříštění celého těla s fragmenty, které pak mohou způsobit nervovou dysfunkci •-minimální útlak kanálu postačí konzervativní léčba límcem po dobu 3M •-poranění meziobratlových disků - operační léčba. •b) kostně ligamentózní poranění •-luxační zlomeniny – dochází k poranění všech sloupců páteře-indikována operační terapie.-zvláštním typem této zlomeniny je zlomenina „slzy“, při které dochází k odlomení přední hrany obratle a musí být také řešena operačně •c) ligamentózní poranění •-Whiplash poranění (šlehnutí bičem) – vzniká typickým extenčně - flekčně - extenčním mechanismem-podle působícího násilí dochází k poranění měkkých tkání nebo až ke zlomeninám, luxacím či luxačním zlomeninám -příznaky mohou být nenápadné, jako bolest hlavy, zvýšené napětí svalů avšak může také docházet k vegetativním příznakům-vždy je indikováno neurologické a rentgenové vyšetření k vyloučení závažnějšího poranění. -klid, límec (4 až 6 T), případně farmakoterapie •– natažení či natržení kloubních vazů meziobratlových kloubů a plotének-konzervativní léčba imobilizací límcem (6 týdnů) •-subluxace – přetržení kloubních vazů s posunem v místě meziobratlového kloubu a disku-operace vzhledem k možnosti dalšího poranění •-jednostranná luxace – léčba operativně •-oboustranná luxace – je většinou doprovázena neurologickým poraněním-indikace k operaci •poranění hrudní a bederní páteře-většinou v oblasti Th-L přechodu a)kostní poranění - kompresivní (klínová) zlomenina – dochází k postižení předního sloupce- léčba konzervativní s omezením předklonu a posilováním svalů a aplikací trojbodové ortézy (Jewett) • -burst zlomenina – je postižen přední a střední sloupec a rozlomena zadní stěna obratle, jejíž úlomky mohou způsobit neurologické postižení, a meziobratlové ploténky (jedna nebo dvě)-lehčí typ traumatu postačuje léčba konzervativní, při závažnějším postižení je indikována operační léčba • b) kostně ligamentózní poranění - luxační zlomenina – narušením všech sloupců vzniká nestabilní zlomenina, při které hrozí poškození páteřní míchy-většinou při závažných polytraumatech- operační léčba při neurologickém nálezu do 8 hodin od úrazu • -flekčně distrakční poranění – dochází ke snížení obratlových těl v předních sloupcích a roztržení zadních sloupců-terapie je operační -translační zlomeniny – obratle jsou posunuty směrem dorzálním nebo ventrálním, často dochází k vážnému neurologickému postižení-vždy je léčena operačně •c) ligamentózní poranění – je velmi vzácné v oblasti thorakolumbálního segmentu páteře a vždy vyžadují operační řešení •Pro konzervativní léčbu platí následující kritéria – nevznikl žádný neurologický deficit, není poraněna zadní ligamentová struktura a snížení těla obratle je méně jak 30% a zlomenina je stabilní,zúžení páteřního kanálu méně než 50% halo.jpg phila.jpg jewett.jpg LÉČBA •repozice •stabilizace •dekomprese •fyzioterapie • • FYZIOTERAPIE •-RFT •-polohování •-TMT •-nošení fixace •-nácvik nasazování •-edukace stran zakázaných pohybů (dle ordinace lékaře – obvykle FLX, EXT, lateroflexe 4T,rotace 6 T •-péče o jizvu •-optimální postavení lopatky – opory •- aktivace HSS –sagitální stabilizace trupu-izolované cvičení končetin •-kinezioterapie nefixovaných oblastí - kondiční cvičení •-ergonomie •-CAVE statická zátěž •-u Cp nácvik polykání (při dysfágii),ošetření a facilitace svalů podílejících se na procesu • ZLOMENINY DĚTSKÉHO VĚKU •